Fisiologia GESTAÇÃO PARTO LACTAÇÃO

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Fisiologia 5º Semestre 
Fisiologia 
AULA 5 fisiologia da gestação 
17ª. Semana - Aula 17 30/06/2020
Gestação, Parto e Lactação
01 gestação
1) Fecundação
Fecundação é o processo em que o espermatozoide penetra no óvulo, daí resultará em um novo ser vivo.
Gestação ou gravidez é um processo que acorre após a fecundação, onde a célula ovo (zigoto) desenvolve-se dentro do útero da mãe, formando inicialmente o embrião e depois o feto e, no final da gestação, ocorre o nascimento ou parto da criança. A gestação compreende, então, o período desde a fecundação até o nascimento.
O tempo de gestação é variável em função da espécie. Humanos tem uma gestação de cerca de 40 semanas após a última menstruação.
As principais causas da infertilidade do casal podem ser:
Infertilidade Feminina: Hiposecreção dos hormônios gonadotróficos (ciclos anovulatórios), inflamação nos ovários, tubas uterinas ou útero, miomas uterinos, endometriose (!), secreção anormal de muco uterino, idade avançada, anormalidade anatômica do útero, hipotireoidismo grave e fatores genéticos ou autoimunes, entre outros.
Infertilidade Masculina: Hiposecreção dos hormônios gonadotróficos, diminuição do número ou motilidade dos espermatozóides, espermatozóides anormais, orquite (pela caxumba), varicocele, criptorquia, radiação tipo ionizante e fatores genéticos ou autoimunes, entre outros.
Pouco antes da ovulação, o oócito primário se divide por meiose e o corpo polar é expelido do núcleo, o oócito fica haploide, formando o oócito secundário o qual é expelido para a cavidade abdominal (ovulação) e captado pelas fímbrias de uma trompa uterina. 
Este óvulo (ou oócito) que é captado por uma trompa uterina apresenta também várias células da granulosa que constitui a coroa radiada, que é impulsionada pelos cílios da tuba uterina em direção ao útero, sob ação estrogênica. Quando ocorre a conjugação do gameta feminino com o masculino, este processo é denominado de fecundação.
Quando o homem ejacula na vagina da mulher durante o ato sexual os espermatozóides são transportados até a ampola das tubas uterinas em cerca de 5 a 20 minutos, contribui para isso a movimentação do flagelo do espermatozóide e as contrações da vagina, útero e trompas uterinas em direção à ampola.
Contribui também as prostaglandinas presentes no líquido seminal e a ocitocina liberada pela neurohipófise da mulher durante o orgasmo. 
A fertilização ocorre, em geral, na ampola de uma trompa uterina (ou de Falópio).
Em cada ejaculação tem-se um volume de 2 a 5 ml, com cerca de 50 a 250 milhões de espermatozóides, no útero chega cerca de 5 milhões e na ampola cerca de 100 a 200 e apenas um irá fertilizar o óvulo.
Assim que o espermatozóide entra no óvulo, este se divide novamente, expelindo novo corpo polar e formando o pró-núcleo feminino. O espermatozóide fertilizador tem um aumento das dimensões da cabeça pela descondensação do núcleo, formando o pró-núcleo masculino.
Os dois pró-núcleos (feminino e masculino) se alinham, forma uma célula diploide (23 pares de cromossomas) e esta estrutura é denominada de ovo fertilizado ou zigoto, o início de um novo ser. Um esquema destes diferentes momentos podem ser vistos na figura seguinte.
1. Passagem do espermatozóide pela corona radiata pela digestão de sua matriz extracelular (ação da enzima hialuronidase).
2. Contato do espermatozóide com a zona pelúcida do oócito (liberação de enzimas acrossômicas).
3. Penetração do espermatozóide na zona pelúcida.
4. Fusão das membranas plasmáticas do oócito e do espermatozóide.
5. 5. Formação e fusão dos pró-núcleos masculino e feminino, mecanismo de sinalização pelo cálcio (enzimas do óvulo impede a polispermia) e posterior alinhamento dos DNAs.
Após a fecundação, o zigoto caminha em direção ao útero (3 a 5 dias), o istmo da tuba uterina se alarga (ação da progesterona), facilitando a chegada do zigoto (agora blastócito) no útero e sua implantação (ou nidação) no dia 22 do ciclo menstrual.
2) Nidação
Quando o blastócito chega no útero ocorre um processo denominado de nidação ou implantação, no qual os trofoblastos vão desencadear a formação da futura placenta. 
Trofoblastos é uma camada celular que circunda o blastócito e pode ser considerado como um anexo embrionário importante. É formado por duas camadas celulares diferentes, o citotrofoblasto e o sinciciotrofoblasto (camada externa).
Os sinciciotrofoblastos dirigem-se para o endométrio, junto aos capilares uterinos e esta é a primeira “conexão” entre mãe e feto.
Os citotrofoblastos formam colunas ao redor dos sinciciotrofoblastos e originam-se as vilosidades primárias. A evolução destas vilosidades garante a oferta de nutrientes e oxigênio ao embrião e tem-se início a formação da placenta.
3) Placenta
Já no 6º dia após a fecundação os trofoblastos sofrem transformações devido às proteínas denominadas de cadeinas e integrinas que permite uma “ligação” com o endométrio uterino. A placenta é uma estrutura bem complexa, pois já tem a propriedade de sintetizar hormônios ainda quando está nos estágios iniciais de formação. 
