Aula 05 - Radiologia hepática (lesão focal)

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1 Aula 05 – Radiologia Médica Básica – Camila Carneiro Leão Cavalcanti 2021.1 
Radiologia hepática: lesão focal 
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM 
 Citar os tipos de contrastes utilizados nos exames de imagem, reconhecendo 
farmacocinética, indicações, contraindicações e efeitos adversos. 
 Enumerar as vantagens e desvantagens dos diversos exames empregando esse 
conhecimento na prática médica. 
 Citar as principais lesões hepáticas benignas e malignas, reconhecendo suas 
principais características epidemiológicas, clínicas, radiológicas e indicações 
terapêuticas. 
CONTRASTES 
Contrastes ENDOVENOSOS 
UTILIZADOS PARA AVALIAÇÃO DA VASCULARIZAÇÃO DA LESÃO: 
Iodado → TC 
Gadolínio → RM 
 Farmacocinética semelhante 
− O contraste entra no vaso, passa pelo interstício dos tecidos, passa pelos 
capilares; e tem excreção renal 
 Contrastes extracelulares 
− Sempre estará no extravascular – sempre vasos e capilares 
 Caracterizam a vascularização da lesão 
− Se a lesão “impregna muito” ou se “impregna pouco”; e como a lesão 
impregna, poque a lesão pode impregnar apenas nas periferias (forma de 
anel), em toda a sua extensão, etc. Existem várias formas de impregnação 
− Caracteriza como o contraste chega na lesão na fase ARTERIAL, VENOSA e 
TARDIA. 
 Aumentam detecção (↑ sensibilidade) e caracterização das lesões (↑ 
especificidade) 
− A caracterização da vascularização e a informação sobre como o contraste é 
impregnado aumenta a especificidade do método porque existem critérios 
mais sugestivos para cada lesão 
Obs: Ao utilizar contraste, se existir uma lesão dentro de um órgão e, quanto mais próxima 
for a densidade da lesão da densidade do órgão em que ela está, menor será a capacidade 
de visualização da lesão – porque as densidades estão muito próximas. 
Quando se faz o uso do contraste, o objetivo é fazer com que os órgãos e as lesões realcem 
de formas diferentes para facilitar a visualização → Aumento da diferença entre a 
densidade da lesão e do órgão → Mais chance de visualizar a lesão → Aumenta a 
sensibilidade do método 
AVALIAÇÃO DE ACHADOS FUNCIONAIS NA RM: 
 Partículas de óxido de ferro superparamagnéticas (células do sistema reticulo-
endotelial) → Células do retículo endotelial – partículas muito pequenas de ferro 
que serão fagocitadas principalmente pelos macrófagos e pelas células de Kupffer, 
que reveste os hepatócitos → Excelente para linfonodo e para fígado; não é usado 
no Brasil ou EUA, usado na Europa. 
 Contrastes hepatobiliares → Entram no hepatócito; usado no Brasil 
CONTRASTES EXTRACELULARES 
Iodo e Gadolínio 
“A investigação de nódulo hepático SEMPRE deve ser realizada com CONTRASTE 
VENOSO” 
 Mesma farmacocinética 
 Excreção renal 
 Aumentam a sensibilidade e especificidade dos métodos 
 
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 Tipo e intensidade da vascularização 
 Aquisições seriadas em intervalos específicos 
FASES DOS CONTRASTES EXTRABILIARES 
(1) Sem contraste 
(2) Arterial (± 30-40 segundos após injetar o contraste) 
(3) Portal ou Venosa (± 60-90 segundos) 
(4) Tardia, de equilíbrio ou de excreção 
 
 
Relação da densidade em função do tempo 
Tempo 0: Ejeção do contraste 
Obs: Para avaliar nódulo hepático precisa das 4 fases. As fases são pré-determinadas em 
tempos específicos. 
→ A aorta já tem densidade alta por causa da grande quantidade de sangue e 
consequentemente de ferro. O ferro tem muito elétron, então a densidade sera 
maior. Quando se injeta o contraste, ele terá o seu PRIMEIRO PICO na aonde, 
estará bem concentrado/contraste puro e, a partir daí, ele vai se misturar com o 
resto do sangue do corpo, até que passe pelo sistema porta e posteriormente 
comece a ser excretado pelos rins. Então, sua concentração vai diminuindo ao 
longo do tempo. 
→ Logo, o fígado não terá o mesmo contraste da aorta. O contraste chega primeiro e 
mais concentrado na aorta e, no fígado, chegará mais lentamente → Por isso a 
diferença da coloração do contraste (e consequente diferença de densidade). 
→ Apenas 25% do sangue hepático é arterial. Por isso, observa-se no gráfico uma 
curva menos intensa, porque ele começa a receber o sangue e entra em “platô”, 
porque receberá muito mais pelo sistema portal (mais lento) e depois vai 
decaindo. 
Uma LESÃO HIPERVASCULARIZADA é aquela que NA FASE ARTERIAL IMPREGNA MAIS DO 
QUE O FÍGADO. 
Uma LESÃO HIPOVASCULARIZADA é aquela que NA FASE ARTERIAL IMPREGNA MENOS 
DO QUE O FÍGADO. 
 Lesão hipervascularizada → Fase arterial se impregna mais que o fígado: 
 Lesão hipovascularizada → Fase arterial menos impregnada do que o fígado 
 
FASE ARTERIAL 
LESÃO 
HIPERVASCULARIZADA 
*Aorta mais 
contrastada do que a 
lesão hepática 
 
 
Lesão hepática focal 
FASE ARTERIAL 
Lesão bem penetrada (observar diferença 
de contraste entre o fígado e a lesão) 
*RM porque o osso está preto 
O contraste é injetado, passa para o 
meio intravascular dos vasos, arteríolas 
e capilares e, QUANTO MAIS 
VASCULARIZADA FOR A LESÃO, MAIS 
CONTRASTE CHEGA. Posteriormente 
excretado pelos rins. 
 
