TUTORIA QUEIMADURA

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Damião Reinnan Silva de Jesus 
QUEIMADURA 
Definição:
· é uma lesão dos tecidos orgânicos, com destruição do revestimento epitelial, a partir de um agente externo. Pode variar desde uma pequena bolha ou flictena até formas mais graves, capazes de desencadear um grande número de respostas sistêmicas.
· A queimadura pode ser dividida em queimadura térmi- ca, elétrica, química ou por radiação ionizante, dependendo do agente agressor.
Classificação:
Queimaduras de Primeiro Grau: 
· atingem a camada mais externa da pele e a epiderme. Esse tipo de queimadura não provoca alterações hemodinâmicas ou clínicas significativas, caracterizando-se por eritema e dor. 
· Todas as estruturas responsáveis pela reepitelização são preservadas, havendo reepitelização total, sem cicatriz, em 3 a 6 dias. 
Queimaduras de Segundo Grau:
· atingem tanto a epiderme quanto a parte da derme, poupando parte dos anexos cutâ- neos responsáveis pela reepitelização (glândulas sudoríparas ou folículos pilosos). 
· Clinicamente, caracteriza-se pela presença de bolhas ou flictenas. 
· Podem ser divididas em superficiais e profundas. 
· A superficial é reconhecida pela superfície rósea abaixo das bolhas, ocorrendo cicatrização, sem sequelas, em 10 a 14 dias. 
· As profundas apresentam-se esbranquiçadas, menos dolorosas que as superficiais, e de- moram de 25 a 35 dias para reepitelizar, a partir dos poucos anexos dérmicos existentes, e fatalmente deixam cicatrizes com resultado estético não satisfatório. 
· As queimaduras de primeiro e de segundo graus são queimaduras de espessura parcial.
 
Queimaduras de Terceiro Grau:
· são queimaduras profundas, que atravessam toda a espessura da pele, acometendo tecidos profundos, como subcutâneo, músculos e ossos. 
· Não são dolorosas e não reepitelizam, devido à destruição de todos os anexos e das terminações nervosas dérmicas. 
· Apresentam aspecto céreo, com consistência endurecida, podendo apresentar, por transparência, va- sos sanguíneos trombosados (sinal patognomônico). 
· São as mais graves de todas as lesões dérmicas, deixando sequelas deformantes.
Classificação quanto ao agente casual:
· (a) escaldo: é a causa mais frequente de queimaduras; tende a ser mais grave nas regiões com roupas (mantém o líquido em contato mais tempo) e com líquidos mais espessos, como sopas, molhos, óleo, entre outros; 
· (b) chama: é a segunda causa mais frequente; quando atinge as vestimentas, geralmente causa queimaduras mais profundas; 
· (c) flash burn: as explosões, apesar de fugazes, atingem temperaturas muito elevadas, cau- sando queimaduras profundas; as roupas, quando não incendeiam, conferem boa proteção; 
· (d) contato: geralmente com metais e plásticos, tende a ser restrito a pequenas áreas, sendo as queimaduras, porém, mais profundas; 
· (e) queimaduras elétricas: ocorrem devido à alta intensidade de calor e à lesão das membranas celulares; o calor gerado é diretamente proporcional à amperagem da corrente e da resistência do local por onde passou; apesar de a lesão da pele parecer restrita, há uma grande destruição das estruturas abaixo e nas proximidades, devendo sempre ser considerada mais grave que a aparência. Em função da passagem da corrente pelo organismo, requer atenta monitorização cardíaca, devido às arritmias, e urinária, devido à acidose ou mioglobinúria; 
· (f) queimaduras químicas: causadas mais frequentemente por ácidos ou álcalis em acidentes de trabalho, causam lesão progressiva até o agente ser totalmente removido, preferencialmente por água em abundância; devem ser consideradas profundas até prova em contrário
Fisopatologia:
· Dois eventos principais resumem a fisiopatologia da queimadura: aumento da permeabilidade e edema. 
· Com o trauma térmico, há exposição do colágeno tipos IV e V, pertencente aos endotélios vasculares, e consequente ativação e liberação de histamina pelos mastócitos. Essa histamina provoca aumento da permeabilidade capilar provocando edema tecidual e hipovolemia. 
· A ativação do sistema calicreína produz cininas que colaboram, ainda mais, para o aumento da permeabilidade capilar, agravando o edema e a hipovolemia. 
· As cininas e a exposição do colágeno ativam o sistema fosfolipase-ácido aracnóideo, liberando prostaglandinas e aumentando, as- sim, a permeabilidade capilar. 