O conjunto da placenta, o âmnion e o córion formam as membranas fetais. Já a placenta é constituída por uma porção fetal e materna.
Vista do feto/Vista da mãe
A porção fetal tem origem no saco coriônico e a porção materna de origem no endométrio (decídua). É dividida em decídua basal (forma o componente materno), decídua capsular (a parte superficial que recobre o feto) e a decídua parietal (outras partes da decídua). 
Âmnion: camada de tecido que protege o embrião/feto e dentro âmnion há o líquido amniótico.
Córion: membrana extra embrionária na parede do embrião e forma as vilosidades da futura placenta madura.
Tampão Mucoso ou rolha de Schroeder: formado pelo útero no início da gestação, impede a passagens de microrganismos para dentro do útero, está localizado no colo do útero, é gelatinoso e de cor amarelada à rósea.
A placenta é um órgão transitório, fundamental na gestação e funciona como uma interfase entre o feto (trofoblastos) e a mãe (decídua). Suas principais funções são:
1. Função nutricional (oferta de nutrientes).
2. Função respiratória (oferta de oxigênio e remoção do CO2).
3. Função excretora (eliminação dos metabólitos fetais).
4. Função endócrina (biossíntese de vários hormônios).
5. Estímulo à função hipofisária materna.
6. Diferenciação sexual no feto masculino.
4) Hormônios
O principais hormônios da gestação advém da placenta ou da mãe, são:
Placentários
1. Gonadotrofina Coriônica Humana (GCH).
2. Somatomamotrofina Coriônica Humana (SCH) ou Lactogênio.
3. Estrogênios (E2).
4. Progestinas (P4).
5. Relaxina.
6. Fator de Crescimento Placentário (PLGF)
7. Pró-opiomelanocortina (POMC)
Maternos
1. Prolactina (PRL, pela adenohipófise).
2. Ocitocina (OC pela neurohipófise, no parto).
3. Estrogênios (E2 pelo corpo lúteo até a 12a semana de gestação).
4. Progestinas (P4, pelo corpo lúteo até a 12a semana de gestação).
Gonadotrofina coriônica humana (GCH): é o primeiro hormônio produzido pelos trofoblastos da futura placenta (de 1 a 4 dias após a nidação, concentração sérica de 5 a 15 UI/ml), atinge seu valor máximo (100 a 150 Ui/ml) entre a 10ª a 12ª semana de gestação, depois há uma redução até a 20ª semana e daí permanece praticamente constante (20 a 40 UI/ml).
A presença deste hormônio no sangue ou urina da mulher indica uma gestação a caminho (reação imunológica à cadeia beta do CGH) é o teste de gravidez, detectável em até 1 a 2 semanas após a fertilização.
Funções do GCH: 
· é o hormônio que mantém o corpo lúteo até que a placenta assuma a produção de progestinas e estrogênios (impede a luteólise); 
· promove o crescimento do endométrio e ativação das glândulas uterinas (decídua) para nutrição do embrião (ação sinérgica com E2 e P4 do corpo lúteo); 
· é o responsável por estimular as células intersticiais de Leydig (testículo) em fetos masculinos para a produção de testosterona e o “imprint” do SNC.
É o hormônio responsável pelo enjoo matinal nas primeiras semanas de gestação.
Somatomamotrofina coriônica humana(SCH) ou lactogênio placentário: aparece a partir da 4ª semana de gestação; suas concentrações (mg/l) na gestação são de: 4a semana: 0,07 ; 20a semana: 3,0 ; 30a semana: 6,3; 40a semana: 8,2 mg/l (gradual elevação).
Funções:
· crescimento e preparo das mamas ; 
· leva ao crescimento e desenvolvimento fetal (ação similar ao GH);
· aumenta a lipólise materna (poupa o uso de glicose pela mãe); 
· aumenta a oferta de glicose para o feto (diminui a sensibilidade à insulina);
· aumenta a produção de IGF 1 no feto (efeitos metabólicos).
Estrogênios (E2): são hormônios esteroides produzidos pelo corpo lúteo materno (até aproximadamente a 12ª semana de gestação) e depois exclusivamente pela placenta. É constituído pelo estradiol, estrona e estriol (maior concentração). Na verdade os trofoblastos não produzem os estrógenos, apenas convertem os androgênios das adrenais materna e fetal (que é muito desenvolvida) nos 3 tipos de estrogênios. Sua produção eleva-se ao longo do período gestacional.
Funções: 
· aumento do útero e do miométrio materno ; 
· acúmulo de água e eletrólitos uterinos ; 
· angiogênese uterina ; 
· crescimento das mamas e ductos mamários ; 
· alongamento da genitália externa e amolecimento dos ligamentos pélvicos ; 
· aumento da contratibilidade uterina (inibida pelas P4);
· inibição da secreção de FSH materna.
Progestinas (P4): são também hormônios esteroides produzidos pelo corpo lúteo materno (até a 12ª semana de gestação, ação do GCH) e depois pela placenta. As progestinas são: progesterona (principal) e a 17 hidroxiprogesterona e sua concentração eleva-se durante a gestação; seus valores (em !g/ml) na 8a semana é de 0,04; na 20a de 0,10 ; na 30a de 0,22 e na 40a semana de 0,30 !g/ml. Desta produção, 25% vai para o feto (função desconhecida) e 75% para a mãe.
