livro GESTÃO DA SAÚDE PÚBLICA E PRIVADA

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GESTÃO DA QUALIDADE 
HOSPITALAR
Programa de Pós-Graduação EAD
UNIASSELVI-PÓS
Autora: Carla Eunice Gomes Corrêa
CENTRO UNIVERSITÁRIO LEONARDO DA VINCI
Rodovia BR 470, Km 71, no 1.040, Bairro Benedito
Cx. P. 191 - 89.130-000 – INDAIAL/SC
Fone Fax: (47) 3281-9000/3281-9090
Reitor: Prof. Hermínio Kloch
Diretor UNIASSELVI-PÓS: Prof. Carlos Fabiano Fistarol
Coordenadora da Pós-Graduação EAD: Prof.ª Cláudia Regina Pinto Michelli
Equipe Multidisciplinar da 
Pós-Graduação EAD: Prof.ª Bárbara Pricila Franz
 Prof.ª Cláudia Regina Pinto Michelli
 Prof. Ivan Tesck
Revisão de Conteúdo: Sofia Eliane dos Santos
Revisão Gramatical: Iara de Oliveira
Revisão Pedagógica: Ivan Tesck
Diagramação e Capa: 
Centro Universitário Leonardo da Vinci – UNIASSELVI
362.11068
C824g Corrêa, Carla Eunice Gomes
Gestão da qualidade hospitalar / Carla Eunice Gomes 
Corrêa. Indaial : UNIASSELVI, 2016.
96 p. : il.
 ISBN 978-85-69910-28-2
 1. Administração de Hospital.
 I. Centro Universitário Leonardo da Vinci
Copyright © UNIASSELVI 2016
Ficha catalográfica elaborada na fonte pela Biblioteca Dante Alighieri
 UNIASSELVI – Indaial.
Carla Eunice Gomes Corrêa
Doutora em Ciência e Tecnologia Ambiental 
pela UNIVALI (2014), Mestre em Desenvolvimento 
Regional pela FURB (2008), Especialista em Gestão 
e Educação Ambiental pela UNIASSELVI (2010), 
Especialista em Formação Integrada Multiprofissional em 
Educação Permanente em Saúde pela UFRGS (2015), MBA 
em Gestão Hospitalar (UNINTER) e Graduada em Ciências 
Econômicas pela FURB (2004). Membro dos Grupos de 
Pesquisa: Análise Ambiental através do Geoprocessamento 
e Sensoriamento Remoto, Gestão em Saúde Pública e 
PRAESA-SC. Atualmente, é docente na Universidade 
Regional de Blumenau (FURB), nos cursos de graduação em 
Ciências Econômicas e Medicina Veterinária; UNIASSELVI 
NEAD, UNIASSELVI Pós-graduação na área de gestão e 
saúde. Atua nas áreas de gestão ambiental; economia 
do meio ambiente; saúde ambiental; responsabilidade 
socioambiental; economia da saúde e gestão hospitalar. 
Possui experiência no ensino da área da saúde, 
projetos de residência médica e captação de recursos 
para instituições de saúde. Autora dos cadernos 
de estudos para graduação: Gestão e Qualidade 
Hospitalar, Desenvolvimento e Planejamento em 
Saúde, Hotelaria e Arquitetura Hospitalar.
Sumário
APRESENTAÇÃO ......................................................................7
CAPÍTULO 1
Conceitos e princípios da qualidade ....................................9
CAPÍTULO 2
Acreditação hospitalar ........................................................25
CAPÍTULO 3
Padronização e auditoria da qualidade hospitalar ..........45
CAPÍTULO 4
Gerenciamento do risco hospitalar...................................67
APRESENTAÇÃO
Caro(a) Pós-Graduando(a),
Atualmente, vivemos em meio a muitas mudanças e com elas muda o 
comportamento das pessoas, ou seja, o nível de exigência de nossos clientes. A 
necessidade de constantes atualizações e aperfeiçoamento das ferramentas de 
trabalhos é vivenciada em todas as instituições. 
Na área da saúde não poderia ser diferente. Lidar com todas as inovações 
tecnológicas, que garantem a integridade da saúde do paciente, é algo desafiador 
para os profissionais da área da saúde e, também, para os futuros gestores, 
uma vez que nosso paciente se moldou às mudanças e passou a ser um cliente 
exigente e bem informado. Dessa forma, a gestão de qualidade em instituições 
hospitalares se tornou fundamental hoje. 
Com base nisso, pensamos o presente caderno da Disciplina de Gestão da 
Qualidade Hospitalar em quatro capítulos. O primeiro capítulo tem o objetivo de 
familiarizá-lo(a) com a evolução, conceitos e princípios da qualidade. 
No segundo capítulo são demonstradas as certificações existentes na área 
da saúde que poderão ajudar o gestor no processo de implantação de melhorias 
em sua instituição. 
O terceiro capítulo apresenta as ferramentas que o gestor poderá utilizar com 
sua equipe para atender aos critérios das normas certificadoras. Mostraremos, 
também, a importância da auditoria no processo de gestão da qualidade. 
O quarto e último capitulo está voltado à gestão de risco em instituições de 
saúde. Hoje, a gestão de risco e a segurança do paciente são assuntos muito 
discutidos no âmbito da saúde. Trata-se de uma preocupação frequente, uma vez 
que envolve diretamente a assistência prestada ao paciente.
Esperamos que você aproveite ao máximo os estudos desta disciplina e que 
possa contribuir com o processo de ensino e aprendizagem, pois a qualidade nas 
instituições de saúde ainda é um desafio muito grande. A cada dia dependemos 
mais da capacidade, eficiência e eficácia dos processos de trabalhos e isso 
envolve diversos fatores, como tecnológicos, emocionais e técnicos. 
Aproveite os conteúdos e bons estudos!
CAPÍTULO 1
Conceitos e Princípios da Qualidade
A partir da perspectiva do saber fazer, neste capítulo você terá os seguintes 
objetivos de aprendizagem:
� Compreender os conceitos básicos da qualidade.
� Entender os princípios da qualidade.
� Compreender o desdobramento do conceito de qualidade.
� Aplicar os conceitos de qualidade estudados.
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 Gestão da Qualidade Hospitalar
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Conceitos e princípios da qualidade Capítulo 1 
Contextualização
Nunca se falou tanto em “Qualidade” como hoje, principalmente devido às 
transformações que ocorrem no mundo, fomentadas pelo avanço da tecnologia, 
e que geram uma grande quantidade de informações e dados. Tais informações 
e dados permitem que as pessoas adquiram novos conhecimentos e, com isso, 
aprimorem seus desejos e também as exigências por produtos e serviços de 
qualidade. 
Na área da saúde, busca-se oferecer aos clientes serviços de qualidade, que 
atendam não apenas as suas necessidades de saúde como a cura de doenças. 
Dessa forma, a disciplina Gestão da Qualidade Hospitalar tem por objetivo 
desenvolver no aluno competências essenciais para aplicabilidade das técnicas 
e ferramentas do sistema de gestão no gerenciamento da qualidade no ambiente 
hospitalar.
Neste capítulo, caro(a) pós-graduando(a), vamos relembrar a evolução 
histórica do conceito da qualidade e a sua implantação pelos serviços de saúde. 
Estudaremos o processo evolutivo da sua aplicabilidade e como essa ferramenta 
está sendo fundamental para os serviços de saúde aprimorarem seus processos 
de trabalho.
Vamos lá!
Evolução do Conceito de Qualidade
No decorrer dos anos, houve diversas transformações nos métodos de 
produção em consequência da mecanização do trabalho. O modelo tradicional do 
sistema produtivo fazia com que o empregado não tivesse visão da imensidão do 
seu trabalho e do reflexo de suas ações no produto final.
Em cada uma das épocas, o trabalho foi sendo aperfeiçoado e especializado, 
desenvolvido de forma repetitiva e permitia uma visão parcial do processo de 
produção. Como o passar dos anos, os modos de produção foram se estruturando 
a procura de modelos ideais de gestão dos processos produtivos em busca 
de melhorias contínuas para a satisfação das necessidades dos clientes. A 
partir disso, as empresas também passaram a se preocupar com a Gestão da 
Qualidade.
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 Gestão da Qualidade Hospitalar
Surgimento da Gestão da Qualidade
A gestão da qualidade teve sua origem na década de 30, baseada nos 
processos operacionais da indústria. Em 1950, surgiu o conceito de qualidade 
total, a partir da visão japonesa e, também, da visão norte-americana, Total 
Quality Control.
Processo: É uma sequência organizada de atividades que 
transforma as entradas dos fornecedores em saídas para os clientes, 
com um valor agregado gerado pela unidade. (MIGUEL, 2005).
O período pós-guerra trouxe ainda dimensões novas ao 
planejamento das empresas. Em virtude da incompatibilidade 
entre seus produtos e as necessidades do mercado, passaram 
a adotar um planejamento estratégico, porque caracterizavauma preocupação com o ambiente externo das empresas. 
(RODRIGUES et al., 2011, p. 20).
Figura 1 – Organização do fluxo produtivo
Fonte: Adaptado de Rodrigues et al. (2011).
Mas, para você compreender melhor essa origem da qualidade, cabe salientar 
que esses modelos apresentavam diferentes objetivos. Os norte-americanos, por 
exemplo, estavam preocupados com a identificação de problemas na produção; 
os japoneses tinham por objetivo o desenvolvimento de processos produtivos 
mais eficazes. (MIGUEL, 2005).
Nas décadas de 1950/60, Edward Deming e Joseph Juran ensinaram aos 
japoneses as mais modernas técnicas de produção com qualidade e produtividade. 
Neste período, era muito comum os japoneses apresentarem produtos com 
baixa qualidade e os índices de retrabalhos eram consideravelmente altos, o que 
implicava também baixa produtividade. (RODRIGUES et al., 2011).
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Conceitos e princípios da qualidade Capítulo 1 
Os esforços para a melhoria da qualidade receberam forte 
impulso com a introdução progressiva do controle estatístico dos 
resultados que desejam atingir, num sistema produtivo planejado para 
alcançar a qualidade do produto final. (COUTO; PEDROSA, 2011).
Nesse contexto, algumas épocas marcaram o surgimento da 
qualidade na indústria. Garvin (1997) denominou tais períodos como 
sendo as “Eras da Qualidade”.
Observe, no quadro que segue, as características específicas de cada uma 
das eras da qualidade.
Quadro 1 – Eras da qualidade
Fonte: Adaptado de Garvin (1997).
