HÉRNIAS DE PAREDE ABDOMINAL

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HERNIAS DA PAREDE 
ABDOMINAL 
ANATOMIA DA REGIÃO INGUINAL 
› Aponeurose x Fáscia = Antes de iniciarmos a descrição da região 
inguinal, é importante revisarmos dois conceitos anatômicos: a 
diferença entre aponeurose e fáscia. A aponeurose é porção 
tendinosa, formada por tecido conjuntivo denso, responsável pela 
fixação dos músculos em suas inserções ósseas. Já fáscia é uma 
bainha de tecido conjuntivo frouxo que envolve os músculos, muitas 
vezes determinando compartimentos musculares. Conclui-se que 
as aponeuroses são estruturas firmes, densas, podendo-se assim 
confiar a elas um papel de contensão durante a realização de um 
reparo cirúrgico, diferentemente das fáscias, estruturas mais 
delicadas pela sua própria estrutura histológica. 
› Região inguinal = Logo abaixo da pele, encontramos o tecido 
celular subcutâneo. Nele podemos identificar duas camadas 
determinadas pela presença de suas fáscias: uma mais superficial, 
a fáscia de Camper, delicada, bem vascularizada e muitas vezes de 
difícil visualização; uma mais profunda, a fáscia de Scarpa, mais 
espessa e facilmente identificável, sobre a superfície externa do m. 
oblíquo externo e que se continua em direção à bolsa escrotal, onde 
forma a túnica dartos do testículo. 
Sob o tecido subcutâneo encontramos apenas a aponeurose do 
músculo oblíquo externo, logo abaixo dessa aponeurose 
encontramos o canal inguinal e seu conteúdo, sendo assim, a 
aponeurose do músculo oblíquo externo forma o limite anterior do 
canal. O canal inguinal é definido como uma passagem entre a 
musculatura da parede abdominal. Através dele passam o funículo 
espermático, no homem, e o ligamento redondo do útero, nas 
mulheres. O canal inguinal permite a passagem de estruturas do 
sistema genital masculino, da cavidade abdominal em direção ao 
escroto. 
Abaixo do canal inguinal, formando sua parede superior e posterior, 
estão o músculo oblíquo interno e o músculo transverso do abdome 
com sua aponeurose. As aponeuroses destes dois músculos 
inserem-se quase juntas no tubérculo púbico, formando a área 
conjunta. Profundamente ao plano do músculo transverso 
abdominal, encontramos a fascia transversalis. Abaixo da fascia 
transversalis encontramos o tecido gorduroso pré-peritoneal e, 
logo em seguida, o peritônio. Algumas estruturas localizadas abaixo 
do plano da fascia transversalis são muito importantes, pois são 
utilizadas em diversas técnicas para o reparo das hérnias inguinais 
e femorais. 
O mais importante entre esses elementos é o ligamento de Cooper 
(ligamento pectíneo). Junto ao ligamento de Cooper, passa uma veia 
chamada de corona mortis; se lesada, leva a um sangramento 
importante. Outra estrutura importante é o trato iliopúbico, ou 
ligamento de ligamento inguinal. 
Na parede posterior, há o triângulo de Hesselbach que corresponde 
à região de maior fraqueza da fascia transversalis e por isso, é 
vulnerável à formação de hérnias. 
HÉRNIAS DE PAREDE ABDOMINAL 
 