Densidade 
Tempo de ejeção 
do contraste 
 
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Na ressonância, o gráfico estaria com a “densidade” trocado por SINAL. Então, o sinal de 
uma lesão hipervascularizada é maior do que o sinal do fígado. 
 
 
Na investigação de lesão focal hepática, deve-se fazer as 4 fases, então, o paciente sofrerá 
radiação 4x para completar o exame. Mas não é todo paciente que precisa das quatro fases. 
Pacientes com linfoma fazendo controle após quimioterapia SÓ FAZ UMA FASE (fase 
venosa) para que ele receba menos radiação. 
CONTRASTE HEPATOBILIAR 
Gadolínio acoplado a um ligante (quelante) que o carregará para dentro do hepatócito, 
uma vez que se liga à proteína de transporte da membrana do hepatócito (OATP1B3) e leva 
o gadolínio para dentro do hepatócito → CONTRASTE INTRACELULAR 
 
 Excreção pela via biliar (50% via biliar e 50% renal) 
CONTRAINDICAÇÕES 
 Mesmas do Gadolínio 
 Bilirrubina > 3mg/dl (não pode ser feita com a bilirrubina alta porque as moléculas 
usam o mesmo transportador – competição pelos receptores 
 
FASES DO CONTRASTE HEPATOBILIAR 
 
Na fase extracelular → FASE ARTERIAL e FASE PORTAL 
 
 
Lesão 
levemente 
hipoatenuada 
do que o 
fígado 
Lesão 
hipervascu-
larizada 
A lesão tem 
uma espécie 
de cápsula 
ARTERIAL PORTAL 
TARDIA/EQUILÍBRIO/EXCREÇÃO 
Fase 
arterial 
Fase 
portal 
Fase 
arterial 
Fase de 
excreção 
“Pontinho branco” na frente da veia porta → 
Colédoco (o contraste está nas vias biliares 
 
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O fígado normal é repleto de hepatócitos, então, com o contraste hepatobiliar ele 
estará branco. 
Como o contraste só entra nos hepatócitos, ele evidenciará TUMORES QUE POSSUEM 
HEPATÓCITOS NA FASE DE EXCREÇÃO (intracelular e biliar). 
 
“Pontinhos brancos” → Contraste nas vias biliares e nas → Excreção biliar e renal 
FASE INTRACELULAR E VIA BILIAR 
 Fígado mais branco e outros órgãos pretos – contraste dentro das células do 
fígado, dentro dos hepatócitos. 
 Entra dentro dos tumores que possuem hepatócitos 
 Contraste não circula dentro dos vasos (observar os vasos hepáticos mais escuros 
do que o fígado – seta azul) 
 Se a lesão for uma metástase de outro órgão (ex. mama), a lesão não “acenderá” 
nessa fase porque não possui hepatócitos. Pode acender na fase arterial / venosa 
dependendo da vascularização. 
O CONTRASTE HEPATOBILIAR: 
→ Aumenta caracterização das lesões 
→ Aumenta detecção de pequenas lesões (metástases passíveis de ressecção 
cirúrgica) 
→ Avalia se existe retenção do contraste hepatobiliar na fase hepatobiliar (se o 
tumor tem ou não hepatócitos – “diagnóstico patológico por imagem”)TUMOR HIPERVASCULARIZADO, LESÃO HEPATOVASCULAR → Observar a área central do 
tumor mais escura na 2ª imagem 
Obs: o colédoco e os rins podem “acender” porque o contraste está sendo excretado. 
“Todo exame para avaliar uma lesão hepática focal deve começar com o contraste 
EXTRACELULAR (iodo na TC e gadolínio na RM)” 
O contraste hepatoespecífico tem indicações muito delimitadas, então, ele não deve ser o 
primeiro indicado ao paciente porque, como primeiro exame, ele não consegue caracterizar 
bem o final da fase tardia. É ideal que o paciente já tenha realizado exame com contraste 
extracelular, e a partir de dúvida já levantada, repetir o exame. 
ATENÇÃO: CONTRASTE E DOENÇA RENAL CRÔNICA 
- TC 
→ A TC com contraste (iodo) PODE ser feita em pacientes com DRC que fazem 
diálise (porque ele será excretado na diálise) 
→ O paciente com lesão renal aguda OU não-dialítico com clearance < 60 e > 30 
(função renal limítrofe) pode fazer TC com contraste, mas, precisa receber maior 
cuidado porque pode sofrer uma nefropatia aguda, lesar ainda mais o rim e 
precisar iniciar a diálise (protocolo com maior hidratação para poder receber o 
contraste com menor risco de sofrer uma LRA) 
- RM 
→ O GADOLÍNIO NÃO É NEFROTÓXICO e NÃO LEVA À INSUFICIÊNCIA RENAL → Pode 
ser feito em paciente com DRC que fazem diálise 
→ Mas, o gadolínio está associado com a fibrose nefrogênica, uma fibrose 
multissistêmica, que pode acontecer em pacientes com clearance < 30 
Se o paciente tem clearance acima de 60, pode-se usar qualquer método de contraste. Se 
clearance entre 30 e 60, é mais provável que se indique ressonância. 
PRINCIPAIS INDICAÇÕES 
 Diferenciar lesão hepatocelular e lesão não hepatocelular 
 Diferenciação hiperplasia nodular focal x adenoma hepático 
Fase 
arterial 
Fase 
hepatobiliar 
 
