apostila metas segurança paciente (1)

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Metas Internacionais de Segurança 
do Paciente 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 
Índice 
Índice .............................................................................................. 1 
Relatos de Erros Relacionados à Metas de Segurança ........................................ 2 
As 6 Metas Internacionais................................................................................... 4 
1ª META: Identificação dos Pacientes ................................................................. 6 
2ª META: Comunicação Efetiva ........................................................................... 9 
2.1 META: Definição de Resultado Crítico ........................................................ 10 
2.2 Meta: Passagem de Plantão ........................................................................ 11 
3ª META: Medicamentos de Alta Vigilância ...................................................... 11 
4ª META: Cirurgia Segura ................................................................................. 13 
Checklist Cirúrgico do Einstein ........................................................ 14 
5ª META: Reduzir o Risco de Infecções Associadas aos Cuidados de Saúde .... 14 
Por que a Preocupação com as IRASs? ............................................... 15 
Medidas Gerais - Prevenção e Controle de Infecção .............................. 15 
Medidas Específicas - Prevenção e Controle de Infecção ........................ 16 
6ª META: Reduzir o Risco de Lesões Decorrentes de Quedas .......................... 18 
Concluindo ................................................................................. 20 
Considerações Finais ........................................................................................ 21 
Referências ....................................................................................................... 21 
 
 
 
 
 
 
 
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Relatos de Erros Relacionados à Metas de Segurança 
Regularmente a imprensa noticia situações em que erros nos processos de 
atenção à saúde resultam em graves prejuízos a segurança dos pacientes. 
Os eventos relacionados as falhas na segurança do paciente alertam para a 
importância deste tema nas instituições de saúde a medida que não se 
restringem apenas aos colaboradores em contato direto com o paciente.
 
 
 
 
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O Sistema de Segurança do Paciente é composto pela gestão proativa dos 
riscos, pela análise dos incidentes ocorridos com os pacientes e pelo Serviço de 
Controle de Infecção Hospitalar. O objetivo é reduzir de forma progressiva os 
eventos adversos até sua completa eliminação, visando alcançar a meta de 
"Dano Zero" em 2020. 
 
 
 
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Para evitar que esses erros aconteçam existe no Hospital o Sistema de 
Segurança do Paciente que é composto por: 
• Gestão proativa dos riscos; 
• Análise dos incidentes ocorridos com os pacientes; 
• Serviço de Controle de Infecção Hospitalar. 
O objetivo é reduzir de forma progressiva os eventos adversos até sua 
completa eliminação! 
Todo este trabalho visa alcançar a meta de “Dano Zero” em 2020. 
Para atingir esta meta todos os colaboradores precisam cumprir as 6 metas 
internacionais de segurança do paciente. 
 
A meta de “Dano Zero” envolve todos os colaboradores. Portanto, seja qual 
for sua função é importante que você atue de forma segura e que assuma o 
compromisso de evitar danos ao paciente ainda que não atue diretamente 
em sua assistência. 
As 6 Metas Internacionais 
Em outubro de 2004 a OMS Organização Mundial da Saúde criou a Aliança 
Mundial para Segurança do Paciente. O objetivo desta aliança é evitar danos 
ao paciente e reduzir as consequências negativas de uma assistência 
realizada de forma insegura. 
 
A Organização Mundial da Saúde (OMS) designou a Joint 
Commission International (JCI) como o primeiro centro 
colaborador da OMS dedicado exclusivamente à segurança 
do paciente. Essa ação está direcionada à redução dos 
inaceitáveis e elevados números de injúrias médicas 
praticadas no mundo. 
Com o objetivo de promover melhorias específicas em situações da 
assistência consideradas de maior risco, a JCl, em parceria com a OMS, 
estabeleceu seis metas internacionais de segurança do paciente, que são 
adotadas por instituições de todo o mundo como forma de oferecer um 
atendimento cada vez mais adequado e de melhor qualidade. A figura 
abaixo apresenta as seis metas internacionais de segurança que integram o 
manual da JCI. 
 
