APG 09 - LAMBE OS OSSOS E ENCAROÇA O CORAÇÃO

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Carlos Caique Araujo Mendes 
Curso de Medicina 3º Período 
Faculdade Santo Agostinho de Itabuna – Fasai, Afya Educacional 
Sistemas Orgânicos Integrados – SOI III. 
Prof. Tutor Henrique Lanza 
Salmos 23. 
APG 07 – “TEMPO É VIDA.” 
Abertura: 02/03/2021 
Devolutiva: 05/03/2021.
Objetivos: 
1. COMPREENDER A FISIOPATOLOGIA E 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA FEBRE 
REUMÁTICA; 
-> considerações iniciais; epidemiologia; 
patogenia; manifestações clínicas. 
2. ENTENDER QUAL A ETIOLOGIA DAS LESÕES 
VALVARES DANDO ÊNFASE AS PARTES 
IMUNOLÓGICAS E SUAS COMPLICAÇÕES. 
-> valvopatia; a resposta imune na doença 
reumática. 
A febre reumática aguda (IRA) é uma das complicações não 
supurativas (outras incluem escarlatina e glomerulonefrite 
aguda [AGN]). Há um período latente de duas a três semanas 
após a faringite inicial antes que os primeiros sinais ou 
sintomas de IRA apareçam. A doença se apresenta com várias 
manifestações que podem incluir artrite ou artralgia, cardite, 
coreia, nódulos subcutâneos e eritema marginado. 
A febre reumática aguda (FRA) é uma doença multissistêmica, 
resultante de reação autoimune a infecção por estreptococo 
do grupo A. Embora muitas partes do corpo possam ser 
afetadas, quase todas as manifestações regridem 
completamente. A exceção é a lesão valvar cardíaca 
[cardiopatia reumática (CR)], a qual pode persistir depois que 
os outros achados tenham desaparecido. 
 
As febres hemorrágicas virais (FHV) são doenças caracterizadas 
por uma síndrome multissistêmica, com dano aos vasos 
sanguíneos e aos mecanismos de autoregulação corpórea, 
podendo se exteriorizar por manifestações hemorrágicas 
brandas ou até letais. SÃO CAUSADAS POR VÍRUS RNA 
ENVELOPADOS QUE DEPENDEM DE RESERVATÓRIOS ANIMAIS 
PARA SOBREVIVER E SE RESTRINGEM ÀS ÁREAS GEOGRÁFICAS 
DE SEUS HOSPEDEIROS – SENDO O HOMEM UM HOSPEDEIRO 
ACIDENTAL. Com poucas exceções, não existem terapias 
específicas para essas doenças. 
➔ Quatro famílias principais desencadeiam as FHV: 
arenavírus, filovírus, bunyavírus e flavivírus. 
➔ A família Flaviviridae é composta de três gêneros, 
Flavivirus, Pestivirus e Hepacivirus. 
➔ O gênero Flavivirus, além de ser o maior, contém 
patógenos de grande relevância médica, entre eles os 
vírus da dengue e da febre amarela. 
➔ O nome Flavivirus deriva do latim flavus, que significa 
amarelo, uma referência à icterícia associada à febre 
amarela. 
➔ Os Flavivirus são pequenos vírus constituídos de uma 
fita única de RNA processada pelas células hospedeiras 
– que cedem parte de sua membrana lipídica aos 
vírions – a partir de receptores da superfície 
identificados pela proteína do envelope viral. 
SÃO TRANSMITIDOS POR ARTRÓPODES, E OS SINTOMAS DAS 
DOENÇAS VARIAM DESDE BRANDOS ATÉ FORMAS LETAIS DE 
DOENÇA – COMO ENCEFALITES E FORMAS HEMORRÁGICAS. 
O vírus da dengue é o maior causador de letalidade entre os 
componentes do gênero Flavivirus. A OMS estima que, 
anualmente, ocorram mais de 50 milhões de casos de dengue, 
sendo cerca de 500.000 casos de forma hemorrágica e 200.000 
casos de febre amarela, com aproximadamente 30.000 
mortes. 
 