· Outra via ativada é a do tromboxane, que, junto com a plasmina e a trombina circulantes, provoca um depósito nas pare- des desses capilares, ocasionando um aumento na pressão hidrostática de até 250%, contribuindo para o edema tecidual.
· A diminuição de volume circulante desencadeia elevados níveis de hormônio antidiurético e liberação de aldosterona, com retenção de sódio e excreção de potássio em nível renal, traduzida, clinicamente, por oligúria.
· As citocinas estimulam o hipotálamo e há estíulo ao aumento do o cortisol e catecolaminas
A meia-vida das hemácias, no queimado, está diminuída, e as perdas de eritrócitos destruídos na área queimada, juntamente com a acidose metabólica, nas grandes queimaduras, são descritas como fatores de depressão do miocárdio
Lesão térmica é dividida em três zonas: zona de necrose, zona de estase e zona de hiperemia
Zona de necrose: Localiza-se no ponto de contato mais íntimo entre a fonte de energia e a pele. Aqui ocorre a verdadeira necrose, devido à coagulação proteica, onde não há células viáveis. A partir desse ponto e, de modo circunjacente, tanto na lateralidade como na profundidade, estão dispostas as outras duas zonas. 
Zona de estas: Caracteriza-se por vasoconstrição, isquemia, células viáveis e não viáveis, de modo que essa zona poderá evoluir para a recuperação ou, dependendo das condições no local, para a necrose. Por isso, também é descrita como “zona de risco”, uma vez que é de difícil prognóstico e, dependendo das condições clínicas do paciente e do cuidado no local, po- derá sofrer conversão para lesão de profundidade total.
Zona de Hiperemia: Caracteriza-se pela área mais afastada da fonte de energia, com vasodilatação, hiperemia e células viáveis. Esse local apresenta melhor prognóstico e poderá ser totalmente recuperado, a menos que ocorra infecção, hipoperfusão acentuada ou trauma adicional. A Fig. 29.2 demonstra as zo- nas de lesão de Jackson: necrose, estase e hiperemia. 
· A produção de glicose, ou gliconeogênese, está marcadamente elevada no queimado, e esse exagero de produção leva ao “diabetes do estresse”.
· Há érdas de minerais, vitaminas e proteínas.
· Há imunodepressão de linfócitos e neutrófilos.
· Isolou-se, então, o material tóxico da pele queimada, o qual se mostrou ser um polímero lipídico-proteico (LPC, em inglês) que, quando administra- do, mostrava seu efeito sistêmico, infiltrando as membranas celulares.
· O LPC mostrou-se até centenas de vezes mais imunodepressivo que várias endotoxinas.
QUADRO CLÍNICO:
CLASSIFICAÇÃO QUANTO A ÁREA CORPORAL
Pequeno Queimado ou Queimado de Pequena Gravidade 
Considera-se como queimado de pequena gravidade o paciente com:
· queimaduras de primeiro grau em qualquer extensão, em qualquer idade e/ou; 
· queimaduras de segundo grau com área corporal atingida até 5% em crianças menores de 12 anos, 
· queimaduras de segundo grau com área corporal atingida até 10% em maiores de 12 anos.
Médio Queimado ou Queimado de Média Gravidade 
Considera-se como queimado de média gravidade o paciente com: 
• queimaduras de segundo grau com área corporal atingida entre 5% a 15% em menores de 12 anos, ou; 
• queimaduras de segundo grau com área corporal atingida entre 10% a 20% em maiores de 12 anos, ou; 
• qualquer queimadura de segundo grau envolvendo mão ou pé ou face ou pescoço ou axila ou grande articulação (axila ou cotovelo ou punho ou coxofemoral ou joelho ou tornozelo), em qualquer idade; 
• queimaduras que não envolvam face oumão ou períneo ou pé, de terceiro grau com até 5% da área corporal atingida em crianças até 12 anos, ou;
 • queimaduras que não envolvam face ou mão ou períneo ou pé, de terceiro grau com até 10% da área corporal atingida em maiores de 12 anos
Grande Queimado ou Queimado de Grande Gravidade 
Considera-se como queimado de grande gravidade o paciente com: 
• queimaduras de segundo grau com área corporal atingida maior do que 15% em menores de 12 anos, ou; 
• queimaduras de segundo grau com área corporal atingida maior do que 20% em maiores de 12 anos, ou;
 • queimaduras de terceiro grau com área corporal atingida maior do que 5% em menores de 12 anos, ou; Oximetria – método não invasivo de avaliar-se a saturação da hemoglobina com oxigênio. Nos dá informações muito importantes uma vez que o consumo de oxigênio está aumentado em situações graves devido ao estado hipermetabólico
· O cooxímetro, que mede as percentagens de hemoglobina, oxihemoglobina, carboxihemoglobina e metahemoglobina, é necessário para obter-se uma acurada saturação na oximetria de pulso e pode ser uma alternativa nesses casos
· Cardioscópio – O acesso arterial além de útil na avaliação constante da pressão arterial facilita a coleta seriada de exames sangüíneos.
