Transtorno do Humor e Bipolaridade

Prévia do material em texto

• Os transtornos do humor, antes denominados psicoses maníaco-depressivas, constituem um grupo de 
condições clínicas caracterizado pela perda do senso de controle das expressões afetivas e pela experiência 
subjetiva de grande sofrimento. 
• Os principais transtornos do humor são 
o Transtorno bipolar 
o Transtorno depressivo 
• Classificações adotadas 
o CID-10 
− Episódio maníaco 
− Transtorno afetivo bipolar 
− Episódio depressivo 
− Transtorno depressivo recorrente 
− Transtornos persistentes do humor (ciclotimia e distimia) 
o DSM-V - Não usa mais o termo “transtornos do humor” 
o Transtorno bipolar e relacionados 
o Transtornos depressivos 
 
ANAMNESE PSIQUIÁTRICA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• HISTÓRIA CLINICA 
• IDENTIFICAÇÃO 
• QUEIXA PRINCIPAL 
• FATORES PREDISPONENTES, PRECIPITANTES E MANTENEDORES DO ADOECIMENTO: 
• No começo, deve-se deixar o paciente falar livremente, e só depois perguntar de modo mais 
específico temas ou pontos duvidosos 
• É preciso saber quando e como interromper o paciente: sem cortar o fluxo da comunicação, mas 
sem deixar que a minuciosidade ou a prolixidade (alterações da forma do pensamento) prejudiquem 
a obtenção da história clínica. Sempre controlar e dirigir a entrevista 
• Não formular as perguntas de maneira monótona ou mecânica. O diálogo deve ser tão informal 
quanto possível 
• Evitar perguntas muito sugestivas, fechadas, que podem ser respondidas com um simples sim ou 
não: é melhor perguntar “Como você está se sentindo?” do que “Você está ansioso?” 
• Não aceitar jargões fornecidos pelos pacientes, como “nervoso”, “deprimido”, “tenho pânico”: pedir 
que ele explique o que quer dizer com essas palavras. 
• Certificar-se de que o paciente compreende as perguntas: utilizar linguagem acessível, sem termos 
médicos 
 
 
o Fatores predisponentes englobam uma ampla gama de condições de risco maior para o 
desenvolvimento de determinado transtorno mental, como história familiar (genética) e características 
sociodemográficas (etnia, gênero, idade, escolaridade, ocupação). 
o Fatores precipitantes são situações que atuam como “estopim” para a deflagração do adoecimento 
em indivíduos já predispostos, como falecimento de um ente querido, separação conjugal, perda do 
emprego ou uso excessivo de drogas. Fatores mantenedores são estressores crônicos que dificultam a 
melhora, como violência doméstica, maus-tratos e violência sexual, conflitos parentais e conjugais ou 
privações socioeconômicas e afetivas. 
o Impacto dos sintomas na vida do indivíduo: o quanto o transtorno limita e causa sofrimento? É 
importante identificar as atividades deixadas para trás após o adoecimento (trabalhar, estudar, ir à igreja, 
sair com os amigos), o quanto as relações foram prejudicadas e quais estratégias de enfrentamento o 
indivíduo tem desenvolvido 
• HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA 
• HISTÓRIA PATOLÓGICA FAMILIAR 
o Como as condições psiquiátricas estão entre as morbidades mais frequentemente herdadas, é 
indispensável questionar a existência de outro membro da família com transtorno mental. 
o Curva de vida e personalidade pré-mórbida: A curva de vida consiste no relato detalhado do 
desenvolvimento do indivíduo desde sua concepção até o momento atual. Tenta-se construir um 
“resumo da vida” do sujeito e como suas vivências se correlacionam com o adoecimento. São pontos 
de maior interesse: 
o História pré-natal e nascimento: coletar informações sobre a gestação (se planejada e desejada; se 
realizado pré-natal; se de alto risco; se houve intercorrências relevantes), condições de nascimento (se 
nasceu a termo, por parto normal ou cesáreo; se necessitou de fórceps; peso e escore de Apgar ao 
nascer; se necessitou de manobras de reanimação) e doenças neonatais (infecções congênitas, 
distúrbios metabólicos). 
o Infância e desenvolvimento: investigar condições de saúde quando criança, calendário de 
imunizações, marcos do desenvolvimento neuropsicomotor (aquisição da fala, deambulação, controle 
esfincteriano), relações sociais, temperamento e dificuldades de aprendizagem (histórico escolar). 
o Adolescência: interesses, interação com amigos e familiares, progressão acadêmica e 
profissionalização. Como se deram o desenvolvimento psicossexual e os relacionamentos afetivos. 
Averiguar também o histórico de uso de álcool e outras drogas, assim como o envolvimento em 
atividades ilícitas. 
o Idade adulta: destacar como o indivíduo lida com seu trabalho e, se não trabalha, qual o motivo. 
o Sua estrutura familiar: se tem irmãos, quantos são e qual a sua posição entre eles; a idade dos pais; 
caso tenham falecido, qual foi a causa do óbito e há quanto tempo. Se é casado ou se tem filhos, como 
se relaciona com eles. 
− Atividades de lazer e como ocupa sua rotina. Caracterizar sua condição socioeconômica e os planos 
futuros. 
EXAME PSICOPATOLÓGICO
 