Atualmente, as características da qualidade estão relacionadas ao 
atendimento das necessidades dos clientes, e, por isso, a implantação de 
programas de qualidade não é mais uma exclusividade. (MARSHAL JUNIOR, 
2003).
Eras Descrição
Era da
inspeção
A era da inspeção surgiu a partir da produção em massa (Revolução Industrial) e 
tinha por objetivo a verificação do produto, mantendo a uniformidade, por meio de 
instrumentos de medição que se resumiam à inspeção, à classificação, à contagem, 
à avaliação e ao reparo.
Era do
controle esta-
tístico 
A era do controle estatístico do processo foi desenvolvida por Shewhart, na década 
de 1930, com o objetivo de monitorar o processo produtivo e identificar a necessida-
de de fazer ações de melhoria por meio de técnicas estatísticas básicas.
Era da gestão 
estratégica
Na era da gestão estratégica, a prevenção de problemas continuava sendo o foco 
principal, porém os instrumentos de controle estatísticos foram associados à quan-
tificação de custos da qualidade por Joseph Juran, em 1951.
Era da gestão 
total da
qualidade
A era da gestão total da qualidade foi marcada pela utilização do planejamento 
estratégico, com o desenvolvimento de metas, capacitação das equipes, contra-
tação de consultorias especializadas, investimentos em programas e sistemas de 
informática.
Os esforços para 
a melhoria da 
qualidade receberam 
forte impulso 
com a introdução 
progressiva do 
controle estatístico 
dos resultados.
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 Gestão da Qualidade Hospitalar
Para aprofundar seu conhecimento sobre as Eras da Qualidade, 
sugere-se a leitura do capítulo 1 do livro de: GARVIN, D. A. 
Gerenciando a qualidade: a visão estratégica e competitiva. Rio de 
Janeiro: Qualitymark, 1997.
A qualidade também é marcada por alguns pensadores, cujos projetos foram 
destaque em cada um desses períodos. São os chamados “Gurus da Qualidade”. 
O que eles têm em comum? Podemos “[...] dizer que eles fizeram parte da 
história, tanto pela contribuição teórica, como pela intervenção em empresas.”. 
(CARVALHO, 2005, p. 10). 
O quadro a seguir apresenta os principais nomes citados na literatura 
acadêmica e profissional a respeito dos “Gurus da Qualidade”: Walter A. Shewhart, 
Joseph M. Juran, Philip B. Crosby, W. Ewards Deming e Kaoru Ishikawa.
Quadro 2 – Principais gurus da qualidade
Fonte: Adaptado de Carvalho (2005) e Garvin (1997).
Guru Formação Contribuição
Walter A. 
Shewhart
Americano graduado em Engenharia com 
doutorado em Física. Conhecido como pai do 
controle estatístico do processo.
Controle estatístico do processo 
(CEP). Propõe o ciclo PDCA (plan-
-do-check-act).
W. Ewards 
Deming
Americano, Engenheiro Elétrico e doutor em 
Matemática e Física. Pai do controle da quali-
dade no Japão. Seu nome tornou-se o Prêmio 
Japonês da Qualidade – Deming Prize.
Os 14 princípios de Demming. De-
senvolvimento do controle estatístico 
do processo (CEP).
Joseph M. 
Juran
Natural da Romênia, graduou-se em Enge-
nharia e Direito. Colaborador da Revolução 
da Qualidade Japonesa.
Os 10 pontos de Juran. Trilogia do 
plano de melhoria da qualidade.
Philip B. 
Crosby
Americano formado em Engenharia. Especia-
lista na área da qualidade.
Os 14 pontos de Crosby. Quality is 
Free (1979). Defeito Zero.
Kaoru Ishi-
kawa
Natural do Japão, graduou-se em Química 
Aplicada. Desempenhou importante papel no 
modelo japonês.
Controle da Qualidade por toda a 
empresa (Company Wide Quality 
Control – CWQC). As sete ferramen-
tas da qualidade.
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Conceitos e princípios da qualidade Capítulo 1 
O século XX foi marcado pela conformidade dos produtos 
fabricados, devido à produção em massa, que levou a indústria a 
desenvolver sistemas de produção baseados em inspeção, em que 
um ou mais atributos eram examinados, testados e controlados. 
(RODRIGUES et al., 2011).
Em 1946 era fundada a JUSE (Japanese Union 
of Scientists and Engineers) com objetivo de 
agregar estudiosos que pudessem contribuir 
para a recuperação [...]. Demming foi convidado 
para ensinar engenheiros e técnicos japoneses 
o controle estatístico da qualidade. A partir 
de então, centrado na JUSE, essas técnicas 
administrativas foram determinadas pelas 
empresas japonesas, tornando-se as ferramentas 
gerenciais que permitiram aos produtos 
japoneses sair do ruim e barato para o melhor do 
mundo e ainda barato, o que viabilizou o milagre 
japonês. (COUTO; PEDROSA, 2011, p. 103).
A aplicabilidade da qualidade incorpora um conceito mais amplo, que 
extrapola o produto, e suas ferramentas se voltam para setores como, por 
exemplo, o de serviços, e isso tem se tornado um desafio dos gestores pela 
complexidade das organizações.
Conceito da Qualidade
A literatura apresenta amplo significado ao conceito de qualidade e, por 
isso, surgem várias interpretações para a qualidade. Muitos autores vêm a 
qualidade como uma satisfação do cliente pelo produto e/ou serviço adquirido, 
para outros, engloba, também, a busca da excelência para todas as atividades de 
um processo. (RODRIGUES et al., 2011). Essa situação torna difícil atribuir um 
conceito definitivo para a ideia do que realmente seja qualidade, principalmente 
porque o termo é associado às necessidades, às percepções, às expectativas e à 
aplicabilidade de cada agente.
A qualidade é um atributo intrínseco às coisas, muitas vezes, 
difícil de ser quantificável e possui uma dimensão subjetiva, e que 
pode ser uma forma de diferenciação.
Pode-se dizer que qualidade é o que determina a natureza 
das coisas. Ela permite avaliação, aprovação, aceitação ou a 
recusa de um bem ou serviço. [...] a qualidade é um conceito 
abstrato, que varia de acordo com o tempo, os costumes, a 
tecnologia e a cultura. (RODRIGUES et al., p. 23, grifo nosso).
O século XX foi 
marcado pela 
conformidade dos 
produtos fabricados, 
devido à produção 
em massa, que 
levou a indústria 
a desenvolver 
sistemas de 
produção baseados 
em inspeção, em 
que um ou mais 
atributos eram 
examinados, 
testados e 
controlados.
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 Gestão da Qualidade Hospitalar
Garvin (1997) a partir de alguns questionamentos: A qualidade é objetiva 
ou subjetiva? É relativa ou absoluta? Independe do tempo ou é socialmente 
determinada? Pode ser dividida em categorias mais restritas e de maior 
significado?,apresenta cinco abordagens do conceito para a qualidade.
Quadro 3 - Definições da qualidade a partir das abordagens de Garvin
Fonte: Adaptado de Garvin (1997).
ABORDAGENS DEFINIÇÃO CONCEITO
TRANSCENDEN-
TAL
Qualidade é sinônimo de excelência 
inata.
A qualidade não é uma coisa concreta, 
mas uma terceira identidade indepen-
dente das duas; embora não possa 
definir qualidade, sabe-se o que ela é. 
(PIRSING, 1974, p. 185).
BASEADO NO 
PRODUTO
A qualidade é vista como uma variável 
precisa e mensurável. Melhor quali-
dade somente com custo elevado. É 
vista como característica inerente ao 
produto, e não como algo atribuído a 
ele.
Diferenças de qualidade correspon-
dem a diferenças de quantidade de 
algum ingrediente ou atributo deseja-
do. (ABBOUT, 1955, p. 126-127).
BASEADA NO 
USUÁRIO
Qualidade é uma variável subjetiva. 
Parte da premissa de que a qualida-
de está diante dos olhos de quem 
observa.
Qualidade é a adequação de uso. 
(JURAN, 1968, p. 37).
BASEADA NO 
VALOR
A qualidade é definida em termos de 
custos e preços.
Qualidade é o grau de excelência a 
um preço aceitável e o controle da 
variabilidade a um custo aceitável. 
(BROH, 1982, p. 3).
BASEADA NA 
PRODUÇÃO
A qualidade tem como base o produto 
final.
Qualidade é o grau em que um produ-
to específico está de acordo com um 
projeto ou especificação. (GILMORE, 
1974, p. 16).
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Conceitos e princípios da qualidade Capítulo 1 
Para Feigenbaum (1961 apud MARSHAL JÚNIOR, 2003) a 
qualidade é a determinação do cliente e não da engenharia, nem do 
marketing e nem da alta direção. A qualidade deve ser baseada na 
expectativa do cliente com o produto ou serviço.
Para saber mais sobre o conceito de qualidade, sugere-se a 
leitura do livro:
CARPINETTI, L. C. R. Gestão da qualidade: conceitos e 
técnicas. 3. ed. São Paulo: Atlas, 2016.
Atividade de Estudos:
1) Agora que você estudou sobre os conceitos de qualidade, 
responda: O que é qualidade?
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Qualidade nos Serviços de Saúde
Geralmente, a qualidade é associada às atividades desenvolvidas pelas 
organizações de saúde, já que se trata de um setor cujo propósito é a prevenção, 
a promoção e a reabilitação da saúde das pessoas. Florence Nightingale já 
demonstrava a preocupação com a qualidade em procedimentos assistenciais. 
(MIRANDA, 2011).
FLORENCE HIGHTINGALE
Florence Nightingale é considerada a fundadora da enfermagem 
moderna. Sua família considerava a enfermagem algo inapropriado 
para uma dama de boa estirpe, por isso, começou seus estudos após 
os 31 anos, em um curso de treinamento na Alemanha. Na Inglaterra, 
Florence abriu o primeiro curso de treinamento, em 1860.
Florence não conhecia o conceito de contato por micro-
organismos, uma vez que este ainda não tinha sido descoberto, 
A qualidade deve 
ser baseada na 
expectativa do 
cliente com o 
produto ou serviço.
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 Gestão da Qualidade Hospitalar
porém já acreditava em um meticuloso cuidado quanto à limpeza 
do ambiente e pessoal, ar fresco e boa iluminação, calor adequado, 
boa nutrição e repouso, com manutenção do vigor do paciente para 
a cura.
Ao longo de toda a Guerra da Criméia, Florence conseguiu 
reduzir as taxas de mortalidade entre os soldados britânicos, através 
de seus esforços como enfermeira e, provando a eficiência das 
enfermeiras treinadas para a recuperação da saúde. Até o momento, 
só homens e mulheres religiosos podiam cuidar dos soldados no 
exército
Fonte: Disponível em: <http://goo.gl/eU3qdl>. Acesso em: 28 jun. 2016.