 
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FIGURA 1 
As 6 Metas Internacionais 
 
Figura 1. Fonte: Adaptado de Consórcio Brasileiro de Acreditação. [homepage da internet]. Disponível 
em: http://www.cbacred.org.br/ Acesso em: 27 dez. 2017. 
O Brasil integra a Aliança Mundial para Segurança do Paciente e, por meio do 
Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), busca implementar os 
protocolos originários das seis metas. A figura a seguir apresenta as ações 
relacionadas aos protocolos de segurança do paciente que integram o PNSP. 
FIGURA 2 
O Brasil faz parte da Aliança Mundial para Segurança do Paciente 
 
Fonte: Programa Nacional de Segurança do Paciente. [homepage da internet]. Disponível 
em: http://portalms.saude.gov.br/acoes-e-programas/programa-nacional-de-seguranca-do-paciente-pnsp. Acesso 
em: 15.jan.2018. 
http://www.cbacred.org.br/
http://www.cbacred.org.br/
http://www.cbacred.org.br/
http://portalms.saude.gov.br/acoes-e-programas/programa-nacional-de-seguranca-do-paciente-pnsp
 
 
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Ao olharmos as metas precisamos entender como podemos contribuir para 
que elas sejam cumpridas. 
 
A adesão às Seis Metas reflete boas práticas e é uma maneira de 
reduzir risco de erros e eventos adversos durante a assistência nos 
serviços de saúde. 
1ª META: Identificação dos Pacientes 
A identificação correta do paciente é um procedimento de extrema 
importância nas instituições de saúde. 
 
 
 
A falha neste processo pode causar um dano crítico ou um evento 
adverso grave. 
 
Erros durante esse procedimento podem causar, por exemplo: 
• Falhas na administração dos medicamentos. 
• Equívocos na administração de hemocomponentes. 
• Erros de diagnósticos. 
• Execução de procedimentos em pacientes e/ou locais incorretos. 
• Entrega/troca de bebês para famílias erradas. 
A identificação do paciente por meio de pulseira ou etiqueta garante a 
segurança dele em todos os setores das instituições de saúde, como 
unidades de internação, pronto-atendimento e áreas relacionadas à coleta 
 
 
7 
de amostras para exames laboratoriais, realização de exames e 
procedimentos invasivos. 
A pulseira e/ou etiqueta de identificação deve conter, no 
mínimo,DOIS IDENTIFICADORES para diferenciar possíveis semelhanças entre 
pacientes. 
 
As informações de data de admissão e idade também constam nas etiquetas 
podendo ser utilizadas como itens adicionais de checagem mediante 
necessidade. 
Imagem esquemática da pulseira de identificação na SBIBAE. 
 
Desta forma qualquer procedimento relacionado à identificação dos 
pacientes deve contemplar a conferência do nome completo e número do 
prontuário. O número do laboratório deve ser verificado no caso de coleta 
laboratorial. 
 
Para a checagem desses dois identificadores, é necessário ter em 
mãos um documento do prontuário ou etiqueta que contenha tais 
dados para a verificação. 
No caso de pacientes menores de idade, a identificação e checagem devem 
ser realizadas, preferencialmente, na presença dos pais. Para a identificação 
do recém nascido (RN), as pulseiras contém: 
• A sigla RN e o NOME COMPLETO da MÃE; 
• Número do prontuário da MÃE; 
• Número do quarto, se já estiver definido. 
 
 
 
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Em caso de gemelares, é acrescentada a identificação RN1, RN2, RN3, de 
acordo com a sequência do nascimento. 
 
 
NÃO É PERMITIDO somente o uso do número do quarto ou da 
localização do paciente como identificadores do paciente. 
 
 
A Lei nº 10.241, de 17 de marçode 1999, dispõe sobre os direitos dos 
pacientes e usuários dos serviços de saúde no Estado de São Paulo, e prevê 
que eles têm o direito de serem identificados e tratados por meio de nome e 
sobrenome, sem a utilização apenas de números ou códigos para tais 
finalidades. 
 
Casos especiais: 
 
Em pacientes muito fragilizados ou passíveis de lesão cutânea, é 
permitida a afixação da pulseira ou etiqueta de identificação na 
roupa, cabeceira do leito, berço ou incubadora. 
Portanto, exemplos de pacientes passíveis desta condição são: 
 
Imagem esquemática dos casos especiais relacionados à identificação do paciente. 
 
 
 
 
 
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Nesses casos, deve-se redobrar a atenção relacionada à vigilância e 
checagem dos identificadores: 
 
Imagem esquemática da checagem dos identificadores nos casos especiais. 
Faça uma reflexão em sua área de atuação qual relação que você tem com 
esta meta. Caso você não consiga entender como está ligado a esta meta 
converse com seu gestor. Ele está capacitado a explicar qual sua 
contribuição no processo. 
2ª META: Comunicação Efetiva 
Erros de comunicação podem causar danos ao paciente. 
Para reduzir a ocorrência de erros e, consequentemente, melhorar a 
segurança do paciente, a comunicação deve ser efetiva, precisa, completa e 
sem ambiguidade. 
 
