Grátis
136 pág.

RECOMENDAÇÕES PARA TERAPIA ANTI-RETROVIRAL EM ADULTOS INFECTADOS PELO HIV
UFSM
Denunciar
5 de 5 estrelas









2 avaliações
Enviado por
Juliana Severo
5 de 5 estrelas









2 avaliações
Enviado por
Juliana Severo
Pré-visualização | Página 17 de 50
Os pacientes com contagens de linfócitos CD4+ < 200 mm3 na avaliação inicial devem repetir o PPD logo que seja evidenciada restauração imunológica (elevação para contagens ≥ 200 células/mm3). Essa recomendação não se aplica a pacientes com história pregressa de tra- tamento para tuberculose ou que já tenham realizado quimioprofilaxia com isoniazida (QP). Efeitos.adversos.mais.comuns.nas.primeiras.se- manas.de.tratamento.anti-retroviral Náuseas, anorexia, cefaléia, alterações no paladar, mal estar e insônia são freqüentes nas primeiras quatro semanas de uso da zidovudina. O paciente deve ser orientado a persistir com a medicação, pois após esse período, tais efeitos desaparecem, com melhora consi- derável do apetite. A cefaléia pode persistir em alguns pacientes, porém raramente chega a ser necessária a substituição do medicamento. Conforme já discutido, o AZT deverá ser suspenso quando ocorrer anemia e/ou neutropenia após seu início, desde que exista uma tendência consistente de queda dos glóbulos vermelhos e/ou brancos que leve a potencial prejuízo ao paciente. A lamivudina habitualmente é bem tolerada nas primeiras quatro semanas de terapia inicial, sendo rara a ocorrência de efeitos adversos. Eventualmente podem ocorrer pancreatite ou neuropatia periférica. O ddI EC é melhor tolerado que a apresentação tamponada; entretanto, pode ocasionar náuseas, vômi- tos, diarréia e anorexia, principalmente logo após seu início. Atenção especial é necessária ao risco de pan- creatite, podendo determinar hiperamilasemia com ou sem dor abdominal ou até mesmo quadro grave de pancreatite aguda. Tais efeitos podem ocorrer nas primeiras quatro semanas, mas geralmente são mais tardios. A polineuropatia periférica, quando ocorre, é mais tardia. Tabela.1 Exames.laboratoriais.para.monitoramento.da.eficácia,.toxicidade.após.início.do.tratamento.e.periodicidade Exame Nos primeiros 30 dias Periodicidade Comentário Hemograma Sim Repetir em intervalos de três a quatro meses Identifica mielotoxicidade do AZT Contagem CD4+ Repetir em intervalos de três a quatro meses Repetir quando valores discrepantes Carga Viral (CV) Sim Repetir em intervalos de três a quatro meses Repetir quando valores discrepantes TGO e TGP Sim Repetir em intervalos de três a quatro meses Identifica hepatotoxicidade Uréia, creatinina e DCE Sim Repetir em intervalos de três a quatro meses quando em uso de medicamentos nefrotóxicos Pesquisa de alterações associadas ao TDF Exame básico de urina Sim Repetir em intervalos de três a quatro meses quando em uso de medicamentos nefrotóxicos Pesquisa de alterações associadas ao TDF Dosagem de lipídios Sim Repetir em intervalos de três a quatro meses Glicemia de jejum Sim Repetir em intervalos de três a quatro meses Recomendações para Terapia Anti-retroviral em Adultos Infectados pelo HIV 43 O TDF é normalmente bem tolerado. O risco de toxicidade renal associado ao uso de TDF é de 1,5/1000 pacientes/ano e pode cursar com elevação da uréia e creatinina (redução de depuração estimada), disfunção tubular proximal (Síndrome de Fanconi) e diabetes in- sipidus. A disfunção tubular proximal resulta na perda renal de aminoácidos, glicose, ácido úrico, bicarbonato e proteínas de baixo peso molecular, demonstrada la- boratorialmente através do aumento da beta-2 micro- globulina urinária, glicosúria, fosfatúria, hipouricemia, hiperuricuria, hipofosforemia, hipocalemia e acidose metabólica. Os principais efeitos adversos do efavirenz estão relacionados ao sistema nervoso central, tais como tonturas com “sensação de embriaguez”, sonolência ou insônia, dificuldade de concentração logo após a tomada do medicamento e sonhos vívidos (sensação forte de realidade), que podem tornar o medicamento intolerável. O paciente deve ser orientado sobre tais efeitos e informado