· Capnografia – auxilia na correta adequação da ventilação do paciente queimado uma vez que esse devido ao seu estado hipermetabólico possui uma grande produção de dióxido de carbono. 
· Diurese horária – em todo paciente vítima de queimadura grave é mandatória a instalação de sonda vesical para uma avaliação mais precisa da diurese.
· Temperatura corporal – deve ser bem monitorizada uma vez que esse paciente é muito vulnerável a hipotermia, sendo esta comum e de difícil prevenção, contribuindo ainda para aumentar o estado metabólico desses pacientes
· PVC e Swan-Ganz – em pacientes com queimaduras extensas e/ou comorbidades graves deve-se optar por monitorização invasiva da pressão arterial, pressão venosa central e cateter de artéria pulmonar, permitindo-se um controle mais rigoroso da reposição volêmica, uso de substâncias cardio-inotrópicas e ainda na verificação mais precoce de instabilidade hemodinâmica
• queimaduras de terceiro grau com área corporal atingida maior do que 10% em maiores de 12 anos, ou; 
• queimaduras de segundo ou terceiro grau atingindo o períneo, em qualquer idade, ou; 
• queimaduras de terceiro grau atingindo mão ou pé ou face ou pescoço ou axila, em qualquer idade, ou; 
• queimaduras por corrente elétrica
Observação: 
Será igualmente considerado grande queimado ou queimado de grande gravidade, o paciente que for vítima de queimaduras de qualquer extensão que tenha associada a esta queimadura uma ou mais das seguintes situações:
• lesão inalatória;
• politrauma; • fratura óssea em qualquer localização; • trauma craniano (diagnosticado por exames radiológicos ou por quadro clínico); • choque de qualquer origem; • insuficiência renal; • insuficiência cardíaca; • insuficiência hepática; • diabetes; • distúrbios da coagulação e hemostasia; • embolia pulmonar; • infarto agudo do miocárdio; • quadros infecciosos graves decorrentes ou não da queimadura (que necessitem antibioticoterapia venosa); • síndrome compartimental ou do túnel do carpo, associada ou não à queimadura; • doenças consuptivas, ou; • qualquer outra afecção que possa ser fator de complicação à lesão ou ao quadro clínico da queimadura
CLASSIFICAÇÃO QUANTO À GRAVIDADE
· Tobiasen e cols. desenvolveram uma tabela de valores que pode ser utilizada para cálculo do tratamento e para a previsibilidade de resultados quanto ao paciente queimado.
TRATAMENTO:
PRIMEIRO ATENDIMENTO DO PACIENTE QUEIMADO 
Exame Básico 
• A – As Vias Aéreas? Condição da Coluna Cervical? Conter com Colar? 
• B – Boa respiração? 
Indique intubação orotraqueal quando: a escala de coma Glasgow for menor do que 8; a PaO2 for menor do que 60; a PaCO2 for maior do que 55 na gasometria; a dessaturação for menor do que 90 na oximetria; houver edema importante de face e orofaringe
• C – Condição da Circulação? Condição Cardíaca? 
• D – Dificuldades? Disfunções? (Glasgow)
• E – Expor e Examinar 
Histórico Médico (mnemônico “ARDEU?” ) 
• A – Alergias? 
• R – Remédios? 
• D – Doenças prévias, Doenças atuais, Data da última menstruação (gravidez?)
E – Eventos relacionados com a lesão? 
• U – Última refeição?
Conduta imediato:
Parar o processo da queimadura; 
• Lavar com água corrente até a dor passar; 
• Proteger com tecido seco, estéril ou limpo.
Cuidados iniciais:
· Remoção de roupas queimadas ou intactas nas áreas da queimadura; 
· Avaliação clínica completa e registro do agente causador da extensão e da profundidade da queimadura; 
· História médica pregressa, como alergias ou doenças prévias; 
· Pesquisar maus tratos nas crianças; 
· Pesquisar história de queda ou trauma associado; 
· Profilaxia de tétano; 
· Triagem – internação ou marcar retorno (no caso de pacientes tratados ambulatorialmente, prescrever analgésicos orais).
CONDUTA NA INTERNAÇÃO
 • Crianças com áreas acima de 10%: sonda vesical e nasogástrica.
 • Adultos com áreas acima de 25%: sonda vesical e nasogástrica.
