Tutoria Sistema Nervoso Central

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Sistema Nervoso Central
Embriologia do sistema nervoso completo 
O sistema nervoso consiste em três regiões principais: 
• O sistema nervoso central (SNC), que é formado pelo encéfalo e pela na medula espinhal e está protegido pelo crânio e coluna vertebral.
• O sistema nervoso periférico (SNP), que inclui os neurônios fora do SNC, bem como os nervos cranianos e os nervos espinhais (e seus gânglios associados), os quais conectam o encéfalo e a medula espinhal com as estruturas periféricas. 
• O sistema nervoso autônomo (SNA), que possui partes no SNC e no SNP e é formado por neurônios que inervam o músculo liso, o músculo cardíaco, o epitélio glandular e a combinação desses tecidos.
As primeiras indicações do desenvolvimento do sistema nervoso aparecem durante a terceira semana, já que a placa neural e o sulco neural se desenvolvem no aspecto posterior do embrião trilaminar 
A notocorda e o mesênquima paraxial induzem o ectoderma subjacente a se diferenciar na placa neural. 
As moléculas de sinalização envolvem os membros da família do fator de crescimento transformante β, sonic hedgehog (SHH) e proteínas morfogênicas do osso (BMPs). 
OBS: o SHH é uma proteína essencial para o desenvolvimento do SNC, têm efeitos sobre a proliferação de células em diferentes estágios do desenvolvimento embrionário. Um estudo demonstrou a influência do SHH sobre as células-tronco neurais e da glia.
 OBS: BMPs são glicoproteínas responsáveis pelo recrutamento de células osteoprogenitoras para os locais de formação óssea
Logo, SHH atua na proliferação e BMPs no recrutamento
Renata Tavares, UNIT.
A formação das pregas neurais, da crista neural e do tubo neural:
A placa neural se dobra para formar o tubo neural
A: Vista dorsal mostra um embrião de aproximadamente 17 dias que foi exposto pela remoção do âmnio. 
B: Secção transversa do embrião mostra a placa neural e o desenvolvimento precoce do sulco neural e das pregas 
C: Vista dorsal de um embrião de aproximadamente 22 dias mostra que as pregas neurais se fundiram na altura do quarto ao sexto somitos, mas estão afastadas em ambas as extremidades. 
D-F: Secções transversais do embrião nos níveis mostrados em C ilustram a formação do tubo neural e seu destacamento da superfície do ectoderma. Algumas células neuroectodérmicas não estão inclusas no tubo neural, mas permanecem entre ele e a superfície do ectoderma como a crista neural.
Morfógenos e fatores de transcrição especificam o destino dos progenitores no tubo neural ventral. 
Sonic hedgehog (SHH) é secretado pela notocorda (NC) e pela placa do assoalho (PA) do tubo neural em um gradiente ventral para dorsal. D
Proteínas morfogéneticas do osso (BMPs) são secretados pela placa do teto (PT) do tubo neural e da epiderme sobreposta em um gradiente dorsal para ventral. 
Esses gradientes morfogênicos em oposição determinam o destino dorsal-ventral das células
O tubo neural se diferencia no SNC. 
A crista neural dá origem às células que formam a maior parte de SNP e SNA. 
A neurulação (formação da placa neural e do tubo neural) começa durante a quarta semana (22-23 dias) na região do quarto ao sexto pares de somitos. 
Dois terços craniais da placa e do tubo neural até o quarto par de somitos representam o futuro encéfalo.
O terço caudal da placa e do tubo representa a futura medula espinhal. 
A fusão das pregas neurais e a formação do tubo neural começa no quinto somito e prossegue nas direções cranial e caudal até que somente pequenas áreas do tubo permaneçam abertas em ambas as extremidades (começa na E, sobe para D e desce na F)
A: Vista dorsal de um embrião de aproximadamente 23 dias mostra a fusão das pregas neurais, que formam o tubo neural. 
B: Vista lateral de um embrião de aproximadamente 24 dias mostra a proeminência do prosencéfalo e fechamento do neuroporo rostral. 
C: Esquema da secção sagital do embrião aos 23 dias mostra que o lúmen do tubo neural se torna o canal neural e tem comunicação transitória a cavidade amniótica. 
D: Na vista lateral de um embrião de aproximadamente 27 dias, note que os neuroporos mostrados em B estão fechados (rostral fecha no 25º dia e caudal 27º dia)
O fechamento dos neuroporos coincide com o estabelecimento da circulação vascular para o tubo neural.
