Resumo de Imagem M2

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Aula 1: 
Coeficiente de atenuação (UNIDADE 
HOUNSEFIELD): 
Godfrey Hounsfield é que desenvolveu esta 
técnica de obtenção de imagens em 1972. 
A escala de cinza é formada por um grande 
espectro de representações de tonalidades entre 
branco, cinza e o preto. A escala de cinzas é que 
é responsável pelo brilho de imagem. Uma escala 
de cinzas foi criada especialmente para a 
tomografia computadorizada e sua unidade foi 
chamada de unidade Hounsfield (HU), em 
homenagem ao cientista que desenvolveu a 
tomografia computadorizada. 
Nesta escala temos o seguinte: 
• zero unidades Housfield (0 HU) é a água, 
• ar -1000 (HU), 
• osso de 300 a 350 HU; 
• gordura de –120 a - 80 HU; 
• músculo de 50 a 55 HU. 
Como na radiografia convencional o que está 
sendo analisado são diferenças de densidade, 
que podem ser medidas em unidades Hounsfield. 
JANELAS são recursos computacionais que 
permitem que após a obtenção das imagens a 
escala de cinzas possa ser estreitada facilitando a 
diferenciação entre certas estruturas conforme a 
necessidade. Isto porque o olho humano tem a 
capacidade de diferenciar uma escala de cinzas 
de 10 a 60 tons (a maioria das pessoas distingue 
20 diferentes tons), enquanto na tomografia no 
mínimo, como visto acima há 2000 tons. 
QUANTO MAIS DENSIDADE MAIS ATENUAÇÃO 
DA ESTRUTURA 
BRANCO: HIPERDENSO (OSSO COMPACTO 
1000 UH) 
QUNATO MENOS DENSIDADE MENOS 
ATENUAÇÃO DA ESTRUTURA 
PRETO: HIPODENSO (AR = - 1000uh) 
ÁGUA = 0 UH 
CORTES: 
As imagens tomográficas podem ser obtidas em 2 
planos básicos: o plano axial (perpendicular ao 
maior eixo do corpo) e o plano coronal (paralelo a 
sutura coronal do crânio ou seja é uma visão 
frontal) 
Após obtidas as imagens, recursos 
computacionais podem permitir reconstruções no 
plano sagital (paralelo a sutura sagital do crânio) 
ou reconstruções tridimensionais. 
 
SAGITAL: 
 
 
AXIAL: 
 
CORONAL: 
 
Para descrever diferenças de densidades entre 
dois tecidos é utilizada uma nomeclatura 
semelhante à utilizada na ultrassonografia: 
isoatenuante, hipoatenuante ou 
hiperatenuante 
ISOATENUANTE é utilizada para atenuações 
tomográficas semelhantes. 
Hipoatenuantes para atenuações menores do 
que o tecido considerado padrão. 
Hiperatenuante para atenuações maiores que o 
tecido padrão (geralmente o órgão que contém a 
lesão é considerado o tecido padrão, ou quando 
isto não se aplica, o centro da janela é considerado 
isoatenuante). 
MEIOS DE CONTRASTE NA TOMOGRAFIA 
• São três substâncias mais utilizadas em 
exames contrastados: sulfato de bário, 
iodo e gadolínio. Conheça adiante 
as características de cada um. 
• Sulfato de bário 
• O sulfato de bário é o elemento mais 
usado nos exames contrastados. Ele pode 
ser na forma de pó ou suspensão já pronta 
e, normalmente, é aplicado no paciente via 
oral ou retal. 
• A substância é utilizada para visualizar 
melhor as estruturas do sistema digestivo, 
como estômago, esôfago, duodeno e 
trânsito intestinal. 
• Ele também pode ser administrado junto 
a outro contraste em exame denominado 
duplo contraste. É o que ocorre no exame 
de enema opaco, por exemplo, em que são 
aplicados o sulfato de bário e o ar no 
intestino. 
• Iodo 
• O iodo também tem amplo uso como 
contraste. De modo geral, é usado 
em exames do sistema digestivo (via oral) 
e para órgãos internos, como rins, artérias 
e útero (via venosa). 
AULA 2: 
O Sistema TNM para descrever a extensão 
anatômica da doença tem por base a avaliação de 
três componentes: T - a extensão do tumor 
primário N - a ausência ou presença e a extensão 
de metástase em linfonodos regionais M - a 
ausência ou presença de metástase à distância A 
adição de números a estes três componentes 
indica a extensão da doença maligna. Assim 
temos: 
• T0, T1, T2, T3, T4 N0, N1, N2, N3 M0, M1 
Na verdade, o sistema é uma 'anotação 
taquigráfica' para descrever a extensão 
clínica de um determinado tumor maligno. 
As regras gerais aplicáveis a todas as localizações 
anatômicas são: 
1. Todos os casos devem ser confirmados 
microscopicamente. Os casos que assim não 
forem comprovados devem ser relatados 
separadamente. 
2. Duas classificações são descritas para cada 
localização anatômica, a saber: 
a) A CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA (classificação 
clínica pré tratamento), designada TNM (ou 
cTNM), tem por base as evidências obtidas antes 
do tratamento. Tais evidências surgem do exame 
físico, diagnóstico por imagem, endoscopia, 
biópsia, exploração cirúrgica e outros exames 
relevantes. 
b) A CLASSIFICAÇÃO PATOLÓGICA 
(classificação histopatológica pós-cirúrgica), 
designada pTNM, tem por base as evidências 
conseguidas antes do tratamento, 
complementadas ou modificada pela evidência 
adicional conseguida através da cirurgia e do 
exame histopatológico. A avaliação 
histopatológica do tumor primário (pT) exige a 
ressecção do tumor primário ou biópsia adequada 
para avaliar a maior categoria pT. A avaliação 
histopatológica dos linfonodos regionais (pN) 
exige a remoção representativa de nódulos para 
comprovar a ausência de metástase em 
linfonodos regionais (pN0) e suficiente para avaliar 
a maior categoria pN. A investigação 
histopatológica de metástase à distância (pM) 
exige o exame microscópico. 
3. Após definir as categorias T, N e M ou pT, pN e 
pM, elas podem ser agrupadas em estádios. A 
classificação TNM e o grupamento por estádios, 
uma vez estabelecidos, devem permanecer 
inalterados no prontuário médico. O estádio clínico 
é essencial para selecionar e avaliar o tratamento, 
enquanto que o estádio histopatológico fornece 
dados mais precisos para avaliar o prognóstico e 
calcular os resultados finais. 
4. Se houver dúvida no que concerne à correta 
categoria T, N ou M em que um determinado caso 
deva ser classificado, dever-se-á escolher a 
categoria inferior (menos avançada). Isso também 
será válido para o grupamento por estádios. 
5. No caso de tumores múltiplos simultâneos em 
um órgão, o tumor com a maior categoria T deve 
ser classificado e a multiplicidade ou o número de 
tumores deve ser indicado entre parênteses, p. 
ex., T2(m) ou T2(5). Em cânceres bilaterais 
simultâneos de órgãos pares, cada tumor deve ser 
classificado independentemente. Em tumores de 
fígado, ovário e trompa de Falópio, a 
multiplicidade é um critério da classificação T. 
6. As definições das categorias TNM e do 
grupamento por estádios podem ser adaptadas ou 
expandidas para fins clínicos ou de pesquisa, 
desde que as definições básicas recomendadas 
não sejam alteradas. Por exemplo, qualquer T, N 
ou M pode ser dividido em subgrupos. 
definições gerais utilizadas na classificação 
TNM 
• A American Joint Committee on Cancer 
(AJCC) e a União Internacional de Controle 
do Câncer (UICC) utilizam o sistema de 
classificação TNM como uma ferramenta 
para os médicos estadiarem diferentes 
tipos de câncer com base em 
determinadas normas. Ele é atualizado a 
cada 6 a 8 anos para incluir os avanços na 
compreensão de uma doença como o 
câncer. No sistema TNM, a cada tipo de 
câncer é atribuída uma letra ou número 
para descrever o tumor, linfonodos e 
metástases. 
 