Monitorização:
· 
Reposição volêmica:
· O esquema de hidratação mais utilizado mundialmente é o Esquema de Baxter, desenvolvido na Clínica Parkland (Te- xas, EUA).
· Após as primeiras 24 horas do início do tratamento, quando o paciente apresenta edema significativo, podem ser acrescidas substâncias com o objetivo de provocar a expan- são plasmática a fim de obter sua redução.
· Deve-se ter em conta, que o uso da solução hipertônica de Cloreto de Sódio, o “Salgadão”, foi abandonada em função de aprofundar a ferida do queimado, favorecer a insuficiência renal e suprimir a função Imunológica.
· infundir Ringer lactato usando a fórmula de Parkland de 2-4 ml/kg /%SCQ desse total metade deve ser infundido nas primeiras 8 horas da queimadura e o restante nas outras 16 horas. Lembrar que deve-se monitorar diurese para que permaneça entre 0,5-1 ml/kg/h
· Grande queimado adulto: iniciar 2.000 ml de Ringer com lactato para correr rápido (menos de 30 minutos); 
· Grande queimado criança: iniciar 20 ml/kg para correr em 20 minutos.
· 
DIURESE
· A diurese deve ser controlada de hora em hora (medida e suas características descritas – clara, límpida, turva, hemorrágica, hemoglobinúria, etc), mesmo quando se decidir contra o uso de sonda vesical (controle feito quando ocorre a eliminação voluntária). 
· Durante a fase de ressuscitação, deve ser de 0,5 ml/kg/h em crianças maiores de 12 anos ou 30-50ml em adultos
· e de 1ml/kg/h em crianças menores de 12 anos
· Se houver hematúria ou hemoglobinúria, deve-se estimular a diurese para grandes volumes (2ml/kg/h em menores de 12 anos e 70ml/h a 120ml/h em maiores de 12 anos), inclusive com o uso de diuréticos osmóticos.
· Nos casos de queimaduras elétricas, infundir 12,5 gramas de manitol para cada litro de Ringer com lactato infundido
Cuidados Locais 
1: Lavar abundantemente a área traumatizada com solução fisiológica 0,9%. 
2: Após a lavagem deve-se cobrir a lesão a fim de evitar a perda de calor, diminuir riscos de infecção. Esse procedimento pode tanto ser feito com gaze vaselinada ou jelonet (para queimaduras de 2º grau superficiais), quanto com uma sulfonamida como a Sulfadiazina de Prata (para segundo grau profunda e terceiro grau) a qual é muito utilizada em nosso meio.
 3: Analgesia deve ser feita conforme a gravidade do paciente podendo ser através de analgésicos comuns ou com narcóticos via oral ou intravenoso. 
4: Lesões de segundo e terceiro graus, sempre que necessário, deverão ser desbridadas e eventualmente tratadas com enxerto, esse procedimento geralmente ocorre dentro da primeira semana da queimadura. Deve-se sempre realizar escarotomia em lesões circunferenciais nos membros e no tórax a fim de evitar déficit de perfusão nos membros e a disfunção respiratória. 
5: Em pacientes com queimaduras de 2º grau orientar a troca diária de curativos.
6. Nas queimaduras elétricas,ficar atento para lesão muscular, devendo-se dosar mioglobina na urina e observar o membro queimado para que não desenvolva síndrome compartimental. Nesses casos deve-se realizar fasciotomia precoce.
QUEIMADURAS EM ÁREAS ESPECIAIS
• Orelhas: utilizar curativos por exposição e evitar a pressão excessiva para prevenir a condrite; 
• Olhos: as córneas com suspeita de queimadura devem ser coradas com fluoresceína para confirmação do diagnóstico. As queimaduras corneanas superficiais devem ser tratadas com irrigação vigorosa, pomada oftálmicaantibiótica e vedação ocular. Em todas as lesões diagnosticadas e naquelas quando o teste diagnóstico não pode ser feito ou é dúbio, solicitar avaliação do oftalmologista. Não ocluir se o agente lesivo for álcali; 
• Mãos: as mãos devem ficar elevadas por 24h a 48h após a queimadura, para minimizar o edema. Os pacientes com queimaduras circunferenciais das mãos podem necessitar de hospitalização para observação de uma circulação adequada. Os exercícios para amplitude de movimento terão que começar logo que possível após o acidente; 
• Pés: as queimaduras dos pés são dolorosas, porém a marcha e os exercícios para amplitude de movimento terão que ser encorajados. Os pés queimados terão que ficar elevados quando o paciente não estiver andando ou exercitando-se; 
• Períneo: as queimaduras perineais costumam exigir hospitalização, pelo alto risco de complicações, como infecção ou obstrução urinária. Utilizar, preferencialmente, curativos por exposição.