A proteína syndecan 4 (SDC4) e a proteína semelhante a van gogh-2 (VANGL2) parecem estar envolvidas com o fechamento do tubo neural. 
As células neuroprogenitoras da parede do tubo neural se espessam para formar o encéfalo e a medula espinhal. 
A: Esquema da vista lateral de um embrião de aproximadamente 28 dias mostra as três vesículas encefálicas primárias: prosencéfalo, mesencéfalo e rombencéfalo. Duas flexuras demarcam as divisões primárias do encéfalo. 
B: Secção transversa do embrião mostra o tubo neural que se desenvolverá na medula espinhal nessa região. Os gânglios espinhais derivados da crista neural também são mostrados. 
C: Esquema da vista lateral do sistema nervoso central de um embrião de seis semanas mostra as vesículas encefálicas secundárias e a flexura pontina que ocorre conforme o encéfalo cresce rapidamente.
O canal neural forma o sistema ventricular do encéfalo e o canal central da medula espinhal.
Não fechamento do tubo neural 
A hipótese atual é que há múltiplos (possivelmente cinco) locais de fechamento envolvidos na formação do tubo neural. 
Os chamados defeitos do tubo neural (DTNs)
A falha no fechamento do local 1 resulta na espinha bífida cística. 
A falha no fechamento do local 2 resulta no meroencéfalo (anencefalia) 
A falha no fechamento do local 2, 4 e 1 craniorraquisquise 
A não fusão do local 3 é rara. 
Foi sugerido que a maior parte da região caudal pode ter um quinto local de fechamento da segunda vértebra lombar à segunda vértebra sacral, e que o fechamento inferior à segunda vértebra sacral ocorre por neurulação secundária. 
A análise epidemiológica de neonatos com DTNs dá suporte ao conceito de que há múltiplos fechamentos do tubo neural em seres humanos.
entender as divisões anatomicas e funcionais do SNC ( LEMBRAR DO TELENCEFALO )
Divisão Anatômica (cérebro, cerebelo e tronco encefálico)
O SNC consiste no encéfalo e na medula espinal. O encéfalo é encontrado na cavidade craniana, enquanto a medula espinal é encontrada na coluna vertebral. Ambos são protegidos por três camadas de meninges (dura-máter, aracnoide e pia-máter).
O encéfalo gera comandos para tecidos-alvo e a medula espinal atua como um canal, conectando o encéfalo aos tecidos periféricos através do SNP. O encéfalo é dividido em cérebro, diencéfalo, cerebelo e tronco cerebral. A medula espinal é a continuação do tronco cerebral.
· Cerebro
O cérebro é formado pelo diencéfalo e telencéfalo.
O cérebro é composto por dois hemisférios cerebrais (esquerdo e direito) e cinco lobos. 
Todos os lobos (exceto um) são nomeados de acordo com os ossos cranianos adjacentes a eles: lobos frontal, parietal, temporal, occipital e insular. 
O lobo insular está escondido logo abaixo dos lobos frontal, temporal e parietal. "Ínsula" significa ilha, o que o lobo insular de fato é: uma ilha de substância cinzenta escondida sob a superfície do cérebro.
Lobo límbico: não constitui um lobo real, e sim um grupo funcional de regiões interconectadas do cérebro que, juntas, controlam as emoções, a memória e a perceção espacial. 
Telencéfalo: hipocampo, a amígdala, o bulbo olfatório (olfativo) e os núcleos da base
fisiopatologia do disrafismo espinhal, suas complicações e a importancia de usar acido folico
Fisiopatologia
Disrafismo espinal é um termo utilizado para um grupo de desordens caracterizadas por fusão incompleta ou ausência de fusão das estruturas da linha média durante a quarta semana de embriogênese. 
A espinha bífida é um dos defeitos mais sérios defeitos do tubo neural, compatível com vida longa. É mais frequente na região torácica inferior, lombar ou sacral, e geralmente se estende por 3 a 6 segmentos vertebrais.
A incidência desses defeitos mostra a variação geográfica significativa (0,5-5 por 1.000 nascimentos) e afeta indivíduosnegros com menos frequência. 
Sua prevalência é maior no sexo feminino e em famílias com menores níveis de renda. Pautados em achados clínicos, casos de disrafismo espinhal podem ser agrupados em duas categorias: a. a espinha bífida aberta, com protrusão de tecido neural posterior através de um defeito na vértebra, o que resulta em uma lesão não coberta pela pele, como mielomeningocele e b. espinha bífida oculta é definida como um grupo de condições de fechamento do canal medular abaixo de uma cobertura intacta de derme e epiderme. 