T para o tumor primário. 
• N para linfonodos. O câncer que se 
espalhou para os linfonodos próximos. 
• M para metástase. O câncer que se 
espalhou para partes distantes do 
organismo. 
• TNM - Classificação Clínica 
CATEGORIA T: 
• A categoria T fornece informações sobre 
aspectos do tumor primário, como seu 
tamanho, quão profundamente se 
desenvolveu no órgão em que se originou 
e quanto invadiu os tecidos adjacentes: 
 
T - Tumor Primário TX O tumor primário 
não pode ser avaliado T0 Não há evidência 
de tumor primário Tis Carcinoma in situ T1, 
T2, T3, T4 Tamanho crescente e/ou 
extensão local do tumor primário 
• Os números que aparecem após o 
T (tais como T1, T2, T3 e T4) podem 
descrevero tamanho do tumor e/ou a 
disseminação da doença nas 
proximidades. Quanto maior o número de 
T, maior o tumor e/ou mais se disseminou 
pelos tecidos próximos. 
CATEGORIA N: 
• A categoria N descreve se o câncer se 
espalhou para os linfonodos vizinhos: 
 
N - Linfonodos Regionais 
• NX Os linfonodos regionais não podem ser 
avaliados 
• N0 Ausência de metástase em linfonodos 
regionais 
• N1, N2, N3 Comprometimento crescente 
dos linfonodos regionais 
• Os números que aparecem após o N (por 
exemplo, N1, N2 e N3) podem descrever o 
tamanho, localização e/ou o número dos 
linfonodos com doença. Quanto maior o 
número, mais o câncer se espalhou para 
os linfonodos. 
CATEGORIA M: 
• A categoria M descreve se o câncer se 
espalhou (metástases) para locais 
distantes do corpo: 
 
M - Metástase à Distância 
• MX A presença de metástase à distância 
não pode ser avaliada. 
• M0 Ausência de metástase à distância 
• M1 Metástase à distância 
A categoria M1 pode ser ainda especificada de 
acordo com as seguintes notações*: 
• Pulmonar PUL (C34) 
• Medula óssea MO[MAR](C42.1) 
• Óssea OSS (C40, 41) Pleural PLE (C38.4) 
• Hepática HEP (C22) Peritoneal PER 
(C48.1,2) 
• Cerebral CER [BRA] (C71) 
• Supra-renal (Adrenal) ADR (C74) 
• Linfonodal LIN [LYM](C77) Pele CUT 
[SKI](C44) 
• Outras OUT [OTH] 
pTNM - Classificação Patológica 
As seguintes definições gerais são utilizadas: 
• pT - Tumor Primário 
• pTX O tumor primário não pode ser 
avaliado histologicamente 
• pT0 Não há evidência histológica de tumor 
primário 
• pTis Carcinoma in situ 
• pT1, pT2, pT3, pT4 Aumento crescente do 
tamanho e/ou extensão local do tumor 
primário, comprovado histologicamente 
• pN - Linfonodos Regionais 
• pNX Os linfonodos regionais não podem 
ser avaliados histologicamente 
• pN0 Não há, histologicamente, metástase 
em linfonodos regionais 
• pN1, pN2, pN3 Comprometimento 
crescente dos linfonodos regionais, 
comprovado histologicamente 
LINFONODO SENTINELA 
O linfonodo sentinela é o primeiro linfonodo a 
receber a drenagem linfática do tumor primário. Se 
ele contém tumor metastático indica que outros 
linfonodos também podem conter tumor. Se ele 
contém metástase tumoral indica que outros 
linfonodos podem conter tumor. Se ele não 
contém tumor metastático, é improvável que os 
outros linfonodos contenham tumor. 
Ocasionalmente existe mais de um linfonodo 
sentinela. 
As designações que se seguem são aplicáveis 
quando se faz a avaliação do linfonodo sentinela: 
• pNX (sn) O linfonodo sentinela não pode 
ser avaliado 
• pN0 (sn) Ausência de metástase em 
linfonodo sentinela 
pN1 (sn) Metástase em linfonodo sentinela 
AULA 3: 
A enterografia por tomografia computadorizada 
(TC) ou por ressonância magnética (RM) são 
métodos que permitem a visualização da parede 
do intestino delgado, com detalhes luminais. 
Isto é possível após administração de 
contraste venoso e grandes quantidades de 
contraste oral que distendem o intestino 
delgado. 
As alterações incluem impregnação da parede, 
aumento da densidade da gordura perientérica 
e o sinal de pente (dilatação segmentar do vasa 
recta envolvendo uma alça intestinal). 
A enteroscopia por RM tem a vantagem de não 
irradiar o paciente e permite a visualização da 
extensão da doença no intestino delgado e a 
diferenciação das estenoses fibróticas e 
inflamatórias. 
Além disso, vários autores descrevem uma boa 
correlação deste método com a atividade 
inflamatória do cólon. O trânsito de intestino 
delgado, através de radiografias contrastadas, de 
realização mais simples, também pode fornecer 
algumas destas informações, porém com menor 
acurácia. 
A utilização da ressonância magnética é 
importante também na DC com acometimento 
perianal mostrando fístulas complexas e 
abscessos locais. O exame proctológico sob 
anestesia é fundamental nesses pacientes para 
diagnóstico e tratamento. 
Métodos de imagem, como a tomografia 
computadorizada, a ressonância magnética 
convencionais e a ultrassonografia de abdome 
podem ser solicitados na suspeita de DII e 
surpreender abscessos e complicações perianais. 
 