CONSIDERAÇÕES GLOBAIS: 
(epidemiologia) 😊 
A FRA e a CR são doenças da pobreza, tendo sido comuns em 
todos os países, até o começo do século XX, quando sua 
incidência começou a declinar nas nações industrializadas. 
➔ Este declínio foi largamente atribuível à melhoria das 
condições de vida - particularmente moradias com 
menos aglomeração e higiene melhor -, que resultou 
na redução da transmissão dos estreptococos do grupo 
A. 
➔ A introdução dos antibióticos e melhora dos sistemas de 
assistência médica tiveram um efeito suplementar. 
➔ Surtos recorrentes de FRA começaram nos anos 80, 
nos estados das Montanhas Rochosas, EUA, onde 
persistem taxas elevadas. 
Nos países industrializados, o virtual desaparecimento da FRA 
e a redução na incidência de CR, durante o século XX, 
infelizmente não foram replicados nos países em 
desenvolvimento, onde estas doenças continuam irredutíveis. 
➔ CR é a causa mais comum de doença cardíaca em 
crianças nos países em desenvolvimento, sendo 
também uma causa importante de mortalidade e 
morbidade em adultos. 
➔ Tem sido estimado que entre 15 e 19 milhões de 
pessoas em todo o mundo são acometidas pela CR, 
ocorrendo 250 mil mortes, aproximadamente, a cada 
ano. 
➔ Cerca de 95% dos casos de FRA e óbitos por CR 
atualmente ocorrem nos países em desenvolvimento. 
Embora a FRA e CR sejam relativamente comuns em todos os 
países em desenvolvimento, elas acontecem em taxas 
particularmente elevadas em certas regiões. 
Carlos Caique Araujo Mendes 
Curso de Medicina 3º Período 
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Estes locais de maior frequência são a África Subsaariana, as 
nações do Pacífico, a Australásia e o subcontinente indiano. 
EPIDEMIOLOGIA: (por harrison) 
A FRA é principalmente uma doença de crianças na faixa etária 
de 5 a 14 anos. Os episódios iniciais tornam-se menos comuns 
em adolescentes mais velhos e adultos jovens, sendo raros em 
pessoas com mais de 30 anos de idade. Diferentemente, os 
episódios recorrentes de FRA permanecem relativamente 
comuns em adolescentes e adultos jovens. Este padrão difere 
da prevalência de CR, cujo pico fica entre os 25 e os 40 anos. 
Não há uma associação clara entre o sexo e a FRA, porém a CR 
afeta mais comumente o sexo feminino, às vezes em uma 
frequência que é o dobro da masculina. 
EPIDEMIOLOGIA: (artigo) 
A febre reumática e as doenças cardíacas reumáticas são 
doenças causadas pela pobreza e por desvantagens 
econômicas. Em áreas em desenvolvimento do mundo, estima-
se que doença grave causada por estreptococos do grupo A 
(GAS; por exemplo, IRA, doença cardíaca reumática, 
glomerulonefrite e infecções invasivas) afete mais de 33 
milhões de pessoas e é a principal causa de morte 
cardiovascular durante as primeiras cinco décadas de vida. 
A IRA pode ocorrer em qualquer idade, embora a maioria dos 
casos ocorra em crianças de 5 a 15 anos de idade. Em todo o 
mundo, com base em estimativas conservadoras, existem 
aproximadamente 470.000 novos casos de IRA e 275.000 
mortes atribuíveis a doenças cardíacas reumáticas a cada ano. 
A maioria dos casos ocorre em países de baixa e média renda e 
entre grupos indígenas. 
As regiões com as taxas mais altas tendem a ter os dados menos 
precisos com subnotificação substancial. 
A INCIDÊNCIA MÉDIA DE IRA É DE 19 POR 100.000 CRIANÇAS 
EM IDADE ESCOLAR EM TODO O MUNDO, MAS É MENOR (≤2 
CASOS POR 100.000 CRIANÇAS EM IDADE ESCOLAR) NOS 
ESTADOS UNIDOS E EM OUTROS PAÍSES DESENVOLVIDOS . Em 
muitos países de renda baixa e média e em certas populações 
indígenas, como as da Austrália e da Nova Zelândia, a 
incidência de ARF é substancialmente mais alta, com algumas 
das taxas mais altas relatadas em indígenas australianos de 
153 a 380 casos por 100.000 crianças com idade de 5 a 14 anos. 
A maior incidência em países em desenvolvimento é explicada 
principalmente por fatores ambientais, especialmente a 
superlotação domiciliar, que favorece o aumento da 
transmissão de GAS, e em menor parte pelo uso rotineiro de 
antibióticos para faringite aguda. De vez em quando, surtos 
localizados de IRA ocorrem. Eles podem estar associados a cepas 
específicas de GAS, embora isso por si só não possa explicar as 
variações gerais na incidência de febre reumática. 
Até 3 por cento dos episódios de faringite estreptocócica 
aguda não tratada foram seguidos por IRA durante epidemias 
em meados de 1900. Em contraste, a incidência de IRA é 
substancialmente menor (aproximadamente 1 por cento) 
durante os períodos de infecções endêmicas . 
PATOGENIA: (por harrison) 
➔ FATORES DO MICRORGANISMO 
Com base em evidências atualmente disponíveis, A FRA É 
CAUSADA EXCLUSIVAMENTE PELA INFECÇÃO DO TRATO 
RESPIRATÓRIO SUPERIOR COM ESTREPTOCOCOS DO GRUPOA. Embora, classicamente, certos sorotipos M 
(particularmente os tipos 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 24, 27 e 29) 
fossem associados à FRA, em regiões de incidência elevada, 
pensa-se agora que qualquer cepa de estreptococos do grupo 
A tenha o potencial de causar a FRA. Atualmente, o papel 
potencial da infecção cutânea e dos estreptococos dos grupos C 
e G estão sendo investigados. 
 