Atualmente, as discussões sobre qualidade nos serviços de saúde abrangem 
tanto o Sistema Único de Saúde (SUS) como também os sistemas privados 
(planos de saúde e convênios).
Você sabia que o Brasil se destaca por ter um dos sistemas 
privados mais abrangentes do mundo?
Segundo Rodrigues et al. (2011), a iniciativa privada se destaca em adotar 
medidas de qualidade na assistência privada, uma vez que estas aumentam a 
satisfação dos clientes, melhoram os processos e, consequentemente, aumentam 
a relação custo-efetividade.
Na Coreia do Sul, o setor privado é responsável pelo 
atendimento de 90% da população. O país é detentor de tecnologia 
da informação (TI) e garante a qualidade da atenção em saúde, por 
meio do monitoramento domiciliar de pacientes.
Quando falamos em qualidade, geralmente nos referimos aos sete pilares 
que são amplamente discutidos há décadas: aceitabilidade, efetividade, eficácia, 
eficiência, equidade, legitimidade e otimização.
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Conceitos e princípios da qualidade Capítulo 1 
Figura 2 – Pilares da qualidade
Fonte: Adaptado de Miranda (2011).
De acordo com Miranda (2011), esses pilares significam:
• Aceitabilidade: adaptação da assistência às expectativas e aos valores dos 
pacientes, familiares e acompanhantes;
• Efetividade: o que se pode esperar;
• Eficácia: o melhor que se pode fazer em condições favoráveis (tecnologia e 
competência técnica);
• Eficiência: medida do custo pelo qual a melhoria na saúde é alcançada 
(relação de parâmetro);
• Equidade: principio pelo qual se determina o que é razoável e/ou justo à 
sociedade;
• Legitimidade: aceitabilidade do cuidado tal como é visto pela comunidade ou 
sociedade;
• Otimização: relação mais favorável entre custo e benefício.
A discussão sobre o que é qualidade em saúde, bem como sobre a 
diversidade de conceitos, muitas vezes, diverge de acordo com o entendimento 
e aplicabilidade do termo pelos gestores. (RODRIGUES et al., 2011; LUONGO, 
2011; BURMESTER, 2012).
20
 Gestão da Qualidade Hospitalar
Rodrigues et al. (2011) afirma que a qualidade passou a ser um diferencial 
competitivo e uma forma de as organizações alcançarem melhores resultados 
financeiros. Os programas de qualidade se tornaram habituais, fazendo do cliente 
um consumidor mais exigente.
Atualmente, observamos que adotar programas de qualidade 
também passou a ser um diferencial nas instituições públicas de 
saúde, que buscam melhorar a eficiência financeira com adoção de 
melhoria dos processos de trabalho, porém se deparam com muitos 
desafios. 
Na contramão da tendência mundial de enxugamento e 
agilidade das funções do Estado, o Brasil se encontra 
mergulhado em burocracia, que impede uma melhoria na 
produtividade, eficiência e eficácia dos serviços públicos 
ofertados. Existe uma lista imensa de problemas e os que 
nos ocorrem são a existência de uma legislação complexa, 
problemas financeiros, problemas de pessoal, muitas vezes 
relacionados a baixos salários, poucos incentivos a uma 
formação adequada à realidade social e falta de programa de 
capacitação continuada. (RODRIGUES et al., 2011. p. 39).
Para o desenvolvimento de uma política de qualidade em organizações de 
saúde, é necessário o conhecimento das diretrizes e estratégias institucionais. 
O desafio, no entanto, está na forma de planejar de maneira mais adequada, 
levando em consideração as necessidades da organização. (MIRANDA, 2011).
 Vimos anteriormente que a palavra qualidade sofre diversas definições. 
Alguns autores, como Couto e Pedrosa (2011), ao falar de qualidade em hospitais, 
classificam a qualidade em:
1.	 Qualidade essencial: é o tipo de qualidade que não pode faltar ao 
produto e/ou serviço. Possui qualidade intrínseca, ou seja, o produto e/ou serviço 
deve ser realmente bom para o que se propõe. Além disso, apresenta como 
características marcantes, também, a entrega, a segurança e o custo operacional. 
Para melhor entendimento, vamos exemplificar. Imagine um paciente que tomará 
uma “medicação venosa”. Ele deverá receber um medicamento de qualidade, que 
apresente eficácia no tratamento, na hora correta, na quantidade adequada e com 
o menorcusto para a instituição e para o cliente.
2.	 Qualidades atrativas: são características que determinam a preferência 
do cliente e que incentivam a competitividade. Por exemplo, o “atendimento 
domiciliar”, ofertado por alguns planos de saúde. 
3.	 Qualidade defensiva: é aquela que desagrada ao cliente, como, por 
exemplo, tempo de espera para o atendimento em unidades de urgência e 
Adotar programas 
de qualidade 
também passou a 
ser um diferencial 
nas instituições 
públicas de saúde, 
que buscam 
melhorar a eficiência 
financeira com 
adoção de melhoria 
dos processos de 
trabalho, porém se 
deparam com muitos 
desafios.
21
Conceitos e princípios da qualidade Capítulo 1 
emergência. Entretanto, nem sempre é possível eliminar essa característica 
por completo, visto que estas unidades são portas de entradas nos hospitais e 
voltadas para atendimentos em estado de saúde grave.
4.	 Qualidade ofensiva: é antecipar características da qualidade que 
satisfaçam o cliente e que, muitas vezes, eles nem esperam, por exemplo, ofertar 
a um tratamento de beleza sem custo adicional.
A finalidade da instituição de saúde é satisfazer a necessidade 
do cliente, garantido a ele a excelência na qualidade do serviço 
ofertado e executado. Assim, é necessário conhece-lo, saber de suas 
necessidades, suas expectativas e seu perfil, assumindo com ele um 
compromisso.
Para assumir um compromisso com o cliente é 
preciso conhecer as próprias falhas. Não basta 
excluir-se e culpar a instituição e sua estrutura 
organizacional; é necessário se colocar no lugar 
do cliente, entendendo suas razões e procurando soluções 
para seus anseios e problemas [...] (MIRANDA, 2011, p. 37). 
Qual a motivação do cliente? A motivação do cliente é oriunda da qualidade 
do serviço, da relação custo-benefício, da satisfação de suas necessidades, da 
possibilidade de escolha e da diversidade dos serviços oferecidos.
Atividade de Estudos:
1) Você, em algum momento da vida, já deve ter procurado pelos 
serviços das instituições de saúde, seja por um problema de 
doença, seja para acompanhar algum familiar, seja, ainda, para 
visitar alguém. Neste momento, quais atributos observou em 
relação à qualidade dos serviços?
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 __________________________________________________
 __________________________________________________
 __________________________________________________
 __________________________________________________
A finalidade da 
instituição de 
saúde é satisfazer 
a necessidade do 
cliente, garantido 
a ele a excelência 
na qualidade do 
serviço ofertado e 
executado. 
22
 Gestão da Qualidade Hospitalar
Algumas Considerações
Prezado(a) pós-graduando(a), chegamos ao final do capítulo 1 da disciplina 
de Gestão da Qualidade. Ele nos proporcionou aprimorar o conhecimento sobre a 
história de qualidade e sua evolução ao longo do tempo.
Além disso, foi possível compreender como estes conceitos, oriundos das 
indústrias, foram adaptados para atender à necessidade das organizações de 
saúde, com o objetivo de melhorar os serviços prestados.
Por tratar-se de um assunto amplo, o objetivo neste caderno não foi de 
esgotar o assunto, e sim fazer com que você compreenda que, embora a 
qualidade seja muito voltada ao setor de produção, trata-se de uma ferramenta 
que pode e deve ser aplicada ao setor de serviços. Dessa forma, sugerimos que 
aprofunde seus conhecimentos com as leituras sugeridas ao longo do capítulo, 
para que possa alcançar sucesso no processo de aprendizagem. 
No próximo capitulo, veremos quais são as certificações da qualidade 
aplicadas às organizações de saúde e quais os critérios estabelecidos para a 
concessão destas.
Referências
BURMESTER, H. Manual de gestão hospitalar. Rio de Janeiro: FGV, 2012.
CARVALHO, M. M. (Org.). Gestão da Qualidade: teoria e casos. Rio de Janeiro: 
Elsevier, 2005.
COUTO, R. C.; PEDROSA, T. M. G. Qualidade total aplicada a hospitais. In: 
COUTO, R. C.; PEDROSA, T. M. G. Hospital: acreditação e gestão em saúde. 
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011. 
GARVIN, D. A. Gerenciando a qualidade: a visão estratégica e competitiva. Rio 
de Janeiro: Qualitymark, 1997.
LUONGO, J. Gestão da qualidade em saúde. São Paulo: Ridell, 2011.
MARSHALL JUNIOR, I. (Org.). Gestão da Qualidade. Rio de Janeiro: FGV, 
2003.
23
Conceitos e princípios da qualidade Capítulo 1 
______ et al. Gestão da qualidade. 10. ed. Rio de Janeiro: FGV, 2010. 
MIGUEL, P. A. C. Gestão da qualidade: TQM e modelos de excelência. In: 
CARVALHO, M. M. (Org.). Gestão da qualidade: teoria e casos. Rio de Janeiro: 
Elsevier, 2005.
MIRANDA, V. M. Aspectos históricos da qualidade em saúde. In: LUONGO, J. 
Gestão da qualidade em saúde. São Paulo: Rideel, 2011. 
RODRIGUES, M. V. et al. Qualidade e acreditação em saúde. Rio de Janeiro, 
FGV, 2011.
24
 Gestão da Qualidade Hospitalar
CAPÍTULO 2
Acreditação Hospitalar
A partir da perspectiva do saber fazer, neste capítulo você terá os seguintes 
objetivos de aprendizagem:
� Compreender os processos de acreditação.
� Conhecer as certificadoras no Brasil.
�	Conhecer os critérios de cada um dos tipos de certificação.
26
 Gestão da Qualidade Hospitalar
27
Acreditação hospitalar Capítulo 2 
Contextualização
Prezado(a) pós-graduando(a), neste capitulo vamos estudar a evolução das 
instituições acreditadoras no mundo e no Brasil.
Atualmente, várias empresas já são especializadas em prestar serviços para 
as empresas certificadoras de instituições de saúde. Estes institutos utilizam-se 
da metodologia desenvolvida pelas acreditadoras para avaliar as instituições de 
saúde. 