Principais alterações nos exames de imagem 
na vigência de doença inflamatória intestinal 
 
 
 
Principais alterações nos exames de imagem 
na vigência de doença inflamatória intestinal 
Doença de Crohn 
Achados radiológicos: 
Alterações precoces: 
Hiperplasia linfóide (elevações mucosas de 1-3 
mm) 
Nodularidades 
Úlceras e fissuras 
Espessamento mural 
Infiltração transmural 
Radiografia Convencional 
Alterações tardias: áreas normais intercaladas 
com segmentos acometidos, (pedra de 
calçamento), psudopólipos inflamatórios, perda de 
haustrações, abcesso intramural, estreitamento 
luminal segmentar (sinal da corda), estenoses, 
fissuras, fístulas, separação das alças intestinais 
por processo inflamatório do mesentério. 
Ultrassonografia 
Avalia: espessamento da parede do tudo 
digestivo, extensão, localização, linfadenopatia, 
estreitamentos e alterações da mucosa. 
Complicaçãoes: abcessos, fístulas, obstrução e 
perfuração. 
Sinal de doença inflamatória atividade: aumento 
do fluxo ao estudo Doppler. 
Tomografia Computadorizada: 
Preparo: ingestão de 1.500 mL de meio de 
contraste diluído > avaliar a parede e identificar 
trajetos fistulosos. Contraste endovenoso: realce 
da parede > sinal de doença inflamatória em 
atividade. 
Alterações inespecíficas: espessamento 
circunferencial, realce da parede, 
linfonodomegalia, alterações inflamatórias do 
mesentério. 
Alterações especificas: espessamento 
proeminente (1 a 2 cm), estratificação de camadas 
da parede intestinal (sinal do alvo), úlceras, 
fístulas, abcessos e acometimento de órgãos 
adjacentes. 
Evolução subaguda: proliferação fibrogordurosa 
do mesentério com ingurgitamento de vasa recta 
(sinal de pente). 
Evolução crônica: estenoses segmentares, 
deformidade de alças com pseudodiverticulos e 
quadros de obstrução. 
 
Figura 1. A: Observa-se alça de delgado 
espessada com realce da mucosa (seta) e o "sinal 
do pente" (cabeça de seta), correspondendo a 
ingurgitamento da arcada mesentérica. B: A seta 
indica área de estenose ileal, com dilatação das 
alças a montante (asterisco). C: Observa-se 
fístula (seta) caracterizada por imagem estrelada 
correspondendo a trajeto fistuloso comunicando 
alças intestinais na fossa ilíaca direita. D: Nota-se, 
na região marcada pelas setas, a estratificação 
mural da alça ileal, e realce mucoso, permitindo 
distinguir as várias camadas parietais. 
Ressonância magnética: 
Preparo: meios de contraste por via oral, 
endovenoso e agentes antiperistálticos. 
Achados: semelhantes aos da TC, apresenta 
ainda boa sensibilidade para a detecção de 
fístulas e abcessos. 
Retocolite Ulcerativa: 
Achados de imagem: 
Enema Opaco Agudo: 
• Estreitamento por espasmo e irritabilidade. 
• Espessamento haustral 
• Padrão mucoso finamente granular por 
edema e hiperemia 
• Padrão mucoso pontilhado devido a 
erosão de abscessos das criptas 
• Úlceras em “botão de camisa” 
• Pólipos 
• Pseudopólipos inflamatórios 
Enema Opaco Crônico 
• Encurtamento do cólon 
• Perda das haustrações: aspecto de “cano 
de chumpo” 
• Estenoses de padrão liso e gradual): 
válvula ileocecal fixa e aberta, associada a 
íleo distal dilatado e com padrão granular 
mucoso. 
• Anormalidade valvar retal 
• Alargamento do espaço pré-sacral: maior 
que 15 mm. 
 Cano de 
chumbo 
Tomografia computadorizada e Ressonância 
magnética 
• Alargamento de espaço pré-sacral 
• Espessamento parietal e estratificação das 
camadas – sinal do halo 
• Realce da mucosa, muscular própria e 
pólipos pasudoinflamatórios 
• Proliferação mesentérica fibrogordurosa. 
• Ingurgitamento de vasos mesentéricos – 
sinal do pente 
• Linfonodomegalia mesentérica. 
 Sinal do 
halo 
DOENÇADE CROHN – TC / RM OU 
ENTEROGRAFIA ? 
A Enterografia também pode ser realizada pela 
ressonância magnética (RM), com a principal 
vantagem do não uso de radiação ionizante, algo 
que torna o método atrativo diante do caráter 
crônico e recidivante da DC, que habitualmente 
exige vários exames ao longo do tempo. Por outro 
lado, novos algoritmos de reconstrução de 
imagens tomográficas já permitem a redução de 
mais de 50% da dose de radiação utilizada na 
Enterografia por TC. 
Outra grande vantagem da Entero-RM é a sua 
maior resolução de contraste, com diversas 
sequências de pulso que, muitas vezes permitem 
a distinção de alterações parietais intestinais, 
como estenoses decorrentes de edema 
(inflamação aguda) ou associadas a fibrose, 
contribuindo, assim, para a escolha da melhor 
terapêutica em cada caso. Ademais, a RM propicia 
uma avaliação funcional pelo uso de sequências 
que estudam o peristaltismo das alças em tempo 
real. 
Já a principal desvantagem da Entero-RM está no 
fato de ser um exame mais demorado, com maior 
incidência de artefatos, principalmente em 
pacientes pouco colaborativos. 
 