• APARÊNCIA GERAL 
 
o Aparência física: inicia-se o exame do estado mental com uma breve descrição da aparência do 
paciente, destacando suas características físicas mais marcantes, como expressão facial, cabelos, 
estatura, biotipo corporal, postura, se tem alguma deformidade, cor da pele, estado de nutrição e lesões 
visíveis (por exemplo, cortes em antebraços). 
o Condições de higiene: Observa-se se o paciente parece não tomar banho há dias, se exala algum 
odor desagradável ou se a barba está por fazer. 
o Vestes: verifica-se a adequação das roupas do entrevistado, se são excessivamente extravagantes, se 
estão sujas ou rasgadas e se usa adornos. 
o Atitude em relação ao entrevistador: a maneira como o sujeito atua na entrevista fornece dados 
relevantes: se está colaborativo, hostil ou irritado, ou se está desconfiado, excessivamente desinibido 
ou apático. 
o Sentimentos despertados no entrevistador: é muito importante que o entrevistador perceba os 
sentimentos que o paciente desperta nele, como medo, compaixão, raiva ou repulsa. 
• CONSCIÊNCIA: A avaliação do estado de consciência pode ser feita mediante a percepção do grau de 
alerta: se vígil, sonolento, torporoso ou mesmo comatoso (nível de consciência), ou ainda por meio da 
percepção do ambiente: se parece perceber apenas parte dos objetos que o cercam ou o meio externo em 
sua totalidade (campo da consciência). Quando a consciência está alterada, todas as demais funções 
mentais também se encontram perturbadas: a atenção não se foca, o discurso pode parecer incoerente, 
surgem alterações sensoperceptivas e as memórias são dificilmente fixadas. 
• ORIENTAÇÃO: a orientação consiste na capacidade do indivíduo de reconhecer quem é (orientação 
autopsíquica) e como se localiza no tempo e no espaço (orientação alopsíquica). 
• ATENÇÃO: a atenção consiste na capacidade de concentrar a atividade psíquica em determinado setor da 
consciência. 
o Hipotenacidade: Quando se está examinando um sujeito e se percebe que ele não consegue focar sua 
atenção em determinado assunto, diz-se que ele apresenta prejuízo na atenção voluntária. 
o Hipovigilância: Caso não se mostre capaz de direcionar sua atenção a outros estímulos do ambiente, 
diz-se que o prejuízo está na atenção espontânea. 
o Hipertenacidade: indivíduo pode voltar sua atenção excessivamente para algum ponto em particular, 
como para pensamentos obsessivos. 
o Hipervigilância: distração fácil com estímulos pouco relevantes do ambiente, como em um episódio 
maníaco e no transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) 
• MEMÓRIA: Durante a entrevista, nem sempre os prejuízos da memória se tornam imediatamente 
evidentes, necessitando testagem direta. Podem ser ditas três palavras ao paciente, como “casa, azul e 
maçã”, e solicitar que as repita logo em seguida (capacidade de fixação). Após cerca de 10 minutos, pede-
se ao paciente para relembrar as mesmas palavras (capacidade de evocação). A perda da memória 
costuma se dar em uma sequência que vai das lembranças adquiridas maisrecentemente às mais remotas, 
não sendo comuns prejuízos nas lembranças mais antigas, a não ser em quadros demenciais mais graves. 
• AFETIVIDADE: a afetividade engloba o humor e o afeto, que são conceitos comumente confundidos ou, 
às vezes, usados como sinônimos por alguns autores. 
o O humor é o estado emocional basal do indivíduo, ou seja, como ele se encontra na maior parte do 
tempo. São muitas as possibilidades de alteração do humor, sendo as mais comuns: humor depressivo, 
ansioso, irritável, disfórico, eufórico ou em elação. Em geral, é o que o paciente relata sentir: “estou 
triste”; “ansioso”; “muito alegre” 
 
o O afeto, por sua vez, pode ser definido pelas reações emocionais a determinado estímulo, podendo 
estar incongruente (não se relaciona com o que é relatado), embotado (não há a expressão de nenhuma 
vivência afetiva), lábil (mudanças súbitas do estado afetivo), ambivalente (afetos opostos simultâneos) 
ou pueril (afeto infantil). As reações afetivas são percebidas pelo entrevistador e podem ser um ponto 
chave para o diagnóstico, como na esquizofrenia. 
• PENSAMENTO: as alterações no pensamento podem se dar em seu curso, forma ou conteúdo. 
o O curso pode estar acelerado, com as ideias se sucedendo rapidamente, uma após a outra, ou 
lentificado, com grande dilatação no tempo em que as ideias se sucedem. 
o O sujeito poder dar “voltas” até chegar ao ponto essencial do pensamento (Circunstancialidade) ou 
mesmo nem chegar a ele (tangencialidade). A capacidade de abstração pode estar parcial ou totalmente 
abolida, tornando o pensamento concreto. 
• JUÍZO DA REALIDADE: o juízo da realidade torna o indivíduo capaz de diferenciar o que é real do que 
não é. As principais alterações são os delírios, incluídos por alguns autores nas alterações do conteúdo do 
pensamento. 
o Delírios são crenças irrefutáveis (convicção extraordinária), irremovíveis (não modificáveis pela 
argumentação lógica), psicologicamente incompreensíveis (incapacidade de compreender sua origem 
psicológica), de conteúdo impossível (na maioria dos casos) e não compartilhado socialmente. Os 
conteúdos delirantes são variados: persecutórios, místico-religiosos, autorreferentes, de grandeza e 
ruína. O mais apropriado é tentar compreender como seu sintoma se estrutura e como é vivenciado. 
o Apresentar ideias sobrevaloradas, que consistem em pensamentos que dominam a vida mental do 
paciente, mas sem apresentar características delirantes. 
• LINGUAGEM: a linguagem é a forma pela qual se exteriorizam as vivências internas, verbalmente ou não. 
Essencial no processo de comunicação, é por meio dela que se avaliam as alterações do pensar. O aumento 
da produção da fala se denomina logorreia, enquanto a inibição completa é denominada mutismo. 
o Psicóticos às vezes “criam” palavras idiossincráticas (neologismos) ou falam “sozinhos” (solilóquios). 
− Mussitação caracteriza a fala em baixo tom de voz, quase inaudível, como se “falasse para si 
próprio”. 
− Autistas e catatônicos podem repetir suas próprias frases ou palavras (palilalia) ou as de outros 
(ecolalia). 
o Esquizofrênicos gravemente comprometidos podem ter um discurso completamente incompreensível, 
juntando palavras sem qualquer construção lógica (salada de palavras ou jargonofasia). 
• SENSOPERCEPÇÃO: a sensopercepção caracteriza a capacidade de apreensão de um estímulo sensorial 
e de dar a este um significado. As alterações mais encontradas são as ilusões e as alucinações. 
o Ilusões são percepções deformadas de um objeto real, podendo ser patológicas ou não. Pacientes em 
delirium podem visualizar sondas e tubos como serpentes ou membros da equipe médica como 
demônios. 
o Alucinações são percepções não advindas de um objeto real, vivenciadas com grande nitidez e 
projetadas no espaço externo. Têm as mesmas características de uma percepção real não patológica. 
• PSICOMOTRICIDADE: a psicomotricidade é a expressão motora da vida psíquica. 
o Os deprimidos podem apresentar movimentos lentificados ou até mesmo completamente inibidos 
(estupor). 
 