NUTRIÇÃO 
· A avaliação nutricional do paciente deve ser realizada nas 24 horas da admissão, devendo conter os seguintes pa- râmetros: 
· 1. Antropometria:deve-seobteropesoseconaadmissãoou habitual e a altura. Calcular o índice de massa corpórea. Para pacientes obesos, amputados, tetraplé- gicos ou paraplégicos, estimar peso, para determinação das necessidades de nutrientes, e o gasto energético basal. 
· 2. Avaliação da história dietética com o paciente e/ou familiares.
ALIMENTAÇÃO 
A alimentação via oral ou via tubo terá início imediatamente após a internação: Critérios para a instituição do suporte nutricional enteral (via oral ou via sonda nasogástrica), no paciente queimado: 
• Adulto com queimaduras em áreas superiores a 20% e criança com área queimada superior a 15%; 
• Necessidade de suporte ventilatório; 
• Múltiplas intervenções cirúrgicas; 
• Estado nutricional comprometido anterior à queimadura; 
• Perda de peso superior a 10% durante o tratamento; 
• Idosos com mais de 20% de área corporal queimada; 
• Traumatismo cranioencefálico – lesões faciais graves – incapacidade de deglutição;
DOR 
· O tratamento da dor do paciente queimado depende da compreensão do caráter individual de cada paciente, de seus componentes e de suas diferentes fases. 
· Dessa forma, não existe um esquema rígido e eficiente para todos os pacientes e, sim, apenas linhas gerais , devendo estas estar em constante atualização. 
· A grande mudança no tratamento da dor ocorreu com o reconhecimento da ansiedade e da depressão como fatores que pioram e dificultam o tratamento da dor. A
· lém desses, a utilização da bomba de PCA (analgesia controlada pelo paciente) também auxiliou na melhora do controle da dor.
· O uso de drogas com efeito ansiolítico, associadas a es- quemas analgésicos durante os curativos, melhora a tolerância à dor nesses pacientes e, consequentemente, permite uma limpeza mais adequada das lesões, com pequeno grau de depressão psíquica. 
· A eficácia do uso do midazolam já foi demonstrada através da redução da ansiedade durante determinados procedimentos, como sutura de lesões na emergência, administração por via SL ou intranasal, não sendo essa última a ideal por provocar ardência local.
TRANSFUSÃO SANGUÍNEA E DE HEMODERIVADOS 
· Solicitar concentrado de hemácias (10ml/kg) se hemoglobina <8 ou hematócrito <25 e para pacientes que passarão pela enxertia.
QUEIMADURAS QUÍMICAS 
· As queimaduras químicas podem ser causadas por ácidos, por bases ou produtos de origem orgânica. 
· As queimaduras por ácido produzem necrose por coagulação e precipitação das proteínas. As queimaduras por bases promovem necrose por liquefação. 
· Em relação aos compostos orgânicos, devem ser observados os cuidados relacionados à sua eventual absorção pela ferida e as consequências que podem causar aos órgãos, como, por exemplo, fígado e rim. 
· Ainda necessitam cuidados especiais as queimaduras causadas pelo ácido fluorídrico e o fenol, dada sua grave consequência clínica. 
· Em relação ao processo de interromper a queimadura química, ainda prevalece, em nosso meio, o conceito da remoção do agente com lavagem abundante e nunca a neutralização do agente, salvo em situações especiais. Paralelamente, existem estudos sobre a utilização de substâncias anfóteras com o ob- jetivo de interromper o processo da queimadura química.
· Nas queimaduras por ácido fluorídrico com repercussão sistêmica, institua a aplicação por via endovenosa lenta de soluções fisiológicas com mais 10ml de gluconato de cálcio a 10% e acompanhe laboratorialmente a reposição do cálcio iônico.
QUEIMADURAS ELÉTRICAS 
· As queimaduras elétricas poderiam ser chamadas de “o grande mascarado”, por associarem lesões profundas, muitas vezes subdimensionadas pelos inexperientes. Está fundamentalmente explicada pela lei de Ohm (DDP = R × I). 
· Alguns autores a comparam a um “grande esmagamento”, dada sua frequente rabdomiólise.
· Normalmente necessitam de uma reposição volêmica com maior quantidade de líquidos, dada a lesão profunda. 
· Muito comumente cursa com mioglobinúria ou hemoglobinúria, que pode ser tratada somente com o aumento da infusão; porém, alguns autores defendem, considerada a necessidade, a alcalinização da urina com bicarbonato de sódio ou a utilização de manitol. 