Funções:
· desenvolver e manter o endométrio; 
· impedir as contrações do miométrio (ação antagônica à E2 , evita-se o aborto); 
· estimula o desenvolvimento dos alvéolos mamários preparando para a lactação;
· estimula as glândulas endometriais (decídua) a secretar nutrientes nas primeiras semanas de gestação; 
· no endométrio aumenta a adesividade uterina (facilita a nidação).
Relaxina: é um hormônio proteico, com 48 aminoácidos, PM de 9.000 e produzido pelas células do corpo lúteo (na gestação ou não) e pela placenta (na gravidez) sob o estímulo do GCH. Sua concentração aumenta até a 12o semana de gestação, depois reduz-se e se mantém quase constante até o momento do parto.
Funções: 
· relaxamento dos ligamentos pélvicos e amolecimento do colo do útero próximo ao parto (sempre sob ação do GCH) ; 
· alarga o canal de parto ; 
· distende o útero a medida que o feto cresce; 
· reduz a contratibilidade do miométrio uterino;
· aumento da síntese de glicogênio e captação de água pelo miométrio.
Fator de crescimento placentário (PLGF): é um hormônio pouco conhecido, é uma proteína produzida possivelmente pelos embrioblastos e atua principalmente sobre os trofoblastos. 
É semelhante ao fator de crescimento endotelial de todos os tecidos extra placentários. Valores de PLGF abaixo de 200 pg/ml entre as semanas 35 a 38 de gestação é indicativo de pré-eclâmpsia.
Funções: 
· potencia o crescimento dos trofoblastos; 
· induz angiogênese no útero (decídua) e placenta;
· aumenta a circulação placentária.
Pró-opiomelanocortina (POMC): produzida na hipófise, SNC, TGI e placenta que gera, por quebra proteica, outros hormônios, entre eles o ACTH, o MSH (hormônio estimulante dos melanócitos) e alguns peptídeos opióides (endorfinas e encefalinas). Sua concentração cresce até a 20a semana e se mantém estável até o parto (0,7 a 0,8 UI/ ml) O POMC não é secretado na circulação fetal, mas está presente no líquido amniótico e na circulação placentária.
Funções do POMC Placentário: 
· ativar o eixo hipotálamo-hipófise- adrenal materna;
· incrementa níveis de ACTH e cortisol na mãe;
· controle vaso ativo na circulação placenta-feto; 
· escurecimento dos mamilos e aréolas pelo MSH (ação também dos E2 e P4).
Prolactina (PRL): é um hormônio produzido pela adenohipófise materna sob a estimulação do PRH hipotalâmico (e inibição do PIH). Sua concentração sérica na mulher não grávida é da ordem de 3 a 30 ng/ml, nas grávidas de 20 a 450 ng/ml e no líquido amniótico de 25 a 250 ng/ml (porém não se conhece as razões deste valor). 
Prepara a mama para a lactação (ação potenciada pelo SCH, E2 e P4), apesar de não haver a lactogênese, pois os níveis elevados de estrogênios e progestinas tem ação supressora sobre esta função, a qual é estabelecida somente após o parto (mas pode haver a secreção de colostro).
Funções: 
· ação trófica sobre as mamas;
· desenvolvimento dos alvéolos e ductos mamários;
· preparo para a lactogênese.
Ocitocina (OC): produzido pelo hipotálamo e armazenado na neurohipófise. Durante toda a gestação as concentrações plasmáticas na mãe são baixas e elevam-se próximo ao parto. Valores (em pg/ml), mulher não grávida: 1,5 ; 20a semana: 8,3 ; 35a semana: 20,8; 40a semana: 275,5 e no parto: 312,0.
A OC parece não participar nos mecanismos gestacionais, somente no trabalho de parto (ação sinérgica do cortisol fetal). A dilatação do canal de parto ativa o eixo hipotálamo – neurohipófise – ocitocina, tanto na mãe como no feto.
Funções na gestação: praticamente não há. Funções no pré e durante o parto: 
· promove contrações do miométrio uterino;
· reduz o sangramento durante o parto;
· promove a lactopoiese.
Estrogênios e progestinas: nas primeiras 12 semanas de gestação a secreção de E2 e P4 advém do corpo lúteo ovariano, e depois é substituído unicamente pela secreção placentária. As funções destes hormônios são as mesmas, independente de seu local de secreção.
Funções (resumidas): 
· promover o aumento do útero, do endométrio e do miométrio; 
· propiciar condições ideais de nutrição do feto;
· desenvolvimento da placenta ; d) preparo e crescimento dos alvéolos e dos ductos mamários;
· controle da atividade contrátil do miométrio (efeitos antagônicos).
	Horm.
	M/F
	Efeitos (resumo)
	GCH
	F
	Mantem o corpo lúteo (até a 12ª semana); crescimento do endométrio;
ativação das glândulas endometriais; formação e manutenção da decídua.
	SCH
	F
	Induz o crescimento e desenvolvimento das mamas; crescimento fetal;
lipólise materna; potencia a formação de IGF-1 fetal.
	E2
	M/F
	Induz aumento o útero e miométrio; angiogênese uterina; crescimento das
mamas e ductos mamários; aumento da contratibilidade uterina.