AULA 4: 
principais alterações nos exames de imagem 
na vigência de patologias hepáticas - US 
– Ultrassonografia: indicada para a avaliação 
estrutural do fígado e da árvore biliar. É sensível 
para triagem de alterações intra e extra-hepáticas 
de icterícia, além de detecção de massas 
hepáticas. 
 A resolução do exame é capaz de 
identificar cálculos biliares de 2 mm de diâmetro. 
Cálculos menores, de até 0,5 mm, na vesícula 
biliar ou nos ductos biliares são perceptíveis pela 
ultrassonografia endoscópica. 
 A visualização geral do exame permite 
ainda o reconhecimento de líquido pericolecístico 
e o espessamento da parede vesicular, sinais 
clínicos para diagnóstico de COLECISTITE 
AGUDA. 
É imprescindível para a triagem de carcinomas 
com risco aumentado de hepatites ou cirrose. A 
ultrassonografia pode também medir o nível de 
endurecimento do fígado e o estágio de fibrose. 
- Tomografia computadorizada: é 
indicada para identificar metástases e 
formações de massa hepática. Quando 
utilizada com injeção de contraste, a 
tomografia é capaz de localizar 
hemangiomas cavernosos e ainda 
diferenciá-los da TUMORES. Também 
pode revelar esteatose hepática e o 
aumento da densidade hepática – em 
geral, causada pela infiltração por ferro. 
- Ressonância magnética: o avanço 
técnico dos softwares utilizados no sistema 
de ressonância magnética revolucionou o 
diagnóstico e acompanhamento de 
hepatologias. O exame é o mais eficaz 
para a detecção da esteatose hepática, 
doença que atinge cerca de 80% das 
pessoas com sobrepeso, de acordo com a 
Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH) 
. Desse modo, é possível fazer um mapa 
anatômico e distinguir de forma precisa a 
estrutura do fígado, de tumores, gorduras e 
demais alterações. Por ser um método não-
invasivo e que dispensa o contraste, tem sido 
utilizado em substituição à biópsia em muitos 
casos. No entanto, a ressonância ainda é um 
exame oneroso pela necessidade de 
equipamentos específicos. Sendo assim, o 
ultrassom e a tomografia continuam sendo os 
exames mais demandados para hepatologias 
LESÕES HEPÁTICAS MAIS COMUNS 
 
 
HEMANGIOMA 
O hemangioma é o tumor hepático benigno mais 
comum, com incidência, - 0,4% a 20%, 
representando achado incidental muito freqüente 
em exames de imagem, particularmente na US. 
 Na maioria dos casos são pequenos (até 3,0 cm) 
e podem ser múltiplos em até 50% dos pacientes. 
Microscopicamente, consistem de espaços 
vasculares de tamanhos variados, revestidos por 
uma única camada de células endoteliais e 
separados por septos de tecido conjuntivo. 
O aspecto de nódulo hiperecogênico, homogêneo 
e bem delimitado na US é altamente indicativo de 
hemangioma(Figura 1). Os achados na TC 
incluem a presença de lesão hipoatenuante na 
fase não–contrastada. 
Após a administração intravenosa de meio de 
contraste iodado, o padrão característico de realce 
inclui impregnação globular periférica nas fases 
arterial e portal, preenchimento centrípeto 
progressivo e persistência do realce na fase de 
equilíbrio (Figura 2).. 
 
 
Hemangiomas pequenos (de até 1,5 cm) 
frequentemente apresentam 
A persistência de impregnação na fase de 
equilíbrio ajuda a diferenciar o hemangioma de 
outras lesões hipervasculares, como a hiperplasia 
nodular focal e alguns tipos de metástases que 
apresentam clareamento mais rápido. 
Na RM os hemangiomas são caracterizados por 
lesões bem delimitadas com acentuado hipersinal 
em T2, persistente, com tempos de eco altos (ao 
redor de 180 ms). O padrão de impregnação pelo 
gadolínio é semelhante à impregnação pelo meio 
de contraste iodado da TC (Figura 3). 
 
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL 
A Hiperplasia nodular focal (HNF) é definida como 
nódulo composto por hepatócitos de aparência 
normal e que ocorre em fígado com aspecto 
histológico normal. 
É o segundo tumor hepático benigno mais 
freqüente, com incidência - 0,9%. 
Ocorre predominantemente no sexo feminino (8:1) 
e em pacientes jovens. Cerca de 20% dos 
pacientes têm lesões múltiplas e existe 
associação da ocorrência destes tumores com 
hemangiomas hepáticos. 
A HNF pode ser dividida em clássica (80%) e 
não–clássica (20%), segundo seus aspectos 
histológicos. 
A clássica apresenta três componentes: 
arquitetura nodular anormal, vasos malformados e 
proliferação de ductos biliares. 
 A não–clássica contém dois dos três 
componentes, incluindo a proliferação ductal. 
A patogênese da HNF não é totalmente 
conhecida. Malformação vascular e/ou injúria 
vascular são sugeridas como possíveis 
mecanismos para seu desenvolvimento. A 
associação com esteróides é controversa. O tumor 
é geralmente assintomático e, nestes casos, não 
requer tratamento. 
É comumente um achado incidental em exames 
de imagem, especialmente após a incorporação e 
aprimoramento dos estudos dinâmicos com meios 
de contrastes intravenosos na TC e RM.. No US 
tem padrão inespecífico e é mal visualizada. 
Geralmente se apresenta como nódulo 
ligeiramente hipoecogênico ou hiperecogênico e 
sua caracterização definitiva com este método não 
é possível. 
Os aspectos típicos da HNF na TC incluem lesão 
lobulada e bem delimitada, iso ou levemente 
hipoatenuante na fase pré–contraste, e com 
importante realce homogêneo na fase arterial do 
contraste, com clareamento (wash–out) rápido nas 
fases portal e de equilíbrio. 
Comumente é vista pequena área central 
estrelada que tende a se impregnar nas fases 
tardias (cicatriz central), composta por vasos mal 
formados 
 
Na RM, a HNF clássica apresenta–se como lesão 
ligeiramente hipointensa em T1 e com discreta 
hiperintensidade em T2. Em 85% das lesões é 
possível a identificação da cicatriz central, que se 
apresenta com maior sinal do que o restante da 
lesão nas imagens ponderadas em T2. O padrão 
de realce pelo meio de contraste intravenoso da 
HNF é semelhante ao descrito na TC(14). Quando 
estas características são presentes, a 
especificidade diagnóstica atinge 98% 
 