Imagem esquemática do processo de comunicação efetivo. 
Os tipos de comunicação mais propensos a erros são: 
• Prescrições verbais realizadas em caso de emergência – Ordem Verbal; 
• Prescrições realizadas por telefone, quando permitidas por leis ou 
protocolos institucionais – Ordem Telefônica; 
• Comunicação de resultados críticos de exames laboratoriais e de 
imagem; 
• Falhas de comunicação nos processos; 
• Falha de comunicação no setor de trabalho; 
• Falta de comunicação entre diferentes setores. 
 
 
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Ao realizar uma ordem verbal ou telefônica, comunicar resultados críticos de 
exames laboratoriais e de imagem ou realizar comunicação para os 
processos internos ou entre setores, devemos nos certificar que a 
informação foi compreendida e registrada de forma correta por quem a 
recebeu. 
 
O Profissional que recebe a ordem verbal e/ou telefônica e/ou 
resultado crítico de exame deve escrever em prontuário e ler de 
volta todas as informações recebidas (read-back). 
2.1 META: Comunicação de Resultado Crítico 
Resultados críticos são valores/achados de exames laboratoriais e/ou 
imagem que demandam conduta médica imediata, pois o risco ao paciente é 
iminente. Sendo assim, a comunicação desses valores/achados deve ser feita 
ao médico do paciente, o mais rápido possível para tomada de conduta. 
 
Nas unidades que utilizam o 
Cerner, foi criada uma ferramenta 
eletrônica, a fim de garantir e 
padronizar o registro em 
prontuário a ser utilizada pelo receptor. Essa ferramenta traz os resultados 
críticos de exames laboratoriais das últimas 6 horas registrados pelo 
laboratório no prontuário do paciente. 
 
Para testes laboratoriais remotos como glicemia capilar e tempo de 
protrombina, o fluxo de comunicação de resultados críticos também 
deve ser seguido. 
Na Comunicação de Resultados Críticos de Exames de Imagem, o médico 
radiologista deverá informar o resultado do exame ao médico solicitante em 
situações de risco de descompensação iminente, independentemente da 
elaboração do relatório. 
 
A comunicação dos resultados críticos poderá ser realizada através do 
Sistema de Notificação de “Achados Críticos” ou por contato telefônico. 
 
 
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2.2 Meta: Passagem de Plantão 
Durante a passagem de plantão é imprescindível à troca de informações 
entre turnos e áreas de forma clara, objetiva e eficaz. O processo deve ser 
padronizado a fim de, garantir que as informações essenciais sejam 
transmitidas, com foco na segurança do paciente. 
Atualmente, recomendamos na instituição a ferramenta I-PASS para 
passagem de plantão, tanto no processo da transição dos cuidados entre 
turnos quanto entre áreas com a finalidade de identificar as seguintes 
informações imprescindíveis: 
 
 
 
Esta ferramenta pode ser ajustada para qualquer setor! É importante 
que você faça o exercício para identificar a melhor forma de aplicá-
la à sua realidade. 
3ª META: Medicamentos de Alta Vigilância 
Erros de medicação são frequentes nos centros hospitalares de todo o 
mundo sendo responsáveis por pelo menos uma morte todos os 
dias. Estima-se que 19% dos pacientes hospitalizados sofram ao menos um 
erro de medicação. As principais falhas encontradas estão relacionados 
a dose errada, medicamento errado e horário de administração errado. 
Os medicamentos de alta vigilância são medicamentos que, quando 
utilizados de forma errada, apresentam maior risco de causar danos graves 
ao paciente. 
A administração deste tipo de medicamento é um processo bastante 
complexo e envolve vários setores. Antes do medicamento ser 
disponibilizado às unidades ele percorre um longo caminho. Exemplo dos 
setores que podem estar relacionados a este processo: comercial, compras, 
 
 
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jurídico, farmácia, recursos humanos, logística por isso é importante que 
estejamos atentos em como garantir que este fluxo seja cumprido 
corretamente e desta forma consigamos reduzir as chances dos erros antes 
mesmo que o medicamento seja administrado pela equipe assistencial. 
 
 
Os medicamentos de alta vigilância devem: 
 
• Ser identificados de forma diferenciada. 
• Preferencialmente ser mantidos fora das unidades de cuidado e 
manipulados pela farmácia. 
 