	P4
	M/F
	Induz o desenvolvimento do endométrio; estimula as glândulas endometriais
(decídua); crescimento mamário; diminuição da contratibilidade uterina.
	Rlx
	M/F
	Induz o relaxamento dos ligamentos pélvicos; alargamento do canal de
parto; distensão uterina.
	PLGF
	F
	Induz o crescimento dos trofoblastos; angiogênese na placenta e útero.
	POMC
	M/F
	Ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal materno ; controle vasoativo
da circulação placenta-feto ; escurecimento dos mamilos e aréolas.
	PRL
	M
	Crescimento dos alvéolos e ductos mamários; preparo para a lactogênese.
	OC
	M
	Promove contrações do miométrio (parto); induz a lactopoiese.
M = Hormônio materno ; F = Fetal (hormônio da placenta) ; Rlx = relaxina
Durante a gestação, o tamanho da hipófise materna pode aumentar em até 50%, evidenciando a hipertrofia de suas células, em resposta a ações tróficas do hipotálamo. A hipófise pode ser considerada a glândula “mestra” pois controla outras glândulas endócrinas, atua em controles metabólicos/hormonais e também mantém uma gestação.
A placenta, quando se forma e torna-se funcional (madura), também tem a capacidade de produzir vários hormônios importantes, como a gonadotrofina coriônica humana, lactogênio placentário , estrogênios, progestinas, fator de crescimento placentário, pró-opiomelanocortina e relaxina. 
Há evidencias também que a placenta tem a capacidade de produzir outros hormônios “semelhantes” ao GnRH, TSH, GH e ACTH no controle metabólico/hormonal durante a gestação; a placenta poderia então ser considerada uma “segunda glândula mestra”.5) Crescimento fetal
A taxa de crescimento fetal (peso fetal estimado) ao longo da gestação permite avaliar o bem estar fetal e o seu crescimento. Na nidação o embrião (blastócito) pesa apenas 0,3 gr. e no nascimento (266 dias após) pesa em média 3,5 kg, um aumento de 1,17 milhões % ou em torno de 44% ao dia, com ganho de peso diário, em média, de 13,16 gramas.
18ª. Semana - Aula 18 07/07/2020
Gestação, Parto e Lactação
02 parto
Definimos parto como o processo fisiológico durante o qual ocorre a expulsão do feto, placenta e anexos fetais do interior da cavidade uterina da mãe e deve-se a mecanismos maternos e fetais.
1. Fatores hormonais do parto.
2. Fatores mecânicos do parto.
3. Fases do parto e nascimento.
4. Contrações do útero gravídico.
5. Fatores uterolíticos e uterotônicos.
6. Parto por cesária.
Após a gestação, com mudanças anatômicas, bioquímicas, hormonais e fisiológicas na mulher, quando a termo, tem-se o parto e este deve-se a:
1. Fatores hormonais
2. Fatores mecânicos (reflexo neuroendócrino)
Eles se associam de forma harmoniosa para a função do nascimento do feto. Os hormônios relacionados ao parto são: estrógenos, progesterona, ocitocina, cortisol.
Um mecanismo mecânico de dilatação do canal de parto e a posição da cabeça do feto, em forma de cunha, promove maior abertura do canal de parto e contração do miométrio para a expulsão do feto; aqui tem-se envolvido um reflexo neuroendócrino.
1. Fatores hormonais do parto 
Relação Estrógenos / Progesterona: Até o final da gestação tem-se uma concentração maior de Progesterona (P4) em relação aos Estrógenos (E2) e na indução do parto estas concentrações se invertem. Lembre-se que os estrógenos aumentam a contratibilidade do miométrio. Na gestação, os níveis de E2 continuam sempre a aumentar, porém a partir do 7o mês os níveis de P4 mantém-se quase que constante. Outro fator é relativo ao número e sensibilidade dos receptores de E2 e P4, pois nas últimas semanas há uma dessensibilização dos receptores de P4, na faixa de 25 a 30%, e maior atividade dos receptores de E2. Pode-se não haver, então, grandes variações nas concentrações séricas da mãe de E2 e P4, porém grandes variações nos efeitos fisiológicos.
Ocitocina: há uma elevação da concentração plasmática de OC e do número de seus receptores no miométrio, promovendo vigorosas contração uterinas.
Cortisol: a retroalimentação positiva para as contrações uterinas tem uma ação sinérgica deste hormônio e parece ser os níveis de cortisol que iniciam o trabalho de parto espontâneo.
Prostaglandinas: as membranas fetais liberam tipos de prostaglandinas (ação estrogênica) que promovem distensão do canal de parto e contrações uterinas.
2. Fatores mecânicos do parto 
Quando das ações hormonais coordenadas próximo ao parto, faz com que haja alguma dilatação do canal do parto e a cabeça do feto seposiciona próximo ao cérvix uterino e força para baixo. Sinais neurais levam informações até o hipotálamo que aumenta a secreção de ocitocina da neurohipófise. Níveis séricos maiores de OC, levam maior dilatação do canal de parto, deslocamento da cabeça do feto, maior número de sinais neurais que culminam com maior secreção de OC e assim continuadamente, caracterizando este reflexo neuroendócrino uma retroalimentação tipo positiva. 
No reflexo neuroendócrino observa-se aos seguintes momentos: 
a) a cabeça do feto distende o colo uterino;
b) a distensão cervical excita a contração fúndica (papel da OC); 
c) a contração fúndica empurra o feto para baixo e distende ainda mais o colo; 
d) o ciclo se repete várias vezes.