· O objetivo de todas essas ações é prevenir a mio ou hemoglobinúria, proporcionando um aumento da diurese cuja proposta é de obter até 2 mL/kg/h nas primeiras 24 horas.
EXAMES 
• Pedir exames como rotina diariamente 
· hemograma, 
· eletrólitos, 
· proteinograma, 
· coagulograma, 
· ureia, 
· creatinina, 
· glicemia de jejum, 
· urina tipo I
 Pedir exames específicos quando houver alguma indicação; 
• Solicitar radiografia do tórax diariamente para os pacientes da UTI e, conforme avaliação clínica, para os outros pacientes interno
· 
COMPLICAÇÕES CLÍNICAS NO GRANDE QUEIMADO 
Lesão Inalatória 
· Na presença de inalação de ar, vapor e gases superaquecidos, fumaça e aspiração de líquidos superaquecidos, pode ocorrer a lesão das vias respiratórias superiores e inferiores. 
· Esse tipo de lesão cursa com edema das vias respiratórias superiores causado pela lesão térmica direta, broncoespasmo, obstrução das vias respiratórias inferiores causada pela presença de debris e perda do mecanismo ciliar, aumento do espaço morto e shunting intrapulmonar, diminuição da com- placência pulmonar e torácica, edema alveolar, traqueobron- quite ou pneumonia.
Pode ocorrer de 3 formas: 
1. Envenenamento por monóxido de carbono (CO): 
Cerca de 80% dos óbitos ocorridos no local do incêndio são por envenenamento por monóxido de carbono (CO). O CO tem afinidade para a hemoglobina 200 a 240 vezes maior que o oxigênio, gerando a hipóxia tissular, acidose e redu- ção na oferta de oxigênio (O2) ao cérebro. O oxímetro de pulso não diferencia a carboxi-hemoglo- bina da oxi-hemoglobina e fornecerá resultados normais. 
São pistas para o diagnóstico: 
• Coloração tipo framboesa da pele e mucosas: vista raramente. 
• Intensa dispneia, com oximetria de pulso e análise dos gases arteriais normais. 
• Acidose metabólica grave, com intenso aumento do lactato arterial.
2. Lesões por calor das vias respiratórias superiores. Queimaduras de cabeça ou pescoço podem levar a problemas respiratórios. A obstrução, quando ocorre, pode progredir muito rapidamente em qualquermomento da reposição volêmica em razão do edema. A conduta é manter cabeceira elevada e evitar hiper-hidratação. Pacientes com queimaduras farín- geas, rouquidão ou estridor têm uma alta probabilidade de desenvolver obstrução das vias respiratórias superiores. 
3. Inalação de fumaça. Age como irritante direto, levando a broncospasmo, inflamação e broncorreia. É uma lesão química determinada pela quantidade e tipo das partí- culas voláteis que compõem a fumaça (aldeídos, óxidos, amônio, cloro, fosfato etc.) e que são inaladas, causando lesão direta no epitélio das vias respiratórias inferiores. A insuficiência respiratória é usual. O exsudato inflama- tório criado não é eliminado devido à disfunção ciliar brôn- quica, seguindo-se atelectasias e pneumonia, podendo se apresentar com hipóxia aguda (semelhante a SARA).
Quadro clínico:
· Primeira fase (0-36 h). Ocorrem lesão térmica, hipóxia e intoxicação por monóxido de carbono. Podem ocorrer obstrução das vias respiratórias, broncospasmo e insufici- ência pulmonar aguda.
· Segunda fase (24-72 horas). Ocorrem edema pulmonar, atelectasias e traqueobronquite. Pode haver distúrbio da relação ventilação/perfusão. Há alteração da ação ciliar da mucosa. O aumento da permeabilidade capilar causa edema pulmonar e redução da complacência pulmonar. O surfactante pode ser alterado pelos agentes químicos tóxicos inalados. Macrófagos alveolares aumentam a pro- dução de radicais superóxidos e fator de necrose tumoral alfa. Há alteração da fagocitose bacteriana. 
· Terceira fase (3-10 dias após a lesão). Broncopneumonia.
Diagnóstico:
é realizado clinicamente baseando-se nos seguintes dados: 
· história de queimadura em ambiente fechado, queimaduras faciais, vibrissas nasais queimadas, presença de debris carbonáceos no escarro, na boca ou na faringe, edema nas vias respiratórias superiores e dificuldade respiratória. 
· O diagnóstico pode ser confirmado com a broncoscopia (edema, debris carbonáceos, úlceras e eritema).
· Raios X de tórax não são sensíveis para detectar lesão pulmonar.