o Os maníacos ou psicóticos podem mostrar-se inquietos ou extremamente agitados (furor). Na catatonia 
surgem movimentos repetitivos e estereotipados, assim como a manutenção de posturas 
aparentemente desconfortáveis por longos períodos (flexibilidade cérea). 
• VOLIÇÃO: a volição é toda atividade voltada para objetivos. 
o O relato de desmotivação para atividades diárias ou para o trabalho caracteriza o estado hipobúlico ou 
abúlico. 
• INTELIGÊNCIA: a inteligência pode ser descrita, de modo simples, como a capacidade de adaptar o 
pensamento às necessidades momentâneas ou, ainda, a capacidade de adquirir novos conhecimentos. 
o Na anamnese, a inteligência pode ser avaliada a partir do histórico escolar, da capacidade de realização 
do autocuidado (tomar banho, fazer o asseio, vestir-se, alimentar-se) e da utilização de recursos 
adaptativos (uso dos recursos sociais, capacidade laborativa, execução dos direitos da vida civil). 
o Durante o exame mental pode-se testar a capacidade de realizar cálculos simples (fazer compras, 
passar troco) e de abstração (interpretar um provérbio popular, lidar com conceitos mais abstratos). 
Pacientes com algum grau de deficiência intelectual, em geral, têm alterações psicopatológicas menos 
elaboradas e pouco estruturadas, como delírios frouxos e de conteúdo empobrecido. 
• CAPACIDADE DE INSIGHT: a capacidade ou grau de insight implica o quanto o sujeito tem de crítica 
sobre seu estado mórbido. 
o Tem estreita relação com o julgamento da realidade e costuma estar completamente ausente em 
psicóticos. 
o Em algumas condições patológicas, como no transtorno de ansiedade generalizada e na depressão não 
psicótica, a capacidade de insight encontra-se preservada. 
 
 O transtorno bipolar (TB) é um grupo de doenças cuja principal característica é a presença de 
episódios de alteração patológica do humor, que ocorre de maneira episódica ao longo da vida 
do indivíduo. 
 o TB se caracteriza pela presença de episódios de humor elevado e aumento de energia, 
denominados episódios maníacos ou hipomaníacos, que, na maioria das vezes, são 
intercalados com episódios depressivos e períodos de relativa normalidade do humor 
(eutimia) 
 A idade média de início gira em torno de 21 anos, e a chance de recorrência, após um primeiro 
episódio de mania ou depressão bipolar, é de 37% no primeiro ano, chegando a 87% nos 
próximos cinco anos 
 TB é um transtorno mental grave, com importantes implicações em termos de prejuízo na 
qualidade de vida, na produtividade e sociabilidade das pessoas acometidas, bem como 
prejuízo neuropsicológico e risco aumentado de doenças físicas e suicídio 
 
EPIDEMIOLOGIA 
• O TB é uma doença comum, com estimativas de prevalência ao longo da vida de 1,0% para o tipo I e 1,1% 
para o tipo II 
• A idade de início mais comum do TB é entre 15 e 25 anos, com 50% dos casos iniciando-se antes dos 20 
anos. Apesar de classicamente descrito como uma doença cíclica, pelo menos 20% dos indivíduos 
apresentam um curso crônico e progressivo, caracterizado pela persistência de sintomas residuais e 
incapacidade funcional 
• Não há variação da prevalência dos transtornos do humor entre as ou situação socioeconômica (sendo que 
há um predomínio de mulheres) 
• TB é muito mais prevalente em ambientes urbanos do que em zonas rurais 
• O transtorno bipolar pode ser mais comum em indivíduos divorciados e solteiros, mas esta diferença talvez 
reflita o aparecimento de discórdia conjugal precocemente nestes pacientes 
• A TAB atinge aproximadamente 30 milhões de pessoas em todo o mundo. 
• A mais grave consequência é o suicídio, sendo 15-20% dos pacientes cometem efetivamente o suicídio. 
• Cerca de 5-15% dos pacientes bipolares são cicladores rápidos (pior prognóstico). 
• O fator hereditário é um componente importante como fator de risco, principalmente em gêmeos idênticos. 
• De70-80 % dos pacientes com transtorno bipolar possuem TAG e em 60% dos casos há também uso e 
abuso de substâncias. 
• Em torno de 22 a 40% dos pacientes bipolares apresentam algum TP, sendo os diagnósticos mais 
frequentes principalmente aqueles do grupo B: transtorno da personalidade borderline (10-20%), histriônica 
(7,7%) e narcisista (4,5%). 
FATORES DE RISCO 
• Constelação familiar 
• Ciclotimia 
• Fatores psicossociais ou ecoambientais (hipotéticos 
• Uso de drogas, incluindo bebidas alcoólicas 
FISIOPATOLOGIA 
Existem múltiplos fatores etiológicos nos transtornos do humor, resultantes da combinação de fatores 
ambientais (dieta, álcool, ritmos biológicos), individuais relacionados à personalidade e dos relacionamentos 
pessoais, que desencadeiam a doença em indivíduos biologicamente vulneráveis. Considera-se que tanto a 
depressão quanto o TB seriam resultado de vários processos psicológicos, ambientais, genéticos e biológicos 
Apesar dos avanços dos métodos de pesquisa em psiquiatria biológica e do atual conhecimento sobre os 
mecanismos de ação dos estabilizadores de humor, a fisiopatologia do TAB está ainda distante de ser 
completamente entendida. 
 
 
 
NEUROBIOLOGIA DA REGULAÇÃO DO HUMOR 
• A resposta sentimental e comportamental frente a diferentes estímulos (eventos estressantes) envolve: 
o A identificação do significado emocional do estímulo (estresse); 
o A produção de um estado afetivo específico em resposta ao estímulo; 
o A regulação da resposta afetiva e comportamental, que envolve a modulação dos processos 1 e 2 
 