ADENOMA 
O adenoma hepatocelular é neoplasia benigna 
rara, usualmente encontrada em mulheres com 
antecedente de uso de contraceptivos orais. 
Embora o mecanismo patogênico não seja 
totalmente compreendido, a utilização de 
medicações estrogênicas ou androgênicas, 
especialmente por longos períodos, aumenta 
significantemente a incidência do tumor. Pacientes 
com doenças de depósito de glicogênio também 
apresentam risco aumentado para desenvolver 
adenomas. 
Os adenomas têm sido detectados com maior 
freqüência como achados incidentais em 
pacientes que realizam TC ou RM contrastadas 
multifásicas. Ocorrem de maneira solitária em 
cerca de 70% dos casos. Os pacientes costumam 
ser assintomáticos e os testes laboratoriais de 
função hepática,bem como os níveis de 
alfafetoproteína, são normais. Adenomas muito 
volumosos podem apresentar sangramento 
intratumoral e ruptura, causando dor abdominal e 
hipotensão. 
Histologicamente, os adenomas consistem de 
grandes cordões celulares que lembram 
hepatócitos normais, separados por sinusóides 
dilatados que possuem perfusão arterial. Não 
apresentam suprimento venoso portal, bem como 
ductos biliares As células do adenoma possuem 
grande quantidade de glicogênio e lipídios, estes 
últimos raramente presentes sob a forma 
macroscópica. 
Muito raramente, esses tumores podem 
apresentar degeneração maligna para carcinoma 
hepatocelular, mesmo tendo permanecido 
estáveis por longos períodos. O aumento 
significativo das dimensões tumorais e dos níveis 
séricos de alfafetoproteína favorecem o 
diagnóstico de transformação maligna. 
O adenoma pode ser detectado na US, mas 
normalmente não apresenta padrão ecográfico 
característico, e complementações com TC ou RM 
são usualmente necessárias para melhor 
avaliação da lesão. 
A característica que favorece o diagnóstico de 
adenoma na TC contrastada multifásica inclui a 
presença de lesão única (ou eventualmente 
múltiplas), bem delimitada e às vezes 
encapsulada. A presença de gordura ou focos 
hemorrágicos intralesionais é bastante típica. A 
lesão tende a se mostrar isoatenuante ao 
parênquima hepático na fase pré–contraste, com 
realce homogêneo na fase arterial, tendendo a 
tornar–se novamente isoatenuante ao parênquima 
hepático nas fases portal e de equilíbrio. 
Adenomas muito heterogêneos e com aspectos 
atípicos podem necessitar de estudos adicionais 
(RM com meio de contraste hepatoespecífico) ou 
mesmo de biópsia para excluir a possibilidade de 
malignidade. Os diagnósticos diferenciais dos 
adenomas incluem outras lesões hipervasculares 
que podem ocorrer em adultos jovens sem 
hepatopatia associada, como HNF, 
hepatocarcinoma fibrolamelar e metástases. 
O prognóstico dos adenomas não é bem 
estabelecido. Muitos podem permanecer estáveis 
por longos intervalos de tempo ou mesmo reduzir 
de tamanho com a descontinuidade da medicação 
estrogênica. Episódios de hemorragia e 
transformação maligna, embora raros, 
permanecem os principais problemas clínicos; 
Na RM as características de imagem que sugerem 
adenoma incluem hipersinal nas imagens 
ponderadas em T1 e em T2, sendo mais discreto 
nas últimas. A queda do sinal da lesão em 
seqüências gradiente–eco "fora de fase" indica a 
presença de gordura intralesional e é um dado que 
favorece o diagnóstico de adenoma. O padrão de 
realce pelo meio de contraste paramagnético é 
similar ao visto na TC 
 
CARCINOMA HEPATOCELULAR 
O carcinoma hepatocelular (CHC) geralmente 
ocorre como complicação da cirrose hepática, 
especialmente naquela causado por vírus B e C, e 
sua prevalência em fígados cirróticos retirados em 
transplantes atinge 14%. 
Pacientes com cirrose hepática podem ser 
avaliados por US, TC e RM. Embora cada método 
tenha sua particularidade, a capacidade de 
detecção de uma lesão focal depende do 
contraste existente entre ela e o restante do 
parênquima, que pode ser influenciada pela 
presença de gordura, necrose e fibrose. As 
alterações hepáticas relacionadas a fibrose e 
regeneração nodular, associadas a alterações 
perfusionais decorrentes da hipertensão portal, 
comumente presentes neste pacientes, 
representam um desafio para a detecção e 
caracterização do CHC nos diversos métodos de 
imagem. Especialmente, o US apresenta 
importantes limitações para a avaliação de 
nódulos no fígado cirrótico. Devido ao maior risco 
de pacientes com cirrose desenvolverem CHC, ao 
se detectar qualquer nódulo sólido na US, 
preconiza–se prosseguir investigação com TC ou 
RM. É fundamental que tanto a TC como a RM 
sejam realizadas utilizando meios de contraste 
intravenosos e que seja possível realizar estudos 
multifásicos incluindo a fase arterial pós–
contraste, imprescindível para a detecção e 
caracterização do CHC 
Lesões nodulares no fígado cirrótico podem ser 
separadas em duas grandes categorias: 
Nódulos regenerativos e displásicos ...Ou : 
Neoplásicos 
NÓDULOS REGENERATIVOS representam 
áreas de parênquima aumentadas como resposta 
a necrose e alterações circulatórias. 
Se maiores que 3–5 mm são chamados de 
macrorregenerativos, mas raramente são maiores 
que 20 mm. 
Nódulos com dimensões maiores que 20 mm são 
geralmente displásicos. 
Os nódulos regenerativos podem conter ferro, e 
nestes casos são chamados de nódulos 
sideróticos. 
Apesar de histologicamente presentes em todos 
os fígados cirróticos, os nódulos regenerativos são 
vistos em uma minoria de pacientes na TC e em 
cerca de 50% dos casos na RM, sendo os nódulos 
sideróticos mais evidentes.Tais nódulos podem 
mostrar–se espontaneamente hiperatenuantes na 
TC não–contrastada, e normalmente, na RM, 
apresentam–se com hipossinal nas seqüências 
ponderadas em T2, devido à presença de ferro no 
seu interior. Nas seqüências ponderadas em T1 
estes nódulos costumam apresentar discreto 
hipossinal ou isossinal ao parênquima hepático 
circunjacente e, menos freqüentemente, 
hipersinal. Após a injeção intravenosa de meios de 
contrastes, na TC e RM estes nódulos tipicamente 
não se realçam na fase arterial e se impregnam de 
maneira semelhante ao parênquima hepático na 
fase portal, não sendo mais identificados( 
 