Hérnias inguinais = As hérnias inguinais, por sua vez, podem ser 
divididas quanto ao seu mecanismo de formação em indiretas, as 
mais comuns, e as diretas. 
› Tipos: 
▪ Indiretas = As hérnias indiretas são secundárias a alterações 
congênitas decorrentes do não fechamento do conduto 
peritoneovaginal (processus vaginalis), uma espécie de túnel criado 
pela descida do testículo (que vai empurrando o peritônio à sua 
frente) da cavidade abdominal em direção à bolsa escrotal. 
Normalmente esse conduto é obliterado totalmente, recebendo o 
nome de ligamento de Cloquet. Quando não há a obliteração do 
conduto após o nascimento, ou o fechamento é parcial, permanece 
uma comunicação entre a cavidade abdominal e o canal inguinal, 
permitindo não só o aparecimento de hérnia inguinal indireta, mas 
também de outras condições como hidrocele do cordão e hidrocele 
comunicante. 
▪ Diretas = As hérnias diretas não são resultado de alterações 
congênitas, e sim adquiridas. Têm na sua gênese um 
enfraquecimento da musculatura da parede posterior do canal 
inguinal. A hérnia direta ocorre no triângulo de Hesselbach, 
segmento mais frágil da fascia transversalis, principalmente por 
ser região menos protegida pelo revestimento músculo 
aponeurótico. 
Alguns fatores bioquímicos e celulares estão associados ao 
desenvolvimento de hérnias diretas, tais como: diminuição de 
hidroxiprolina, componente fundamental do colágeno nas 
aponeuroses, proliferação anormal de fibroblastos e alterações 
ultraestruturais das fibras colágenas da aponeurose do reto 
abdominal. Outros fatores ambientais também foram observados e 
incluem tabagismo, que interfere na síntese do colágeno, idade 
avançada, desnutrição, doenças crônicas debilitantes e atividade 
física intensa. 
› Classificação: 
Hérnia redutível: É aquela que é reduzida, ou seja, o saco herniário 
retorna à cavidade abdominal, espontaneamente ou através de 
manobra manual (manobra de taxe). 
Hérnia encarcerada: É aquela em que não é possível a redução 
manual do saco herniário e, por isso, dita irredutível. 
Hérnia estrangulada: Ocorre quando o encarceramento leva ao 
comprometimento vascular, com o paciente apresentando dor 
intensa, acompanhada de sinais flogísticos na região inguinal. 
Hérnia domiciliada: O paciente convive com a hérnia volumosa há 
anos, que geralmente não some. 
› Quadro clínico: As queixas mais frequentes de pacientes com 
hérnia são sensação de peso ou dor mal definida na região inguinal 
associada aos esforços. A dor pode estar acompanhada da presença 
de abaulamento na região inguinal. O abaulamento pode retornar 
espontaneamente para a cavidade abdominal ou não, o que 
geralmente é acompanhado de dor intensa. 
Durante o exame clínico, é importante a busca de fatores 
desencadeantes, ou seja, fatores que levem ao aumento da pressão 
intra-abdominal e ao desenvolvimento das hérnias. Entre os mais 
comuns e relevantes encontramos a hipertrofia prostática, ascite, 
tosse crônica, constipação crônica e tumorações abdominais 
volumosas. Esses fatores devem ser eliminados ou minimizados no 
pré-operatório já que são responsáveis por um risco maior de 
recidiva e falha da herniorrafia. 
O exame físico deve ser realizado inicialmente com o paciente em 
pé. Durante o exame, devemos observar a presença de 
abaulamento na região inguinal em repouso e durante a manobra 
de Valsalva, que pode acentuar uma tumoração preexistente. 
A seguir, realizamos manobras na tentativa de determinar pelo 
exame físico se a hérnia é direta ou indireta. O examinador introduz 
o dedo no anel inguinal externo que é palpado através da bolsa 
escrotal; introduzimos o dedo indicador na porção mais inferior da 
bolsa escrotal e invaginamos o saco herniário para o interior do 
canal inguinal, até encontrarmos o orifício inguinal externo. 
Solicitamos então que o paciente realize manobra de Valsalva. Caso 
seja palpada protusão que vem de encontro ao nosso dedo, estamos 
frente a uma hérnia indireta. Caso a protusão seja sentida na polpa 
digital, a partir do assoalho do canal inguinal, a suspeita é de hérnia 
direta. 
 