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 Detecção de metástases hepáticas nos pacientes com câncer colorretal (CCR) 
candidatos a ressecção 
*Nem toda metástase hepática pode ser abordada cirurgicamente 
 Detecção Carcinoma Hepatocelular (CHC) pequeno (< 2,0 cm) 
 Avaliação pré-transplante de pacientes com CHC 
CONTRASTE MICROBOLHAS 
Não liberado pelo FDA. 
Contraste endovenoso utilizado nos exames ultrassonográficos 
 
→ Fica com o transdutor parado em cima da lesão, injeta o contraste, espera cerca 
de 20seg, e observa como o contraste chega e como sai para caracterizar a 
impregnação – NÃO pode mover o transdutor do lugar da lesão 
 
 Também faz fase arterial, portal/venosa e tardia 
 Aumenta a refletividade do ultrassom, acentuando o contraste vascular 
 Inerte ao organismo 
 Eliminado via respiratória → Não utilizar com doenças respiratórias graves (prova 
de alteração pulmonar importante) 
 Estudo realizado com pacientes que não podem fazer RM ou TC contrastados e 
que só têm uma lesão → Acredita-se que será indica para estudos em pacientes 
com única lesão e que são alérgicas aos contrastes venosos 
DIFUSÃO 
 Técnica funcional da RM 
 NÃO UTILIZA CONTRASTE VENOSO 
 A formação da imagem depende do movimento das moléculas de água nos 
tecidos → Avalia a difusão das moléculas da água entre as células e dentro das 
células 
 A restrição na difusão depende da celularidade tecidual e da integridade da 
membrana 
 A difusão aumenta sensibilidade e especificidade da RM 
 
 Tecidos de maior celularidade → Difusão dificultada 
 *Isso também acontece em edemas causados por AVCi 
 
→ Tecido normal: Difusão de velocidade média 
→ Lesão benigna proliferativa: Difusão lentificada 
→ Lesão maligna proliferativa: Difusão muito lenta 
 
 
 
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NORMAL TUMOR 
IMAGEM PRETA IMAGEM BRANCA 
 
 
 
 
 
 
 
Obs: A difusão faz parte da rotina. Todo exame de abdome, crânio e pelve fazem a difusão. 
Nos outros exames é menos comum. 
A DIFUSÃO É UMA SEQUÊNCIA DA RM, ASSIM COMO T1/T2/FLARE etc. Mas, ela traz 
uma resposta diferente “a lesão tem alta celularidade” → Por isso, é uma técnica 
funcional, porque dá informações sobre o TECIDO 
A difusão aumenta a sensibilidade porque o fígado fica muito mais escuro do que a lesão 
e dá maior possibilidade de detecção de micrometástases. Ela também aumenta a 
especificidade à medida que restringe as regiões de alta celularidade 
Obs: Os abscessos também restringem as regiões de alta celularidade porque eles têm 
viscosidade muito grande. NÃO É SÓ TUMOR QUE RESTRINGE. 
Quem provoca restrição? 
− AVCi, tumor e abscesso 
TC OU RM? 
1) RM tem acurácia superior (por causa da difusão e do contraste hepatoespecífico) 
2) Para fígado, ambos devem seguir protocolos em relação às fases, dose e 
velocidade de administração do contraste 
3) As diretrizes colocam os dois métodos para escolha 
4) RM: Gadolínio, contraindicações absolutas, claustrofobia, exame demorado 
5) TC: Iodo, radiação ionizante, exame rápido 
TC RM 
Nefrotoxicidade e anafilaxia 
do iodo 
Fibrose nefrogênica do 
gadolínio 
 
Contraindicação relativa: 
Radiação ionizante 
Contraindicações absolutas: 
Marcapasso cardíaco, clip 
ferromagnético e prótese 
coclear 
Pode fazer iodo na gestação Não pode fazer gadolínio na 
gestação (atravessa a barreira 
placentária, risco de depósito 
– metal pesado) 
Mais rápido Demorado, precisa de mais 
artefatos 
Mais disponível, menor custo Difusão e contraste 
hepatobiliar 
 Doenças difusas 
Lembrar: GADOLÍNIO NÃO É NEFROTÓXICO 
PET-CT 
Leitura do PET-CT: 
→ Captou o radiofármaco (FDG) ligado ao material radioativo (flúor-18) → FDG-18 
→ O FDG é um ANÁLOGO DA GLICOSE 
Então, 
→ ÁREAS DE ↑ CONSUMO DE GLICOSE = ÁREAS DE HIPERCAPTAÇÃO do FDG-18 
IMAGEM 1: RM contrastada 
Em fase arterial, impregna mais que o fígado → Tumor hipervascularizado e 
heterogêneo (algumas áreas mais brancas e outras mais escuras) 
IMAGEM 2: RM, sequência de difusão 
Difusão dificultada pela presença do tumor → Restringe o tumor (dificuldade da 
passagem de água). O fígado está da cor normal. 
 
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Observar o resto do fígado e analisar o metabolismo basal do órgão. 
ÁREAS DE HIPERCAPTAÇÃO → TUMORES AGRESSIVOS 
↑ metabolismo do tumor e turnover celular, ↑ a captação 
[SINAL DE AGRESSIVIDADE TUMORAL = GRAU DE CAPTAÇÃO DO FDG] 
 AVALIAÇÃO DO METABOLISMO CELULAR a partir do grau de captação do FDG 
 Estadiamento 
 Infrequente ser realizado para diagnóstico 
 O radioisótopo mais utilizado é o FDG-18 
 SUV → Grau de captação do FDG em relação à dose feita de FDG e MARCADOR 
TUMORAL 
 
LESÕES INCIDENTAIS 
No fígado não cirrótico lesões benignas são mais frequentes, independente do paciente 
ter neoplasia extra-hepática conhecida. Geralmente assintomático. Descobre por exame 
aleatório, normalmente sem sintomas hepáticos. 
Principais lesões (ordem decrescente): 
4. Cistos 
3. Hemangiomas 
2. HNF 
1. Adenoma hepatocelular 
 
TC 
(1º) CARACTERIZAR IMPREGNAÇÃO 
Algumas lesões possuem realce característico. 
 