➔ FATORES DO HOSPEDEIRO 
Aproximadamente 3 a 6% de qualquer população podem ser 
suscetíveis à FRA, proporção que não varia significativamente 
entre as populações. Os achados de casos aglomerados em 
famílias e a concordância em gêmeos monozigotos - 
particularmente para a coreia - confirmam que a 
suscetibilidade à FRA é uma característica hereditária. Alelos 
do antígeno leucocitário humano (HLA) de classe II, em 
particular, parecem ser fortemente associados a tal 
suscetibilidade. Também têm sido descritas associações a altos 
níveis circulantes da lectina ligadora na manose bem como a 
polimorfismos do gene do fator transformador de crescimento 
(31 e dos genes de imunoglobulina. O alto nível de expressão 
de um aloantígeno presente nas células B, D8 17, foi 
encontrado em pacientes com história de FRA, em muitas 
populações, com nível intermediário de expressão em 
membros da família no primeiro grau, sugerindo que este 
possa ser um marcador da suscetibilidade hereditária. 
 
PATOGENIA: (artigo) 
Os mecanismos patogênicos que levam ao desenvolvimento de 
IRA ainda não são completamente compreendidos. A infecção 
faríngea estreptocócica é claramente necessária e pode haver 
suscetibilidade genética. Dentro dessa estrutura, acredita-se 
que o mimetismo molecular desempenhe um papel importante 
no início da lesão do tecido. 
➔ Após a infecção faríngea por Streptococcus do grupo A 
(GAS), a ativação do sistema imunológico inato leva à 
apresentação do antígeno GAS às células T. 
➔ As células B e T respondem pela produção de 
anticorpos imunoglobulina G (IgG) e imunoglobulina M 
(IgM) e ativação de células T CD4 +. 
➔ Em indivíduos suscetíveis, há uma resposta imune de 
reatividade cruzada que se pensa ser mediada por 
mimetismo molecular que envolve componentes 
humorais e celulares do sistema imune adaptativo. 
➔ Esta resposta de reação cruzada resulta nas 
características clínicas da febre reumática, incluindo 
artrite transitória devido à formação de complexos 
imunes, coreia devido à ligação do anticorpo aos 
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gânglios da base e cardite devido à ligação do 
anticorpo e infiltração de células T. 
Os estudos da patogênese da IRA foram limitados pela falta de 
um modelo animal adequado, embora um modelo de rato de 
Lewis de valvulite e coreia tenha sido usado por algum tempo. 
 