 
NEUROTRANSMISSORES 
• Sistema Serotoninérgico 
o A serotonina (5-HT) modula diferentes atividades neuronais e, desse modo, diversas funções 
fisiológicas e comportamentais, como controle de impulsos, agressividade e tendências suicidas. Logo, 
a diminuição da liberação e da atividade da 5-HT podem estar associadas a algumas anormalidades 
como, ideação suicida, tentativa de suicídio, agressividade e distúrbios do sono. 
• Sistema Dopaminérgico 
o Uma maior atividade dopaminérgica induzida por aumento da liberação, diminuição da capacidade de 
tamponamento pelas vesículas sinápticas ou pela maior sensibilidade dos receptores pode estar 
associada ao desenvolvimento de sintomas maníacos; 
o A diminuição da atividade dopaminérgica estaria associada à depressão. 
• Sistema Noradrenérgico 
o Nos estados depressivos - menor débito e menor sensibilidade dos receptores 2 são relatados; 
o Nos estados maníacos – maior débito; 
o Serotonina diminuída + NA aumentada: mania; 
• Sistema GABAérgico 
o Estudos indicam que um decréscimo na função GABAérgica acompanha os estados maníacos e 
depressivos → agonistas do GABA possuem propriedades antidepressivas e antimaníacas. 
• Sistema Glutamatérgico 
o Aumento da concentração de glutamato/glutamina no córtex pré-frontal e giro do cíngulo. 
SINALIZAÇÃO INTRACELULAR 
• Tem-se demonstrado que anormalidades em rotas de sinalização intracelular estão diretamente 
relacionados a uma série de alterações nos sistemas de neurotransmissão. 
• As proteínas G realizam a transdução de sinais de mais de 80% das moléculas extracelulares de sinalização, 
incluindo hormônios, neurotransmissores e neuromoduladores → pode haver anormalidades. 
• Estudos demonstraram um aumento dos níveis da proteína G estimulatória no córtex pré frontal, temporal 
e occipital; 
• O Sistema Límbico representa a região de convergência desses fatores, produzindo desequilíbrio das 
aminas biogênicas, especificamente a Noradrenalina, a Serotonina e, em segundo plano, a Dopamina, e 
dos sistemas de mensageiros secundários (p. ex., Adenil Ciclase) e Peptídeos Neuroativos. 
ROTA DE SINALIZAÇÃO DA ADENILATO CICLASE 
• Estudos pós-mortem e com células periféricas têm demonstrado, com consistência, aumento da atividade 
da adenilato ciclase, AMPc e da PKA em pacientes com TAB. Além disso, estudos farmacológicos têm 
demonstrado que o lítio, ácido valpróico e a carbamazepina possuem ação regulatória nesta via de 
sinalização. 
 
 
 
 
A adenilato ciclase é uma enzima que converte o ATP no 2° mensageiro AMPc. A proteína Gs está envolvida na estimulação da adenilato ciclase, 
ao passo que a proteína Gi inibe essa enzima, sendo que a maioria dos receptores que regula a ação do AMPc o fazem através do seu efeito em 
uma dessas proteínas G. Um efeito central do AMPc é a ativação da proteína quinase A (PKA), uma enzima que regula canais iônicos, elementos 
do citoesqueleto e fatores de transcrição, constituindo, desse modo, um passo crítico nas modificações neurobiológicas duradouras. Um dos 
fatores de transcrição fosforilados e modulados pela PKA é a AMPc response element binding protein (CREB), que regula numerosos processos 
neuronais, incluindo excitação, desenvolvimento e apoptose de neurônios e plasticidade sináptica. 
 
 
ROTA DE SINALIZAÇÃO DO FOSFATIDILINOSITOL 
• Observam-se níveis aumentados de PIP2 em plaquetas de bipolares maníacos. Este achado também foi 
observado na fase depressiva, enquanto outros estudos encontraram níveis diminuídos após tratamento 
com lítio. 
• Da mesma forma, estudos pós-mortem e com células periféricas evidenciaram um aumento dos níveis de 
PKC em indivíduos com TAB e subsequente diminuição com o tratamento com o lítio. 
• De fato, a ação do lítio nesta via de sinalização foi demonstrada em dois estudos com espectroscopia por 
ressonância magnética (ERM), que demonstraram que o lítio diminui significativamente os níveis de 
myoinositol, desta forma diminuindo a atividade desta via de sinalização. 
 
 
 
 
REGULAÇÃO DA EXPRESSÃO GÊNICA E NEUROPROTEÇÃO 
• A regulação das diversas cascatas de sinalização intracelular modula os fatores de transcrição gênica, 
proteínas que se ligam a genes específicos no DNA, induzindo a formação de novas proteínas envolvidas 
na plasticidade celular. Desta forma, alterações em qualquer nível da cascata podem provocar a morte 
celular através da formação de proteínas pró-apoptóticas ou da diminuição dos fatores de 
proteção/sobrevivência celular, como as neurotrofinas e proteínas estabilizadoras do citoesqueleto. 
• Estudos farmacológicos demonstraram com consistência que o lítio aumenta a sobrevivência celular em 
uma série de modelos de neurotoxicidade. Mais especificamente, o lítio promoveu aumento significativo da 
expressão da bcl-2 e do BDNF, proteínas envolvidas com neuroproteção e inibição da atividade da GSK3-
b, uma proteína associada à apoptose, enquanto o ácido valpróico e, mais recentemente a lamotrigina, 
também demonstraram efeito inibitório na atividade da GSK3-b. 
• Além disso, a regulação da estabilidade do RNAm durante a fase de transcrição gênica e formação de novas 
proteínas é um fator essencial na resposta celular em situações de estresse, desta forma, esses fármacos 
são capazes de regular a expressão de múltiplos genes no SNC, efeito este que pode ter um papel central 
no tratamento de uma doença complexa como o TAB 
Figura 1 - Modelo Integrado dos Transtornos de Humor 
 
Fonte: BARLOW, 2008 
A ativação de um receptor acoplado à cascata do fosfatidilinositol (PIP2) estimula uma proteína efetora chamada fosfolipase C, que induz a 
formação de dois importantes segundos-mensageiros: o diacilglicerol (DAG) e o inositol-1,4,5-trifosfato (IP3). A DAG, por sua vez, ativa a proteína 
quinase C (PKC), envolvida em processos celulares incluindo secreção, exocitose, expressão gênica, modulação da condução iônica, proliferação 
celular e down-regulation de receptores extracelulares. O IP3 regula a liberação das reservas de cálcio intracelular armazenadas no retículo 
endoplasmático. O cálcio liberado interage com numerosas proteínas celulares, incluindo um grupo de receptores sensíveis ao cálcio intracelular 
denominado calmodulinas (CaM), que ativam proteínas quinases dependentes de calmodulina (CaMK), levando à ativação de canais iônicos, 
moléculas sinalizadoras,apoptose e fatores de transcrição. 
 
 
RESUMO 
A fisiopatologia do TB é complexa, multifatorial e envolve a participação de alterações centrais e periféricas, incluindo 
mecanismos de resiliência celular. Além disso, achados sugerem a existência de alterações específicas durante episódios 
agudos de humor (conhecidos, portanto, como marcadores de atividade da doença) e, outras, em função da progressão do 
transtorno. Vale ressaltar, ainda, que as bases biológicas do transtorno envolvem também uma série de alterações em vias de 
sinalização celular (como aquelas associadas à ativação da proteína G, monofosfato cíclico de adenosina, fosfatidilinositol e 
Wnt), neuroinflamação, disfunção glial, entre outros. 
Muitas das alterações relatadas, principalmente achados de estresse oxidativo e inflamação sistêmica, podem, em parte, 
colaborar para a maior incidência de comorbidades clínicas em pacientes (p. ex., obesidade, síndrome metabólica e doenças 
cardiovasculares). De fato, o conjunto de alterações periféricas constitui um quadro de “toxicidade sistêmica”, o qual se encontra 
elevado durante os episódios agudos, mas se estabiliza durante a eutimia. Nesse contexto, tais achados periféricos poderão 
representar uma importante ferramenta diagnóstica a partir do momento em que forem, de fato, validados como biomarcadores. 
Especificamente, muitos deles poderão auxiliar no manejo de sintomas, na predição de resposta a medicamentos e na 
identificação de estágios específicos do transtorno. Em última instância, poderão identificar populações mais homogêneas de 
pacientes com TB e, assim, contribuir para um tratamento mais adequado. 
 