Didaticamente, os mecanismos que desencadeiam o parto são 7, a saber:
1) Papel do feto: quando o feto atinge o nível apropriado de maturação, a adrenal do feto aumenta a secreção de cortisol, que contribui para o início do trabalho de parto e para a maturação final dos pulmões.
O feto secreta também no trabalho de parto (mecanismo não bem esclarecido) ADH (pode atuar como um fator de liberação de ACTH da adenohipófise do feto) e OC; a OC (que passa do sangue fetal para o materno e causa contrações uterinas). O sangue materno apresenta altos níveis plasmáticos de OC de duas fontes: a fetal e a materna (a de maior concentração).
2) Papel das Prostaglandinas: formada pelas membranas fetais tem dois efeitos principais:
a) aumentam o número de receptores para a OC (ação ocitócica);
b) amadurecimento do colo uterino.
3) Papel dos Estrógenos e Progesterona: na mulher grávida a termo, os níveis de E2 aumentam as contrações uterinas (ação agonista sobre o marca passo uterino) e ainda aumentam a sensibilidade à OC. O número de receptores de E2 (ou sua sensibilidade) aumentam, enquanto que para o P4 há sensível redução.
4) Papel da Ocitocina Materna e Fetal: na mãe há um aumento das concentrações plasmáticas de OC e de seus receptores, com ativação das contrações uterina e age na decídua para a síntese de prostaglandinas. No feto há elevada taxas de OC na circulação fetal que passa para a mãe.
5) Papel das Junções das Células Miometriais: as junções apertadas entre as células do miométrio reduzem a sua resistência elétrica próximo ao parto (ação do E2), de tal forma que o útero passa a ser um sincício funcional, isto, é quando há a despolarização da região do marca passo, esta ativação se propaga por todo o útero, uma onda contrátil do fundo (próximo à chegada das trompas uterinas) para o colo uterino.
6) Papel da Inervação Autonômica: o útero recebe inervação autonômica simpática e parassimpática, mas que apresentam pouca importância no parto (prevalece os mecanismos hormonais). Talvez o simpático estimula e o parassimpático iniba o marca passo uterino.
7) Papel da Dor e da Contração dos Músculos Abdominais: as dores na parte final do parto, por um mecanismo reflexo, promove rápida inspiração e fechamento da glote, seguido de uma forte contração da musculatura abdominal, auxiliando na fase expulsiva (puxo).
3. Fases do parto e nascimento
Fase zero: o útero é mantido quiescente durante toda a gestação, mas há a formação de pequenas “ondas” contráteis.
Fase um: contrações uterinas fracas, ativação do eixo hipotálamo – hipófise – adrenal do feto e aumento da concentração das prostaglandinas. A ruptura, natural ou provocada, da bolsa amniótica com a perda de líquido, pode facilitar o acesso do feto ao canal de parto. Duração: horas.
Fase dois: contrações uterinas fortes, estimulada pelas ações da OC, E2, prostaglandinas e, talvez, CRH/ACTH/cortisol. Aqui ocorre o nascimento (expulsão). Duração: de 10 a 60 minutos.
Fase três: expulsão da placenta (dequitação), redução das contrações uterinas gradativamente (algumas horas). Duração: 5 a 10 minutos.
4. Contrações do útero gravídico
As contrações do útero grávido podem ser divididas em 6 momentos:
I. Gestação: Conforme visto na figura, durante as primeiras 30 semanas a pressão intrauterina é de (valores médios) 10 mm Hg e 10 UI (Unidades Montevideo = pressão x tempo de contração) (parte A) e eventualmente uma pressão maior de 10 a 15 mm Hg (contração de Braxton-Hicks).
II. Pré-parto: Após a 35ª semana produz-se um progressivo aumento na intensidade e frequência das contrações, entre as semanas 35 a 38, seu valor pressórico é de 18 mm Hg e 20 UM (parte B) e nas semanas 39 a 40 a pressão eleva-se para 30 mm Hg e 45 UM (parte C).
III. Parto: Pode ser dividida em 3 partes (dilatação inicial, avançada e expulsiva). Algumas horas antes do parto (dilatação inicial) a contração tem uma intensidade de 30 mm Hg, 110 UM e frequência média de 3 contrações para cada 10 minutos (parte D). Já no início da dilatação avançada, cerca de 10 a 20 minutos antes do nascimento, a pressão é da ordem de 45 mm Hg, 180 UM e a frequência de contração é de 5 a 6 a cada 10 minutos (parte E).
No nascimento, na fase expulsiva, a pressão agora é muito alta, de 60 mm Hg e 250 UM (visto na parte F) e a cabeça do feto faz efeito cunha sobre o cérvix (reflexo neuroendócrino). Esta fase é muito rápida (de 1 a 3 minutos). Neste momento a atividade elétrica do miométrio demora cerca de 15 segundospara propagar-se por todo o útero e mantém a intensa força contrátil por 30 a 60 segundos.
IV. Dequitação da placenta: Imediatamente após o nascimento (2 a 10 minutos) o útero realiza fortes contrações para a expulsão da placenta, a pressão é de 50 mm Hg e 220 UM (parte G) que regride com o tempo (partes H e I) e são indolores. Um dia após, a pressão é de 10 mm Hg e 30 UM (parte J). Em 1 a 2 semanas o útero não se contrai mais.
