MEDICINA LEGAL - traumatologia

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MEDICINA LEGAL – TRAUMATOLOGIA FORENSE
JULIANA VALENTE
Traumatologia florense é o campo da medicina legal que estuda os traumas e as suas repercussões na esfera jurídica.
O trauma é algo gerado por uma energia. E, dependendo da intensidade, após o trauma, pode ser causada uma lesão.
Traumatologia forense: “Campo da Medicina Legal que estuda as lesões e os estados patológicos, imediatos ou tardios, produzidos pela ação de energias (violência) sobre o corpo humano.” (França, 2015).
TRAUMA
“Atuação de uma energia externa sobre o corpo da pessoa, com intensidade suficiente para provocar desvio da normalidade, com ou sem expressão morfológica.” (Hercules, 2011)
Também existem traumas psicológicos. No entanto, esse tipo de trauma não causa repercussões visíveis e, quando se trata de lesão, é necessário que haja alguma alteração que seja mensurável/medida. Então fica um pouco de fora do que trata a traumatologia forense.
LESÃO
“Alteração estrutural proveniente de uma agressão ao organismo.” (Hercules, 2011)
ENERGIAS VULNERANTES 
Segundo a classificação de Borri, os agentes vulnerantes são:
I. Mecânica 
II. Física Importantes 
III. Química 
IV. Físico-química 
V. Bioquímica 
VI. Biodinâmica 
VII. Mista
MECÂNICA
· Palavra chave: MOVIMENTO
· Energia mecânica é aquela que altera o estado de energia do corpo (parado ou em movimento). 
· Sempre há uma relação entre instrumento/agente lesivo (causa a lesão) e corpo (sofre a lesão).
FÍSICA
· Gera trauma sem modificar o estado de repouso ou de movimento do corpo. 
· Tem relação com as ações térmica, elétrica, barométrica e radiante.
· Temperatura normal: 37°C acima é considerado calor e abaixo será frio
· O calor e o frio podem agir de forma sistêmica (exposição ao Sol) ou localizada (queimadura/geladura).
QUÍMICA
· Trata-se dos cáusticos e dos venenos
OBS: CÁUSTICOS hidróxido de sódio e potássio, hipoclorito de sódio, hidróxido de amônia, ácido clorídrico, ácido sulfúrico, etc. que estão presentes em detergentes, desinfetantes, líquidos de baterias, água sanitária, etc.
FÍSICO-QUÍMICA
· Ligada à baixa do oxigênio no corpo (asfixias).
BIOQUÍMICA
· Ação combinada – química e biológica, atuando lesivamente por meio negativo (carencial) ou de maneira positiva (tóxica ou infecciosa) sobre a saúde. Exemplos: perturbações alimentares, autointoxicações, infecções e castração química
BIODINÂMICA
· Altera a circulação sanguínea.
MISTA
· Nesta modalidade de energia, enquadram-se a fadiga, algumas doenças parasitárias e todas as formas de sevícias (maus tratos).
Classificação DOS TRAUMAS MECÂNICOS
ENERGIA MECÂNICA É aquela capaz de modificar o estado de repouso ou de movimento de um corpo, em parte ou no todo.Instrumento causa a lesão
Corpo sofre a lesão 
QUANTO À RELAÇÃO DE MOVIMENTO ENTRE CORPO E INSTRUMENTO
1) ATIVO: O instrumento é ativo
2) PASSIVO: O instrumento é ativo
3) MISTO: os dois estão em movimento (instrumento e corpo) ex: acidente com carro batendo na bicicleta
	
	CORPO
	INSTRUMENTO
	ATIVO
	Repouso
	Movimento
	PASSIVO
	Movimento 
	Repouso
	MISTO
	Movimento 
	Movimento 
QUANTO A SUPERFÍCIE DE CONTATO E MODO DE AÇÃO DO INSTRUMENTO
	AÇÃO
	INSTRUMENTO/AÇÃO
	LESÃO
	EXEMPLOS
	SIMPLES
	PERFURANTE
	Punctória/puntiforme
	Agulha, alfinete, picador de gelo.
	
	CORTANTE
	Incisa/cortante
	Faca afiada, bisturi.
	