Os nódulos displásicos apresentam 
características morfológicas que ocupam posição 
intermediária entre as características encontradas 
nos nódulos de regeneração e no CHC. Uma das 
classificações adotadas inclui nódulos displásicos 
de baixo grau, nódulos displásicos de alto grau, 
nódulos displásicos de alto grau com focos de 
CHC e o CHC propriamente dito. Os estudos 
histológicos mostram que, à medida que se 
avança na classificação, decrescem os números 
de tratos portais e acentuam–se as artérias no 
interior das lesões. Estes achados são 
determinantes na caracterização destas lesões; 
Apesar do uso de técnicas contrastadas 
multifásicas que incluem aquisições na fase 
arterial hepática, a TC e a RM ainda apresentam 
acurácia muito limitada na detecção do CHC. 
Estudos de correlação com fígados retirados de 
pacientes transplantados demonstraram 
sensibilidades da TC e RM na detecção da 
presença de CHC de 59–68% e 50%, 
respectivamente. Além disso, as sensibilidades na 
detecção do número total de lesões foram de 37–
44% na TC e 50% na RM; 
O CHC tem aparência variável na TC e RM. 
Apesar de o hipersinal nas imagens ponderadas 
em T2 da RM ser suspeito para CHC, o sinal das 
lesões é variável, podendo se apresentar com 
hipo, iso ou hipersinal em relação ao fígado 
adjacente nas imagens ponderadas em T1 e T2; 
Uma minoria dos tumores é hipovascular e é mais 
bem identificada nas fases portal e de equilíbrio 
hepático. Lesões grandes (> 5,0 cm) tendem a ser 
heterogêneas, podendo apresentar necrose, 
metamorfose gordurosa e cápsula tumoral; 
 
 
Hepatocarcinoma 
A princípio, qualquer nódulo hipervascular 
encontrado em paciente hepatopata deve ser 
considerado altamente suspeito de CHC e, 
principalmente, quando com mais de 2,0 cm de 
diâmetro. 
Um sinal observado na TC e RM com contraste 
pode ajudar na diferenciação diagnóstica com 
outras lesões hepáticas (p. ex.: nódulos de 
regeneração ou displásicos). O CHC, com certa 
freqüência, apresenta pseudocápsula fibrótica que 
se realça tardiamente, ou pode apresentar–se 
hipocontrastado, em relação ao parênquima 
hepático adjacente 
METÁSTASES HEPÁTICAS 
São as lesões malignas mais freqüentes do 
fígado. O diagnóstico correto é fundamental para 
a conduta terapêutica e o prognóstico. A 
informação precisa do número e da extensão das 
lesões é pré–requisito para o sucesso da 
ressecção cirúrgica e monitoramento terapêutico. 
No paciente oncológico, além do rastreamentode 
metástases hepáticas, é imperativa a 
diferenciação entre estas e outros nódulos 
hepáticos benignos, comumente encontrados de 
modo acidental em estudos de imagem. 
A US tem sensibilidade limitada para a detecção 
de metástases hepáticas, variando entre 50% e 
70%. A maioria das metástases não–detectadas 
pela US são as pequenas, principalmente as 
menores que 1,0 cm, ou as isoecóicas em relação 
ao parênquima hepático. O aspecto mais 
característico de metástase hepática na US é o de 
lesão hipo ou isoecogênica ao parênquima 
circunjacente rodeada por um halo 
hiperecogênico, o que confere à lesão o conhecido 
aspecto "em alvo" ou "olho de boi". A presença do 
halo tem alta sensibilidade para o diagnóstico de 
malignidade (cerca de 85%). Apesar do menor 
custo e da maior disponibilidade, o método 
apresenta menor reprodutibilidade em relação à 
TC e RM, o que pode dificultar o controle evolutivo 
das lesões. 
A TC, junto com a RM, é considerada o principal 
método de imagem para o rastreamento de 
metástases hepáticas no paciente oncológico, por 
oferecer melhor resolução espacial e maiores 
sensibilidade (ao redor de 75%) e especificidade 
na detecção e caracterização de lesões focais 
hepáticas. A TC também permite avaliar eventuais 
alterações hepáticas difusas associadas, além de 
estudar o restante do abdome. A utilização da 
tecnologia espiral, especialmente com tomógrafos 
utilizando múltiplas fileiras de detectores 
(multislice), oferece a possibilidade de realizar o 
estudo hepático sem e com contraste intravenoso 
em múltiplas fases (pré–contraste, arterial, portal 
e de equilíbrio hepático), o que é imprescindível 
para a adequada avaliação do órgão, 
especialmente no contexto de malignidade. 
Possibilita, ainda, uma adequada avaliação das 
árvores arterial, venosa e portal hepáticas. 
Reconstruções angiográficas tridimensionais 
podem ser feitas, o que permite estabelecer a 
relação das lesões com os maiores ramos 
vasculares; 
A maioria das metástases é hipovascular e 
apresenta–se como nódulos hipoatenuantes em 
relação ao parênquima hepático na fase portal, 
com realce heterogêneo ou anelar pelo meio de 
contraste (Figura 11). Algumas neoplasias (p. ex.: 
carcinomas de células renais, de tireóide, de 
mama, tumores carcinóides, neuroendócrinos e 
melanoma) podem promover metástases 
hepáticas hipervasculares, que são mais bem 
identificadas na fase arterial devido à impregnação 
precoce e fugaz do meio de contraste, tendendo a 
tornarem–se isoatenuantes ao parênquima na 
fase portal; 
 
Nódulos hipoatenuantes pequenos, 
especialmente os menores que 1,0 cm, podem ser 
de difícil caracterização na TC. Nestes casos, a 
RM pode auxiliar na avaliação diagnóstica, tendo 
em vista a alta especificidade do método na 
caracterização de pequenos cistos e 
hemangiomas, lesões comumente presentes, 
inclusive no grupo de pacientes oncológicos. 
A RM apresenta sensibilidade (ao redor de 75%) e 
especificidade muito semelhantes à da TC na 
avaliação de lesões hepáticas secundárias. A 
técnica convencional para avaliação do fígado 
utiliza o meio de contraste paramagnético por via 
intravenosa, com séries adquiridas durante as 
fases arterial, portal e de equilíbrio hepático, 
semelhante à TC. As imagens ponderadas em T2 
são muito importantes na caracterização das 
lesões e representam uma vantagem adicional em 
relação à TC, particularmente nas lesões 
pequenas(42,46) (Figura 11). A utilização de meios 
de contraste hepato–específicos, como o óxido de 
ferro superparamagnético, parece aumentar a 
acurácia do método na detecção de metástases, 
especialmente as de pequenas dimensões. No 
entanto, este tipo de meio de contraste não tem 
sido utilizado de forma rotineira no nosso meio, por 
causa do seu maior custo. 
 