Por conseguinte, mais difícil de diagnosticar pela ultrassonografia pré-natal. Tal condição ser suspeita em recém-nascidos assintomáticos pois é geralmente associada da pele adjacente como estigmas cutâneos, hemangiomas, tufos de cabelo, apêndices cutâneos fossetas sacrococágeas e massas subcutâneas, particularmente na região lombosacra. 
As seguintes alterações podem ser incluídas como formas de disrafismo espinhal oculto: seio dérmico dorsal, medula ancorada por um lipoma, lipomielomeningocele e diastematomielia. 
· No disrafismo espinal oculto (DEO) 
ocorrem anomalias da pele que recobre o dorso inferior (normalmente na região lombossacra), estes incluem tratos sinusais sem uma base visível, acima da região sacral inferior, ou fora da linha média; áreas hiperpigmentadas; assimetria e fenda glútea com a margem superior desviada para um dos lados; e tufos de cabelo. 
Essas crianças têm frequentemente anomalias na porção abaixo da medula espinal, como lipomas e medula presa (em que a medula espinal apresenta uma inserção anormal).
· Na espinha bífida cística, a bolsa saliente
pode conter meninges (meningocele), medula espinal (mielocele), ou ambos (mielomeningocele). Na mielomeningocele, a bolsa, em geral, é constituída por meninges com uma placa neural central. Se não estiver bem coberta pela pele, a bolsa pode facilmente romper-se, aumentando o risco de meningite.
No disrafismo espinal oculto, no mínimo, ≥ 1 vértebra não se forma normalmente, e medula espinal e meninges podem também ser afetadas. 
Na espinha bífida cística, a bolsa saliente contém meninges (meningocele), medula espinal (mielocele) ou ambos (mielomeningocele). 
Complicações
Neurológico
Quando a medula espinal ou as raízes nervosas lombossacras estão envolvidas, o que é usual, vários graus de paralisia e sensibilidade afetam toda a musculatura abaixo da lesão. Tônus retal é geralmente diminuído.
A hidrocefalia pode causar sintomas ou sinais mínimos de hipertensão intracraniana. O envolvimento do tronco cerebral pode provocar manifestações, como estridor, dificuldades para deglutir e apneia intermitente.
Hidrocefalia: 
A hidrocefalia consiste no acúmulo de quantidades excessivas de LCS que provocam o alargamento do ventrículo cerebral e/ou aumento da pressão intracraniana. As manifestações podem incluir cabeça alargada, abaulamento da fontanela, irritabilidade, letargia, vômitos e convulsões. O diagnóstico é pela ultrassonografia nos neonatos e por TC ou RM nas crianças maiores. O tratamento varia de observação à intervenção cirúrgica, dependendo da gravidade e progressão dos sintomas.
Ela pode ser congênita ou adquirida a partir de eventos durante ou após o nascimento.
Malformação de Chiari tipo II: hidrocefalia + disrafismo 
Na malformação de Chiari II (anteriormente Arnold-Chiari), a hidrocefalia ocorre na espinha bífida e na siringomielia. Alongamento significativo das tonsilas cerebelares na malformação de Chiari tipo I ou verme da linha média na malformação de Chiari II provocam protrusão delas ao longo do forame magno, com estreitamento do aqueduto e espessamento do cordão espinhal cervical superior.
Ortopédicos
A falta de inervação muscular acarreta atrofia das pernas. Como a paralisia ocorre no feto, os problemas ortopédicos podem estar presentes ao nascimento (p. ex., pé torto, artrogripose das pernas, deslocamento do quadril).
A cifose está, algumas vezes, presente e pode dificultar o fechamento cirúrgico e impede a criança de ficar em supinação. Mais tarde pode se desenvolver a escoliose, sendo mais comum em crianças com lesões mais altas (acima de L3).
Urológico
A paralisia também altera a hipofunção da bexiga, causando a bexiga neurogênica e, por conseguinte, resultando em refluxo urinário, que pode provocar hidronefrose, infecções do trato urinário de repetição e, ao final, lesão renal.
ÁCIDO FÓLICO
O ácido fólico é uma vitamina do complexo B, essencial a uma gravidez saudável.