	CONTUDENTE 
	Contusa
	Escoriação, soco, rubefação 
	
	COMPOSTA
	PERFURO CORTANTE
	Perfuro incisa
	
	
	PERFURO CONTUDENTE
	Perfuro contusa
	
	
	CORTO CONTUDENTE
	Corto contudente
	
AÇÃO SIMPLES
· O instrumento tem que agir APENAS em ponto, APENAS em linha ou APENAS em superfície.
· INSTRUMENTO/AÇÃO:
1) PERFURANTE age em ponto Causa uma LESÃO PUNCTÓRIA/PUNTIFORME
· Ex: Agulha, alfinete, prego, picador de gelo, flecha Ponta fina para que penetre SEM pressão.
· Objetos pontiagudos causado lesões puntiformes que podem ser superficiais ou profundas
· LESÕES PUNCTÓRIAS
· A ponta afiada desses objetos causa apenas o afastamento das fibras, sem produzir corte ou contusão.
· Se a pressão necessária para perfurar for grande, a ação passa a ser composta, chamada perfuro contundente, causando uma lesão perfuro contusa.
· Podem ser classificados em pequeno ou médio calibre. Um picador de gelo, por exemplo, é um objeto perfurante de médio calibre; enquanto que uma agulha ou alfinete são objetos de pequeno calibre.
· Instrumentos de pequeno calibre = lesão punctória
· Instrumentos mais grossos = lesão ovalada, triangular, em seta, etc. (leis de filhos e langer) 
· 1ª lei de filhos (SEMELHANÇA) mesmo que a secção transversal do instrumento seja circunferencial, ao perfurar e ser retirado da pele, a ferida terá um formato de “casa de botão”. Essa lesão é semelhante a uma lesão causada por instrumentos perfurocortantes de dois gumes
· 2ª lei de filhos (PARALELISMO) todas as feridas serão paralelas à direção das fibras, caso ocorra apenas em fibras na mesma direção
· Lei de langer Quando a perfuração ocorrer em convergência de fibras, segundo a lei de Langer, a ferida terá formato irregular aspecto de ponta de seta, de triângulo ou mesmo de quadrilátero
· Abertura pouco estreita
· Raro sangramento (pouca novidade na superfície e, ás vezes, certa gravidade na profundidade) – art. 129 
· Menor 
2) CORTANTE age em linha causa LESÃO INCISA/CORTANTE
· Para que o instrumento seja cortante, deve haver deslizamento.
· Instrumento que tem gume afiado e faz deslizamento 
· Bordas linhas e retilíneas, predomínio do comprimento sobre a profundidade
· Ex: Faca de açougueiro (no seu uso típico), bisturi, faca afiada. 
· LESÕES/FERIDAS INCISAS
· Causadas pelo deslizamento de gumes afiados (ex: navalhas, bisturis)
· Forma linear; 
· Regularidade de bordas e fundos; 
· Ausência de vestígios traumáticos em torno da ferida; 
· Hemorragia quase sempre abundante; 
· Predominância do comprimento sobre a profundidade; 
· Profundidade inicial maior e final menor; 
· Cauda de escoriação escoriação na saída do instrumento que indica a dinâmica, pra ver onde termina
· Afastamento das bordas da lesão (elasticidade dos tecidos).
· SINAL DE CHAVIGNY possibilita estabelecer a ordem de produção de lesões incisas sobrepostas basta ser feito um teste de fechamento de lesões sobrepostas para se estabelecer a ordem de produção
· Sempre causará CICATRIZ
3) CONTUDENTE age em superfície Causa LESÃO CONTUSA
· A energia cinética é transferida por superfície plana sem pontas ou arestas piso pedra, mão, pau, veículo, etc
· Lesões contusas Rubefação (pele) + Edema Traumático (pele) + Equimose (pele) + Bossas (pele) + Hematoma (implicações internas) + Escoriação (pele) + Ferida contusa (pele) + Entorse (implicações internas) + Luxação (implicações internas) + Fratura (implicações internas) + Avulsão dentária (perda do dente) + Rotura visceral (rompe as membranas das vísceras)
OBS: ao analisar as lesões, será necessário fazer um paralelo com as lesões dispostas no art. 129
· RUBEFAÇÃO (vermelhidão na pele)
· Vasodilatação capilar transitória
· Lesão efêmera logo, o exame deve ser realizado IMEDIATAMENTE.
· Causas: tapa, chinelada, agarrão
· EDEMA TRAUMÁTICO
· Alteração da permeabilidade vascular + capilares NÃO se rompem
· Lesão relativamente efêmera 
· Causas: soco, pontapé, acidente automobilístico e quedas
· Soco lesão leve 
· EQUIMOSE (ROXO)
· Rompimento capilar saída de sangue para o interstício 
· Lesão DURADOURA, NÃO dura menos de 1 semana
· Pode aparecer dias após a lesão 
· Causas: soco, pontapé, acidente automobilístico e queda.
· Sinal do guaxinim equimose nos 2 olhos
· Equimose x livor diferenciar apertando ou cortando com bisturi 
	FORMA
	NOME
	
