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RECOMENDAÇÕES PARA TERAPIA ANTI-RETROVIRAL EM ADULTOS INFECTADOS PELO HIV

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na consideração do uso de novas drogas, recomen-
da-se a avaliação conjunta com MRG, Comitês ou 
Câmaras Técnicas Estaduais em TARV, ou serviços 
com experiência no manejo de pacientes multiex-
perimentados. 
 Os pacientes com autorização para receber o me-
dicamento deverão ser reavaliados após seis meses 
com CD4 e carga viral, para a confirmação da efi-
cácia virológica. Relatórios periódicos, incluindo 
os resultados clínicos e laboratoriais, conforme 
formulário anexo, devem ser encaminhados às 
Coordenações Estaduais de DST/Aids e, destas, 
ao Programa Nacional, de forma a monitorar os 
resultados de seu uso no Brasil.
Considerar a suspensão da enfuvirtida caso os 
pacientes apresentem critérios de falha virológi-
ca, conforme proposto nos estudos TORO I e II, 
especialmente nas situações sem resposta clínica 
e/ou imunológica: 
 Queda da carga viral menor que 0,5 log na 
avaliação de seis a oito semanas;
 Queda da carga viral menor que 1 log na ava-
liação de 14 a 16 semanas;
 Aumento da carga viral maior ou igual a 2 log 
em qualquer momento e aumento da carga viral 
maior que 1 log em pacientes que obtiveram res-
posta inicial.
Duplo.IP
Sabe-se que em caso de resistência muito ampla 
aos IP, uma das alternativas que pode ser utilizada é 
o aumento da dose das medicações ou a associação 
de dois IP com ritonavir (duplo IP com ritonavir). 
Recomenda-se, entretanto, que essas alternativas 
sejam orientadas por especialistas em resgate, como 
os MRG. 
Darunavir
O darunavir (DRV), previamente denominado 
TMC114, é um novo inibidor de protease (IP) com alta 
afinidade por essa enzima. Apresenta potência antiviral 
elevada, mesmo na presença de mutações de resistência 
aos IP de uso corrente (Clotet e cols. 2007).
Os estudos POWER 1 e 2 foram ensaios clínicos 
abertos randomizados que compararam DRV/r com 
um outro IP/r. Os pacientes incluídos nesses estudos 
apresentavam história de uso prévio de IP e pelo me-
nos uma mutação primária para IP (30N, 46I/L, 48V, 
50V/L, 82A/F/T/S, 84V ou 90M). Após 48 semanas de 
estudo, mais pacientes do grupo do DRV atingiram 
resposta virológica, definida como carga viral abaixo 
de 50 cópias/ml (46% no grupo darunavir/r versus 
10% no grupo do IP comparador - diferença estatisti-
camente significativa). Ao final do estudo, a presença 
das seguintes mutações da protease foi associada à 
falha e resistência ao DRV: 11I, 15V, 32I, 33F, 47V, 
50V, 54L/M, 73S, 76V, 84V e 89V. Houve correlação 
entre o número dessas mutações e a chance de ausência 
de resposta virológica. Não havia diferença entre os 
grupos na entrada no estudo em relação à presença 
dessas mutações. 
O DRV possui estrutura não-peptídica que con-
tém em sua molécula um radical de sulfonamida e, 
portanto, deve ser utilizado com cuidado em pessoas 
com história de alergia a sulfas. Entre os 924 pacientes 
que participaram de estudos clínicos com darunavir, 
o exantema (qualquer grau, independentemente da 
causa) ocorreu em 7%. A interrupção da droga em de-
corrência do exantema ocorreu em 0,3% dos casos. Os 
episódios de exantema foram, na sua maioria, leves a 
moderados, caracterizados por lesões maculopapulares 
e autolimitados. Casos de exantema grave, incluindo 
eritema multiforme e síndrome de Stevens-Johnson 
foram reportados, além de alguns casos de febre e 
elevação de transaminases. 
A apresentação é de comprimidos de 300 mg e a 
dose indicada é de dois comprimidos (600 mg) co-
Recomendações para Terapia Anti-retroviral em Adultos Infectados pelo HIV 57
administrados com 100 mg de RTV a cada 12 horas, 
preferencialmente com alimentos. É uma droga bem 
tolerada e os efeitos adversos são semelhantes aos 
provocados por esquemas de IP com incremento pelo 
ritonavir.