Estudaremos, também, os critérios estabelecidos pelas acreditadoras para a 
certificação das instituições de saúde. 
Bons estudos!
Conceito de Acreditação Hospitalar
Antes de estudarmos os sistemas de acreditação e sua evolução com o 
passar dos anos, é importante diferenciarmos alguns dos termos utilizados pelos 
sistemas de acreditação.
Você sabia que certificação e acreditação são terminologias diferentes?
A certificação da qualidade é o reconhecimento da instituição 
por uma unidade certificadora da conformidade do sistema de 
qualidade. Estas conformidades podem incluir: os processos; 
requisitos da assistência ao cliente/paciente; normatização das ações. 
(ALVES, 2012).
A acreditação é um processo de avaliação externa, por meio do 
qual uma organização avalia periodicamente as instituições de saúde 
para determinar se elas atendem aos critérios estabelecidos para a melhoria dos 
serviços prestados no cuidado ao paciente. (ALVES, 2012).
Você também encontrará na literatura sobre avaliação da qualidade na 
atenção e na assistência em saúde outros instrumentos reguladores, como:
• Habilitação: realizada principalmente por autoridade sanitária, necessária 
para o funcionamento do serviço;
A certificação da 
qualidade é o 
reconhecimento 
da instituição 
por uma unidade 
certificadora da 
conformidade 
do sistema de 
qualidade.
Jaqueline
Realce
28
 Gestão da Qualidade Hospitalar
• Categorização: é a divisão e classificação das unidades de saúde de acordo 
com as especialidades e complexidades. 
Atualmente, a qualidade faz parte de um conjunto de atributos essenciais 
para que as empresas sejam competitivas no seu mercado de atuação, e, por 
isso, é de fundamental importância que gestores, líderes do processo, envolvam-
se e envolvam seus subordinados na elaboração do planejamento estratégico, 
estabelecimento de objetivos, mobilização de toda organização para a busca da 
melhoria contínua de processos.
Evolução da Acreditação Hospitalar no 
Mundo
As organizações hospitalares da Europa foram as percursoras em implantar 
a qualidade dos serviços, a partir do século XVIII, devido à inadequação dos 
prédios hospitalares da época. (MADUREIRA; OLIVEIRA, 2014).
A partir do século XX, dois eventosforam considerados marco para avaliação 
dos serviços de saúde: o Council on Medical Education da American Medical, 
em 1906, que iniciou com um processo de avaliação de 163 escolas médicas, 
das quais 124 foram fechadas por não apresentarem condições de estrutura 
e processos de trabalho; e a proposta do cirurgião americano Ernst Amory 
Codmann, do Massachussetts General Hospital, em padronizar a avaliação 
dos resultados, primeira iniciativa de avaliação de tratamento em que o hospital 
deveria acompanhar o paciente o tempo suficiente para determinar se o tratamento 
alcançara seus objetivos. (MADUREIRA; OLIVEIRA, 2014; RODRIGUES et al., 
2011).
Em 1913, o Colégio Americano de Cirurgiões desenvolveu uma padronização 
mínima para hospitais (Minimum Standard for Hospitais) com os requisitos 
básicos a serem avaliados: organização do corpo clínico; conselho diretor do 
hospital; regulamentação e normas para os trabalhadores do hospital; guarda 
de prontuários; padronização de check-list de avaliação do paciente; solicitação 
de exames laboratoriais e específicos; disponibilidade de equipamentos para 
diagnósticos e terapêuticos. Essa inspeção iniciou em 1918, e dos 692 hospitais 
apenas 89 preencheram os requisitos.
No início, a padronização tinha por finalidade criar um 
ambiente adequado para proteger o médico do ambiente 
de trabalho adverso, mas, em seguida, passou a enfatizar 
a prática clínica. À medida que o sucesso do programa se 
29
Acreditação hospitalar Capítulo 2 
espalhou, um número crescente de hospitais quis se submeter 
ao processo. (RODRIGUES et al., 2011, p. 89).
Em 1951, da parceria entre o Colégio Americano de Cirurgiões, o Colégio 
Americano de Clínicos, a Associação Americana de Hospitais e a Associação 
Médica Canadense, formou-se a Joint Commission on Hospital Acreditation 
(JCHA).
Em 1958, a Associação Médica Canadense se separou da JCHA e fundou 
a Canadian Council on Hospital Accreditation (CCHA). (DONAHUE; O´ LEARY, 
2000).
Em 1974, a Austrália criou o conselho de padronizações de Hospitais. Em 
seguida, Nova Zelândia, Reino Unido e França criaram seus próprios critérios de 
padronização.
Além das normas da JCHA, também foram relevantes os 
critérios criados pela European Foundation for Quality Management 
(EFQM).
Em 1988, a JCHA expande seus objetivos, abrangendo organizações de 
saúde em geral, não mais somente instituições hospitalares, e forma-se a Joint 
Comissiono n Acreditation of Healthcare Organizations (JCAHO). E, em 1999, 
criou-se a Joint Comission Internacional, responsável em desenvolver padrões 
internacionais para sua atuação fora dos Estados Unidos. (RODRIGUES et al., 
2011; MALIK; SCHIESARI, 2014).
Os Sistemas de Acreditação na América 
Latina e Brasil
A partir de 1990, intensificou-se a implantação de sistemas de acreditação na 
América Latina, organizada pela Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS). 
Em 1991, através da parceria entre a OPAS e a Federação Latino Americana de 
Hospitais, elaborou-se um instrumento de avaliação hospitalar para a América 
Latina e Caribe. A estruturação deste documento foi realizada por meio de padrões 
e níveis de complexidade. (RODRIGUES et al., 2011).
Desde 1970, o Brasil vem desenvolvendo portarias e resoluções com 
critérios para avaliar a assistência à saúde. Uma das primeiras iniciativas não-
30
 Gestão da Qualidade Hospitalar
governamentais ocorreu em 1986, inspirada no modelo americano desenvolvido 
pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 
O Ministério da Saúde elaborou, em 1992, o projeto Garantia 
da Qualidade em Saúde junto com o Banco Mundial. Sua 
estrutura compreendeu quatro componentes básicos: rede 
de informações, desenvolvimento gerencial, regulação 
e controle da utilização de tecnologias e controle social, 
informados por sistemas específicos ligados à vigilância 
epidemiológica, vigilância sanitária e instrumentos de ação 
para o Sistema Único de Saúde, nos três níveis de governo. 
(MADUREIRA; OLIVEIRA, 2014, p. 321, grifo nosso).
Em 1994, a Academia Nacional de Medicina, o Colégio Brasileiro de 
Cirurgiões e a Universidade do Estado de Rio de Janeiro se reuniram para criar 
o programa de Avaliação e Certificação da Qualidade em Saúde (PACQS). Em 
1997, o PACQS transformou-se no Consórcio Brasileiro de Acreditação (CBA), 
que representa a JCI no Brasil. (RODRIGUES et al., 2011).
Tais esforços evoluíram com o passar dos anos e, atualmente, o Brasil 
possui quatro modelos de acreditação hospitalar: Programa de Controle de 
Qualidade do Atendimento Médico Hospitalar (CHQ); International Organization 
for Standardization (ISO); Organização Nacional de Acreditação (ONA); Joint 
Comission International (JCI).
Programa de Controle de Qualidade 
Hospitalar – CHQ
O Programa de Controle de Qualidade do Atendimento Médico-Hospitalar 
(CHQ) está vinculado à Associação Paulistana de Medicina e ao Conselho 
Regional de Medicina. O programa envolve a coleta e análise regular de 
informações sobre a gestão dos hospitais. Além disso, o CHQ prevê a visita in 
loco para verificação dos padrões estabelecidos para a concessão da certificação. 
O objetivo do CHQ é o estimulo à melhoria da qualidade nos hospitais do 
Estado de São Paulo, ajudando-os a cumprir sua função social e seu compromisso 
com as comunidades. (MIRANDA, 2011).
De acordo com Alves (2012), as instituições que adotam o modelo CHQ têm 
os seguintes benefícios:
� Têm à disposição um modelo de gestão da qualidade;
31
Acreditação hospitalar Capítulo 2 
� Podem compartilhar experiências com pelo menos 100 instituições 
hospitalares do Estado de São Paulo através de reuniões periódicas;
� Participação de eventos da qualidade;
� Assessoria específica voltada à infecção hospitalar;
� Pesquisas de satisfação com usuários;
� Visitas periódicas para avaliação das equipes;
� Selo de reconhecimento de conformidade;
� Participação do Prêmio de Gestão em Saúde – PNGS.
PRÊMIO DE GESTÃO EM SAÚDE – PNGS.
Este é um prêmio anual que reconhece e qualifica as 
organizações da área da saúde que buscam excelência em sua 
gestão, resultando em um atendimento adequado à população e 
resultados superiores de desempenho. A visão do PNGS é servir 
como modelo referência para avaliação e orientação da gestão das 
organizações de saúde em todo o Brasil.
A rigorosa metodologia de avaliação do PNGS está alinhada com 
as diretrizes do Prêmio Nacional da Qualidade. O prêmio consistirá 
de um troféu, diploma de reconhecimento e ampla divulgação na 
mídia. 
A missão do prêmio é contribuir para o aprimoramento das 
práticas de gestão na área da saúde, por meio da avaliação e 
reconhecimento das melhores práticas no setor.
 Há quatro categorias distintas, nas quais pode haver mais de 
um vencedor: hospitais, laboratórios de patologia clínica, clínicas de 
especialidades médicas (clínicas de imagem, hemoterapia, ortopedia, 
oncologia, diálise, etc.) e atendimento domiciliar.
Poderão concorrer entidades de qualquer parte do território 
nacional e que tenham: pelo menos um ano de existência; pelo 
menos dez pessoas na sua força de trabalho; registro no Conselho 
Regional de Medicina do seu Estado; estar inscrito no CNPJ e que 
não sejam operadoras de planos de saúde.
As entidades para concorrer, deverão submeter ao PNGS um 
relatório de gestão que será avaliado por uma banca avaliadora e por 
32
 Gestão da Qualidade Hospitalar
um corpo de juízes; o processo de avaliação terá duas fases, sendo 
a segunda, uma visita às instalações.
Fonte: Disponível em: <http://goo.gl/RdzDCw>. Acesso em: 10 ago. 2016.
Joint Comission International - JCI
A Joint Commission on Acreditation foi criada nos Estados Unidos, em 1951, 
e, aos poucos, foi evoluindo para outros países. O processo de acreditação 
americano é coordenado pela Joint Comisson international - JCI.