FASE PRÉ-CONTRASTE 
 
 
Tomografia (osso branco) 
Tumor hipovascularizado, grande, hipodenso em 
relação ao fígado 
 
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→ Faz o contraste e observa: 
 
FASE ARTERIAL 
 
FASE PORTAL OU VENOSA 
 
FASE TARDIA 
 
Obs: O wash in da lesão é a entrada do contraste e o wash out, quando acontece, pode 
acontecer na fase portal ou na tardia 
 
Diagnóstico: HEMANGIOMA HEPÁTICO 
Apresentação clássica. 
 
Existem lesões que apresentam realce característico, como o HEMANGIOMA, e algumas 
que não apresentam realce característico. 
LESÕES QUE NÃO POSSUEM REALCE CARACTERÍSTICO 
 
Lesão com limites irregulares, aparentemente com realce periférico. É possível acreditar 
que se trate de um carcoma, de uma metástase, de várias coisas. 
LESÕES TIPICAMENTE MALIGNAS Achados radiológicos de malignidade 
 Fica a critério do cirurgião a conduta: Biópsia percutânea x ressecção 
 
 
 Corpo vertebral branco → TC 
 Osso escuro → RM (está mais branco na imagem do meio porque está em T2) 
Captação periférica do contraste, 
descontínua, “algodonosa” 
No início realça perifericamente e 
na fase venosa o contraste coalesce 
e depois chega ao meio da lesão → 
Impregnação centrípeta (de fora 
para dentro) 
Lesão hiperdensa em relação ao 
fígado → Lesão que ainda não tem há 
lavagem do contraste (“não tem wash 
out”) 
 
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LESÕES QUE NÃO SOFREM INTERVENÇÃO 
1) CISTO 
2) HEMANGIOMA 
3) HIPERPLASIA 
4) ADENOMA 
CISTO HEPÁTICO 
Pode ser simples ou composto. 
SIMPLES 
Coleção líquida, bem delimitada, paredes imperceptíveis, sem realce, sem comunicação 
com a via biliar, sem componente sólido. 
Podem ser solitários ou múltiplos 
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO 
 USG: Imagem anecoica com reforço 
 TC: Imagem com densidade de água 
 RM: Sinal de líquido 
→ Não precisa pedir TC/RM para complementar ou fechar diagnóstico 
 
 
COMPLEXO 
Septado, loculado, heterogêneo, com calcificações, paredes irregulares e espessadas 
→ Cistos complexos: grande sintomático (dor, massa palpável, icterícia), 
hemorrágico, processo neoplásico, cisto infectado ou roto 
→ Necessitam avaliação através de TC/RM 
→ Diagnóstico diferencial com neoplasias císticas 
 
 
 
Tumor? Abscesso? Avalia clínica + Exame 
HEMANGIOMA HEPÁTICO 
Tumor sólido benigno mais comum do fígado 
Mais incidente em mulheres, 50% múltiplos, 20% associados a outras lesões (com HNF) 
Obs: Todas as lesões benignas são mais comuns nas mulheres 
 Formado a partir de vasos 
 Espaços vasculares preenchidos por sangue 
 Fluxo lento 
 Trombos 
 
Cistoadenocarcinoma 
O cisto simples só evolui para um 
complexo se aumentar muito de 
tamanho (dor, massa palpável etc.) 
ou se romper ou se infectar. 
Cisto simples NÃO vai malignizar 
 
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HEMANGIOMA CLÁSSICO 
FASE ARTERIAL 
1) Realce periférico, globular e descontínuo 
Realce IGUAL ao da aorta → O branco da aorta é o mesmo do realce da lesão 
FASE PORTAL 
2) Progride “de fora para dentro” 
Confluem primeiro na periferia e depois para o centro da lesão (lagos venosos) 
FASE TARDIA 
3) Hiperintenso em relação ao resto do fígado (mais denso) → CLÁSSICO DE 
HEMANGIOMA! Com essas características, é impossível ser outro diagnóstico 
“Pode fica todo branquinho ou persistir com áreas sem impregnação (branco 
com áreas mais escurinhas)” 
 
 
 
 
Fluxo do contraste extremamente LENTO → Quanto maior a lesão, mais lenta será a 
impregnação 
O HEMANGIOMA “ENGANA” A RESSONÂNCIA : 
Em T2 o hemangioma parece um cisto. 
 Imagem em T2: Semelhante a um cisto (porque os lagos venosos serão 
interpretados como água parada e fica extremamente branco) 
 
 Geralmente assintomático, não maligniza 
 O hemangioma gigante (>10cm) pode levar à CID (síndrome de coagulação 
disseminada) – Síndrome de Kasabach-Merrit 
Aspecto clássico: 
 USG: Hiperecogênico 
 RM T2: Hiperintenso como a água – parece cisto 
 TC/RM: Realce periférico, descontínuo, centrípeto, tendendo a homogeneização, 
não lava na fase tardia (sem wash-out/sem clareamento) → O contraste que 
entra, fica dentro da lesão e demora muito a sair 
 Não capta contraste hepatoespecífico (NÃO tem hepatócito – É um tumor 
formado a partir de vasos) 
 
 
 
 
Patologia: Lagos venosos 
O contraste entra pela periferia 
e vai preenchendo os lagos 
venosos, e depois confluem até 
chegar no centro. 
1 
2 
HEMANGIOMA MÚLTIPLO 
FASE ARTERIAL: Realce periférico, globular e descontínuo 
FASE PORTAL: Realce confluindo para o centro 
FASE TARDIA: Hemangioma mais denso que o fígado 
 