V. Puerpério: É o período de até 6 semanas após o nascimento no qual o útero volta às condições anteriores à gestação (redução de: tamanho e peso do útero, do canal de parto e vulva, afrouxamento dos ligamentos pélvicos), alterações endócrinas e amenorreia. Neste período o útero pode apresentar contrações durante a amamentação (a ocitocina que promove a descida do leite também contrai o útero, até a regressão dos receptores de OC no útero).
As contrações do parto iniciam-se nos marca passos uterino (em número de dois), localizados próximos à inserção das tubas uterinas no fundo do útero. A contração segue do fundo para o colo do útero e a região do cérvix faz pequena contração contrária, favorecendo a dilatação do canal de parto. A dor do parto advém do útero, do canal de parto e períneo, o que leva, de forma involuntária, o bloqueio voluntário da respiração e contração da musculatura abdominal, que auxilia na expulsão fetal. Em alguns casos especiais, para evitar lacerações períneas graves, é realizado, sob anestesia, a episiotomia, uma incisão no períneo para ampliar o canal de parto.
5. Fatores uterolíticos e uterotônicos
Fora do trabalho de parto
Os fatores uterolíticos predominam fora do trabalho de parto (até a 40ª semana), sob a ação principal da progesterona que diminui a contratibilidade do miométrio uterino.
Os fatores uterotônicos predominam acentuadamente no trabalho de parto, desencadeiam o parto em um mecanismo de retroalimentação positiva, elevando a contratibilidade uterina. Os principais fatores uterotônicos são: estrógenos, ocitocina, prostaglandinas e íons cálcio.
No trabalho de parto
Reflexo neuroendócrino
Dilatação
Dilatação Progressiva do colo uterino:
a) 1ª Fase (Início do trabalho de Parto): duração de 12 a 24 horas, o colo vai perdendo a rigidez; dilatação < 1 cm.
b) 2ª Fase (Fase Ativa): duração de 2 a 3 horas, dilatação progressiva com as contrações (1 a 3 cm/h); dilatação média de 4 cm.
c) 3ª Fase (Expulsiva): duração de 10 a 30 minutos, contrações a cada 1 a 2 minutos (fortes e rítmicas); dilatação de 10 a 12 cm.
6. Parto por cesária
Duas possíveis origens:
a) O nascimento do imperador romano Júlio Cesar tenha sido feito por cirurgia (a mãe, Aurélia, poderia ter sobrevivido ou já ido a óbito).
b) Quando a mãe ia a óbito no parto, era permitido a retirada cirúrgica da criança e, se ela sobrevivia, era denominada de “cessões ou cesares”. 
A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda o parto natural. A Cesária é indicada quando existe algum risco para a mãe ou para a criança.
As principais causas que indicam a Cesária são: posição da criança no útero, dilatação insuficiente, fraca ou ausência de contrações, gravidez múltipla, hipóxia fetal, eclampsia, alguma anormalidade no corpo da mãe, hipertensão materna ou doenças respiratórias graves, outros partos Cesárias anteriores, malformações fetal, sem progressão do trabalho de parto, dor intensa, doença infectocontagiosa da mãe, entre outras.
Etapas de uma cesária:
1. Anestesiar a parturiente, geral ou espinhal (mãe consciente neste caso).
2. Limpeza da região abdominal com antisséptico.
3. Incisão transversal no abdômen inferior, cerca de 10 a 15 cm.
4. Divulsionar os músculos abdominais (as 6 camadas).
5. Nova incisão no útero.
6. Retirada da criança, corte do cordão umbilical e já encaminhar ao
7. pediatra para avaliação.
8. Retirada da placenta do útero.
9. Sutura das incisões. Avaliação clínica da mãe.
Internação hospitalar por 1 a 3 dias. Cicatrização completa em 6 semanas.
03 lactação
No início da adolescência ocorre a mamogênese que é um crescimento da parte glandular e a deposição de gordura subcutânea dando forma e volume às mamas. A glândula mamária é constituída por cerca de 20 lobos, cada qual com um ducto lactífero que se abre em diferentes pontos no mamilo. Nestes lobos há estruturas secretoras do leite chamados de alvéolos mamários e os alvéolos e os ductos são envoltos por células mioepiteliais, responsáveis pela ejeção do leite. O início da mamogênese ocorre com o início da puberdade, entre 10 a 12 anos e termina entre os 15 a 19 anos, quando a forma e volume
tornam-se definitivos, mesmo que possa haver grandes modificações com os períodos da gestação e amamentação.
O crescimento mamário na adolescência deve-se aos efeitos secundários dos estrógenos ovarianos dos ciclos menstruais.
Durante a gestação ocorre grande aumento e transformações nas mamas, preparando-as para a lactogênese. Os hormônios envolvidos nesta fase são os estrogênios placentários (principal), o GH, prolactina (PRL), glicocorticoides adrenais (cortisol), insulina, progesterona e lactogênio placentário. A progesterona atua no desenvolvimento do sistema lóbulo-alveolar.
As ações do GH, cortisol e insulina sobre as mamas na gestação não estão totalmente esclarecidas, mas mulheres com deficiência destes hormônios, em geral, apresentam algum tipo de problemas na amamentação; possivelmente atuam como uma ação sinérgica para os demais hormônios e em fornecer aminoácidos, glicose, ácido graxos e cálcio para a formação do leite.