O objetivo do programa é estimular a demonstração de uma melhoria 
contínua e sustentada nas instituições de saúde, por meiodo emprego de padrões 
de consenso internacional de Metas Internacionais de Segurança do Paciente. 
No Brasil, a JCI é representada pela Comissão Brasileira de Acreditação, que 
detém o direito de utilização da metodologia. Além da CBA, estão autorizados a 
fazer uso da metodologia a Fundação para a Acreditação e o Desenvolvimento 
Assistencial (FADA), instituição ligada à Fundação Avedis Donabedian, na 
Espanha.
A Fundação Avedis Donabedian (FAD) foi fundada em 1989 e é a 
entidade gestora do Instituto Universitário Donabedian Avedis, criada 
em 2006. Ele está ligado à Universidade Autónoma de Barcelona, 
como um centro com personalidade jurídica própria.
Sua missão é colaborar com os profissionais, instituições, 
administrações públicas, os cidadãos e as organizações profissionais 
e outras instituições públicas e privadas, com o objetivo de melhorar 
a qualidade de saúde e serviços sociais recebidos pelos cidadãos.
Melhorar a qualidade promove uma atitude e um desempenho 
científico e profissional que utiliza elementos da teoria de avaliação, 
as disciplinas de gestão e outras metodologias quantitativas e 
qualitativas, para fazer o trabalho de profissionais cada vez com 
maior qualidade científica e técnica e que os usuários recebam um 
serviço adequado às suas necessidades e expectativas.
Fonte: Disponível em: <www.fadq.org>. Acesso em: 15 jul. 2016.
33
Acreditação hospitalar Capítulo 2 
A CBA é uma agência acreditadora, formada pela Academia Nacional de 
Medicina, pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões, pela Universidade do Estado do 
Rio de Janeiro e pela Fundação Cesgranio. (MADUREIRA; OLIVEIRA, 2014). 
A JCI, assim como as outras agências certificadoras, desenvolveu um manual 
internacional de padrões de acreditação hospitalar, constituído de quatro seções, 
conforme quadro a seguir:
Quadro 4 – Seções do Manual da ONA
Fonte: Adaptado de Brasil (2012).
Embora a metodologia internacional JCI tenha chegado ao Brasil na mesma 
época em que foi estabelecido o Programa Brasileiro de Acreditação, a quantidade 
de organizações acreditadas por essa metodologia corresponde a 10% das 
acreditadas pela ONA. A maior parte das organizações são de São Paulo, Rio de 
janeiro e Rio Grande do Sul.
Seção Critérios Avaliados
Seção I Requisitos para participação na acreditação
Seção II
Padrões centrados no paciente
- Metas internacionais de segurança do paciente (IPSG).
- Acesso ao cuidado e continuidade do cuidado (ACC).
- Direitos dos pacientes e familiares (PFR).
- Avaliação do paciente (AOP).
- Cuidado ao paciente (COP).
- Anestésicos e cirurgias (ASC).
- Gerenciamento e uso de medicamentos (MMU).
- Educação dos pacientes e familiares (PFE).
Seção III
Padrões de Gestão da Organização de Saúde
- Melhoria da qualidade e segurança do paciente (QPS).
- Prevenção e controle de infecções (PCI).
- Governo, Liderança e Direção (GLD).
- Gerenciamento e segurança das instalações (SQE). 
- Gerenciamento da informação (MOI).
Seção IV
Padrões para Hospitais de Ensino
- Educação Médica (MPE).
- Programa de Pesquisas Seres Humanos (HRP).
34
 Gestão da Qualidade Hospitalar
Organização Nacional de Acreditação
A Organização Nacional de Acreditação é um sistema brasileiro 
voltado ao sistema de certificação de terceira parte, ou seja, utiliza 
instituições acreditadoras para realização do processo de certificação. 
Esse processo é muito semelhante às normas da ISO. 
O processo de avaliação está fundamentado nos critérios 
estabelecidos pela Fundação Nacional da Qualidade, nos setes 
pilares da qualidade em saúde, descritos por Donabedian no manual 
publicado pela OPA, no sistema Americano Joint Commission e em 
outros sistemas desenvolvidos por países como Canadá, Austrália, 
Nova Zelândia, França e Argentina. (MADUREIRA; OLIVEIRA, 2014).
Figura 3 - Elementos básicos do sistema de acreditação ONA
Fonte: A autora.
O Ministério da Saúde e a ONA tornaram-se parceiros em 
todo o processo de elaboração, desde a habilitação de empresas 
acreditadoras até as certificações das unidades de saúde. 
Para que as empresas possam organizar-se para serem 
certificadas e atender aos critérios estabelecidos, a ONA desenvolveu 
um manual. O manual foi editado a partir da experiência acumulada 
em dez anos da avaliação de vários hospitais brasileiros. (HELITO, 
2010).
O manual é dividido em seções e subseções. Nas seções estão reunidos os 
serviços, setores e unidades que possuem afinidades entre si. Nas subseções 
estão descritos os respectivos padrões, cada um deles com a definição do que se 
busca avaliar e com uma lista de itens e orientações.
A Organização 
Nacional de 
Acreditação é um 
sistema brasileiro 
voltado ao sistema 
de certificação 
de terceira parte, 
ou seja, utiliza 
instituições 
acreditadoras 
para realização 
do processo de 
certificação.
O Ministério da 
Saúde e a ONA 
tornaram-se 
parceiros em 
todo o processo 
de elaboração, 
desde a habilitação 
de empresas 
acreditadoras até 
as certificações das 
unidades de saúde.
35
Acreditação hospitalar Capítulo 2 
Quadro 5 - Seções e subseções do manual da ONA
Fonte: Rodrigues et al. (2011, p. 96-97).
A ONA realiza a certificação tendo como base 03 níveis:
• Nível 1 – Segurança e Estrutura.
• Nível 2 – Organização.
• Nível 3 – Práticas de Gestão da Qualidade.
Agora, caro(a) pós-graduando(a), veremos o que cada um desses níveis 
exige.
Nível 1 – As exigências contemplam o atendimento aos requisitos básicos 
Seções Descrição
Liderança e
administração
Direção e liderança, gestão de pessoas, gestão administrativa financeira, 
gestão de materiais e suprimentos e gestão da qualidade. 
Serviços profissionais e 
organização da
assistência
Corpo clínico e enfermagem.
Serviços de atenção ao 
paciente/cliente
Internação, recepção, transferência, referência e contrarreferência, aten-
dimento ambulatorial e emergência, centro cirúrgico, anestesiologia, obs-
tetrícia, neonatologia, tratamento intensivo, hemoterapia, reabilitação, 
medicina nuclear e radioterapia.
Serviço de apoio diagnós-
tico e terapêutico 
Laboratório clínico, diagnóstico por imagem, métodos gráficos e anato-
mia patológica.
Serviços de apoio técnico 
e abastecimento
Sistema de informação do paciente, prevenção e controle de infecções, 
assistência farmacêutica, assistência nutricional, lavanderia, central de 
processamento de materiais e esterilização, higiene, segurança e saúde 
ocupacional, serviço social e materiais e suprimentos.
Serviços de apoio admi-
nistrativo e infraestrutura
Gestão de projetos físicos, gestão da infraestrutura fisco-funcional, ges-
tão de manutenção predial, gestão de resíduos, gestão de equipamentos 
médico-hospitalares e gestão de segurança.
Ensino e pesquisa Educação continuada, ensino e pesquisa.
36
 Gestão da Qualidade Hospitalar
da qualidade na assistência prestada ao cliente, nas especialidades e nos 
serviços das organizações de saúde a serem avaliadas, com recursos humanos 
compatíveis com a complexidade, qualificação adequada dos profissionais e 
responsáveis técnicos com habilitação correspondente para as áreas de atuação 
institucional. (HELITO, 2010).
Neste nível, é avaliada a segurança necessária exigida pelas normas 
sanitárias e técnicas e pelas boas práticas assistenciais, por isso, assemelha-se à 
lógica da Agência Nacional da Vigilância Sanitária (ANVISA). (RODRIGUES et al., 
2011; HELITO, 2010; ALVES, 2012).
Nível 2 – As exigências deste nível contemplam evidências de adoção 
de planejamento na organização da assistência, referentes à documentação, 
ao corpo funcional, ao treinamento, ao controle, às estatísticas, às estatísticas 
básicas para a tomada de decisão clínica e gerencial e às práticas de auditoria 
interna. (FELDMAN, 2010).
Neste nível, a organização cumpre os requisitos do nível 1 e utiliza uma 
metodologia com seus processos, protocolos clínicos e toda uma estratégia de 
padronização dos processos assistenciais, administrativose gerenciais. (HELITO, 
2010; ALVES, 2012).
Aqui, a organização é o atributo a ser alcançado, os critérios são bem 
semelhantes ao da ISO 9000.
Nível 3 – As exigências deste nível contêm evidências de políticas 
institucionais de melhoria contínua em termos de estrutura, novas tecnologias, 
atualização técnico-profissional, ações assistenciais e procedimentos médico-
sanitários. 
Neste nível, a assistência em saúde deve ser segura e com processos 
padronizados. A fase apresenta, também, ciclos de melhoria compactos, 
sistêmicos e uma gestão voltada para a excelência, ou seja, tem estratégias de 
benchmaketing, indicadores comparativos de desempenho, processos de ciclos 
de melhoria nos quais se observam tendência e resultados positivos. (HELITO, 
2010). 
Aqui, o objetivo principal é alcançar a excelência, assemelhando-se ao 
Prêmio Nacional da Qualidade (PNQ).
Após a avaliação, a organização de saúde poderá obter o seguinte resultado:
	Não acreditada.
37
Acreditação hospitalar Capítulo 2 
	Acreditada – nível 1.
	Acreditada plena – nível 2.
	Acreditada com excelência – nível 3.
Mas quais são as organizações acreditadas no Brasil? No Brasil, atualmente, 
há 253 instituições acreditadas, divididas nos diversos Estados 
brasileiros, com destaque para São Paulo, Minas gerais, Espirito 
Santo, Bahia, Santa Catarina, Rio Grande do Sul, Maranhão, Goiás, 
Mato Grosso e Rio de Janeiro.
Accreditation Canada 
International
O Canadian Council on Hospital Accreditation (CCHA) foi 
formado em 1958, passando por várias modificações nos últimos 50 
anos. Em 2000, o Conselho Canadense de Acreditação - Canadian 
Council on Health Services Accreditation (CCHSA) - lançou o programa 
internacional, estendendo sua atuação a outros países. A partir de 
2008, passou a chamar-se Accreditation Canada. (RODRIGUES et 
al., 2011).