 
• Morfina; 
• Anticoagulante; 
• Insulinas; 
• Eletrólitos de Alta Concentração. 
 
Algumas medidas podem minimizar os erros com medicamentos de alta 
Vigilância como por exemplo: 
 
• Identificação na prescrição médica, rótulos e embalagens com a sigla 
MAVi (Medicamento de Alta Vigilância); 
• Execução dos Nove Certos como medida preventiva de erros; 
• Dupla Checagem (Insulinas e Heparina EV). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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4ª META: Cirurgia Segura 
Após a Organização Mundial da Saúde (OMS) lançar a Aliança Mundial para a 
Segurança do Paciente, a segurança cirúrgica tornou-se o foco, com o tema 
Cirurgias Seguras Salvam Vidas. 
Assim, foi desenvolvido um checklist, que deve ser aplicado em 
procedimentos cirúrgicos e/ou invasivos, baseado em três princípios 
fundamentais: 
• Simplicidade; 
• Ampla aplicabilidade; 
• Possibilidade de mensuração. 
Erros, como, por exemplo, cirurgias ou procedimentos invasivos em locais 
ou membros errados, ocorrem por falhas na comunicação e informação. A 2ª 
meta está diretamente relacionada a esta meta. 
 
 
O Hospital Einstein sempre se preocupou com qualidade e segurança, mas 
intensificou as ações voltadas à Cirurgia Segura por ocasião do processo de 
acreditação da Joint Commission International. 
Desta forma, processos são continuamente revistos e adotados. Novos 
protocolos e medidas, merecem destaque: 
• Demarcação de sítio cirúrgico e/ou lateralidade em formato de círculo ou 
alvo realizado pela equipe médica (preferencialmente cirurgião principal), 
e preferencialmente com envolvimento do paciente antes do 
encaminhamento do paciente ao centro cirúrgico; 
• Assinatura dos consentimentos informados esclarecendo sobre riscos e 
benefícios dos procedimentos anestésicos e cirúrgicos; 
 
 
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• Checklist cirúrgico baseado em diretrizes nacionais e internacionais 
aplicado em 100% dos pacientes (adultos ou pediátricos) em regime de 
internação hospitalar ou ambulatorial que realizam procedimento 
cirúrgico/invasivo com o intuito de prevenir possíveis falhas; 
• Auditorias periódicas a fim de verificar o nível de adesão ao checklist 
cirúrgico perfeito. 
 
“Somos todos responsáveis por interromper um ato inseguro. Quem 
ganha com isso são aqueles que estão no centro de tudo o que 
fazemos: Nossos Pacientes.” 
Checklist Cirúrgico do Einstein 
Para garantir a segurança do paciente no checklistcirúrgico existem muitas 
equipes de diferentes setores que trabalham continuamente com o propósito 
de que tudo saia como esperado. 
O checklist atende as recomendações da OMS e da Joint Commission 
International, objetiva garantir a segurança do paciente em todos os 
procedimentos cirúrgicos/invasivos, sendo dividido em três etapas: 
 
 
Imagem esquemática das etapas do Checklist Cirúrgico do Einstein. 
A realização deste importante instrumento de segurança é de 
responsabilidade de todos os envolvidos na assistência cirúrgica, sendo que 
na presença de qualquer não conformidade, a equipe de enfermagem tem 
autonomia para interromper o processo até que ocorra a regularização do 
mesmo. 
5ª META: Reduzir o Risco de Infecções Associadas aos 
Cuidados de Saúde 
Atualmente, no mundo e no Brasil, há uma preocupação crescente dos 
serviços de saúde em promover a melhoria contínua da qualidade da 
assistência e garantir a segurança dos pacientes. Entre as principais 
preocupações em relação à segurança do paciente e qualidade dos serviços 
 
 
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de saúde, está a redução do risco de incidência das Infecções Relacionadas à 
Assistência à Saúde (IRAS). 
A IRAS são as infecções adquiridas durante o processo de cuidado em um 
hospital ou outra instituição prestadora de assistência à saúde, que não 
estavam presentes ou em incubação na admissão do paciente. Essas 
infecções podem se manifestar durante a internação ou após a alta 
hospitalar. Além disso, incluem as infecções ocupacionais adquiridas pelos 
profissionais de saúde. 
Por que a Preocupação com as IRASs? 
As IRAS constituem um grande problema para a segurança dos pacientes, 
pois o seu impacto pode resultar em internação prolongada, incapacidade 
em longo prazo, aumento de resistência microbiana aos antimicrobianos, 
aumento da mortalidade, além do ônus financeiro adicional para o sistema 
de saúde, pacientes e familiares. 
 