 
 
› Diagnostico: Na avaliação dos pacientes com hérnia inguinal, o 
exame clínico ainda se impõe como o principal e único instrumento 
para o diagnóstico desta patologia, sendo incomum à utilização de 
exames complementares. Esses exames, ultrassonografia e 
tomografia computadorizada ficam reservados aos raros casos de 
dúvida diagnóstica ou no diagnóstico diferencial com outras 
desordens localizadas na região inguinal. 
 
› Tratamento: Habitualmente, o tratamento de hérnias inguinais é 
sempre cirúrgico, uma vez que a tendência de todas as hérnias é 
crescer, o que aumenta a probabilidade de complicações. Contudo, 
muitos autores têm recomendado uma conduta expectante em 
idosos do sexo masculino, assintomáticos ou minimamente 
sintomáticos; estratégia em inglês conhecida como watchful 
waiting. Nessecontexto, a probabilidade de uma hérnia evoluir com 
complicações é muito baixa. 
Excluída a presença de estrangulamento, devemos tentar a 
redução manual incruenta do saco herniário (manobra de Taxe). No 
caso de dificuldade, podemos lançar mão de analgesia venosa e 
posição de Trendelenburg para facilitar a redução. Com a redução 
bem-sucedida, programa-se a operação definitiva em caráter 
eletivo. Caso a hérnia se mostre irredutível, apesar de todas essas 
manobras, devemos indicar tratamento cirúrgico imediato, já que o 
risco de evolução para o estrangulamento é alto. 
› Abordagem cirúrgica: Em adultos, os reparos clássicos também 
são realizados através de abordagem anterior da região inguinal. 
Através de incisão transversa ou oblíqua na região inguinal, são 
abertos os planos subcutâneos e do oblíquo externo; o cordão 
espermático é isolado da parede posterior e separado do saco 
herniário. Nesse momento é feito o diagnóstico do tipo de hérnia: 
caso o saco herniário seja medial aos vasos epigástricos inferiores, 
a hérnia é dita direta; caso seja lateral, é considerada indireta. 
Procede-se então à redução do saco herniário direto ou abertura 
do saco indireto com redução do seu conteúdo, ligadura alta 
(próximo ao anel interno) e ressecção deste. A forma de reforço da 
parede posterior é o elemento que difere em cada técnica. 
 
 
 
 
 