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TRATAMENTO 
Só trata se: 
→ Crescimento exacerbado 
→ Presença de sintomas 
→ Dúvida diagnóstica 
Hemangioma gigante = > 10 cm (hemácias mais irregulares, ativação da cascata de 
coagulação e possibilidade da síndrome de coagulação intravascular disseminada). 
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL 
Segundo tumor hepático benigno mais comum 
 NÃO é um tumor verdadeiro – não tem células displásicas; é um PSEUDOTUMOR 
→ Resposta hiperplásica do parênquima devido má formação arterial pré-
existente (hiperplasia do tecido hepático adjacente à lesão vascular) 
 Possui hepatócitos funcionantes → Realça com contraste hepatoespecífico 
 Mais comum em mulheres jovens (8:1) 
 Não maligniza, tratamento conservador 
 
 
 Lesões grandes, hipervascularizadas 
 
 
 
 
CICATRIZ CENTRAL: Faz impregnação do contraste na fase tardia → Região do vaso 
malformado 
 
A HIPERPLASIA NODULAR FOCAL: 
 80% subcapsular, 20% múltiplos 
Achados radiológicos: 
 Na TC 
− FASE ARTERIAL: Realce intenso e homogêneo, com exceção da cicatriz central 
− FASE PORTAL: Lesão iso ou hipointenso em relação ao fígado 
− FASE TARDIA: Realce da cicatriz central 
 Na RM 
− Sinal quase igual ao fígado em T1 e T2 
(VERMELHO) Lesão clássica → Impregna na fase tardia 
↓ 
CICATRIZ CENTRAL 
Região da lesão vascular com 
a formação de tecido 
fibrótico e muita inflamação 
LESÃO BEM DEFINIDA COM 
TECIDO HEPÁTICO 
DESORGANIZADO AO REDOR 
 
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CONTRASTE HEPATOESPECÍFICO 
 
Na fase de excreção biliar: A tem uma cicatriz e houve retenção de contraste hepatobiliar 
no seu interior, configurando a presença de hepatócito funcionante na lesão → 100% de 
certeza de que tem hepatócito em seu interior 
ADENOMA HEPÁTICO 
Proliferação benigna dos hepatócitos (mas pode ser pré-maligno). 
 Tem aspecto de imagem mais amplo → É uma lesão HIPERVASCULARIZADA, mas 
mais heterogênea 
 Mais incidente em mulher jovem, POTENCIAL PRÉ-MALIGNO, geralmente 
solitário 
 20% possuem outras lesões associadas (HNF associado), 12-30% múltiplos 
 Uso de ACO, esteroides, sobrepeso, obesidade, doença depósito glicogênio – 
HORMÔNIOS. 
 Pode sangrar (> 5 cm) → Como o adenoma hepático é uma lesão que pode 
complicar (sangrar e malignizar), as diretrizes recomendam que ele será retirado 
se > 5cm 
 Hipervascularizado 
Pode-se indicar abordagem cirúrgica em casos < 5 cm, mas com paciente sintomático, com 
lesão de crescimento muito rápido etc. 
Também é indicado fazer biópsia com histopatológico para avaliar o subtipo molecular do 
adenoma. 
 
➔ Melhor conduta para o adenoma hepático: Suspender ACO e cirurgia se > 5cm 
(todo hormônio tem efeito trófico sobre os adenomas) 
Obs: Hiperplasia nodular focal não precisa suspender o anticoncepcional oral – 
Exemplo: Paciente jovem com lesão hipervascularizada e cicatriz central. Diante 
deste achado, qual a melhor conduta para o caso? Manter controle, observar. Não 
precisa operar, suspender 
 
 
 
 CLÁSSICO: Massa hipervascular heterogênea, com gordura, sangue e calcificação 
 Possui quatro subtipos moleculares (e apenas um deles é pré-maligno) 
ADENOMA HEPÁTICO 
- Mulheres jovens 
- Gordura no interior 
- Pode sangrar 
- Pré-maligno 
 
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HEPATOCARCINOMA (HCH) 
Neoplasia hepática maligna primária mais comum 
Fatores de risco: 
→ Hepatite viral (HBV***, HCV) 
→ Toxinas (álcool e cirrose alcoólica***, tabaco, aflatoxina) 
→ Doença hepática hereditária (hemocromatose, alfa-1-antitripsina) 
→ Hepatite autoimune: estados de resistência insulínica (obesidade, diabetes, 
doença hepática gordurosa não alcoólica, esteato-hepatite não alcoólica e 
cirrose***) 
 
 Rastreamento com USG (6-6 meses, busca de nódulo dominante) 
− Se nódulo acima de 1cm → Indicaçãode TC/RM 
 Nódulo dominante, sem ecogenicidade característica 
 
 
 
 
 
 
HEPATOCARCINOGÊNESE 
CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA LESÃO NODULAR FÍGADO CIRRÓTICO 
 Nódulo de Regeneração 
 Nódulo Displásico 
 Hepatocarcinoma (CHC) 
Obs: CIRROSE = NÓDULO + FIBROSE 
O processo regenerativo do fígado leva à formação de nódulos benignos. Mas, esse nódulo 
pode se transformar em displásico, e consequentemente em um hepatocarcinoma (CHC). 
As alterações histológicas são bem definidas e são acompanhadas de alterações vasculares 
que podem ser observadas no processo de impregnação dos nódulos. 
São as ALTERAÇÕES VASCULARES que guiam a classificação no diagnóstico do 
HEPATOCARCINOMA. 
 