Tratamento
 O tratamento deve ser iniciado na cena da lesão. A vítima deve ser removida de uma área insegura.
 • Proteção da coluna cervical e permeabilidade das vias respiratórias. 
• ABCD.
• A observação do padrão respiratório, a manutenção das vias respiratórias pérvias e a ventilação do paciente serão sempre os primeiros cuidados. 
• Acesso venoso, administração de fluidos. Manter débito urinário 0,5-1,0 mL/kg/h no adulto ou 1-2 mL/kg/h na criança. Na presença de lesão respiratória, a necessidade de líquidos está aumentada. 
• Fazer gasometria arterial e dosar carboxi-hemoglobina e raios X de tórax. 
• Broncoscopia é útil para confirmar o diagnóstico e intubar o paciente, se necessário. Há risco máximo de obstrução das vias respiratórias 24-36 horas após a queimadura. 
• Escarotomia deve ser feita em queimadura circular/cir- cunferencial do tórax. As incisões são feitas dos dois lados do tórax, ligadas transversalmente. 
• Cabeceira elevada a 30-45° para diminuir o edema de vias respiratórias e a pressão abdominal sobre o diafragma. 
• Suporte de oxigênio umedecido. 
• Higiene das vias respiratórias – aspiração, fisioterapia respiratória, incluindo percussão e técnicas para estimular a tosse, mobilização precoce para evitar acúmulo de secreções, atelectasias e infecções/pneumonias. 
• Nebulização em casos de broncospasmo. 
• Heparina em aerossol pode ser usada como mucolítico. Não parece ter efeito na coagulação sistêmica
• Acetilcisteína em aerossol ou intravenosa.
 • Corticoides geralmente não são usados no queimado, mas podem ser usados no broncospasmo grave. 
• Parâmetros para intubação: taquipneia, uso da muscu- latura acessória, FR > 30, PaO2 < 65 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg, P/F < 200. 
• Traqueostomia é necessária em pequeno número de pa- cientes. Indicação mais comum é a dependência prolon- gada na ventilação mecânica por insuficiência respirató- ria, sepse pulmonar
Insuficiência Respiratória Aguda:
 
· Os sinais e sintomas iniciais da inalação de fumaça são taquipneia, tosse, dispneia, broncoespasmo e estridor. 
· Queimaduras de face e pescoço, queimadura das vibrissas nasais, eliminação de escarro carbonáceo e uma história de exposição em ambientes fechados podem indicar lesão por inalação. 
· A ocorrência de confusão mental, dor de cabeça, náuseas, fadiga, instabilidade cardiovascular, ataxia e rebaixamento do nível de consciência podem levar à suspeita de intoxicação por monóxido de carbono (CO) podem desenvolver-se de 2 até 28 dias da intoxicação. Forma-se a carboxi-hemoglobina.
· convulsão, depressão respiratória e acidose metabólica persistente levam à suspeita de intoxicação por gás cianídrico.
· Nos pacientes com queimaduras extensas, o aparecimento de taquipneia, hipoxemia progressiva, relação PaO2/FiO2 < 200 e infiltrados radiológicos difusos podem ser sinais da síndrome do desconforto respiratório agudo, mas podem também significar hipervolemia e infecção. 
· Quando ocorre síndrome do desconforto respiratório agudo, o uso de ventilação com estratégia protetora pulmonar, com uso de baixos volumes correntes (6 ml/kg) e pressão de platô baixa (<35 cmH2O), deve ser considerada. 
Diarreia 
A diarreia é um evento muito frequente no paciente queimado. Na suspeita de diarreia, é importante lembrar três aspectos básicos: 
· (1) presença de fezes semipastosas 2-4 vezes por dia frequentemente não significa diarreia; 
· (2) na UTI, a diarreia não se relaciona apenas com dieta por sonda enteral, mas também com o uso de medicamentos, devendo a infecção por Clostridium difficile sempre ser suspeitada dentro do contexto clínico do paciente; 
· (3) mesmo quando relacionada com a nutrição enteral, raramente se relaciona com o grau de osmolaridade e raramente é necessária a interrupção da dieta como medida terapêutica e, sim, a readequação do volume.
Infecção 
· Depois da estabilidade hemodinâmica e respiratória do paciente, o tratamento da queimadura deve ser o principal foco das atenções. A terapia antimicrobiana tópica é o componente isolado mais importante no tratamento da lesão em pacientes hospitalizados.
· A antibioticoterapia sistêmica profilática deve ser realizada para evitar bacteremia após manipulação cirúrgica. Pode-se utilizar cefalosporina de 1a ou 2a geração, por ser o S. aureus o patógeno mais prevalente; no entanto, o antibiótico mais adequado deverá ser indicado de acordo com a comissão de infecção de cada hospital.