A metodologia foi implantada no Brasil pelo Instituto Qualisa de Gestão 
(IQG). Da mesma forma que o CBA, o IQG desenvolve a dimensão educacional e 
participa junto ao Accreditation Canada da avaliação.
A Accreditation Canada não adota nenhum tipo de manual 
específico. Para eles, a acreditação deve ser feita por um programa 
customizado de acordo com as características de cada instituição 
com uma abordagem centrada no cliente. (HELITO, 2010; ALVES, 
2012).
No Brasil, 
atualmente, há 
253 instituições 
acreditadas, 
divididas nos 
diversos Estados 
brasileiros, com 
destaque para 
São Paulo, Minas 
gerais, Espirito 
Santo, Bahia, 
Santa Catarina, 
Rio Grande do Sul, 
Maranhão, Goiás, 
Mato Grosso e Rio 
de Janeiro.
38
 Gestão da Qualidade Hospitalar
Quadro 6 – Padrões da avaliação da Accreditation Canada International
Fonte: Adaptado de Rodrigues et al. (2011).
No Brasil, apenas 45 hospitais são acreditados pelo Accreditation 
Canada, sendo dois no Rio de Janeiro, um em São Paulo e um 
em Curitiba. Esses hospitais também são acreditados pela ONA. 
(RODRIGUES et al., 2011).
Padrões clínicos
Atenção ambulatorial. 
Cuidado ao paciente com câncer.
Cuidados especializados e contínuos em geriatria. 
Serviços comunitários. 
Serviços de emergência e atendimento ao trauma. 
Atenção domiciliar. 
Atenção materna infantil.
Cuidado em saúde mental.
Reabilitação.
Cuidados intensivos.
Serviços de atenção ao paciente cirúrgico.
Padrões administrativos
Liderança e parcerias.
Recursos humanos.
Ambiente.
Gestão da informação.
Outros padrões
Farmácia.
Laboratório biomédico.
Diagnóstico por imagem.
No Brasil, apenas 
45 hospitais são 
acreditados pelo 
Accreditation 
Canada, sendo 
dois no Rio de 
Janeiro, um em 
São Paulo e um em 
Curitiba.
39
Acreditação hospitalar Capítulo 2 
Figura 4 - Mapa das instituições acreditadas pela ACI no Brasil
Fonte: Disponível em: <http://goo.gl/JyBqRI>. Acesso em: 16 jul. 2016.
International Organization for 
Standarzation (ISO)
A International Organization for Standarzation (ISO) foi 
fundada em 1947 como uma instituição não governamental sediada 
em Genebra. Em 1987, foi publicada a primeira ISO série 9000 para 
certificação da qualidade total.
A primeira versão brasileira publicada da ISO 9000 foi a série 
NBR ISO-9000, publicada em 1994 pela Norma Brasileira de 
Acreditação (NBR). Essa versão passou por diversas modificações 
e foi transformada na NBR–ISO 9000:2000, a qual foi compactada em 
três normas: 9000:2000; 9001:2000, 9004:2004. (HELITO, 2010).
A International 
Organization for 
Standarzation 
(ISO) foi 
fundada em 
1947 como uma 
instituição não 
governamental 
sediada em 
Genebra.
40
 Gestão da Qualidade Hospitalar
A ABNT é o Foro Nacional de Normalização por reconhecimento 
da sociedade brasileira desde a sua fundação, em 28 de setembro 
de 1940, e confirmado pelo governo federal por meio de diversos 
instrumentos legais.
Entidade privada e sem fins lucrativos, a ABNT é membro 
fundador da International Organization for Standardization 
(Organização Internacional de Normalização - ISO), da Comisión 
Panamericana de Normas Técnicas (Comissão Pan-Americana 
de Normas Técnicas - Copant) e da Asociación Mercosur de 
Normalización (Associação Mercosul de Normalização - AMN). Desde 
a sua fundação, é também membro da International Electrotechnical 
Commission (Comissão Eletrotécnica Internacional - IEC).
A ABNT é responsável pela elaboração das Normas Brasileiras 
(ABNT/NBR), elaboradas por seus Comitês Brasileiros (ABNT/CB), 
Organismos de Normalização Setorial (ABNT/ONS) e Comissões de 
Estudo Especiais (ABNT/CEE).
Desde 1950, a ABNT atua também na avaliação da conformidade 
e dispõe de programas para certificação de produtos, sistemas e 
rotulagem ambiental. Esta atividade está fundamentada em guias 
e princípios técnicos internacionalmente aceitos e alicerçada em 
uma estrutura técnica e de auditores multidisciplinares, garantindo 
credibilidade, ética e reconhecimento dos serviços prestados.
Fonte: Disponível em: <http://goo.gl/uAMVV5>. Acesso em: 16 jul. 2016.
Esta norma está baseada em 08 princípios fundamentais:
• Princípio 1 – Foco no cliente;
• Princípio 2 – Liderança;
• Princípio 3 – Envolvimento das pessoas; 
• Princípio 4 – Abordagem do processo;
• 
• Princípio 5 – Abordagem sistêmica para a gestão;
• Princípio 6 – Melhoria contínua;
• Princípio 7 – Abordagem factual para tomada de decisão;
• Princípio 8 – Benefícios mútuos nas relações com fornecedores. 
41
Acreditação hospitalar Capítulo 2 
Para você melhor compreender a aplicação das normas da série BNR-
ISO-9000:2000, apresentamos, no quadro que segue, uma breve descrição de 
cada uma das normas:
Quadro 7 – Resumos das principais normas da série ISO-9000
Fonte: Adaptado de Rodrigues et al. (2011, p. 29).
A ISO promove nas instituições de saúde o processo de certificação de 
acordo com as conformidades estabelecidas nas normas. (HELITO, 2010). A 
certificação ISO tem como base quatro objetivos estratégicos:
a) Aceitação universal;
b) Compatibilidade atual;
c) Compatibilidade futura;
d) Documentação e manutenção.
Caro(a) pós-graduando(a), a série ISO 9000 é uma norma que se aplica a 
qualquer tipo de empresa, dessa forma, grande parte das indústrias (principalmente 
por empresas de natureza complexa – indústria bélica, naval, aeronáutica), 
empresas que necessitam da máxima segurança e qualidade, e, por isso, adotam 
a norma ISO 9000 para a melhoria de seus processos e, consequentemente, a 
melhoria da qualidade de seus produtos.
Normas Descrição
NBR-ISO-9000:2000
(Sistemas de Gestão da Qualidade – fundamen-
tais e vocabulários)
Define os termos fundamentais empregados na 
série ISO.
NBR-ISO-900:2000
(Sistemas de Gestão da Qualidade – requisitos)
É a norma que estabelece os requisitos utilizados 
pela organização para avaliar sua capacidade de 
atender tanto aos requisitos do cliente como os 
decorrentes de regulamentação aplicável as suas 
atividades. 
NBR-ISO-9004:2000
(Sistemas de Gestão da Qualidade – diretriz para 
melhoria do desempenho)Esta norma fornece diretrizes para a organização 
obter melhorias contínuas em seu sistema de ges-
tão da qualidade e trazer benefícios para a organi-
zação através da satisfação dos clientes.
42
 Gestão da Qualidade Hospitalar
Atividade de Estudos:
1) Caro(a) pós-graduando(a), na sua carreira profissional você jaz 
fez parte de uma equipe de certificação? Descreva como foi a sua 
experiência.
 __________________________________________________
 __________________________________________________
 __________________________________________________
 __________________________________________________
 __________________________________________________
Algumas Considerações
Grande parte das instituições de saúde tem adotado a certificação da 
qualidade como forma para melhorar os serviços ofertados. Embora, muitas 
vezes, os gestores não façam esta associação, mas a gestão da qualidade é 
fundamental para melhoria da produtividade, evitando que sejam realizados 
retrabalhos.
Diante desse contexto, observa-se um número cada vez maior de 
instituições de saúde que tem visto na qualidade uma poderosa estratégia para 
a competitividade frente à concorrência. Tanto para alavancar parte do mercado 
como na minimização de custos, a qualidade oferece a melhoria de rentabilidade 
do negócio. 
Porém, para que se alcance este grau de qualidade, é necessário cumprir 
critérios estabelecidos pelos órgãos certificadores. Assim, o objetivo, neste 
capítulo, foi apresentar os principais órgãos certificadores e os critérios 
estabelecidos por cada um deles para que se conceda a certificação em seus 
diversos níveis de qualificação. 
No próximo capítulo, veremos quais as ferramentas da qualidade poderão 
ser utilizadas pelo gestor hospitalar para alcançar os critérios da certificação. 
Bons estudos!
43
Acreditação hospitalar Capítulo 2 
Referências
ALVES, V. L. de S. Gestão da Qualidade: ferramentas utilizadas no contexto 
contemporâneo da saúde. 2. ed. São Paulo: Martinari, 2012.
BRASIL. Manual brasileiro de acreditação hospitalar/Secretaria de 
assistência à saúde. 3. ed. rev. e atual. Brasília: Ministério da Saúde, 2012.
DONAHUE K. T.; O’LEARY D. S. A evolução dos sistemas de acreditação de 
instituições de saúde. Ensaio: Avaliação de Políticas Públicas em
Educação, 2000.
FELDMAN, L. B. Auditoria de gestão de risco com foco profissional. In: 
D´INOCENZZO, M. (Coord.). Indicadores, auditoria, certificações: ferramentas 
de qualidade para gestão em saúde. 2. ed. São Paulo: Martinari, 2010.
HELITO, R. A. B. Processos de qualificação e avaliação de serviços de saúde. In: 
D´INOCENZZO, M. (Coord.). Indicadores, auditoria, certificações: ferramentas 
de qualidade para gestão em saúde. 2. ed. São Paulo: Martinari, 2010.
MADUREIRA, M. C.; OLIVEIRA, S. C. Qualidade e acreditação em Saúde. In: 
ANDRÉ, A. M. (Coord.). Gestão estratégica de clínicas e hospitais. 2. ed. São 
Paulo: Atheneu, 2014.
MALIK, A. M.; SCHIESARI, L. M. C. Qualidade e acreditação. In: VECINA N. 
Gestão em saúde. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011. 
MIRANDA, V. de M. Aspectos históricos da qualidade em Saúde. In: LUONGO, J. 
Gestão da qualidade em saúde. São Paulo: Rideel, 2011.
RODRIGUES, M. V. et al. Qualidade e acreditação em saúde. Rio de Janeiro: 
FGV, 2011.
44
 Gestão da Qualidade Hospitalar
CAPÍTULO 3
Padronização e auditoria da 
qualidade hospitalar
A partir da perspectiva do saber fazer, neste capítulo você terá os seguintes 
objetivos de aprendizagem:
� Compreender a aplicabilidade das ferramentas da qualidade.