A PRL é o hormônio principal na lactogênese (formação do leite). Quando este hormônio foi descoberto em 1960, observou seus efeitos sobre a lactogênese, no entanto ele é também um hormônio metabólico presente na mulher não gestante ou em amamentação e em homens.
Ele é um hormônio polipeptídio, com 198 aminoácidos, é produzido pela adenohipófise, sob estimulação do hormônio liberador da prolactina (PRH). Durante a lactação a liberação de PRL é pulsátil (4 a 20 pulsos), variando suas concentrações plasmáticas diárias entre 20 a 180 ng/dl, com pico em cerca de 1 hora após o término da amamentação, devido a sinais neurais advindo do mamilo. Esta PRL seria a responsável pela indução da lactogênese para a mamada seguinte.
A concentração plasmática da PRL nas diversas condições são:
Principais efeitos fisiológicos da prolactina:
Alterações patológicas nos níveis de PRL, podem ocasionar:
a) hipoprolactinemia: preparo inadequado das mamas durante a gestação, inibição da lactogênese; possível causa de ovários policísticos.
b) hiperprolactinemia: alterações menstruais importantes, infertilidade. No homem: redução do libido, piora a qualidade do esperma e ginecomastia.
A ocitocina (OC), sintetizado em 1950, é o principal hormônio responsável pela ejeção do leite (ou lactopoiese). É produzido no hipotálamo e armazenado na neurohipófise e, por estimulação neural, é secretado para a circulação. 
Seus efeitos fisiológicos são: promover contrações do miométrio uterino durante o parto, promover a ejeção do leite durante a amamentação, reduzir o sangramento durante o parto, possível indutor psicossocial entre a mãe e filho ou sociedade, participação ativa na sensação do orgasmo (por isso também é chamado de hormônio do amor), modulação do sistema límbico, motivação de natureza sexual (principalmente em homens), facilita o transporte dos óvulos e espermatozóides, promove a contração da próstata e vesículas seminais, reduz a agressividade e diminuição da sensação de medo (inibição do circuito neural na amigdala).
A lactogênese deve-se à prolactina. Ação sinérgica do hormônio placentário Somatomamotropina Coriônica Humana (SCH), também chamado de Lactogênio Placentário Humano. A ejeção do leite e a indução do trabalho de parto devem-se à ocitocina, importante no reflexo neuroendócrino durante a amamentação.
O leite materno humano é a primeira e principal alimentação dos recém- nascidos; ele é fundamental para a saúde das crianças nos primeiros 6 meses de vida, mesmo que haja diferentes suplementações nutricionais.O leite materno é isento de contaminações, têm as calorias necessárias para o crescimento e desenvolvimento do recém-nato/infante, bem como as proteções pelos anticorpos e propriedades anti-infecciosas.
A sua composição inclui água, carboidratos, proteínas, lipídios, vitaminas, diferentes íons além de leucócitos, macrófagos, imunoglobulinas, lipases, lisozimas, gama interferon, entre outros.
O leite pode ser classificado em 3 tipos/momentos, a saber:
1. Leite Colostro (até o 5º dia do recém-nato (RN)).
2. Leite de Transição (de 5 dias até 2 a 3 semanas.
3. Leite Maduro (de 3 semanas até o final da amamentação).
No primeiro dia após o parto, a produção de colostro é de 50 ml/dia; no terceiro dia de 100 a 150 ml, no sétimo dia a produção de leite é de 500 a 700 ml e após cerca de 3 semanas pode chegar de 1,0 a 2,5 litros.
O colostro é mais amarelado, denso, pouco calórico, porém é vital pelas suas propriedades imunológicas.
O leite maduro é constituído por carboidratos (principalmente a lactose), proteínas (caseína (25%) e as proteínas do soro (lactoalbumina, lacto- ferritina e imunoglobulinas)) e os lipídeos (triglicerídeos e fosfolipídeos).
As principais características dos leites: Colostro, de Transição e Maduro são:
A secreção dos constituintes do leite são realizados da seguinte forma:
a) Proteínas: sintetizadas no Retículo Endoplasmático Granular (REG), vão para o Aparelho de Golgi e daí secretado para o lúmen do alvéolo.
b) Lactose: sintetizado no Aparelho de Golgi e secretado para o alvéolo.
c) Lipídios: sintetizado no Retículo Endoplasmático Liso e se movem em forma de gotículas até a membrana apical e daí para o alvéolo.
d) Água: difusão direta e osmótica e também dos íons.
A lactação (amamentação) é um reflexo neuroendócrino. A sucção do mamilo pela criança gera potenciais de ação que, no hipotálamo, leva a estimulação (PRH) e secreção de PRL pela adenohipófise (lactogênese) e de potenciais de ação para a neurohipófise com a secreção de ocitocina (ejeção do leite); outros reflexos da amamentação são condicionados pela mãe, tais como o choro da criança, horário da mamada, presença da criança, etc.