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA:
· Rabdomiólise e mioglobinúria podem determinar o de- senvolvimento de IRA em grandes queimaduras.
· A IRA precoce, aquela que se desenvolve na primeira semana do evento, está relacionada à hipovolemia em virtude da re- posição volêmica inicial insuficiente e, também, em decor- rência de rabdomiólise e hemólise. 
· A IRA tardia (após 5 a 10 dias) se instala na vigência de instabilidade hemodinâmica associada à sepse e concomitante ao emprego de drogas ne- frotóxicas (principalmente antibióticos), geralmente culmi- nando no desenvolvimento da síndrome da disfunção de múltiplos órgãos e sistemas.
TRATATAMENTO CIRÚRGICO
Fase Aguda: 
Tratamento local: Bolhas, epitélio morto e restos de roupas são delicadamente retirados e dá-se banho copiosamente e, depois, as lesões são lavadas com solução antiséptica suave, como clorexidina. 
Escarotomia: 
· A escarotomia do pescoço ou do tórax pode ser necessária para fornecer ao paciente uma ventilação adequada, pois a retração causada pela queimadura de toda profundidade pode limitar esta função. 
· Os clínicos devem manter em mente a distinção entre escarotomia e fasciotomia, onde a primeira se faz uma incisão na ferida, e a segunda envolve incisões nas camadas fasciais paratratar a síndrome compartimental.
· Os locais para realizar a escarotomia estão demonstrados nas figuras abaixo:
Fasciotomia: A fasciotomia se torna necessária após um dano causado em um grupo muscular (fraturas e queimaduras elétricas, mas comumente) onde o aumento da pressão causada pelo acumulo de sangue ou fluídos no compartimento causam sofrimento tecidual. Dor intensa, parestesia e diminuição de pulso são achados comuns. Quando o médico suspeitar de síndrome compartimental, deve-se abrir a fáscia do grupo muscular atingido, afim de liberar esta pressão. 
Desbridamento Cirúrgico: O desbridamento feito no momento certo tem um efeito significante nos resultados a longo termo. Identificação rápida, excisão e fechamento de feridas profundas ajudam a evitar sepse, diminuem a inflamação sistêmica e acelera a cicatrização. O tecido queimado é removido de modo tangencial e sequencial, até a ferida ser exposta a uma derme saudável, gordura, musculo e periósteo. A ferida pode ser coberta com autoenxerto, aloenxerto ou tecido sintético substituto.
Excisão e enxertos de pele: 
· A excisão precoce e enxertia imediata da lesão são largamente aceitas por diminuir a taxa de morbimortalidade total. 
· Cobertura temporária: Após a excisão da escara, é necessária a cobertura imediata da área cruenta. O ideal é a auto enxertia, mas quando não existem áreas doadoras suficientes, uma técnica de fechamento biológico é escolhida, para prevenir dessecações e prover barreira contra perdas hidroeletrolíticas e bactérias. 
· Cobertura definitiva: A área receptora deve estar livre de contaminação e presença de boa vascularização, associada ao bom estado clinico do paciente. 
· Enxerto autólogo de espessura parcial: áreas utilizáveis e consideradas são: coxas, pernas, dorso, nádegas, flancos e membros superiores . A imobilização dos enxertos é parte fundamental do sucesso. Enxerto autólogo de espessura total: são raramente usados no tratamento dos queimados. Esse tipo de enxerto necessita de leito de ótima qualidade e boa vascularização e ausência de colonização. O uso é limitado a pequenas áreas em mãos, face e articulações. 
 Substitutos de pele: O uso de substitutos biossintéticos de pele aumentou a opção de tratamento para os cirurgiões. O proposito destes substitutos é replicar as propriedades de uma pele normal através da adição de componentes da derme na reconstrução que é suplementada com uma fina camada de enxerto de pele autólogo. Exemplos são o Integra® e Matriderm®
Transferência de tecido (Retalhos): A reconstrução utilizando retalhos é a opção ideal se existe tecido disponível. Para pacientes com queimaduras extensas, as opções para reconstrução podem se limitar ao uso de enxertos, substitutos de pele ou a utilização de expansores. Enquando o enxerto pode representar uma opção inicial para cobrir as escaras, uma avaliação da área a ser reconstruída deve incluir pele, tecido subcutâneo, fascia, musculo, veias, nervos, cartilagens e ossos. Uma vez que o defeito é analisado, a seleção da opção para reconstrução é baseada na reposição de cada parte do defeito.