Devido à sua comprovada eficácia como droga de 
resgate e ao seu alto custo, o DRV está sendo consi-
derado por este Comitê como uma droga reservada 
para casos de multirresistência. É essencial evitar a 
monoterapia funcional, isto é, seu uso sem acom-
panhamento de outra droga ativa. Foram, portanto, 
definidos critérios que devem orientar seu uso.
Em síntese, os critérios para indicar darunavir/r 
na composição de esquemas anti-retrovirais de 
resgate são:
 Teste de genotipagem realizado no máximo 12 
meses antes da troca para DRV;
 Ausência de outro IP/r com atividade plena (S), 
na última genotipagem;
 Atividade (I ou S) do DRV na última genotipa-
gem.
 Presença de uma droga ativa (I ou S) pertencen-
te a outra classe, seja ITRN, ITRNN ou enfuvirtida 
(no caso de pacientes virgens dessa droga) na 
última genotipagem.
Havendo equivalência no perfil de sensibilidade 
(ambos I ou ambos R) entre darunavir e outro IP/r 
não utilizado previamente, a opção deverá ser pelo 
outro IP/r.
Pacientes.sem.alternativas.terapêuticas
Alguns pacientes já fizeram uso de todas as me-
dicações disponíveis e apresentam falha virológica. 
Muitos têm imunodeficiência avançada e, apesar de se 
encontrarem em uso de diversas drogas anti-retrovi-
rais, a carga viral permanece elevada, embora estável, 
havendo dúvida se é real o benefício do tratamento. 
A ausência de resposta laboratorial sugere que não há 
eficácia dos medicamentos; porém, ao ser interrom-
pida a terapia, pode ocorrer aumento da carga viral e 
queda de CD4, sugerindo que as drogas estavam tendo 
alguma ação benéfica, devendo, portanto, ser mantidas. 
O esquema de manutenção deve sempre incluir o 3TC 
para redução do fitness viral, mesmo havendo resistên-
cia comprovada, exceto se o outro análogo presente no 
esquema for o abacavir ou o ddI.
No manejo da falha terapêutica em pacientes pre-
viamente expostos a vários esquemas anti-retrovi-
rais e portadores de vírus com extensa resistência 
aos anti-retrovirais, é necessária a discussão com 
médicos experientes no manejo da resistência.
Os Médicos de Referência em Genotipagem 
(MRG) têm sido capacitados e atualizados para 
esse fim e representam retaguarda importante 
no aporte técnico especializado para o Sistema 
Único de Saúde.
Interrupção.do.tratamento
A - Em pacientes multiexperimentados:
A discussão sobre interrupção do tratamento (IT) 
começou após trabalhos mostrarem (Miller, 2000; 
Katlama, 2004; Ruiz, 2003) possibilidade de benefícios 
em curto prazo para pacientes multiexperimentados 
que iriam iniciar nova terapia anti-retroviral (TARV). 
A base racional dessa prática era que, com a suspensão 
do esquema anti-retroviral, poderia ocorrer um pre-
domínio de vírus selvagens com melhor resposta ao 
tratamento de resgate.
No entanto, o reinício da TARV resultou em seleção 
de vírus resistentes àquelas drogas, constatando-se que 
essa prática poderia levar à queda da contagem de lin-
fócitos T-CD4+ e maior risco de deterioração clínica, 
principalmente em pacientes com doença avançada 
(Deeks, 2001; Lawrence, 2003; Lawrence, 2005). 
Mesmo a suspensão parcial do tratamento, com 
manutenção da lamivudina para redução do fitness 
viral (diminuição da capacidade replicativa do HIV), 
não deve ser realizada na prática clínica. 
Portanto o comitê não recomenda a interrupção 
de tratamento.
Interrupção do ITRNN do esquema - devido à sua 
meia-vida mais longa, a interrupção de esquemas anti-
retrovirais compostos por ITRNN deve ser realizada, 
quando realmente necessária, com cuidado adicional 
devido ao risco da manutenção de níveis séricos e te-
ciduais mais prolongados destes em relação às outras 
classes componentes do esquema, sejam ITRN ou IP. 
Sugere-se, para evitar monoterapia com ITRNN, que 
estes sejam substituídos por IP ou por ITRN, uma a 
duas semanas antes da suspensão de todo esquema 
(para alguns especialistas até quatro semanas). To-
davia, o momento de suspender o ITRNN ainda não 
Guia de Tratamento5�
está definido na literatura. Após esse período, todos os 
medicamentos podem ser interrompidos com menor 
risco de induzir resistência aos ITRNN. 
B - Em pacientes com supressão prolongada do HIV:
Outra situação que se discutiu sobre possíveis be-
nefícios da interrupção do tratamento

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