 
Medidas Gerais - Prevenção e Controle de Infecção 
Precauções Padrão: 
São as medidas básicas que devem ser aplicadas em todos os pacientes 
independentemente do diagnóstico ou estado infeccioso, durante todo o 
tempo, e em todos os serviços de saúde. Por exemplo: 
 
 
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TABELA 1 
Medidas padrão para prevenção e controle de infecção 
 
Fonte: Tabela produzida pelo autor. 
Precauções Específicas: 
Precauções Específicas são as medidas além das precauções padrão 
baseadas na transmissão de determinados agentes etiológicos considerados 
de alta transmissibilidade ou alta importância epidemiológica. São as 
precauções durante o contato, precauções para gotículas e precauções 
aéreas/aerossóis. Essas precauções substituem a terminologia isolamento 
anteriormente utilizada e que tem uma conotação negativa para o paciente. 
Medidas Específicas - Prevenção e Controle de Infecção 
São as medidas especificamente direcionadas às infecções relacionadas 
a dispositivos e a procedimentos cirúrgicos. 
O controle de antimicrobianos tem como objetivo o estabelecimento de 
ações voltadas ao controle de bactérias multirresistentes nos serviços de 
saúde e na comunidade. 
 
 
Entre as estratégias de prevenção das IRAS, a higiene das mãos é 
mundialmente reconhecida como uma medida primária. Por esse 
motivo, tem sido considerada como um dos pilares na prevenção e 
controle das infecções nos serviços de saúde. 
 
 
 
 
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Higiene das Mãos e Prevenção de IRAS 
O principal veículo de transmissão de microrganismos nos serviços de saúde 
são as mãos dos profissionais da saúde, que estão em permanente contato 
com os pacientes e com os materiais e equipamentos por eles utilizados. Por 
isso, a higiene das mãos é uma das medidas fundamentais para prevenir as 
IRAS. 
• Dê preferência à fricção das mãos com produto alcoólico e higienize as 
mãos com água e sabonete, apenas quando estiverem visivelmente sujas. 
• Higienize as mãos utilizando a técnica adequada e o tempo necessário – 
álcool (20 a 30 segundos); sabonete (40 a 60 segundos). 
Relembre na imagem esquemática a seguir a técnica de higiene de mãos e 
não se esqueça de aplica-la no seu dia a dia! 
 
 
 
O conceito "cinco momentos para a higiene das mãos" é baseado 
em evidências de transmissão de microrganismos pelas mãos, designa os 
momentos em que a higiene das mãos é necessária para interromper de 
forma eficaz a transmissão microbiana durante a sequência de atendimento. 
 
 
 
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FIGURA 3 
Cinco momentos para higiene das mãos 
 
Fonte: Adaptado de Organização Mundial da Saúde, 2009. 
6ª META: Reduzir o Risco de Lesões Decorrentes de 
Quedas 
A incidência de quedas de pacientes, como de outros eventos adversos, é 
um indicador de qualidade da assistência prestada ao paciente. 
Evitar e prevenir quedas são condutas relacionadas às boas práticas. 
Queda é uma situação na qual o paciente tem um deslocamento não 
intencional do corpo, podendo chegar ao chão ou a algum nível mais baixo 
em relação à sua posição inicial, com tempo hábil ou não para correção. 
É papel de todos zelar para que o número de quedas seja reduzido na 
Instituição. 
Como posso contribuir mesmo sem ser um colaborador ligado a assistência? 
Existem várias medidas que podem ser adotadas e que contribuem para o 
cumprimento desta meta, por exemplo esteja atento ao ambiente 
informando quando necessário, alterações como pisos molhados ou soltos e 
ao utilizar o celular pare e se certifique que o local está seguro. 
Faça sua parte!!! 
 
 
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Lembre-se a segurança é fundamental! 
 
 
A hospitalização pode aumentar o risco de queda considerando a 
condição clínica do paciente, mudança de rotina, hábitos e ambiente, 
além dos acessos e outras situações que dificultam ou impedem sua 
mobilidade e locomoção habitual. Isto tem maior impacto no idoso que pode 
apresentar outras condições associadas como fragilidade óssea e quadros 
demenciais. 
 
