RECOMENDAÇÕES PARA TERAPIA ANTI-RETROVIRAL EM ADULTOS INFECTADOS PELO HIV

Os pacientes 
com contagens de linfócitos CD4+ < 200 mm3 na 
avaliação inicial devem repetir o PPD logo que seja 
evidenciada restauração imunológica (elevação para 
contagens ≥ 200 células/mm3). Essa recomendação 
não se aplica a pacientes com história pregressa de tra-
tamento para tuberculose ou que já tenham realizado 
quimioprofilaxia com isoniazida (QP).
Efeitos.adversos.mais.comuns.nas.primeiras.se-
manas.de.tratamento.anti-retroviral
Náuseas, anorexia, cefaléia, alterações no paladar, 
mal estar e insônia são freqüentes nas primeiras quatro 
semanas de uso da zidovudina. O paciente deve ser 
orientado a persistir com a medicação, pois após esse 
período, tais efeitos desaparecem, com melhora consi-
derável do apetite. A cefaléia pode persistir em alguns 
pacientes, porém raramente chega a ser necessária a 
substituição do medicamento.
Conforme já discutido, o AZT deverá ser suspenso 
quando ocorrer anemia e/ou neutropenia após seu 
início, desde que exista uma tendência consistente de 
queda dos glóbulos vermelhos e/ou brancos que leve 
a potencial prejuízo ao paciente.
A lamivudina habitualmente é bem tolerada nas 
primeiras quatro semanas de terapia inicial, sendo 
rara a ocorrência de efeitos adversos. Eventualmente 
podem ocorrer pancreatite ou neuropatia periférica.
O ddI EC é melhor tolerado que a apresentação 
tamponada; entretanto, pode ocasionar náuseas, vômi-
tos, diarréia e anorexia, principalmente logo após seu 
início. Atenção especial é necessária ao risco de pan-
creatite, podendo determinar hiperamilasemia com 
ou sem dor abdominal ou até mesmo quadro grave 
de pancreatite aguda. Tais efeitos podem ocorrer nas 
primeiras quatro semanas, mas geralmente são mais 
tardios. A polineuropatia periférica, quando ocorre, 
é mais tardia.
Tabela.1
Exames.laboratoriais.para.monitoramento.da.eficácia,.toxicidade.após.início.do.tratamento.e.periodicidade
Exame Nos primeiros 30 dias Periodicidade Comentário
Hemograma Sim
Repetir em intervalos de três a 
quatro meses
Identifica mielotoxicidade 
do AZT
Contagem CD4+
Repetir em intervalos de três a 
quatro meses
Repetir quando valores 
discrepantes
Carga Viral (CV) Sim
Repetir em intervalos de três a 
quatro meses
Repetir quando valores 
discrepantes
TGO e TGP Sim
Repetir em intervalos de três a 
quatro meses
Identifica hepatotoxicidade
Uréia, creatinina e DCE Sim
Repetir em intervalos de três a 
quatro meses quando em uso 
de medicamentos nefrotóxicos
Pesquisa de alterações 
associadas ao TDF
Exame básico de urina Sim
Repetir em intervalos de três a 
quatro meses quando em uso 
de medicamentos nefrotóxicos
Pesquisa de alterações 
associadas ao TDF
Dosagem de lipídios Sim
Repetir em intervalos de três a 
quatro meses
Glicemia de jejum Sim
Repetir em intervalos de três a 
quatro meses
Recomendações para Terapia Anti-retroviral em Adultos Infectados pelo HIV 43
O TDF é normalmente bem tolerado. O risco de 
toxicidade renal associado ao uso de TDF é de 1,5/1000 
pacientes/ano e pode cursar com elevação da uréia e 
creatinina (redução de depuração estimada), disfunção 
tubular proximal (Síndrome de Fanconi) e diabetes in-
sipidus. A disfunção tubular proximal resulta na perda 
renal de aminoácidos, glicose, ácido úrico, bicarbonato 
e proteínas de baixo peso molecular, demonstrada la-
boratorialmente através do aumento da beta-2 micro-
globulina urinária, glicosúria, fosfatúria, hipouricemia, 
hiperuricuria, hipofosforemia, hipocalemia e acidose 
metabólica.
Os principais efeitos adversos do efavirenz estão 
relacionados ao sistema nervoso central, tais como 
tonturas com “sensação de embriaguez”, sonolência 
ou insônia, dificuldade de concentração logo após a 
tomada do medicamento e sonhos vívidos (sensação 
forte de realidade), que podem tornar o medicamento 
intolerável. O paciente deve ser orientado sobre tais 
efeitos e informado de que normalmente desaparecem 
ao final das primeiras quatro semanas de tratamento.