➔ PAPEL DO STREPTOCOCCUS PYOGENES: 
Evidências epidemiológicas significativas implicam 
indiretamente o GAS no início da doença, embora faltem 
evidências para o envolvimento direto de GAS nos tecidos 
afetados de pacientes com IRA: 
Surtos de IRA seguem de perto epidemias de faringite 
estreptocócica ou escarlatina com faringite associada. 
● O tratamento adequado de uma faringite estreptocócica 
documentada reduz a incidência de IRA subsequente em quase 
70 por cento. 
● A profilaxia antimicrobiana apropriada previne a recorrência 
da doença em pacientes que tiveram IRA. 
● A maioria dos pacientes com IRA tem títulos elevados de 
anticorpos para pelo menos um dos três antígenos 
antiestreptocócicos (estreptolisina "O", hialuronidase e 
estreptoquinase), independentemente de se lembrarem de 
uma dor de garganta anterior. 
➔ ESPECIFICIDADE DA CEPA BACTERIANA 
Fatores genéticos bacterianos podem ser um importante 
determinante do local da infecção por GAS. Existem cinco 
padrões cromossômicos de genes emm, marcados de A a E, 
que codificam para proteínas de virulência de superfície 
celular semelhantes a M e M. 
➔ O GAS se divide em duas classes principais com base 
nas diferenças nas regiões de repetição C da proteína 
M. 
➔ As cepas faríngeas geralmente apresentam padrões de 
A a C, enquanto quase todas as cepas de impetigo 
apresentam padrões D e E. 
Certos tipos de emm (tipos 3, 5, 6, 14, 18, 19, 24 e 29), todos 
pertencentes ao padrão A a C, foram implicados em surtos de 
febre reumática nos Estados Unidos na década de 1960 e foram 
denominados “cepas reumatogênicas de GAS”. A diminuição 
da incidência de IRA nos Estados Unidos da década de 1960 até 
o presente se correlacionou com a substituição dos tipos 
reumatogênicos por tipos não reumatogênicos. No entanto, a 
prevalência de cepas reumatogênicas diminuiu duas a cinco 
vezes, enquanto a redução na incidência de IRA no mesmo 
período foi ≥20 vezes. Assim, uma mudança na prevalência dos 
chamados tipos de emm reumatogênicos não parece explicar 
totalmente a diminuição da IRA. 
Outros dados sugerem que não há cepas reumatogênicas 
específicas. Vários sorotipos M diferentes foram isolados de 
pacientes vistos durante um surto de ARF em meados da 
década de 1980 em Utah. Quando os dados fora dos Estados 
Unidos continentais são considerados, as cepas 
reumatogênicas clássicas são observadas com menos 
frequência. 
Por exemplo, em um estudo no Havaí, 8 de 63 pacientes com 
IRA tinham GAS isolado em esfregaço da garganta na 
apresentação (emm tipos 65/69, 71, 92, 93, 98, 103 e 122); 
nenhum desses tipos emm são classicamente associados com 
ARF, e todos pertencem ao padrão emm D ou E. Dados 
semelhantes estão disponíveis na Etiópia e na Índia. 
 