QUADRO CLÍNICO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• EPISÓDIO DE MANIA 
o Humor 
− Com frequência descrito como elação ou euforia, mas também pode ser predominantemente irritável. 
− Nem sempre o humor é estável durante o episódio e a labilidade (mudanças rápidas e súbitas do 
humor) é um aspecto importante 
o Aceleração psicomotora 
− O aumento de energia pode ser observado através de aumento do nível de atividade, assim como 
da quantidade e velocidade da fala. 
Conceitos Fundamentais 
• EPISÓDIO MANÍACO - Período distinto de humor persistentemente elevado, expansivo ou irritável e/ou aumento 
anormal do nível de energia e atividade 
• EPISÓDIO HIPOMANÍACO - Período distinto de humor persistentemente elevado, expansivo ou irritável e/ou aumento 
anormal do nível de energia e atividade, de intensidade e/ou duração menor do que os esperados para um episódio de 
mania 
• EPISÓDIO DEPRESSIVO - Período distinto de humor persistentemente depressivo e/ou perda de interesse e prazer, 
acompanhado de lentidão psicomotora ou agitação, aumento ou redução de apetite, insônia ou hipersonia e 
pensamentos de culpa, desvalia e ideação suicida 
• ESTADOS MISTOS - Período de presença concomitante de sinais e sintomas de mania/ hipomania e de depressão 
• EUTIMIA - Estado basal, não patológico, do humor 
 
 
− Subjetivamente os pacientes relatam uma sensação incomum de bem-estar. 
− A descrição de que os pensamentos estão mais rápidos também é comum 
− Os pacientes frequentemente apresentam distratibilidade, com a atenção sendo facilmente atraída 
por estímulos irrelevantes. 
− O aumento de atividade também pode manifestar-se como desinibição e impulsividade, que pode 
levar a alterações comportamentais, como agressividade, hipersexualidade e busca por atividade de 
alto risco. 
 
 
 
o Sono 
− A diminuição da necessidade de sono (p. ex. paciente dorme apenas algumas horas e se sente 
descansado) é um sinal característico de um episódio de mania. 
o Pensamento 
− Excessivamente positivo e otimista 
− Aumento de autoestima e grandiosidade e frequentemente tem prejuízo no insight. Esses 
pensamentos podem evoluir para francos delírios de grandeza, nos quais os indivíduos pensam que 
são especiais ou que tem superpoderes. 
− Outros tipos de delírios, como persecutório ou de autorreferencia, podem ocorrer. 
− Alucinações auditivas e visuais, geralmente congruentes com o humor (p. ex. ouvir vozes lhe dizendo 
que é Deus), também são possíveis 
• EPISÓDIO DE HIPOMANIA 
o Os episódios de hipomania são mais difíceis de serem reconhecidos, pois, apesar de serem constituídos 
pelos mesmos sinais e sintomas da mania, não apresentam a mesma intensidade e duração. 
o A hipomania é caracterizada por um desvio do padrão de comportamento do indivíduo e se diferencia 
de uma simples sensação de bem-estar pela presença concomitante de outros sinais e sintomas (p. ex.: 
aceleração psicomotora, diminuição da necessidade de sono, impulsividade) e por tender a ocorrer 
novamente de maneira episódica. 
o A distinção da mania se dá na ausência de sintomas psicóticos ou de alterações mais grosseiras do 
pensamento e insight, assim como por não impactar tanto no comportamento e funcionamento. 
• ESTADO MISTO 
o Caracterizado pela presença concomitante de sinais e sintomas clinicamente significativos de 
mania/hipomania e de depressão. 
o É possível identificar um estado de humor predominante, que é acompanhado de sintomas 
subsindrômicos do polo oposto. 
− Por exemplo, um paciente deprimido pode experienciar agitação psicomotora e aceleração do pensamento. 
Similarmente, um indivíduo eufórico ou irritável pode apresentar anedonia e ideias de culpa 
o Os estados mistos se diferenciam de oscilações ou labilidade do humor por estas serem transientes, e 
nos estados mistos, a sintomatologia se mantém mais estável ao longo do tempo. 
• EPISÓDIO DEPRESSIVO 
o Os episódios depressivos do TB apresentam sintomatologia semelhante à da depressão unipolar. 
 
o A depressão bipolar pode apresentar uma frequência maior de características atípicas (hipersonia e 
aumento do apetite), de características melancólicas (retardo psicomotor, diminuição da reatividade) e 
de sintomas psicóticos. 
o Com frequência, a depressão bipolar é clinicamente indistinguível da depressão unipolar, tornando essa 
diferenciação um dos grandes desafios da prática clínica 
SUBTIPOS 
O TB é tradicionalmente dividido em quatro categorias, de acordo com a gravidade dos sintomas de 
mania e de depressão 
TRANSTORNO BIPOLAR TIPO I 
• Se caracteriza pela presença de pelo menos 01 episódio de mania ou misto. 
• Alguns pacientes podem apresentar apenas episódios de mania, mas esses quadros são raros e a maioria 
dos indivíduos também apresenta episódios de depressão. 
• Em geral, se inicia na adolescência ou início da idade adulta e o episódio inicial pode ser de qualquer 
polaridade. 
• Frequentemente se identifica na história a presença de traços hipertímidos ou ciclotímicos que antecedem 
até em anos a abertura de um quadro de mania franco. 
• Alguns indivíduos apresentam um curso episódico estável, em que os episódios de humor se intercalam 
com períodos claros de eutimia e recuperação interepisódica completa. 
TRANSTORNO BIPOLAR TIPO II 
• Definido pela presença de pelo menos 01 episódio de hipomania. 
• Os episódios de hipomania tendem a ser menos disruptivos do que os episódios de mania plena, ao passo 
que a trajetória do TB tipo II é, na realidade, mais marcado por depressão. 
• Estudos demonstraram que indivíduos com TB tipo II passam a maior parte do tempo deprimidos, mais até 
do que em períodos de eutimia, com breves e pouco frequentes períodos de hipomania. Esse curso 
predominantemente depressivo, por sua vez, está associado a elevados níveis de disfuncionalidade e risco 
aumentado de suicídio. 
CICLOTIMIA 
• A ciclotimia é caracterizada por breves e frequentes ciclos de depressão subsindrômica e hipomania. 
• O curso tende a ser continuo e intermitente, com infrequentes períodos de eutimia. As mudanças de humor 
raramente são precipitadas por precipitantes ambientais, mas podem estar relaciona- das com fatores 
circadianos. 
TRANSTORNO BIPOLAR SEM OUTRA ESPECIFICAÇÃO 
• A categoria TB SOE foi criadapara descrever quadros clínicos que não se encaixam em nenhuma das 
categorias descritas. 
• Exemplos são as ciclagens ultrarrápidas, em que episódios de mania e de depressão se alternam 
rapidamente em questão de dias, com intensidade e prejuízo maiores do que observados na ciclotimia; e 
as hipomanias breves e recorrentes, nas quais os episódios de hipomania não são acompanhados por 
períodos de depressão. 
• Os quadros de TB SOE podem representar, em especial em indivíduos jovens, fases iniciais do TB tipo I ou 
tipo II. 
 