� Entender o funcionamento do programa 5S.
� Conhecer os métodos de análise da qualidade.
� Identificar situações-problema ocorridas nos processos de trabalho.
� Implantar métodos de solução de problemas nos processos de trabalho.
� Entender as etapas de melhorias nos processos de trabalho.
� Compreender a elaboração de documentos da qualidade.
� Entender o processo de auditoria da qualidade.
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 Gestão da Qualidade Hospitalar
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Padronização e auditoria da qualidade hospitalar Capítulo 3 
Contextualização
Nos capítulos anteriores, você estudou sobre a evolução do conceito de 
qualidade e sua aplicabilidade, tendo por base alguns pesquisadores.
Agora, veremos, neste capitulo, as ferramentas de qualidade disponíveis e 
que podem ser utilizadas para proporcionar a melhoria dos processos de trabalho, 
alcançando a qualidade total almejada pelas instituições de saúde. 
Até mesmos as instituições públicas de saúde estão buscando a implantação 
de programas de qualidade, como, por exemplo, o 5S para alcançar a 
satisfação dos clientes e melhorar a produtividade das esquipes assistenciais e 
administrativas. 
Ao longo deste capitulo, veremos alguns exemplos de como é possível 
utilizar estas ferramentas.
Ferramentas da Qualidade
A palavra ferramenta significa um utensilio utilizado pelo trabalhador para 
desenvolver uma arte e/ou um ofício. No contexto da qualidade, as ferramentas 
representam um apoio que conduz à manutenção e à melhoria dos processos 
de trabalho. De acordo com Bohomol (2010), as ferramentas da qualidade são 
técnicas aplicadas na definição, na mensuração, na análise e no monitoramento 
dos processos, bem como são capazes de propor soluções aos problemas que 
interferem direta ou indiretamente no desempenho destes.
As ferramentas da qualidade podem ser aplicadas pelos diversos níveis da 
organização, ou seja, operacional, técnico e gerencial, fazendo parte da rotina no 
desenvolvimento de diversas funções.
No decorrer deste capítulo, serão apresentadas diversas ferramentas para 
prevenir e corrigir possíveis erros ou falhas nos processos. Algumas delas são 
bem simples de serem aplicadas e outras mais complexas, necessitando de um 
conhecimento técnico ou de softwares específicos para processar as informações. 
(BOHOMOL, 2010; ALVES, 2012).
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 Gestão da Qualidade Hospitalar
FOLHA DE VERIFICAÇÃO 
A folha de verificação é utilizada para coletar dados sobre diversos 
fatos que ocorrem com maior frequência na prestação de serviços, em 
um curto período de tempo, permitindo uma percepção da realidade e 
minimizando a ocorrência de eventos adversos. A aplicabilidade desta 
ferramenta está no controle da identificação correta dos pacientes, 
como, por exemplo, a falta de etiquetas de identificação em pacientes 
com risco de queda, ou, ainda, pacientes sem a identificação de 
cabeceira de leito. (ALVES, 2012).
A folha de verificação pode ser simples, composta de uma lista de itens pré-
estabelecidos, como se fosse um check-list.
Quadro 8 – Lista de verificação simples utilizada na 
auditoria de identificação correta do paciente
Fonte: A autora.
Além disso, o gestor da qualidade poderá utilizar a folha de verificação para 
acompanhar e monitorar com que frequência ocorre determinado evento adverso 
no processo. Podem ser coletados dados de eventos que estejam ocorrendo ou 
que já ocorreram, formando, assim, uma série histórica dos acontecimentos.
Quadro 9 – Modelo de folha de verificação de frequência 
utilizada para aprazamento de medicamentos
Fonte: Adaptado de Alves (2012).
A folha de 
verificação é 
utilizada para 
coletar dados sobre 
diversos fatos 
que ocorrem com 
maior frequência 
na prestação de 
serviços.
Item Ótimo Bom Regular Ruim NA
Possui pulseira de identificação?
Possui pulseira de risco de queda?
Possui pulseira de alergia?
Cabeceira do leito está identificada corretamente?
Ocorrência Frequência Total
Medicamento administrado e não checado. IIII IIII IIII IIII 16
Medicamento prescrito e não aprazado. IIII IIII IIII 12
Medicamento não aprazado devido à dificuldade de entendimento da 
letra.
IIII 4
Medicamento prescrito “se necessário” e aprazado em horários fixos. II 2
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Padronização e auditoria da qualidade hospitalar Capítulo 3 
Embora pareçauma tarefa fácil registrar os dados nesta 
ferramenta, lembre-se de que se trata de uma atividade que exige 
muita atenção, pois o lançamento equivocado acarretará um resultado 
incorreto e isso poderá prejudicar a melhoria dos processos de 
trabalho.
DIAGRAMA DE PARETO 
Geralmente, o diagrama de Pareto é representado por um gráfico 
de barras, cujo objetivo é demonstrar, de forma estratificada, as várias 
causas dos efeitos ou falhas no processo, auxiliando na resolução do 
problema.
O diagrama de Pareto foi criado pelo economista italiano Vilfredo 
Pareto, em 1897, inicialmente para demonstrar a desigualdade na 
distribuição de salários. (LUONGO; ROCHA, 2011).
Para a construção do “diagrama de Pareto”, você poderá seguir os seguintes 
passos, descritos por Alves (2012):
• Definir o que será analisado;
• Selecionar e definir o período de tempo da coleta de dados;
• Coletar os dados de acordo com o período de tempo definido (horas, dias, 
semanas);
• Agrupar os dados em categorias;
• Traçar dois eixos (vertical e horizontal);
• Colocar os dados em ordem decrescente, com a causa principal vista do lado 
esquerdo e as causas menores do lado direito do diagrama.
• 
Geralmente, o 
diagrama de Pareto 
é representado 
por um gráfico de 
barras, cujo objetivo 
é demonstrar, de 
forma estratificada, 
as várias causas dos 
efeitos ou falhas no 
processo, auxiliando 
na resolução do 
problema.
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 Gestão da Qualidade Hospitalar
Figura 5 – Modelo do gráfico de Pareto para identificação dos problemas 
com maior relevância no aprazamento de medicamentos
Fonte: Alves (2012).
Assim, a utilização do diagrama de Pareto possibilita que os gestores 
selecionem as situações mais frequentes e busquem soluções para resolver os 
problemas identificados. (LUONGO; ROCHA, 2011).
DIAGRAMA DE ISHIKAWA 
O diagrama de Ishikawa também é chamado de diagrama de 
causa e efeito ou espinha de peixe, devido ao seu formato. Trata-se de 
uma ferramenta gráfica que possibilita o acesso às informações das 
causas e efeitos de determinado evento adverso. (ALVES, 2012).
O processo reúne as causas que produzem determinados efeitos. 
Principalmente nos hospitais, cada processo resulta num efeito ou, 
ainda, em diversos efeitos. Para que o processo seja executado e 
apresente o efeito desejado, é preciso avaliar cada uma das ações que 
nele interferem. Essas ações são chamadas de itens de verificação, 
que devem ser analisados para ter a qualidade assegurada. 
(LUONGO; ROCHA, 2011).
O diagrama de 
Ishikawa também 
é chamado de 
diagrama de causa e 
efeito ou espinha de 
peixe, devido ao seu 
formato. Trata-se 
de uma ferramenta 
gráfica que 
possibilita o acesso 
às informações das 
causas e efeitos de 
determinado evento 
adverso.
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Padronização e auditoria da qualidade hospitalar Capítulo 3 
Figura 6 – Modelo do diagrama de Ishikawa ou causa e efeito
Fonte: Disponível em: <https://goo.gl/vaOAYw>. Acesso em: 05 ago. 2016.
Lembre-se de que para cada um dos efeitos descritos, existem diversas 
categorias que poderão ser alocadas, como, por exemplo, procedimentos, 
pessoas, medição e ambiente. 
5W2H 
A partir da construção do diagrama de Ishikawa ou causa e efeito, é possível 
elaborar um plano de ação do controle do processo, evitando que um novo evento 
adverso se repita. Geralmente, nesses casos, utiliza-se a ferramenta 5W2H. 
O 5W2H é basicamente um check-list que apresenta as atividades as quais 
precisam ser desenvolvidas para a correção do efeito adverso identificado. Trata-
se de um mapeamento com a definição clara das tarefas dos setores e/ou cargos 
envolvidos, bem como dos valores que deverão ser desprendidos pela empresa 
para tal correção. (MALIK; SCHIESARI, 2011; ALVES, 2012).
O nome dessa ferramenta foi assim estabelecido por juntar as primeiras letras 
dos nomes (em inglês) das diretrizes utilizadas no processo. Veja, na sequência, 
cada uma delas e o que representam:
• What – O que será feito (etapas);
• Why – Por que será feito (justificativa);
• Where – Onde será feito (local);
• When – Quando será feito (tempo);
• Who – Por quem será feito (responsabilidade);
• How – Como será feito (método);
• How much – Quanto custará fazer (custo).
52
 Gestão da Qualidade Hospitalar
Figura 7 – Modelo de plano de ação: metodologia 5W2H
Fonte: Disponível em: <https://goo.gl/CHvaOO>. Acesso em: 05 ago. 2016.
Você encontrará na literatura diversos modelos de plano de ação. Mas 
lembre-se de que o melhor modelo é aquele que atende às suas necessidades 
e que ajude você a concluir e alcançar seus objetivos. Porém não basta apenas 
elaborar o plano de ação, é necessário realizar o acompanhamento constante de 
suas ações.
OS CINCO SENSOS DA QUALIDADE – 5S
Em 1950, o Japão criou o programa 5S como um projeto de qualidade total. A 
base do programa 5S são cinco palavras japonesas que iniciam com a letra “s” no 
alfabeto ocidental: seiri, seiton, seiso, seiketsu e shitsuke. 
O programa possui esse nome por que se trata de um sistema que utiliza 
cinco conceitos básicos e simples, mas que fazem diferença no dia a dia da 
organização, uma vez que resultam em mudanças de atitudes e comportamentos.
Países como Espanha e Inglaterra adotaram metodologias semelhantes com 
objetivo de organizar e diminuir o desperdício, mas com outros nomes: “Teoria da 
escova” e Housekeeping (cuidar da casa). (ALVES, 2012).
No Brasil, o programa 5S foi introduzido pela Fundação Cristiano Ottoni em 
1991. (NOGUEIRA, 2003).