Cintilografia biliar: o contraste é utilizado no 
exame de cintilografia para monitorar o fluxo da 
bile, que percorre desde o fígado, passando pela 
árvore biliar, até o intestino delgado. Por isso, é 
necessário que o paciente esteja em jejum de no 
mínimo 4 horas para evitar resultado falso-
positivo. A tomada de imagens é feita 
imediatamente após a aplicação intravenosa do 
radiofármaco DISIDA – marcada com tecnécio-
99m – durante 30 minutos. De acordo com o 
comportamento da vesícula na detecção de 
possíveis alterações, algumas intervenções 
podem ser necessárias entre as primeiras 24 
horas. Assim, é possível identificar colecistite 
aguda, desordens crônicas do trato biliar, 
obstrução de ductos, extravasamento biliar e até 
anormalidades congênitas da árvore biliar. 
Colangiopancreatografia retrógrada 
endoscópica: o exame combina endoscopia – 
introduzida pela segunda porção do duodeno – 
com imagem por contraste para a visualização da 
árvore biliar e ductos pancreáticos. O método 
proporciona melhor diagnóstico para câncer 
ampular, além de permitir o acesso a grande parte 
do trato gastrointestinal superior e da área 
periampolar, vias biliares e pâncreas. Por ser 
invasivo, é mais utilizado para tratamento de 
lesões obstrutivas biliares e pancreáticas, para 
biópsias, remoção de cálculos biliares, aplicação 
de stents e esfincterotomia. 
Colangiografia: também realizado com contraste, 
o exame utiliza cateter pela papila duodenal para 
aplicação do radiofármaco. A punção no fígado é 
altamente diagnóstica, mas onerosa e invasiva. 
Por isso, sua função terapêutica é mais aplicada 
para a descompressão do sistema biliar e para a 
colocação de próteses. 
DHGNA (dç hep. Gord. Nao alcol.)– ESTEATOSE 
HEPATICA 
US, do mesmo modo que a TC e a RM, não pode 
diferenciar esteatose de EHNA (dç. Hep. Não 
alcoolica), o que ainda é privilégio do exame 
histopatológico. Mas a esteatose pode ser 
quantificada pela US em leve (grau 1), moderada 
(grau 2) e acentuada (grau 3), sendo que essa 
quantificação encontra muito boa correlação com 
a TC, a RM e o exame histopatológico. 
A utilização da US na identificação da esteatose 
pode apresentar sensibilidade de 89% e 
especificidade de 93% segundo alguns autores, e 
segundo outros, sensibilidade de até 94% e 
especificidade de até 100%. 
A Tomografia axial computorizada (TAC) é 
considerada uma técnica muito fiável para o 
estudo da esteatose hepática. Na presença da 
esteatose há um decréscimo da atenuação do 
nível do parênquima hepático comparativamente 
aos vasos intra hepáticos, baço e rins 
 