	Em lençol
	SULFUSÕES (Área grande)
	
	Lineares paralelas 
	VIBICES
	
	Pontilhadas
	PETÉQUIAS
	
	Grão de areia 
	SUGILAÇÃO Muitas petéquias (constelação de petéquias)
	
OBS: Equimose também pode aparecer em mucosas na equimose conjuntival por conta da oxigenação é sempre vermelha comum em asfixias, mas não é patognomônico
· ESTRIAS PNEUMÁTICAS DE SIMONIN marcas de pneus
· EQUIMOSE ÓSSEATransição do roxo parao verde ocorre do 7° ao 10° dia
EXEMPLOS
-EQUIMOSE BIPALPEBRAL: lesão contusa, causada por instrumento de ação contundente. NÃO há como ter certeza de que foi causada por um soco
-EQUIMOSE PARALELA: lesão típica de agressão com cassetete. No entanto, o médico relatará apenas que se trata de uma lesão causa por um instrumento cilíndrico longo de ação contundente 
OBS: LESÕES PATOGNOMÔNICAS lesões que indicam realmente o instrumento que causou 
· BOSSA = galo
· Ocorre quando o instrumento age sobre uma superfície corporal que há osso abaixo e com uma musculatura muito tênue 
· Ocorre quando o líquido não pode se espalhar, formando uma coleção: (1) bossa sanguínea formada por sangue (2) linfática formada por liquido. 
· É formada FORA do crânio pode ser entre a pele e a aponeurose (bossa linfática) + entre a aponeurose e o periósteo (bossa sanguínea – HEMATOMA SUBGALEAL) + entre o osso e o periósteo (bossa sanguínea - cefalohematoma) 
· HEMATOMA
· Ruptura de vasos sanguíneos de calibre maior que aqueles que formam equimose formando bolsas de sangue (continuidade lacustre) 
· Confusão com equimose 
· Geralmente presentes em cavidades (ou cavidades neoformadas):
(1) Hematomas intracranianos (DENTRO DO CRÂNIO) quando a pessoa sofre um TCE (traumatismo crânio encefálico) 
(2) Hematomas viscerais (possibilidade de ruptura dias após o evento traumático, levando a morte) hemotórax e hemoperitônio 
· ESCORIAÇÕES
· Arrancamento epidérmico por abrasão agente contundente desliza sobre a pele.
· Porção superficial e de rápida cicatrização/consolidação. 
· Escoriação não gera cicatriz não gera deformidade de maneira permanente (art. 129)
· Em vida: formação de crosta serosa (superficial) ou sero-sanguinolenta (profunda) e característica avermelhada.
· Após a morte: sem crosta (placa amarelada, apergaminhada e de consistência firme)
· Interesse jurídico: arrastamento, atropelamento, lesões de defesa (unhadas), Escoriações ungueais (estigmais ungueais - sugere dolo), etc.
· Tipos: escoriação em placa + escoriação em pincelada 
Obs.: As células mortas não possuem núcleo. No entanto, ainda permitem que o exame de DNA seja feito, utilizando o DNA mitocondrial (só tem DNA da mãe), não o DNA nuclear.
· FERIDA FERIDA É DIFERENTE DE LESÃO. TODA FERIDA É LESÃO, MAS NEM TODA LESÃO É FERIDA.
· Rompimento completo da pele, atingindo o subcutâneo (solução de continuidade). 
· Formação de fibrose origina cicatriz =deformidade permanente (art 129, paragrafo 2°, inciso 4)
· Pode ser definida por perda da solução de continuidade da pele, podendo ser causada por pressão, descompressão, por tração, entre outros fenômenos. 
· Caso a ferida seja causada por ação contundente, a ferida será chamada de ferida contusa pouco sangrante, porque os vasos, nervos e tendões no fundo da lesão continuam íntegros.
· Forma estrelada, sinuosa ou retilínea. 
· Bordas irregulares, escoriadas e equimosadas.
· Fundo irregular
· Vertentes irregulares
· Pontes de tecido íntegro ligando as vertentes.
· Retração das bordas da ferida
· Pouco sangrantes próprio impacto do instrumento funciona como hemostasia
· Integridade de vasos, nervos e tendões, no fundo das lesões 
OBS: solução de continuidade – perda de continuidade
· ENTORCE x LUXAÇÃO x FRATURA
· ENTORCE
· Estiramento da cápsula de uma articulação, com ou sem ruptura do ligamento que ocorre quando a amplitude dos movimentos articulares é ultrapassada por forças externa.
· Pode levar à incapacidade por mais de trinta dias art. 129, paragrafo 1 , inciso 1 (natureza grave)
· LUXAÇÃO 
· Desencaixe do osso nas regiões de articulação 
· Caso não seja realizada a REDUÇÃO ocorrem aderências fibrosas das superfícies articulares nas novas relações anatômicas restrição de movimento = debilidade permanente de membro, sentido ou função (art. 129)
Tanto a entorse quanto a luxação estão associadas a regiões de articulação. Porém, na luxação, o osso sairá do lugar, causando um deslocamento permanente das superfícies articulares. Isso significa que, para que o osso volte para seu estado natural, alguém precisará colocá-lo no lugar. Esse processo é chamado de redução não cruenta, caso não necessite de cirurgia, e redução cruenta, caso necessite.
· FRATURA solução de continuidade do osso 
· Forças causadoras:
	TIPO DE FRATURA
	CARACTERÍSTICA
	ABERTA/EXPOSTA
	É possível enxergar o osso pelo lado de fora da pele
	FECHADA
	Fratura ocorre dentro da pele, sem exposição do osso
	TRANVERSAL
	