PRF ou PRH
· ARC = n. arqueado
· SON = n. supraóptico
· PVN = n. paraventricular
19ª. Semana - Aula 19 14/07/2020
Gestação, Parto e Lactação
04 CONTRACEPÇÃO
A contracepção são diferentes métodos para evitar uma gravidez e uma forma adequada do planejamento familiar. Algumas culturas, no entanto, evitam estes métodos contraceptivos. Todos os métodos contraceptivos tem vantagens e desvantagens ou efeitos colaterais diversos e o grau de eficácia do método também varia. Os métodos de barreira dos gametas (principalmente o preservativo masculino) também evita as doenças sexualmente transmissíveis (DST), tendo um papel relevante na medicina social. A educação sexual é o ensino/estudo sobre a anatomia e fisiologia do trato reprodutor, sobre a psicologia e aspectos comportamentais, dos aspectos religiosos e culturais para prevenir problemas da gravidez indesejada, em especial entre os adolescentes.
Os métodos contraceptivos podem ser classificados em:
1) Abstinência sexual.
2) Administração de hormônios ou drogas farmacológicas.
3) Barreira mecânica dos gametas.
4) Corpo estranho no útero.
5) Atos cirúrgicos.
	Método
	Eficácia
	Modo de ação
	Efeitos indesejáveis
	Vasectomia
	Muito alta
	Impede a passagem do espermatozóide
	Esterilidade irreverssível
	Laqueadura
	Muito alta
	Impede a passagem do oócito para o útero
	Esterilidade irreverssível
	AC
	Muito alta
	Impede a maturação folicular
	Náusea, inchaço, HA, câncer
	Pílula do dia seguinte
	Alta
	Impede a nidação, bloqueia a gravidez
	Náusea, inchaço, câncer
	D.I.U
	Alta
	Impede a nidação
	Cólicas e desconforto
	Diafragma
	Alta/média
	Impede a entrada do espermatozoide no útero
	Reduação do prazer e deslocamento da peça
	Preservativo
	Alta/média
	Impede a entrada do espermatozoide na vagina
	Perda da sensibilidade e irritação
	Temperatura
	Baixa
	Determina ovulação
	Abstinência em parte do ciclo
Pílula anticoncepcional
Finalidades: método anticoncepcional, controle do ciclo menstrual e do metabolismo, cuidados com a pele.
Composição: 0,03 mg de etinilestradiol + 2,0 mg ciproterona Tipos: Monofásicas, Multifásicas, Minipílula, Nova Pílula. Número de comprimidos orais: 21 , 24 ou 21 + 7. Ação: Inibição do eixo hipotálamo-adenohipófise-ovário. 
Monofásicas: possui a mesma dosagem em toda a cartela (ciclo). Diferentes marcas podem ter dosagens diferentes, mas é raro. Exemplos: Diane 35, Elany 28 (sem interrupção), Alestra 20 ou 30, Yasmin, Microvilar, Gynera, Evanor, Mercilon (28 sem interrupção), Ciclo 21, Tamisa, Microgynon, Microdiol, Selene, etc.
Multifásica: podem ser bifásica, trifásica ou multifásica, com variação das concentrações ao longo da cartela (ordem de tomadas dos comprimidos deve ser mantida). Exemplos: Bifásicas: Mercilon, Conti, Binovum. Trifásicas: Trinovum, Logynon. Multifásica: Qlaira. Exemplo dosagem de trifásica: 7 compr. Brancos (0,035 mg etinilestradiol + 0,5 mg noretisterona) + 7 compr. Rosas (0,035 + 0,75) + 7 compr. Vermelhos (0,035 + 1,0).
 
Mini-pílula: possui somente progesterona, ideal para mulheres em amamentação, sangramento irregular, endometriose. Exemplo: Cerazete. Nova pípula: 24 compr. com 3 mg de drosperinona + etilestradiol. Ideal para ovários policísticos, dismenorreia, evitar sintomas emocionais e TPM. Exemplos: Yaz, Diva.
Pílula do dia seguinte: é um contraceptivo de emergência e deve ser tomada até 72 horas após o ato sexual desprotegido; não é um método contraceptivo regular. A pílula é composta de 1,5 mg de levonorgestrel em tomada única (ou duas de 0,75 mg) e é uma dose grande de progesterona. Ações na pílula antes da ovulação: altera a maturação folicular e impede a ovulação e dificulta o transporte dos espermatozóides. Ações da pílula após a ovulação: dificulta o transporte dos espermatozóides e do óvulo, modifica o muco cervical e altera o endométrio, dificultando a nidação e leva ao início da menstruação. Ação: ocorre rápida elevação da progestina plasmática, seguida de queda brusca e isto é o sinal para o início da menstruação após 3 a 5 dias. Nomes Comercial: Evanor, Postinor, Neodia e Previdez, entre outras.
A crescente e elevada concentração de estrogênios e progestinas exógenas (da pílula) leva a uma retroalimentação negativa no eixo hipotálamo – hipófise – ovários, de sorte que os níveis plasmáticos de FSH e LH tornam-se baixos e assim impede a ovulação.
· O estrogênio inibe a secreção do FSH.
· A progestina inibe a secreção do LH.
Os métodos anticoncepcionais baseado em hormônios são classificados em:
1) Pílula anticoncepcional.
2) Contraceptivo hormonal injetável.
3) Contraceptivo hormonal de implante.
4) Contraceptivo hormonal e de barreira por anel vaginal.
5) Contraceptivo hormonal por adesivos cutâneos.
6) Pílula do dia seguinte (contraceptivo de emergência).
7) Contraceptivo hormonal e de corpo estranho no útero – DIU.