Outra manifestação que pode ocorrer no início do 
tratamento com EFZ é o aparecimento de exantema 
geralmente maculopapular (1,7%), podendo evoluir 
para formas graves como a síndrome de Stevens-Jo-
hnson ou necrólise epidérmica tóxica.
A principal reação adversa no início do trata-
mento com nevirapina (NVP) se caracteriza pelo 
aparecimento de exantema (7% dos casos), geralmente 
maculopapular do tipo eritema multiforme. Até 0,5% 
dos pacientes que desenvolvem exantema progridem 
para síndrome de Stevens-Johnson ou para necrólise 
epidérmica tóxica. Dos pacientes que apresentam este 
tipo de reação alérgica à nevirapina, 40% não apresen-
tam alergia cruzada com o efavirenz. 
A nevirapina deve ser suspensa quando o exan-
tema cutâneo decorrente de seu uso for extenso, 
comprometer mucosas, for associado a manifesta-
ções semelhantes a um resfriado e/ou ocorrência 
de linfadenopatias.
Os principais efeitos adversos relatados com o 
lopinavir/r após o início do tratamento são diarréia 
(14 a 24%), náuseas, fezes mal formadas, astenia, dor 
abdominal, cefaléia, vômitos e hiperlipidemia com 
hipertrigliceridemia. A diarréia pode ser manejada 
com adequações de dieta e medicamentos sintomá-
ticos, como a loperamida. Outros efeitos adversos 
menos freqüentes incluem: hiperglicemia, aumento 
de enzimas hepáticas e hiperamilasemia.
De modo geral, o atazanavir/r é bem tolerado. 
Náuseas, vômitos, diarréia, exantema, cefaléia e ton-
tura, dentre outros sintomas, foram relatados pelos 
pacientes nos diversos estudos clínicos. No entanto, 
o principal efeito adverso do atazanavir/r foi o au-
mento da bilirrubina total, às custas, principalmente, 
da fração indireta (35 a 47% dos casos), com icterícia 
em alguns casos. 
A ocorrência de icterícia clínica pode afetar a ima-
gem e auto-estima do paciente, devendo, portanto, ser 
cuidadosamente avaliada e considerada sua suspensão 
quando houver desconforto para o paciente. Elevação 
das transaminases pode ocorrer em cerca de 2 a 7% 
dos casos. 
Síndrome.Inflamatória.da.Reconstituição.Imune.
(SRI)
A ocorrência da Síndrome Inflamatória associada à 
Reconstituição Imune (SRI) tornou-se mais freqüente 
após a introdução da terapia anti-retroviral altamente 
ativa nos anos 90.
A síndrome caracteriza-se por intensa e exacerbada 
resposta inflamatória associada à reconstituição imune, 
ocasionada pelo tratamento anti-retroviral. Suas mani-
festações refletem a presença de infecções subclínicas, 
tumores, ou mesmo desordens auto-imunes (embora 
menos freqüente, já foi descrito o aparecimento de 
doença de Graves). 
Os agentes infecciosos mais comumente relacio-
nados à SRI incluem o herpes zoster, cytomegalovirus 
(CMV), o M. tuberculosis ou complexo Mycobacterium 
avium, e o Cryptococcus neoformans.
Na co-infecção HIV/tuberculose, a SRI é igualmen-
te conhecida como “reação paradoxal” e é caracterizada 
pela exacerbação das manifestações clínicas da TB em 
decorrência da reconstituição imune e boa resposta 
ao tratamento. Considerando a elevada freqüência 
da SRI, cabe considerá-la em pacientes que iniciaram 
recentemente terapia anti-retroviral ou que obtiveram 
boa eficácia com um esquema de resgate terapêutico. A 
ocorrência de reação paradoxal não indica a suspensão 
ou mudança da TARV (o manejo da reação paradoxal 
será discutida no capítulo 11) (Nível de evidência 5, 
Grau de recomendação D).
Menos freqüentemente, podem ser encontradas 
manifestações neurológicas, tais como as lesões des-
Guia de Tratamento44
mielinizantes com efeito expansivo da leucoencefalo-
patia multifocal progressiva e tuberculomas cerebrais. 
A exacerbação da coriorretinite do CMV pode também 
estar acompanhada de uveíte. Adicionalmente, obser-
vam-se casos de SRI associada à encefalite causada 
pelo próprio HIV. 
O manejo da SRI inclui a manutenção da TARV, 
tratamento das doenças desencadeadas e introdução 
de corticosteróides sistêmicos nos casos mais graves 
(Nível de evidência 5, Grau de recomendação D). 
Genotipagem.pré-tratamento
O Comitê Assessor não recomenda o