 
Esteatose US Com nódulos 
Elastografia: técnica que explora o fato de uma 
doença alterar as propriedades elásticas dos 
tecidos envolvidos, geralmente, tornando-os mais 
duros. 
Essa mudança de elasticidade é detectada e 
transformada em imagens por meio da 
elastografia, permitindo inclusive uma medida 
direta da elasticidade dos tecidos. 
O estudo pode gerar mapas de elasticidade dos 
tecidos, mostrando áreas mais “duras” e áreas 
mais “moles” através de diferentes colorações. 
Tecidos doentes são mais duros que os tecidos 
adjacentes, assim como tumores 
malignos. Existem três formas de se realizar a 
elastografia (porém apenas através 
do ultrassom e da ressonância magnética é 
possível gerar imagens, mapas coloridos e 
escolher o local onde será feita a medida. 
AULA 5: 
principais alterações nos exames de imagem 
na vigência de patologias pancreáticas 
PANCREATITE AGUDA 
Radiologia. As radiografias abdominais planas 
podem ajudar na avaliação da dor abdominal 
aguda, documentando a existência de condições 
(p. ex., ílio paralítico ou pneumoperitônio) que 
causam dor aguda. Entretanto, os achados 
obtidos por radiografia jamais serão específicos o 
bastante para confirmar/refutar um diagnóstico de 
pancreatite aguda. De modo semelhante, estudos 
do trato gastrintestinal superior utilizando bário ou 
contraste hidrossolúvel são inúteis para fins de 
confirmação de um diagnóstico de pancreatite 
aguda. 
Ultrassonografia (US). A US abdominal éum 
exame de significativa utilidade para a avaliação 
da suspeita de pancreatite aguda. As 
anormalidades pancreáticas diagnósticas, 
incluindo o aumento de tamanho do pâncreas, 
alterações na ecotextura e acúmulos de líquido 
peripancreáticos, podem ser observadas em até 
2/3 dos pacientes. No restante dos pacientes, a 
existência de gases intestinais sobrejacentes ou a 
constituição corporal limitam a capacidade de 
transmissão do som e, assim, prejudicam a 
visualização adequada do pâncreas. 
• A US é um dos exames mais sensíveis 
para a detecção de cálculos na vesícula 
biliar de pacientes com pancreatite por 
cálculos biliares. A presença de cálculos 
biliares ou a dilatação do ducto colédoco 
visualizadas por US constituem achados 
altamente preditivos de doença por cálculo 
biliar como etiologia de pancreatite aguda. 
Se não for possível obter imagens da 
vesícula biliar e da árvore biliar na US 
inicial, a repetição do ultrassom passados 
alguns dias pode mostrar-se diagnóstica 
de cálculos biliares e, logo, de pancreatite 
por cálculos biliares. 
Tomografia computadorizada (TC). A 
tomografia computadorizada (TC) é uma técnica 
significativamente mais acurada do que a US para 
confirmação da existência de pancreatite aguda, 
embora seja menos acurada em termos de 
avaliação da árvore biliar e da vesícula biliar 
quanto à presença de cálculos. Ambos os exames, 
portanto, são empregados frequentemente juntos 
em casos de pacientes com pancreatite aguda. Os 
resultados de TC podem ser normais em um 
pequeno subgrupo de pacientes com pancreatite 
aguda bastante branda (10% dos pacientes), 
contudo o teste é seguramente diagnóstico em 
casos de doença moderada ou severa. A TC 
também é bastante útil para avaliar condições que 
mimetizam uma pancreatite aguda severa. Além 
disso, o exame de TC exerce papel muito 
importante na determinação da severidade da 
pancreatite [ver Outros preditores de severidade, 
adiante]. 
• O uso de um rápido bolus endovenoso de 
contraste acoplado a uma varredura rápida 
do pâncreas (tomografia computadorizada 
intensificada com contraste – TCIC) pode 
fornecer um diagnóstico de pancreatite 
aguda e também, de forma bastante 
significativa, ajudar na avaliação do grau 
de severidade da doença e da extensão da 
necrose pancreática. Conforme mostra a 
TCIC, o parênquima pancreático viável é 
intensificado pela captação do meio de 
contraste, ao contrário das áreas 
necróticas da glândula. A extensão da 
necrose constitui um indicador bastante 
importante do prognóstico.34-36 
• As varreduras de TC não são necessárias 
para todos os pacientes que apresentam 
pancreatite aguda, no entanto devem ser 
realizadas em casos de pacientes que 
sofreram o primeiro ataque de pancreatite, 
apresentando sintomas moderados ou 
severos, com complicações sistêmicas, 
com suspeita de alguma complicação (p. 
ex., pseudocisto pancreático) ou que 
apresentem pancreatite latente que 
demore a melhorar, ou, ainda, quando o 
diagnóstico é obscuro. 
• Ressonância magnética (RM). A análise 
de imagens de ressonância magnética 
(RM) pode ser utilizada para graduar a 
severidade da pancreatite aguda, diante da 
existência de contraindicações ao uso de 
TCIC endovenosa, como em casos de 
insuficiência renal ou sensibilidade ao iodo. 
Além disso, a colangiopancreatografia por 
ressonância magnética (CPRM) 
representa uma alternativa adequada para 
avaliar a presença de cálculos no ducto 
colédoco. Entretanto, pode ser difícil 
realizar a RM ou CPRM em pacientes 
gravemente enfermos. 
• Endoscopia. A CPRE e a USENDOC não 
são empregadas como exames 
diagnósticos para pancreatite aguda, 
embora possam ser úteis na determinação 
da etiologia. Estas técnicas são utilizadas 
especialmente em casos de pacientes com 
pancreatite de causa inexplicada ou 
idiopática. A CPRE é acurada para avaliar 
muitas das causas menos comuns de 
pancreatite aguda, tais como microlitíase, 
disfunção do esfíncter de Oddi, pâncreas 
bífido e estreitamentos do ducto 
pancreático (benignos e malignos). 
Pancreatite aguda imagem: 
RX SIMPLES DE ABDOMEN: 
• Excluir outras causas como perfuração 
intestinal. 
• Pode apresentar CUT OFF do Cólon, 
redução de imagem gasosa no cólon 
descendente e íleo generalizado nos casos 
graves. 
RX TÓRAX: 
• Alterado em 1/3 dos casos. 
• Elevação da hemicúpula diafragmática, 
derrame pleural (se bilateral piora o 
prognóstico), atelectasias basais, infiltrado 
pulmonar. 
US ABDOMINAL: 
• Em 35% dos casos não se observa 
alterações devido a distensão das alças. 
• Imagem hipoecóica difusa pancreática, 
coledocolotíase. 
• Não avalia necrose e região 
peripancreática. 
TAC ABDOMINAL: 
Avalia parênquima, presença de necrose ou 
coleções. 
RM: 
➢ Mesma acurácia que TAC 
➢ Vantagens: 
➢ < nefrotoxidade 
➢ Melhor avaliação das coelções líquidas e 
da árvore biliar. 
➢ Sensibilidade para os quadros leves 
CPRE: se houver suspeita de litíase (dilatação do 
colédoco) 
US ENDOSCÓPICA: eficácia semelhante a 
CPRE. 
PANCREATITE CRONICA 
A pancreatite crônica é uma inflamação no 
pâncreas que se repete. Os pacientes com 
pancreatite crônica podem sofrer danos 
permanentes ao pâncreas. Sua incidência é 
estimada entre cinco e 10 casos para cada 100 mil 
indivíduos por ano. 
O abuso de álcool é a causa mais comum de 
pancreatite crônica em adultos. Doenças 
autoimunes e doenças genéticas, tais como a 
fibrose cística, também podem causar a 
pancreatite crónica em alguns pacientes. 
ALTERAÇÕES INFLAMATÓRIAS DO 
PÂNCREAS QUE ENVOLVEM: 
Fibrose, Calcificação, Inflamação do ducto 
pancreático. 
Doença inflamatória -> degeneração fibrótica 
Progressiva e irreversível 
Células acinares ilhotas de langerhans atrofiam e 
perdem a função 
Caráter heterogêneo no órgão 
“Agudização” da pancreatite crônica. 
PANCREATITE CRÔNICA IMAGEM: 
RX – calcificação em 30% dos pacientes 
TC/US/RM – Calcificação, dilatação ductal, 
coleção de fluídos, alteração do parênquima. 
CPRE COM OU SEM TESTE DA SECRETINA – 
teste de escolha se não houver calcificação ou 
esteatorréia. 
A ecoendoscopia (EE) é método de imagem 
valioso que apresenta alta sensibilidade (superior 
a 90%) na detecção de tumores pequenos, 
linfonodos metastáticos e na avaliação do 
envolvimento vascular. Estará indicada quando o 
paciente não possui diagnóstico citológico 
conhecido, não foi descartada a irressecabilidade 
por outro método e dispõe-se de profissional 
habilitado. Por permitir a aquisição de material 
aspirado (citológico ou tecidual) para análise, a 
punção aspirativa ecoguiada (EE-PAAF) 
freqüentemente fornece um diagnóstico definitivo.