Figura 1 - Ilustração com o curso dos principais subtipos do TB, com o especificador “Ciclagem Rápida”. 
 
Fonte: STAHL, 2013 apud BOSAIPO; BORGES; JURUENA, 2016 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS 
Tipo I 
Para diagnosticar transtorno bipolar tipo I, é necessário o preenchimento dos critérios para um episódio 
maníaco. O episódio maníaco pode ter sido antecedido ou seguido por episódios hipomaníacos ou 
depressivos maiores. 
Tipo II 
Para diagnosticar transtorno bipolar tipo II, é necessário o preenchimento dos critérios para um episódio 
hipomaníaco atual ou anterior e os critérios para um episódio depressivo maior atual ou anterior. 
 
Episódio Maníaco 
A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e aumento 
anormal e persistente da atividade dirigida a objetivos ou da energia, com duração mínima de uma 
semana e presente na maior parte do dia, quase todos os dias (ou qualquer duração, se a hospitalização 
se fizer necessária). 
B. Durante o período de perturbação do humor e aumento da energia ou atividade, três (ou mais) dos seguintes 
sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) estão presentes em grau significativo e representam uma 
mudança notável do comportamento habitual: 
1. Autoestima inflada ou grandiosidade. 
2. Redução da necessidade de sono (p. ex., sente-se descansado com apenas três horas de sono). 
3. Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando. 
4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados. 
5. Distratibilidade (i.e., a atenção é desviada muito facilmente por estímulos externos insignificantes ou 
irrelevantes), conforme relatado ou observado. 
6. Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou escola, seja sexualmente) 
ou agitação psicomotora (i.e., atividade sem propósito não dirigida a objetivos). 
7. Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequências dolorosas (p. ex., 
envolvimento em surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros 
insensatos). 
C. A perturbação do humor é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no funcionamento 
social ou profissional ou para necessitar de hospitalização a fim de prevenir dano a si mesmo ou a outras 
pessoas, ou existem características psicóticas. 
 
D. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento, 
outro tratamento) ou a outra condição médica. 
Nota: Um episódio maníaco completo que surge durante tratamento antidepressivo (p. ex., medicamento, 
eletroconvulsoterapia), mas que persiste em um nível de sinais e sintomas além do efeito fisiológico desse 
tratamento, é evidência suficiente para um episódio maníaco e, portanto, para um diagnóstico de transtorno bipolar 
tipo I. 
Nota: Os Critérios A-D representam um episódio maníaco. Pelo menos um episódio maníaco na vida é necessário 
para o diagnóstico de transtorno bipolar tipo I. 
 
Episódio Hipomaníaco 
A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e aumento 
anormal e persistente da atividade ou energia, com duração mínima de quatro dias consecutivos e presente 
na maior parte do dia, quase todos os dias. 
B. Durante o período de perturbação do humor e aumento de energia e atividade, três (ou mais) dos seguintes 
sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) persistem, representam uma mudança notável em relação 
ao comportamento habitual e estão presentes em grau significativo: 
1. Autoestima inflada ou grandiosidade. 
2. Redução da necessidade de sono (p. ex., sente-se descansado com apenas três horas de sono). 
3. Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando. 
4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados. 
5. Distratibilidade (i.e., a atenção é desviada muito facilmente por estímulos externos insignificantes ou 
irrelevantes), conforme relatado ou observado. 
6. Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou escola, seja sexualmente) 
ou agitação psicomotora. 
7. Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequências dolorosas (p. ex., 
envolvimento em surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros 
insensatos) 
C. O episódio está associado a uma mudança clara no funcionamento que não é característica do indivíduo 
quando assintomático. 
D. A perturbação do humor e a mudança no funcionamento são observáveis por outras pessoas. 
E. O episódio não é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou 
profissional ou para necessitar de hospitalização. Existindo características psicóticas, por definição, o 
episódio é maníaco. 
F. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento, 
outro tratamento) 
Nota: Um episódio hipomaníaco completo que surge durante tratamento antidepressivo (p. ex., medicamento, 
eletroconvulsoterapia), mas que persiste em um nível de sinais e sintomas além do efeito fisiológico desse 
tratamento, é evidência suficiente para um diagnóstico de episódio hipomaníaco. Recomenda-se, porém, cautela 
para que 1 ou 2 sintomas (principalmente aumento da irritabilidade, nervosismo ou agitação após uso de 
antidepressivo) não sejam considerados suficientes para o diagnóstico de episódio hipomaníaco nem 
necessariamente indicativos de uma diátese bipolar. 
 
Nota: Os Critérios A-F representam um episódio hipomaníaco. Esses episódios são comuns no transtorno bipolar 
tipo I, embora não necessários para o diagnóstico desse transtorno. 
 