ADENOMA HEPÁTICO 
IMAGEM 1: Adenoma = Imagem altamente inespecífica no USG 
IMAGEM 2: Adenoma = Gordura central na TC 
IMAGEM 3: Adenoma = Sangue → Áreas mais densas também na TC 
 
USG 
As três imagens contêm HEPATOCARCINOMAS 
Observar as diferenças de ecogenicidade 
Obs: Na IMAGEM 1, a vesícula está indicada por uma estrela 
VERMELHA e o hepatocarcinoma pela seta BRANCA 
 
14 Aula 05 – Radiologia Médica Básica – Camila Carneiro Leão Cavalcanti 2021.1 
 
EXAMES DE IMAGEM 
 Classificação deve ser realizada por TC OU RM com contraste 
 Caracterização → São LESÕES HIPERVASCULARIZADAS COM WASH-OUT 
 Estudos demonstram que a RM tem resultados um pouco melhores em relação a 
TC, mas não é indicada como rotina 
EVOLUÇÃO 
*Terminologia das lesões hepatonodulares 
 
 
 
 
 Grande Nódulo Regenerativo → +5% de suprimento portal 
 CHC → 0% de suprimento portal 
Diretrizes utilizadas na UE e nos EUA: 
 
RASTREIO COM USG 
 Deve ser feito a cada 6 meses 
Se for encontrado um NÓDULO DOMINANTE: 
 <1cm: 
− Repete USG após 3 meses 
− Se após esse período o nódulo estiver estável, repetir novamente após 3 
meses 
− Se crescendo ou mudando de característica, investigar de acordo com o 
tamanho 
 Se nódulo < 1cm 
− TC de 4 fases (pré, arterial, portal e tardia) OU; RM contrastada de 4 fases 
− Se no exame (TC/ RM) o nódulo apresentar hipervascularização na fase 
arterial E wash-out na fase venosa ou tardia → 80% dos casos são 
HEPATOCARCINOMA 
− Se no exame (TC/RM) a lesão só apresentar uma das características 
(hipervascularização OU wash-out) → Pode-se escolher se faz biópsia ou 
outro exame (se fez RM, faz TC; se fez TC, faz RM). Se após a biópsia ou outro 
exame foi encontrado hipervascularização + wash-out, é CHC (e, se foi 
escolhido um outro método de exame de imagem com o mesmo resultado do 
primeiro, solicitar biópsia) 
1 2 
 
15 Aula 05 – Radiologia Médica Básica – Camila Carneiro Leão Cavalcanti 2021.1 
HEPATOCARCINOMA: TC E RM 
85%: Lesão hepática hipervascularizada na fase arterial com wash-out portal e/ou tardio 
→ Biopsiar casos não característicos – É maligno, então precisa ter certeza do 
diagnóstico 
 
 
 
Hipervascularização + wash-out = HEPATOCARCINOMA 
Então, SOLICITAR EXAME APENAS COM FASE PORTAL NÃO DÁ DIAGNÓSTICO. 
Lembrar: O WASH-OUT PODE ACONTECERNA FASE PORTAL E/OU NA FASE TARDIA 
 
*Acontece a perda da tríade portal → Via biliar + veia porta + artéria hepática 
*Artérias anômalas = artérias não-pareadas → No fígado corre a artéria hepática com ramo 
portal e o ramo biliar, então, a artéria não-pareada é aquela que está “solta”, que só existe 
para nutrir o tumor 
RM EM T2 X TC COM CONTRASTE HEPATOBILIAR 
 
No FÍGADO CIRRÓTICO (precisa dizer), na fase pré-contraste a lesão é hipointensa (em T2 
é mais branco), na fase arterial a lesão é impregnada pelo contraste e na fase arterial 
acontece o wash out. 
Então, trata-se de uma lesão hipervascularizada com wash out. 
Qual a leitura da fase hepatobiliar? É UM TUMOR QUE NÃO TEM HEPATÓCITOS. O 
hepatocarcinoma é sim um tumor derivado dos hepatócitos, entretanto, ele é tão 
diferenciado que suas células não se assemelham mais com os hepatócitos e, 
consequentemente, não são impregnadas pelo contraste hepatobiliar. 
É um contexto CLÁSSICO de um HEPATOCARCINOMA indiferenciado, porque na fase 
hepatobiliar não há qualquer captação do contraste. 
LI-RADS 
The Liver Imaging Reporting And Data System 
Lesão 
hipoatenuada 
pré-contraste 
Lesão 
hipervascularizada 
em fase arterial 
Não é possível ver 
a lesão na fase 
portal 
Wash-out 
Lesão hipodensa 
em relação ao 
fígado 
Quando o nódulo vai se transformando 
em CHC, ele vai perdendo a 
vascularização da porta (AZUL) e da 
artéria hepática (MARROM) porque 
acontece a neoangiogênese (ROSA), 
que é a formação de artérias anômalas 
produzidas a partir de fatores liberados 
pelo tumor para que ele seja nutrido. 
 
16 Aula 05 – Radiologia Médica Básica – Camila Carneiro Leão Cavalcanti 2021.1 
É um documento que padroniza a terminologia, técnica, interpretação, o relatório e a coleta 
de dados das imagens de fígado. 
→ O LI-RADS SÓ É UTILIZADO EM PACIENTES CIRRÓTICOS OU PORTADORES DE 
HEPATITE B 
 
Categoriza as lesões de 1 a 5: 
LR-NC: Não categorizado, não foi possível analisar 
1. LR-1: Lesão definitivamente benigna 
(Ex: cisto hepático) 
2. LR-2: Provavelmente benigna 
(A lesão benigna que está um pouco diferente. Ex: cisto hemorrágico – você tem 
certeza que é um cisto, mas tem um pouquinho de sangue) 
3. LR-3: Probabilidade intermediária de malignidade 
4. LR-4: Provável CHC 
5. LR-5: Definitivamente CHC 
LR-M: Probabilidade ou definitivamente malignidade, mas não necessariamente 
CHC 
(Ex: Paciente cirrótico que tem uma metástase ou um colangiocarcinoma) 
LR-TIV: Tumor intravascular (contraindicação para realização de transplante) 
Existe LI-RADS para USG, USG com contraste, TC e RM e TC e RM para acompanhamento 
da resposta terapêutica. 
 