Ácido fólico: Conhecido como folato ou folacina, é derivado do ácido pterotiglutámico e participa do metabolismo celular. Integrante do grupo de vitamina B, essa substância hidrossolúvel é encontrada em vegetais verdes e vísceras de mamíferos. 
Uma vez ingerida é convertidas a poliglutamatos e estocados no fígado, posteriormente secretados junto à bile, e via ligação com as proteínas de ligação de folato (FBPs) e albumina atingem a circulação enterohepatica onde serão reabsorvidos e reutilizados
Para tanto, deve-se manter as concentrações séricas adequadas de ácido fólico durante o período prégestacional e gestacional, assim as divisões celulares ocorrem de forma normal. Além disso, o monitoramento da fase pré-concepcional e pré-natal pode diminuir a incidência de DFTN.
O folato tem duas funções primordiais: 1) formação da hemoglobina; e 2) formação das bases nitrogenadas do DNA (purinas e pirimidinas), que acontece por intermédio da Vitamina B12 agindo como coenzima redutora na reação. Portanto, o folato realiza a transferência de carbono para a dupla hélice permitindo a interação e formação dos nucleotídeos 
O ácido fólico é necessário para a síntese de purinas e do timidilato, tornando-se essencial para a síntese dos ácidos desoxirribonucleico (DNA) e ribonucleico (RNA), sendo elemento fundamental na eritropoiese. 
O ácido fólico também é indispensável na regulação do desenvolvimento normal de células nervosas, na prevenção de defeitos congênitos no tubo neural e na promoção do crescimento e desenvolvimento normais do ser humano
Tem importante papel na produção e manutenção de novas células, maturação e formação de glóbulos vermelhos e brancos na medula óssea.
A deficiência de ácido fólico está associada ao aumento de defeitos do tubo neural (DTN) no feto e à anemia megaloblástica na mãe. Há evidências suficientes de que a suplementação de ácido fólico no início da gestação reduz em até 75% o risco de o bebê nascer com DTN. 
A partir destas evidências, a Organização Mundial de Saúde (OMS) e o Ministério da Saúde do Brasil (MS) recomendam a dose de 400µg (0,4mg), diariamente, por pelo menos 30 dias antes da concepção até o primeiro trimestre de gestação para prevenir os defeitos do tubo neural e durante toda a gestação para prevenção da anemia.
E para as mulheres com antecedentes de malformações congênitas o MS recomenda a dose de 5 mg/dia a fim de reduzir o risco de recorrência de malformação. 
No Brasil, um estudo de base populacional conduzido com puérperas de Pelotas, RS, encontrou 32% de uso do suplemento em algum momento da gestação2. Em Diamantina, MG, a prevalência do uso do suplemento durante a gestação foi de 31%21 e no Rio de Janeiro, RJ, estudo com parturientes do Instituto Fernandes Figueira (Fiocruz) mostrou que 22,4% das gestantes fizeram uso de suplemento de ácido fólico22. 
Ácido fólico na neurulação: Durante o período gestacional ocorre o depósito de poliglumatos pela via das FBPs no soro e leite; além do fluido cérebro espinhal, placenta e cordão umbilical, regiões que permitem a passagem do ácido fólico da mãe para o feto.
 A presença do folato é fundamental para a formação do tubo neural que dará origem ao sistema nervoso central (encéfalo e medula espinhal) da criança. O tubo inicia sua formação após 22 dias da concepção e tem seu fechamento por volta do 28º dia; o remate total do tudo tem função de proteger os feixes nervosos dentro do crânio e coluna vertebral 
Diagnóstico e reposição: O acompanhamento da concentração de folato sérico no organismo da mulher deve ser feita comaté três meses antes da concepção, pois a reposição nem sempre é alcançada com a ingestão nutricional, o que remete a reposição medicamentosa.
O diagnóstico é feito com a coleta do sangue total, utilizando anticoagulante, ou com o soro do paciente em jejum de 4 a 24 horas. O método de dosagem é feito por quimiluminescência que mensura a concentração da vitamina. Os valores normais para gestantes são de 55 a 1.100 ng\mL (sangue total) e 3 a 17 ng\mL (soro) 
No entanto, há a problemática de que muitas mulheres só descobrem a gravidez por volta do segundo mês de gestação. Perante esse problema, em 13 de dezembro de 2002, a Agência de Vigilância Sanitária (ANVISA) redigiu a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) n. 344, que torna obrigatória a fortificação de ferro e de ácido fólico nas farinhas de trigo e nas farinhas de milho, assim o folato permanece em concentração adequada durante a fase fértil.