RECOMENDAÇÕES PARA TERAPIA ANTI-RETROVIRAL EM ADULTOS INFECTADOS PELO HIV

da hi-
percolesterolemia. Com exceção da pravastatina e 
da rosuvastatina, as estatinas são metabolizadas pela 
isoenzima 3A4 do citocromo P450, que é inibida pe-
los inibidores de protease. Portanto, a administração 
das estatinas com os inibidores de protease pode 
resultar em elevação das concentrações séricas de 
estatina, atingindo níveis tóxicos, com risco de to-
xicidade muscular esquelética (rabdomiólise), além 
de outros efeitos adversos. Pelas potenciais intera-
ções, as estatinas devem ser utilizadas inicialmente 
em baixas doses, com reavaliações laboratoriais 
freqüentes. Teoricamente, as estatinas mais seguras 
para uso em associação aos inibidores de protease 
são a pravastatina, atorvastatina e rosuvastatina. 
A sinvastatina e a lovastatina não devem ser 
utilizadas, em função da interação com a TARV 
e o risco de toxicidade. Quando for necessário 
associar fibrato com estatina, deve-se ficar atento 
ao maior risco de rabdomiólise.
C - Outros agentes: considerando-se a intensidade 
das alterações metabólicas, outros medicamentos 
podem ser usados de forma complementar ao trata-
mento. Entre eles, os ácidos graxos ômega-3 podem 
ser úteis na redução da hipertrigliceridemia nos pa-
cientes soropositivos. A metformina também auxilia 
na redução dos triglicérides, mas com risco poten-
cial de acidose lática, especialmente na presença de 
uso contínuo de inibidores da transcriptase reversa. 
A colestiramina e o colestipol não são recomenda-
dos, por interferirem com a biodisponibilidade dos 
inibidores de protease e por aumentarem os níveis 
de triglicérides. A ezetimiba atua inibindo a absor-
ção intestinal do colesterol exógeno e endógeno 
decorrente de sua excreção biliar e é um importante 
potencializador das estatinas. Seu uso associado 
permite emprego de doses menores das estatinas, 
sendo uma opção para os pacientes intolerantes às 
mesmas. As glitazonas não se demonstraram úteis 
no tratamento da dislipidemia nesses pacientes.
D - Outras estratégias: vários hipolipemiantes têm 
interação com os anti-retrovirais (ARV). Para evitá-
la, algumas alternativas foram aventadas, tais como 
substituição do ARV suspeito (switch therapy). Em-
bora a switch therapy tenha plausabilidade teórica, 
não tem acarretado benefícios consideráveis (des-
fechos clínicos) relevantes nos estudos clínicos em 
termos de redução efetiva do risco cardiovascular 
caracterizado pelo escore de Framingham. 
Tabela.3
Doses.dos.fibratos.que.podem.ser.utilizados
Medicamento Dose (mg/dia)
Bezafibrato 400 a 600
Genfibrozila 900 a 1200
Etofibrato 500
Fenofibrato 250
Ciprofibrato 100
Tabela.4
Doses.das.estatinas.que.podem.ser.utilizadas
Medicamento Dose (mg/dia) Comentário
Pravastatina 20 a 40 Pode haver interação com Darunavir
Atorvastatina 10 a 80 Pode haver interação com ARV
Rosuvastatina 10 a 40 Pode haver interação com ARV
Recomendações para Terapia Anti-retroviral em Adultos Infectados pelo HIV 67
Em conclusão, dadas as características do perfil 
de risco cardiovascular dessa população, as me-
didas não-farmacológicas parecem ter o efeito 
mais importante no tratamento preventivo do 
paciente infectado pelo HIV. Os pacientes devem 
ser aconselhados a controlar os fatores de risco, 
seguindo as orientações de estilo de vida como 
parar de fumar, seguir dieta, realizar exercício 
físico, controlar hipertensão arterial e diabetes 
Tabela 4 . 
Fenômenos tromboembólicos
Mesmo na ausência dos fatores de risco tradicio-
nalmente conhecidos, têm sido descritos fenômenos 
tromboembólicos em pacientes infectados pelo HIV. 
Há relatos de casos de trombose acometendo diversos 
territórios, incluindo veias periféricas, pulmões, retina, 
cérebro, veia porta e artérias mesentéricas. 
O principal mecanismo fisiopatológico a ser inves-
tigado, em indivíduos que já apresentaram fenômenos 
tromboembólicos arteriais e venosos, é a presença de 
anticorpos antifosfolípides - anticardiolipina e anticoa-
gulante lúpico. Em caso positivo, esses pacientes devem 
ser acompanhados por médicos com experiência na 
área ou por especialista. 