 
 
 
ATENÇÃO! 
O LI-RADS só pode ser usado em pacientes CIRRÓTICOS ou portadores do vírus da 
HEPATITE B. 
 NÃO PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES COM CIRROSE CAUSADAS POR DISTÚRBIOS 
VASCULARES/LESÕES HIPERVASCULARIZADAS porque a lesão hipervascularizada vai 
atrapalhar a análise da hepatopatia. 
Exemplos: Hemorragia hereditária, teleangiectasia, Síndrome de Budd-Chiari, Obstrução 
Portal Crônica, IC ou hiperplasia nodular regenerativa difusa → DOENÇAS HEPÁTICAS 
DIFUSAS → Causam lesões vasculares no fígado 
 
DIAGNÓSTICO PARA TC E RM 
 
 No APHE = Lesão que NÃO é hipervascularizada na fase arterial 
− As lesões são divididas em < 2,0 cm e ≥ 2 cm 
 
17 Aula 05 – Radiologia Médica Básica – Camila Carneiro Leão Cavalcanti 2021.1 
 APHE: Lesão hipervascularizada na fase arterial, mas NÃO anelar (não pode ter 
realce em forma de anel) 
− Dividido em < 1,0 cm, entre 1,0 e 1,9 cm e ≥ 2,0 cm 
Logo, o LI-RADS leva em consideração REALCE, TAMANHO, o WASH-OUT, a presença de 
CÁPSULA e o CRESCIMENTO. 
Obs: Ter cápsula é critério de malignidade 
Obs: A avaliação do crescimento implica que o paciente tenha realizado um exame anterior 
De acordo com os critérios de presença de cápsula, presença de wash-out e crescimento: 
 Se o paciente não tiver nenhum dos critérios → 1ª linha → Pode ser LR-3 e LR-4 
 Se o paciente tiver um dos três critérios → 2ª linha → Pode ser LR-3, LR-4 e LR-5 
 Se o paciente tiver mais de dois critérios → 3ª linha → pode ser LR-4 e LR-5 
ENTÃO, 
A partir da análise das possibilidades diagnósticas da LI-RADS: 
→ Todos os hepatocarcinomas têm lesão hipervascularizada em fase arterial e essas 
lesões podem chegar no máximo a LR-4 
→ NÃO se pode dar diagnóstico de hepatocarcinoma a lesões < 1,0 cm, mesmo 
sendo hipervascularizadas (e mesmo sabendo que se trata de um 
hepatocarcinoma) 
Então, HEPATOCARCINOMAS são lesões com HIPERVASCULARIZAÇÃO EM FASE ARTERIAL 
com > 1,0 cm e que tem, PELO MENOS UM DOS ACHADOS entre presença de cápsula, 
presença de wash-out e crescimento. 
NA PRÁTICA: 
 
A lesão tem 2,2 cm, tem realce característico de hipervascularização em fase arterial, tem 
wash-out, não tem cápsula e não tem exame anterior para comparar o crescimento.Como tem 2,2 cm (> 2,0 cm) E apresenta wash-out: LR-5 
 
A LI-RADS uniformiza e tira a subjetividade dos relatórios das lesões. 
COLANGIOCARCINOMA 
Segundo tumor maligno hepático primário mais comum 
 Origem ductos biliares intra-hepáticos (20%) ou extra-hepáticos (80%) – É um 
tumor do epitélio biliar 
 Mais incidente em mulheres e a partir dos 60 anos 
 Corresponde a 10-20% dos tumores hepáticos 
 Pode ter forma intraductal, periductal e que forma massa no fígado 
 
 Prognóstico reservado, diagnóstico em estágio avançado 
 Conduta: Biópsia/cirurgia 
− Tratamento curativo → Cirurgia + quimioterapia 
 
→ Os exames de imagem definem se a lesão é ressecável ou não. 
LI-RADS 5 
 
18 Aula 05 – Radiologia Médica Básica – Camila Carneiro Leão Cavalcanti 2021.1 
 
Na radiologia: 
 Não há padrão de imagem específico 
 Realce tardio persistente causado pelo estroma fibroso 
 Pode apresentar fibrose – PADRÃO DE RETRAÇÃO CAPSULAR 
− Pode ser encontrado com frequência no colangiocarcinoma, mas NÃO é 
específico 
− Mas, no contexto de uma massa heterogênea em mulher de mais de 60 anos, 
uma retração capsular é MUITO indicativo de colangiocarcinoma 
RELATÓRIO RADIOLÓGICO 
 Tamanho tumoral 
 Nódulos satélites 
 Avaliação estruturas vasculares 
 Fígado remanescente 
 Estadiamento 
 
METÁSTASES 
Neoplasia maligna não-primária mais comum do fígado 
→ 18x mais frequente que os tumores hepáticos primários 
 Principais sítios 
− CCR 
− Pâncreas 
− Mama 
 
Na radiologia: 
 Identificação precisa 
 Caracterização 
 Quantificação 
 Localização segmentar 
 Diferenciação lesões benignas 
USG 
 Não há ecogenicidade específica 
 Podem ser iso, hipo ou hiperecogênicas 
 
 
 
O que dá o diagnóstico é a multiplicidade. 
Hiperecogênica Isoecogênica Hipoecogênica 
 
19 Aula 05 – Radiologia Médica Básica – Camila Carneiro Leão Cavalcanti 2021.1 
METÁSTASE HIPOVASCULAR 
 Realça menos que o fígado 
 Tipo mais comum 
 Mais comum em TGI, pulmão, mama e cabeça e pescoço 
 Mais bem visualizada na fase portal 
 