de que normalmente desaparecem ao final das primeiras quatro semanas de tratamento. Outra manifestação que pode ocorrer no início do tratamento com EFZ é o aparecimento de exantema geralmente maculopapular (1,7%), podendo evoluir para formas graves como a síndrome de Stevens-Jo- hnson ou necrólise epidérmica tóxica. A principal reação adversa no início do trata- mento com nevirapina (NVP) se caracteriza pelo aparecimento de exantema (7% dos casos), geralmente maculopapular do tipo eritema multiforme. Até 0,5% dos pacientes que desenvolvem exantema progridem para síndrome de Stevens-Johnson ou para necrólise epidérmica tóxica. Dos pacientes que apresentam este tipo de reação alérgica à nevirapina, 40% não apresen- tam alergia cruzada com o efavirenz. A nevirapina deve ser suspensa quando o exan- tema cutâneo decorrente de seu uso for extenso, comprometer mucosas, for associado a manifesta- ções semelhantes a um resfriado e/ou ocorrência de linfadenopatias. Os principais efeitos adversos relatados com o lopinavir/r após o início do tratamento são diarréia (14 a 24%), náuseas, fezes mal formadas, astenia, dor abdominal, cefaléia, vômitos e hiperlipidemia com hipertrigliceridemia. A diarréia pode ser manejada com adequações de dieta e medicamentos sintomá- ticos, como a loperamida. Outros efeitos adversos menos freqüentes incluem: hiperglicemia, aumento de enzimas hepáticas e hiperamilasemia. De modo geral, o atazanavir/r é bem tolerado. Náuseas, vômitos, diarréia, exantema, cefaléia e ton- tura, dentre outros sintomas, foram relatados pelos pacientes nos diversos estudos clínicos. No entanto, o principal efeito adverso do atazanavir/r foi o au- mento da bilirrubina total, às custas, principalmente, da fração indireta (35 a 47% dos casos), com icterícia em alguns casos. A ocorrência de icterícia clínica pode afetar a ima- gem e auto-estima do paciente, devendo, portanto, ser cuidadosamente avaliada e considerada sua suspensão quando houver desconforto para o paciente. Elevação das transaminases pode ocorrer em cerca de 2 a 7% dos casos. Síndrome.Inflamatória.da.Reconstituição.Imune. (SRI) A ocorrência da Síndrome Inflamatória associada à Reconstituição Imune (SRI) tornou-se mais freqüente após a introdução da terapia anti-retroviral altamente ativa nos anos 90. A síndrome caracteriza-se por intensa e exacerbada resposta inflamatória associada à reconstituição imune, ocasionada pelo tratamento anti-retroviral. Suas mani- festações refletem a presença de infecções subclínicas, tumores, ou mesmo desordens auto-imunes (embora menos freqüente, já foi descrito o aparecimento de doença de Graves). Os agentes infecciosos mais comumente relacio- nados à SRI incluem o herpes zoster, cytomegalovirus (CMV), o M. tuberculosis ou complexo Mycobacterium avium, e o Cryptococcus neoformans. Na co-infecção HIV/tuberculose, a SRI é igualmen- te conhecida como “reação paradoxal” e é caracterizada pela exacerbação das manifestações clínicas da TB em decorrência da reconstituição imune e boa resposta ao tratamento. Considerando a elevada freqüência da SRI, cabe considerá-la em pacientes que iniciaram recentemente terapia anti-retroviral ou que obtiveram boa eficácia com um esquema de resgate terapêutico. A ocorrência de reação paradoxal não indica a suspensão ou mudança da TARV (o manejo da reação paradoxal será discutida no capítulo 11) (Nível de evidência 5, Grau de recomendação D). Menos freqüentemente, podem ser encontradas manifestações neurológicas, tais como as lesões des- Guia de Tratamento44 mielinizantes com efeito expansivo da leucoencefalo- patia multifocal progressiva e tuberculomas cerebrais. A exacerbação da coriorretinite do CMV pode também estar acompanhada de uveíte. Adicionalmente, obser- vam-se casos de SRI associada à encefalite causada pelo próprio HIV. O manejo da SRI inclui a manutenção da TARV, tratamento das doenças desencadeadas e introdução de corticosteróides sistêmicos nos casos mais graves (Nível de evidência 5, Grau de recomendação D). Genotipagem.pré-tratamento O Comitê Assessor não recomenda o