Episódio Depressivo Maior 
A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de duas semanas 
e representam uma mudança em relação ao funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas é (1) 
humor deprimido ou (2) perda de interesse ou prazer. Nota: Não incluir sintomas que sejam claramente 
atribuíveis a outra condição médica. 
1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, conforme indicado por relato subjetivo (p. 
ex., sente-se triste, vazio ou sem esperança) ou por observação feita por outra pessoa (p. ex., parece 
choroso). (Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável.) 
2. Acentuada diminuição de interesse ou prazer em todas, ou quase todas, as atividades na maior parte 
do dia, quase todos os dias (conforme indicado por relato subjetivo ou observação). 
3. Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta (p. ex., mudança de mais de 5% do peso 
corporal em um mês) ou redução ou aumento no apetite quase todos os dias. (Nota: Em crianças, 
considerar o insucesso em obter o peso esperado.) 
4. Insônia ou hipersonia quase diária. 
5. Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observável por outras pessoas; não meramente 
sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento). 
6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias. 
7. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada (que podem ser delirantes) quase todos 
os dias (não meramente autorrecriminação ou culpa por estar doente). 
8. Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar, ou indecisão quase todos os dias (por relato 
subjetivo ou observação feita por outra pessoa). 
9. Pensamentosrecorrentes de morte (não somente medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um 
plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio. 
B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional 
ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. 
C. C. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou outra condição médica. 
Nota: Os Critérios A-C representam um episódio depressivo maior. 
Nota: Respostas a uma perda significativa (p. ex., luto, ruína financeira, perdas por desastre natural, doença médica 
grave ou incapacidade) podem incluir sentimentos de tristeza intensos, ruminação acerca da perda, insônia, falta de 
apetite e perda de peso observados no Critério A, que podem se assemelhar a um episódio depressivo. Embora tais 
sintomas possam ser entendidos ou considerados apropriados à perda, a presença de um episódio depressivo 
maior, além da resposta normal a uma perda significativa, deve ser também cuidadosamente considerada. Essa 
decisão exige inevitavelmente exercício de juízo clínico, baseado na história do indivíduo e nas normas culturais 
para a expressão de sofrimento no contexto de uma perda. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• TB tipo I 
 
o Transtorno depressivo maior 
o Transtorno de ansiedade generalizada, transtorno de pânico, transtorno de estresse pós-traumático ou 
outros transtornos de ansiedade. 
o Transtorno bipolar induzido por substância/medicamento 
o Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade 
o Transtornos da personalidade 
o Transtornos com irritabilidade acentuada 
• TB tipo II 
o Transtorno depressivo maior 
o Transtorno ciclotímico 
o Transtornos do espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos relacionados 
o Transtorno de pânico e outros transtornos de ansiedade 
o Transtornos por uso de substância 
o Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade 
o Transtornos da personalidade 
• Transtorno Ciclotímico 
o Transtorno bipolar e transtorno relacionado devido a outra condição médica e transtorno depressivo 
devido a outra condição médica 
o Transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância/medicamento e transtorno 
depressivo induzido por substância/medicamento 
o Transtorno bipolar tipo I, com ciclagem rápida, e transtorno bipolar tipo II, com ciclagem rápida 
o Transtorno da personalidade borderline 
• Transtorno Bipolar e Transtorno Relacionado Induzido por Substância/Medicamento 
o Transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância/medicamento deve ser diferenciado 
de outros transtornos bipolares, delirium por intoxicação por substância ou induzido por substância e 
efeitos colaterais de medicamentos 
CONDUTA TERAPÊUTICA (EFEITOS COLATERAIS) 
• O tratamento do transtorno bipolar (TB) deve ser guiado pela fase da doença, pois em cada uma delas 
existem objetivos específicos. 
o Na fase aguda, espera-se atingir recuperação sindrômica, maximizar o tratamento com estabilizador 
do humor, implementar tratamentos adjuvantes e educar o paciente e sua família quanto à evitação 
de fatores “desestabilizadores”. 
o Na fase de continuação, os objetivos são atingir recuperação funcional, otimizar a dose do 
estabilizador do humor de acordo com a tolerabilidade, reduzir tratamentos adjuvantes quando 
possível e iniciar a psicoeducação. 
o Na fase de manutenção, é preciso maximizar o funcionamento e a estabilidade em longo prazo, 
ensinar o paciente a antecipar pródromos, otimizar a adaptação ao TB e monitorar efeitos adversos 
dos fármacos. 
• Alguns princípios gerais são importantes no manejo do paciente com TB: 
o Mantenha dois focos, sintomas agudos no curto prazo e profilaxia de novos episódios e complicações 
no longo prazo. 
 
o Trate a mania aguda como uma emergência médica e considere internação hospitalar em situações 
de risco. 
o Use combinações de maneira cuidadosa para evitar efeitos colaterais e promover melhor aderência. 
o Eduque o paciente e a família sobre a doença e o tratamento. 
o Avalie risco de suicídio e abuso de substancias continuamente. 
o Fique atento para a aparecimento de sintomas subsindrômicos e trate-os agressivamente. 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
• Estabilizadores do humor: Lítio é o agente de primeira escolha. Observar os efeitos: hipotireoidismo, 
insuficiência renal, toxicidade aguda. 
o Pode ser utilizado em todas as fases do TAB, tirando o indivíduo da crise e prevenindo novas crises. 
o Age sobre os neurotransmissores: NA, Ach, 5-HT, diminuindo a neurotransmissão adrenérgica, 
muscarínica central e serotoninérgica. 
o Sua absorção oral é completa, de 6-8 horas; com pico de níveis plasmáticos em torno 30min-2 horas. 
o Não se liga a proteínas plasmáticas. 
o Excretado na urina, com meia vida de 20h divididas em 2 etapas: metade da dose oral eliminada em 
12 horas e o restante captado pelas células em 1-2 semanas. 
o Também inibe a ação do hormônio antidiurético sobre os túbulos renais – poliúria. 
o Diminui a estimulação da síntese via TSH e a síntese de tiroxina. 
o Exames de controle: litemia, hemograma, creatinina, eletrólitos, TSH e T4 e ECG sempre que 
possível. 
o Efeitos adversos (nível toxico é muito próximo do nível terapêutico) 
− Início do tratamento: náuseas, vômitos, diarreia, sede*, poliúria*, tremor fino e convulsão (raro). 
− Uso crônico: ganho de peso, bócio e hipotireoidismo, anormalidades nas ondas T, acne e 
teratogênese. 
− Efeitos neurológicos e psicológicos (raros): Tremores, coreotetose, hiperatividade motora, afasia, 
disartria. 
• Faixa terapêutica: 0,6-1,24 mEq/L 
• Efeitos tóxicos: 
o Nível plasmático 1,5-2 mEq/L: fraqueza, diarreia, vômitos, náuseas, ataxia, tontura. 
o Nível plasmático de 2-3 mEq/L: vertigem, ataxia, visão borrada, zumbido no ouvido, confusão, fala 
arrastada, mioclonia, hiperreflexia e hipertonia. 
o Nível Plasmático >3 mEq/L: convulsões, arritmias, hipotensão, torpor, como, IRA. 
• Antidepressivos: devem ser dados com cautela e nunca isolados (a inibição da recaptação ou aumento 
de liberação de serotonina elevam os sintomas da mania - Venlafaxina) → antidepressivos + estabilizante 
de humor. 
• Anticonvulsivante: Carbamazepina e valproato podem ser usados no tratamento da mania e profilaxia de 
novos episódios maníacos e depressivos. Combinação a primeira escolha no lugar do lítio. A Lamotrigina é 
a única que pode ser usada sozinha. 
o Mecanismos de ação: inibição de canais de sódio, reforço das ações do GABA, iteração com outros 
canais iônicos. 
• Bloqueador de cálcio: haloperidol, verapramil e clonidina podem ser usados no início da terapia, mas 
devem ser suspensos assim que a fase maníaca apresentar melhora. 
 