Quando as metástases são múltiplas, o diagnóstico é mais fácil. 
→ Mas quando a metástase é única? 
≠ LESÃO METASTÁTICA HIPOVASCULAR ÚNICA 
Patologia inflamatória? Esteatose focal? HCC hipovascular? Colangiocarcinoma? Metástase 
única? 
Solicita RM para ver se mais lesões são visualizadas e muitas vezes é necessário biópsia com 
histopatológico. 
É MUITO diferente tratar um tumor de mama sem metástase a distância de um tumor de 
mama com metástase hepática. 
METÁSTASE HIPERVASCULAR 
 Realça mais que o fígado 
 Mais bem vista na fase arterial 
 Mais comum em carcinoma de células renais, insulinomas, carcinoide, sarcomas, 
melanoma e mama 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL QUANDO LESÃO ÚNICA 
Hemangioma, adenoma, HNF e HCC 
→ Todas as lesões citadas anteriormente. 
→ A lesão única preenche critério para hemangioma? Para adenoma, hiperplasia ou 
hepatocarcinoma? O paciente é hepatopata? 
 
DIRETRIZES DO COLÉGIO AMERICANO DE RADIOLOGIA (ACR) 
Exames de imagem inicial para detecção de tumor primário quando suspeita de 
metástase de fígado (em ordem): 
1. TC abdominal com contraste IV 
2. RM abdominal com e sem contraste IV 
3. TC abdominal com e sem contraste IV 
4. RM sem contraste IV 
5. Cintigrafia do receptor In-111 da somatostatina 
6. USG abdominal 
7. TC abdominal sem contraste IV 
PARA PACIENTE EM AVALIAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA PARA RESSECÇÃO DE METÁSTASE 
HEPÁTICA: 
Exame de imagem de escolha: 
1. RM com contraste hepatobiliar 
Por quê? 
 Aumenta especificidade 
− Diferenciação entre metástases e outros nódulos hepáticos benignos 
 Aumenta sensibilidade 
− Maior contraste tumor/fígado 
− *Especialmente para lesões < 1,0 cm 
− Maior impacto no planejamento terapêutico e na abordagem cirúrgica 
 
20 Aula 05 – Radiologia Médica Básica – Camila Carneiro Leão Cavalcanti 2021.1 
AVALIAÇÃO DE LESÕES < 1CM 
LESÕES PEQUENAS DEMAIS PARA SEREM CARACTERIZADAS 
 Maioria benigna mesmo com neoplasia conhecida 
 Pacientes com neoplasia conhecida devem realizar controle 
 Doenças fibrocísticas (hamartomas, microhamartomas, cistos) 
 RM pode confirmar natureza cística 
 
Tudo depende do quadro do paciente. 
Se for um paciente jovem com essas imagens, pode-se afirmar que se trata de lesões 
benignas, provavelmente de doenças fibrocísticas, por exemplo. 
Mas, se for em uma paciente com mais de 60 anos, e principalmente se a lesão for menor 
do que 6mm, não há/é muito difícil o diagnóstico da lesão por exame de imagem ou por 
biópsia (muito pequena) ou por PET (não chega) etc. Então, o paciente com neoplasia 
conhecida deve fazer exame de controle para avaliar o comportamento das lesões. 
 
RESUMO 
 
USG 
 Não adequado para caracterizar lesão sólida 
 Indicado para pacientes renais que não possam fazer contraste TC/RM 
 Bom para diferenciar lesão sólida de lesão cística 
 TODA LESÃO SÓLIDA PRECISA SER AVALIADA POR TC OU RM COM CONTRASTE 
→ Lesão sólida diagnosticada no USG precisa ser investigada TC/RM com contraste 
 Cisto hepático simples assintomático diagnosticado no USG NÃO precisa da 
realização de outro exame de imagem (líquido) 
Utilizado para o diagnóstico das lesões hepáticas benignas, assintomáticas e que não 
precisam de tratamento → Cisto Simples, HNF e Hemangioma 
→ A RM possui maior acurácia na caracterização das lesões hepáticas focais 
TC OU RM? 
Depende: 
 Disponibilidade do aparelho 
 Experiência do radiologista local 
 Formação dos médicos 
RM 
 Alta sensibilidade e especificidade para detecção e caracterização das lesões 
benignas e malignas (difusão e contraste hepatoespecífico) 
 Imagem colangiográfica 
 Sem radiação ionizante 
 Custo maior, mais demorado e susceptível a artefatos 
LESÕES FOCAIS HEPÁTICAS 
 Achados radiológicos não específicos 
 Sobreposição dos achados radiológicos 
 Indicação de biópsia 
CARCINOMA HEPATOCELULAR (CHC) 
 Programa de rastreio → USG a cada 6 meses no paciente CIRRÓTICO 
 Todo nódulo > 1 cm deve ser investigado através de TC OU RM COM CONTRASTE 
 Um dos únicos tumores que o DIAGNÓSTICO É RADIOLÓGICO 
− Lembrar: O DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO só pode ser feito em pacientes com 
FÍGADO CIRRÓTICO ou com VÍRUS B (LI-RADS) 
 Casos atípicos devem ser biopsiados 
 
21 Aula 05 – Radiologia Médica Básica – Camila Carneiro Leão Cavalcanti 2021.1 
 RM método mais sensível para detectar lesões < 2 cm 
 A difusão e o contraste hepatobiliar aumentam a sensibilidade da RM 
METÁSTASES 
 USG 
− Diferenciar cisto x sólido 
− Intraoperatório 
 TC 
− Método de escolha 
− Estadiamento tórax, abdome e pelve em um único exame 
 RM 
− Dúvidas após TC 
OU; 
− Pacientes que têm indicação de ressecar as metástases hepáticas (avaliação 
pré-cirúrgica) 
 PET-CT 
− Para excluir outros sítios 
− Caracterização de lesões metabolicamente ativas