	ESPIRAL
	
	COMINUTIVA
	Osso é quebrado em vários fragmentos (mínimo 3)
	IMPACTADA
	
	EM GALHO VERDE
	NÃO segmenta completamente o osso, comum em crianças. 
	COMPLETA
	Separação total das 2 partes do osso
PROCESSO DE CONSOLIDAÇÃO 
· É necessário que os 2 ossos estejam juntos, em contato e estabilizados.
· Forma-se primeiro um hematoma formação do calo fibroso calo ósseo remodelação 
· As fraturas de ossos longos, principalmente, levarão à incapacidade para as ocupações habituais por > 30 dias art. 129 mas, o médico não pode responder positivamente esse quesito antes de passar o lapso temporal (30 dias), apenas no 31° dia após examinar, persistindo a incapacidade, aí sim ele pode responder positivamente. 
LESÕES CONTUSAS – SITUAÇÕES ESPECIAIS
· LESÕES POR MARTELO
· Fraturas na cabeça causadas por martelo deixam sinais característicos: (1) sinal de strassmann = fratura perfurante – causa um furo do tamanho do martelo (2) sinal de mapa-múndi de Carrara = linhas dividindo a lesão
· ESMAGAMENTO
· Completo ou parcial (apenas em dedos, pernas, ou outros membros)
· ATROPELAMENTO FERROVIÁRIO
· Quando há separação de membros e cabeça chama-se esquartejamento.
· Quando há separação do corpo em vários pedaços, chama-se espostejamento
OBS: as rodas de um trem são instrumentos cortocontudente.
· LESÕES POR ARTEFATOS EXPLOSIVOS
· Quando o explosivo age diretamente em contato com a superfície do corpo, há uma ação mecânica.
· Onda de choque = quando o explosivo é potente e atinge mesmo pessoas a longa distância pelo deslocamento de ar, causando a blast injury
· Blast injury (síndrome explosiva) = não deixa marcas externas aparentes, porém danifica os órgãos internos, podendo causar roturas viscerais
PROLAPSO INTESTINAL
· Quando ocorre compressão muito forte da região abdominal (p.ex. atropelamento) ocorre o prolapso intestinal
PRECIPITAÇÃO 
· É a queda de uma altura elevada, causando múltiplas fraturas e vários tipos de trauma. TRAUMA PASSIVO
· Quando mais alto = maior o dano
· Individuo fica Politraumatizado 
· O ar pode retirar as roupas das pessoas durante a queda
· NATUREZA JURÍDICA DA MORTE: (1) homicídio (2) suicídio (3) acidente
· Geralmente, em casos de acidente, o corpo é encontrado mais próximo da base; em casos de homicídio, pode haver resistência e o corpo fica a uma distância média; já em casos de suicídio, geralmente a pessoa se impulsiona, parando mais distante da base.
OBS: defenestração (um indivíduo é arremessado pela janela) diferente de precipitação
· ENCRAVAMENTO
· Ocorre quando um objeto de ação contundente atravessa o corpo
· EMPALAMENTO
· Quando o objeto ultrapassa o indivíduo pelo ânus ou próximo ao ânus.
AÇÃO COMPOSTA
1) PERFURO-CORTANTE: perfura + corta causa lesão PERFURO INCISA
2) CORTO-CONTUDENTE: corta + contunde causa lesão CORTO-CONTUSA
EX: DENTE, machado, facão, guilhotina. 
3) PERFURO-CONTUDENTE: perfura + age em superfície causa lesão PERFURO CONTUSA
EX: PAF (projétil de arma de fogo)