 
Episódios Agudos 
Recomendações para o tratamento farmacológico da mania 
Primeira linha - Monoterapia: lítio, ácido valproico, ácido valproico ER, olanzapina, quetiapina, quetiapina XR, 
aripiprazol, ziprasidona, asenapina, paliperidona ER 
- Adjuvante ao lítio ou ao ácido valproico: risperidona, quetiapina, olanzapina, aripiprazol, 
asenapina 
Segunda linha - Monoterapia: carbamazepina, carbamazepina ER, ECT, haloperidol 
- Combinada: lítio + ácido valproico 
Terceira linha - Monoterapia: clorpromazina, clozapina, oxcarbazepina, tamoxifeno, cariprazina 
- Combinada: Lítio ou ácido valproico + haloperidol; Lítio + carbamazepina; Tamoxifeno adjuvante 
Não 
recomendado 
- Monoterapia: gabapentina, topiramato, lamotrigina, verapamil, tiagabina 
- Combinada: risperidona + carbamazepina; Olanzapina + carbamazepina 
 
Recomendações para o tratamento farmacológico do episódio agudo de depressão bipolar 
Primeira linha - Monoterapia: Lítio, lamotrigina, quetiapina 
- Combinada: Lítio ou divalproato/ácido + ISRS olanzapina + ISRS; Lítio + divalproato; 
Lítio/divalproato + bupropiona 
Segunda linha - Monoterapia: divalproato, lurasidona* 
- Combinada: Lítio/divalproato + lamotrigina; Lítio/divalproato+ lurasidona* 
Terceira linha - Monoterapia: carbamazepina, olanzapina 
- Combinada: Lítio + carbamazepina; Lítio + pramipexole*; Lítio/divalproato + venlafaxina; Lítio + 
IMAO; Quetiapina + lamotrigina 
 
Recomendações específicas para o tratamento farmacológico da depressão no transtorno 
bipolar tipo II 
Primeira linha Quetiapina 
Segunda linha Lítio, lamotrigina, divalproato 
Lítio ou divalproato + ISRS ou bupropiona, Lítio ou divalproato + antipsicóticos atípicos, 
Antipsicóticos atípicos + ISRS ou bupropiona 
 
Terceira 
linha 
Monoterapia com ISRS ou bupropina, ziprasidona 
 
Manutenção 
Recomendações para o tratamento farmacológico de manutenção do transtorno bipolar 
Primeira linha - Monoterapia: lítio, lamotrigina (eficácia limitada para prevenir mania), divalproato/ácido valproico, 
olanzapina quetiapina, risperidona, risperidora LA, aripiprazol 
- Combinada: Lítio ou divalproato + quetiapina ou risperidona ou risperidona LA ; Aripiprazol ou 
ziprasidona 
 
Segunda linha - Monoterapia: carbamazepina, paliperidona ER 
- Combinada: Lítio + divalproato; Lítio + carbamazepina; Lítio ou divalproato + olanzapina; Lítio + 
riaperidona; Lítio + lamotrigina; Olanzapina + fluoxetina 
Terceira linha - Monoterapia: asenapina 
- Terapia adjuvante: fenitoína, clozapina, ECT, topiramato, ômega 3, oxcarbamazepina, 
gabapentina, asenapina 
 
Recomendações específicas para o tratamento de manutenção do transtorno bipolar tipo II 
Primeira linha Lítio, lamotrigina 
Segunda linha - Monoterapia: divalproato 
- Combinada: Lítio ou divalproato ou antipsicótico atípico + antidepressivo 
 
Terceira linha Carbamazepina, atipsicótico atípico, eletroconvulsoterapia 
 
 
Episódio Maníaco 
1. Monoterapia com estabilizadores de humor 
2. Aumento da dose do estabilizador de humor 
3. Associação de estabilizadores de humor 
4. Eletroconvulsoterapia 
Episódio Depressivo 
1. Monoterapia com lítio 
2. Aumento da dose do lítio 
3. Associação de um estabilizador do humor com um 
antidepressivo ou com lamotrigina ou olanzapina 
4. Eletroconvulsoterapia 
Episódio Misto 
1. Ácido valpróico 
2. Aumento da dose do ácido valpróico 
3. Associação com outro estabilizador do humor 
4. Eletroconvulsoterapia 
 
TRATAMENTO PSICOTERÁPICO 
• Psicoeducação em grupo 
• Terapia cognitivo-comportamental (TCC) 
• Terapia interpessoal (TIP) 
Essa modalidade de tratamento demonstrou ser capaz de diminuir as taxas de recaída, as flutuações de 
humor, a necessidade de medicamentos e hospitalizações, assim como de melhorar o funcionamento e a adesão à 
medicação. 
 
 
 
 
 
 
 
REFERÊNCIAS 
1. DSM-V 
2. Transtorno bipolar: teoria e clínica [recurso eletrônico] / Organizadores, Flávio Kapczinski, João Quevedo. 
– 2. ed. – Porto Alegre: Artmed, 2016. e-PUB. 
3. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais (Paulo Dalgalarrondo. – 3. ed. 2019) 
4. Compêndio de psiquiatria: ciência do comportamento e psiquiatria clínica (Kaplan,11. Ed. 2017) 
5. Atualização terapêutica: manual prático de diagnóstico e tratamento. 23.ed. 2014. 
6. Manual de psicopatologia. 2ª. Edição. Ed. Guanabara Koogan, 2005 
7. Manual de clínica em psiquiatria / Antônio Matos Fontana, 2006 
8. Manual de Psiquiatria Clínica / Felipe Paraventi, Ana Cristina Chaves. - 1. ed. 2016