Diabetes mellitus
Desde o início da década de 90 vem ocorrendo 
aumento na incidência de diabetes tipo 2 na população 
em geral, havendo relação principalmente com obesi-
dade. Em pacientes portadores do HIV também tem 
sido observada maior incidência de diabetes, intolerân-
cia à glicose e resistência à insulina, após a instituição 
do tratamento anti-retroviral potente (TARV). Essas 
Tabela.5
Medidas.terapêuticas.iniciais.e.reavaliação
Estrato Medida terapêutica inicial Reavaliação das metas
Baixo risco MEV 6 meses
Risco intermediário MEV 3 meses
Alto risco MEV + tratamento farmacológico 3 meses
Aterosclerose manifesta MEV + tratamento farmacológico Individualizada
Metas.para.terapêutica.preventiva.com.hipolipemiantes
Risco em 10 anos Meta terapêutica (mg/dL)
LDL-C* Não-HDL-C
Baixo risco <10% <160 <190
Risco intermediário 10 a 20% <130 <160
Alto risco ou diabéticos >20%
<100 
(opcional <70)
<130
(opcional <100)
Aterosclerose significativa >20% <70 <100
HDL-C TG
Homens ≥40 <150
Mulheres ≥50 <150
Diabéticos ≥50 <150
*Estimado pela equação de Friedevald
Obs.: quando não se conseguem as metas, recomenda-se obtenção da maior redução possível.
Guia de Tratamento6�
alterações do metabolismo da glicose são muitas vezes 
acompanhadas de alterações do metabolismo lipídico 
e podem levar ao maior risco de eventos cardiovascu-
lares. Outros fatores que elevam o risco cardiovascular 
são a lipodistrofia com lipohipertrofia central e o pro-
cesso inflamatório persistente associado à infecção pelo 
HIV, que pode estar relacionado à gênese primária da 
placa aterosclerótica no endotélio.
O diagnóstico de Diabetes Mellitus (DM), em por-
tadores do HIV, não se diferencia em relação à popu-
lação geral. São considerados critérios diagnósticos, 
duas glicemias de jejum maior ou igual a 126 mg/dl, 
realizadas em dias diferentes. Outros critérios incluem: 
uma glicemia 2 horas após sobrecarga oral com 75 gra-
mas de glicose superior ou igual a 200mg/dl ou valor 
superior ou igual a 200mg/dl em amostra coletada 
em qualquer hora do dia e em quaisquer condições, 
desde que acompanhada de sintomas característicos. 
Amostra coletada em qualquer hora do dia implica 
não haver relação com jejum.
Os sintomas clássicos de diabetes são os mesmos 
descritos na população geral: poliúria, polidipsia e 
perda de peso sem causa aparente. Para o diagnóstico 
de DM gestacional baseado na aplicação desse teste, 
classifica-se como DM gestacional uma glicemia de 
jejum maior ou igual a 126mg/dl e/ou uma glicemia 2 
horas após 75g maior ou igual a 140mg/dl, conforme 
tabela abaixo.
Critérios diagnósticos de diabetes mellitus:
 Duas glicemias de jejum > 126 mg/dl ou 
 Uma glicemia duas horas após sobrecarga oral com 
75 g de glicose > 200 mg/dl ou
 Glicemia > 200 mg/dl em amostra coletada em qual-
quer hora do dia com sintomas característicos.
A resistência à insulina é considerada estado de 
pré-diabetes. Não existe definição precisa sobre resis-
tência à insulina. Sabe-se, porém, que ela está presente 
em todo o paciente obeso. Laboratorialmente, consi-
dera-se como portador de resistência à insulina todo 
paciente que apresenta intolerância à glicose no teste de 
tolerância à glicose. A medida de insulina plasmática 
não tem valor para definir esse problema. 
Lipodistrofia associada à infecção pelo 
HIV
A partir do final dos anos 90, foram descritas alte-
rações corpóreas significativas nos pacientes em uso 
de Terapia Anti-Retroviral (TARV). 
Essas alterações caracterizam-se principalmente 
por uma redistribuição dos depósitos de gorduras - 
descritos como lipodistrofia ou síndrome lipodistrófica 
- associada à infecção pelo HIV e incluem:
 Lipohipertrofia
Tabela.6
Diagnóstico.laboratorial.de diabetes mellitus
Valores de glicemia Interpretação Conduta diagnóstica
Glicemia de jejum 
75 a 99 mg/dl
Glicemia de jejum normal -
Glicemia de jejum 
> 100 mg/dl e < 126 mg/dl