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Padronização e auditoria da qualidade hospitalar Capítulo 3 
a) Senso da utilização (seiri): 
O senso da utilização é o primeiro “s” do programa e visa identificar, 
selecionar e eliminar os objetos que se encontram no local de trabalho e não são 
mais utilizados. A mesma separação pode ser feita com o material de uso pessoal: 
quantas vezes guardamos papéis e documentos que não são mais úteis e só 
ficam ocupando espaço?
Muitas vezes, o que é inútil para nós pode servir para outra pessoa ou outro 
departamento da empresa. Você também pode doar, vender ou encaminhar o 
material para o lixo reciclável quando possível.
Lembre-se: É preciso consultar as legislações vigentes da 
ANVISA para descartar corretamente os materiais e/ou objetos 
oriundos de instituições de saúde.
b) Senso da ordenação (seiton)
O senso da ordenação tem por objetivo arrumar os objetos que sobram após 
a seleção e seu lema é “um lugar para cada coisa e cada coisa no seu lugar”.
A legislação impõe que as instituições de saúde guardem os 
prontuários dos pacientes por no mínimo 20 anos, pois a qualquer 
momento eles podem ser solicitados. Imaginem como será difícil 
encontrá-los se o arquivo não estiver organizado!
O senso da ordenação também pode/deve ser utilizado para organizar os 
arquivos de computador. Colocar os arquivos em pastas facilita seu acesso, bem 
como organiza o backup para encontrar sempre a versão mais atualizada.
c) Senso da limpeza (seiso)
Este senso consiste em aplicar regras referentes à limpeza do local de 
trabalho. Sua principal vantagem está em proporcionar um ambiente agradável, 
sadio e melhorar a imagem interna e externa da organização.
d) Senso da saúde (seiketsu)
Este senso compreende a saúde, a higiene e a padronização. Seu objetivo 
é criar uma cultura de hábitos saudáveis entre os membros da organização e, 
ainda, a preocupação com a prevenção de acidentes.
54
 Gestão da Qualidade Hospitalar
e) Senso da autodisciplina (shitsuke)
Seu objetivo é manter o local de trabalho em ordem. A regra básica consiste 
em desenvolver as tarefas de forma correta, segundo os padrões e normas da 
organização.
OS DEZ SENSOS DA QUALIDADE – 10S
O programa 5S passou por um processo evolutivo e, atualmente, as 
empresas estão colocando em prática os 10S, ou seja, estão acrescentando mais 
5S aos anteriores.
a) Senso da constância (shikakhi)
Diz respeito à firmezade ânimo, multiplicar o que aprendeu e ajudar quem 
precisa.
b) Senso do compromisso (shitsukoku)
Corresponde à dedicação, à obrigação assumida por todos, ao 
comprometimento com o sucesso do processo 5S.
c) Senso da coordenação (seisho) 
Diz respeito às questões de liderança e à coordenação do sistema 5S dentro 
dos setores da empresa.
d) Senso da padronização (seido)
Corresponde à ação simultânea, aos procedimentos e às normas que 
regimentem o sistema 5S nas áreas e na empresa.
e) Senso de responsabilidade social (sekinin shakai)
Trata do compromisso que a organização e as pessoas que dela fazem parte 
devem ter para com a sociedade. Aqui está incluída toda e qualquer ação que 
possa contribuir para a melhoria da qualidade de vida da sociedade. 
MÉTODOS DE ANÁLISE E SOLUÇÃO DE PROBLEMAS - MASP
O Método de Análise e Solução de Problemas (MASP) é um processo de 
melhoria que apresenta 8 etapas. Cada uma delas contribui para a identificação 
dos problemas e a elaboração de ações corretivas/preventivas para eliminá-los ou 
minimizá-los.
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Padronização e auditoria da qualidade hospitalar Capítulo 3 
Esse método auxilia os gerentes na solução de problemas, fornecendo 
subsídios para analisá-los e priorizá-los, identificando situações que não foram 
bem definidas e exigem atenção. Estabelece rápido controle das situações e 
planeja o trabalho que será realizado, apresentando respostas que ajudam na 
priorização de problemas que exigem atenção, dividindo-os em partes para serem 
analisados.
Figura 8 – Sequência de etapas do MASP
Fonte: Disponível em: <https://goo.gl/Pdznt5>. Acesso em: 05 ago. 2016.
A ferramenta MASP é importante na tomada de decisão, pois contribui 
para alcançar resultados positivos nos processos de diagnóstico e avaliação da 
qualidade.
PDCA 
O PDCA (Plan – Do - Check – Action), também conhecido como “ciclo PDCA”, 
é uma ferramenta de gestão utilizada para monitorar e melhorar os processos de 
forma contínua e sem interrupções. O percursor na divulgação do PDCA como 
ferramenta de apoio para gestão da qualidade foi William Edwards Deming, na 
década de 1950. (ALVES, 2012).
56
 Gestão da Qualidade Hospitalar
Figura 9 – Etapas do ciclo PDCA
Fonte: Disponível em: <https://goo.gl/uBcreB>. Acesso em: 05 ago. 2016.
O ciclo PDCA inicia pela etapa do planejamento (PLAN) com o levantamento 
e análise das informações da organização. Em seguida, ocorre a execução (DO), 
em que são efetivadas todas as atividades planejadas. Na sequência, ocorre a 
checagem do processo (CHECK), na qual é verificado se a execução e o resultado 
estão conforme o planejado ou se no decorrer do processo ocorreu alguma falha. 
A última etapa consiste na ação (ACT), na qual ocorre a correção dos problemas 
e/ou falhas identificados na etapa anterior. (MIRANDA, 2011).
A ferramenta PDCA pode ser aplicada em qualquer nível de 
atividade dentro da organização, desde processos assistenciais até 
as atividades de apoio, como, por exemplo, as administrativas.
O PDCA é uma ferramenta muito útil, uma vez que contempla várias etapas 
para solucionar problemas e planejar a melhoria nos processos de trabalho.
Padronização dos Documentos
A padronização dos documentos é de fundamental importância na gestão da 
qualidade. 
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Padronização e auditoria da qualidade hospitalar Capítulo 3 
A documentação da qualidade é uma ferramenta necessária para que os 
setores envolvidos possam se comunicar sobre as decisões tomadas, bem 
como fornecer as informações necessárias para que a gestão da qualidade seja 
implantada de forma clara. (OLIVEIRA, 1994).
De acordo com Silva et al. (2010, p. 7):
O objetivo principal da documentação do sistema da 
qualidade é apresentar um modelo que esteja voltado para 
o desenvolvimento, implementação e melhoria da eficácia 
do sistema de gestão da qualidade, tendo como prioridade 
aumentar a satisfação do cliente através do atendimento 
de seus requisitos. O documento de maior valor agregado 
do sistema da qualidade é a política da qualidade. Nela, 
estabelecem-se as diretrizes que a organização deve seguir, 
bem como a definição da missão, visão e valores da gestão da 
qualidade dentro da organização.
Carpinetti et al. (2007) sustentam que a documentação da qualidade é 
um conjunto de documentos que serão utilizados pela organização, como, por 
exemplo, formulários, modelos de manuais e normas que darão suporte para as 
equipes de trabalho. Esses documentos poderão ser disponibilizados por meio 
físico ou digital, porém recomenda-se que seja realizado um controle rigoroso das 
cópias existentes na organização.
Geralmente, as empresas optam por disponibilizar os documentos de forma 
digital, com restrição para impressões. Os documentos impressos recebem uma 
tarja de “cópia” e são controlados pelo setor da qualidade. Quando há qualquer 
tipo de alteração, eles são imediatamente recolhidos e substituídos pela versão 
mais atual do documento.
Não existe um modelo padrão para os referidos documentos, porém Tjara 
(2010, p. 32) esclarece que são necessários os seguintes dados:
• Nome do procedimento, rotina de trabalho e instrução de trabalho/manual;
• Código do documento (geralmente se usa um número sequencial de controle);
• Número de páginas;
• Data da elaboração;
• Data da revisão;
• Número da revisão;
• Responsável pela elaboração.
Todos os documentos elaborados pela organização deverão 
passar por revisões constantes. Em geral, os prazos médios 
das revisões podem variar de 12 a 24 meses, conforme o órgão 
certificador e/ou necessidade da organização.
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 Gestão da Qualidade Hospitalar
FLUXOS E MAPEAMENTO DO PROCESSO
O fluxograma é uma representação gráfica muito utilizada no 
mapeamento dos processos organizacionais. 
Processos são maneiras de fazer alguma coisa. Envolvem 
a transformação de um insumo em produto final. No interior 
dos processos ocorrem transformações, que incluem as etapas 
necessárias para a obtenção do produto final com valor agregado. 
(SCARTEZINI, 2009).
Entende-se por mapeamento de processos a primeira etapa, que tem por 
função o estudo e entendimento das lógicas inseridas na cadeia de informações e 
insumos. (PAVANI JUNIOR; SCUCUGLIA, 2011).
Para Scartezini (2009), o mapeamento de processos é uma ferramenta 
gerencial, analítica e de comunicação, utilizada para melhorar os processos 
existentes ou, ainda, na implantação de um novo processo, visando à redução das 
falhas durante a execução, melhorando, assim, a produtividade e a implantação 
de padronização das atividades de forma simplificada e fácil de entender.
O fluxograma é um gráfico que representa o fluxo sequencial 
de um trabalho de maneira analítica ou sintética, facilitando o 
entendimento das operações e dos membros executores. Analisar 
o fluxo do processo com base no fluxograma é uma das maneiras 
rápidas, lógicas, simples e eficientes para perceber oportunidades de 
melhoria.
Fonte: Tjara (2010, p. 89).
Geralmente, ao desenvolver um fluxograma de processo, é necessário que 
o documento apresente questões básicas em relação ao modo de análise. De 
acordo com Tjara (2010, p. 90), essas informações são:
• O que é?
• Quem faz?
• Como faz?
• Quando faz?
Além disso, para melhor entendimento dos usuários, as normas de qualidade 
exigem que se utilize uma padronização universal na elaboração do fluxograma 
de símbolos. Veja no quadro que segue:
O fluxograma é 
uma representação 
gráfica muito 
utilizada no 
mapeamento 
dos processos 
organizacionais.
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Padronização e auditoria da qualidade hospitalar Capítulo 3 
Quadro 10 - Os principais símbolos utilizados na elaboração do fluxograma
Fonte: Tjara (2010, p. 92).
Quanto ao tipo de fluxograma, você poderá utilizar aquele que atender à 
necessidade da organização no mapeamento dos processos. Os principais tipos 
são:
• Fluxograma vertical: utilizado para descrever processos simples;