Hérnia Femoral = Nas hérnias femorais o saco herniário se anuncia 
através do canal femoral, medialmente aos vasos femorais. Todo 
abaulamento na região da virilha abaixo do ligamento inguinal, que 
se acentua com a manobra de Valsalva, deve ser considerado, até 
segunda ordem, uma hérnia femoral. A "rigidez" do canal femoral é 
responsável pelo maior risco de encarceramento e 
estrangulamento (15-20%) do saco herniário. Mais comum em 
mulheres. 
Clinicamente, as hérnias femorais apresentam sintomatologia 
semelhante à das hérnias inguinais. No exame físico, entretanto, 
notamos abaulamento na região inguinal localizado inferiormente 
ao ligamento inguinal. 
O tratamento cirúrgico é feito através da técnica de McVay. Nela, o 
reparo é feito com a sutura do tendão conjunto no ligamento de 
Cooper, desde o tubérculo púbico até os vasos femorais. A partir daí, 
a sutura é feita no ligamento inguinal até o anel inguinal interno. 
Recentemente, esta técnica sofreu uma adaptação, com a 
utilização de tela de Márlex, que é suturada nas estruturas 
descritas acima. O emprego de prótese, além do reforço do anel 
femoral, também reforça a parede posterior e o anel interno, 
servindo também para o reparo de hérnias inguinais, tanto diretas 
quanto indiretas. 
Nos dias de hoje, muitos serviços de cirurgia preferem reparar a 
hérnia femoral através de laparoscopia com uso de prótese (reparo 
posterior), devido a um melhor acesso; trabalhos científicos têm 
demonstrado um menor índice de recidiva quando a abordagem 
laparoscópica é realizada. 
Hérnia umbilical = A hérnia umbilical pode ser definida como a 
persistência do anel umbilical sem o fechamento de sua camada 
aponeurótica após o nascimento. Caracteriza-se por uma protrusão 
anormal do peritônio contendo tecido gorduroso pré-peritoneal 
(comum) e omento. 
No adulto, a hérnia umbilical é mais frequentemente secundária a 
um defeito adquirido, decorrente de aumentos de pressão intra-
abdominal, como observado na obesidade, gravidez e ascite. 
Eventualmente, a hérnia umbilical em adultos pode ser resultado 
de hérnia congênita não diagnosticada previamente. 
A técnica cirúrgica mais utilizada é a redução da hérnia com 
fechamento simples do anel herniário em sentido transverso. Nos 
casos de hérnias volumosas (> 3 cm) ou recidivadas, pode-se 
utilizar tela de Márlex como reforço da aponeurose umbilical. 
Hérnia epigástrica = As hérnias epigástricas são definidas como a 
protrusão de gordura pré-peritoneal ou do próprio peritônio, 
através de defeito na linha alba, no espaço compreendido entre o 
apêndice xifoide e a cicatriz umbilical. 
A sintomatologia geralmente está ausente em grande parte dos 
casos. Alguns pacientes apresentam dor surda, mal definida, em 
epigástrio e mesogástrio, geralmente desproporcional ao tamanho 
da hérnia. O tratamento consiste em fechamento simples do defeito 
na linha alba, atentando sempre para a presença de outros defeitos 
aponeuróticos associados, o que pode ocorrer em até 20% dos 
casos. 
 
Hérnia incisional = As hérnias incisionais são ocasionadas por 
deiscência aponeurótica. Os principais fatores de risco para essa 
complicação incluem infecção de sítio cirúrgico e obesidade. Outras 
condições que favorecem o aparecimento da hérnia são idade 
avançada, ascite, gravidez, diabetes mellitus, quimioterapia para o 
câncer e uso de glicocorticoides. 
O tratamento cirúrgico geralmente é trabalhoso e apresenta índice 
de recidiva razoável, mesmo em mãos experientes. O reparo 
primário é recomendado em casos de efeitos pequenos (≤ 2 a 3 cm 
de diâmetro). Defeitos maiores (> 2 a 3 cm de diâmetro) exigem o 
uso de tela, de Márlex ou de Politetrafluoroetileno (PTFE). A 
abordagem pode ser tanto anterior quanto videolaparoscópica. 
OBS: HERNIAS ESPECIAIS 
Garangeout = Hérnia femoral que possui como conteúdo do saco 
herniário também um apêndice vermiforme inflamado/perfurado. 
Amyand = Hérnia inguinal que possui como conteúdo do saco 
herniario também um apêndice vermiforme inflamado. 
Littré = É caracterizada pela presença do divertículo de Meckel no 
saco herniário. 
Richter = Ocorre quando há o pinçamento lateral apenas da borda 
antimesentérica de víscera abdominal, ou seja, parte de sua 
parede, permitindo o estrangulamento deste segmento de alça. 
Spieghel = Hérnia localizada entre a borda lateral do músculo reto 
do abdome e a linha semilunar (de Spiegel). 
Petit e Grynfelt = As hérnias lombares surgem através de defeito na 
fáscia fibromuscular da parede posterior do abdome. O saco 
herniário, que pode conter gordura pré-peritoneal e/ou víscera 
abdominal, se insinua através de ampla aponeurose do músculo 
transverso do abdome, em duas aberturas: uma abaixo da 12a 
costela (lombocostoabdominal de Grynfelt) e outra acima da crista 
ilíaca (lomboilíaca de Petit). 
OBS: ANATOMIA ABDOMINAL