 
O medo de cair ou a ocorrência de uma queda gera ainda mais insegurança 
em idosos. Esta condição agrava a tendência à inatividade, assim como o 
desempenho de suas atividades básicas e instrumentais de vida diária, 
prejudicando as suas possibilidades de interação e participação em suas 
tarefas. 
As causas mais comuns relacionadas à ocorrência de quedas são: 
 
 
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No momento da admissão do paciente ambulatorial ou internado, é 
implementado um processo de avaliação de risco de queda com ferramentas 
e escalas a fim de caracterizar a magnitude do risco e elaborar um plano de 
cuidados para diminuir o risco de dano ao paciente resultante de quedas. 
 
 
Além disso, o processo de educação do paciente, familiar e/ou cuidador é 
essencial, os quais devem ser orientados quanto ao risco de queda, medidas 
preventivas que incluem as orientações de mobilidade e transferência 
assistida pela equipe. Enquanto o paciente permanecer internado ou estiver 
em procedimento ambulatorial é fundamental verificar a eficácia do processo 
de educação, ou seja, se a orientação foi compreendida e está sendo 
rigorosamente adotada. Assim como, é importante reorientar sempre que 
necessário e/ou a condição clínica do paciente sofrer alteração. 
Caso o paciente apresente uma queda, o enfermeiro e/ou médico deverá 
realizar a avaliação do dano. 
E sempre que o paciente incluir em seu tratamento um recurso para 
locomoção, certificar-se do correto uso e orientações de suporte para que 
os riscos arquitetônicos sejam mitigados. 
 
 
 
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Concluindo 
Nesta seção você conferiu como foi estabelecido pela OMS as 6 metas 
internacionais, quais são seus critérios e medidas que todo profissional deve 
ter na assistência em saúde. 
Considerações Finais 
As iniciativas da OMS para evitar danos à saúde podem ser representadas 
também pela Aliança Mundial para Segurança do Paciente em que busca-se 
evitar danos ao paciente e reduzir consequências de uma prática insegura. 
Neste cenário, a JCI designada pela Organização Mundial daSaúde tornou-se 
o órgão para garantir a segurança do paciente e a prática segura. Com isso, 
temos o estabelecimento das 6 metas internacionais que consistem em 
ações específicas em situações consideradas de maior risco. 
Portanto, as “Metas Internacionais de Segurança” são responsabilidades de 
todos os colaboradores e são essenciais para a segurança do paciente e para 
a prática dos profissionais na prestação de uma assistência de excelência. 
Referências 
1. Joint Commission International. Padrões de Acreditação da Joint 
Commission International para Hospitais. 2017. 
2. Programa Nacional de Segurança do Paciente. [homepage da internet]. 
Disponível em: http://portalms.saude.gov.br/acoes-e-
programas/programa-nacional-de-seguranca-do-paciente-pnsp. Acesso 
em: 15.jan.2018. 
3. Consórcio Brasileiro de Acreditação. [homepage da internet]. Disponível 
em: http://www.cbacred.org.br/. Acesso em: 27.dez. 2017. 
4. Organização Mundial da Saúde. Adaptação dos 5 momentos para 
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em: https://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/publi
cacoes/item/os-5-momentos-para-higienizacao-das-maos. Acesso em 
15.jan.2018. 
5. What are the main risk factors for falls among older people and what are 
the mosteffective interventions to prevent these falls? Copenhagen, WHO 
Regional Office for Europe (Health Evidence Network 
report; http://www.euro.who.int/document/E82552.pdf. 2004). 
http://portalms.saude.gov.br/acoes-e-programas/programa-nacional-de-seguranca-do-paciente-pnsp
http://portalms.saude.gov.br/acoes-e-programas/programa-nacional-de-seguranca-do-paciente-pnsp
http://www.cbacred.org.br/
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http://www.euro.who.int/document/E82552.pdf
 
 
22 
6. Santos, M.G. S. Protocolos de Enfermagem – Identificação de risco e 
prevenção de quedas. Disponível em: 
www.hemorio.rj.gov.br/.../Protocolo_enfermagem_prevencao_queda. 
2012. 
7. Correa, A.D. et al. Implantação de um protocolo para gerenciamento de 
quedas em hospital: resultados de quatro anos de seguimento. 
Disponível em: www.scielo.br/scielo.phppid=S0080‐
62342012000100009...sc. 2012. 
8. CDC’s STEADI tools and resources can help you screen, assess, and 
intervene to reduce your patient’s fall risk. For more information, visit 
www.cdc.gov/steadi