➔ IMPORTÂNCIA DA FARINGITE: 
A FARINGITE ESTREPTOCÓCICA É A ÚNICA INFECÇÃO 
ESTREPTOCÓCICA CLARAMENTE ASSOCIADA À IRA, EMBORA O 
PIODERMA ESTREPTOCÓCICO PAREÇA CAPAZ DE 
DESENCADEAR A DOENÇA EM ÁREAS TROPICAIS. As infecções 
cutâneas estreptocócicas (como impetigo ou pioderma) não 
foram comprovadas como causadoras de IRA. Além disso, a 
faringite viral e a faringite causada por outras bactérias não 
resultam em IRA. Algumas teorias tentaram explicar por que a 
IRA está associada apenas à faringite estreptocócica, mas a 
explicação exata permanece obscura. O local faríngeo da 
infecção, com seu grande repositório de tecido linfóide, pode 
ser importante no início da resposta anormal do hospedeiro a 
esses antígenos com reatividade cruzada com órgãos-alvo. 
Existem muitos surtos documentados de impetigo que causou 
glomerulonefrite, mas quase nunca causou IRA. Além disso, 
um estudo de pacientes em Trinidad com IRA ou 
glomerulonefrite aguda (AGN) diagnosticada durante um 
surto de escabiose e impetigo secundário descobriu que as 
cepas de estreptococos que colonizam a pele em pacientes com 
impetigo eram diferentes daquelas associadas com IRA. 
A presença de impetigo foi associada a AGN, mas não 
influenciou a incidência de IRA. As cepas de impetigo colonizam 
a faringe. No entanto, eles não parecem provocar uma 
resposta imunológica tão forte à porção da proteína M quanto 
as cepas da faringe. Essa observação pode ser um fator 
importante, especialmente à luz da conhecida reação cruzada 
entre várias estruturas estreptocócicas e proteínas de 
mamíferos. 
Desafiando essa teoria está o fato de que as taxas de IRA são 
altas na Austrália aborígine e nas populações das ilhas do 
Pacífico, mas o transporte faríngeo de GAS e tonsilofaringite 
sintomática de GAS são incomuns. Os estreptococos do grupo 
G e do grupo C foram identificados com freqüência na 
garganta, mas menos nas lesões de pioderma de aborígenes 
australianos e das ilhas do Pacífico. Esses achados levaram à 
hipótese de que o ARF pode surgir de pioderma GAS ou de 
faringite devido a cepas não-GAS que herdaram certos 
antígenos GAS ou enzimas que são importantes para iniciar a 
IRA. Esta hipótese requer exploração adicional para 
confirmação. 
OUTRO FATOR QUE AFETA A LOCALIZAÇÃO NA FARINGE PODE 
SER O CD44,UMA PROTEÍNA DE LIGAÇÃO AO ÁCIDO 
HIALURÔNICO QUE PARECE ATUAR COMO UM RECEPTOR 
FARÍNGEO PARA O GAS. Após a inoculação intranasal, o GAS 
coloniza a orofaringe em camundongos do tipo selvagem, mas 
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não em camundongos transgênicos que não expressam. Este 
achado não foi estudado em humanos. 
 
➔ MIMETISMO MOLECULAR: 
mimetismo molecular implica semelhança estrutural entre 
algum agente infeccioso ou outro agente exógeno e proteínas 
humanas, de modo que anticorpos e células T ativadas em 
resposta ao agente exógeno reagem com a proteína humana. 
No ARF, os anticorpos dirigidos contra os antígenos GAS têm 
reação cruzada com os antígenos do hospedeiro. Além disso, os 
clones de células T intralesionais do coração humano reagem 
com meromiosina, miosina e proteínas derivadas da válvula, 
levando a uma resposta imunológica ao tecido cardíaco e à 
produção de citocinas inflamatórias. 
 
➔ CARDITE: 
As estruturas da proteína alfa-helicoidal encontradas na 
proteína M e N-acetil-betaD-glucosamina (NABG, o antígeno 
de carboidrato imunodominante do GAS) compartilham 
epítopos com a miosina, e a reatividade cruzada do anticorpo 
foi demonstrada em humanos. Em um modelo de roedor, a 
imunização com proteína M estreptocócica recombinante tipo 
6 leva ao desenvolvimento de valvulite e miosite cardíaca 
focal. Não parece haver respostas de reação cruzada contra as 
regiões N-terminal e de repetição A da proteína M. Essas 
regiões são responsáveis pela imunidade específica do tipo e 
têm sido usadas em estudos de vacinas GAS sem evidência de 
reatividade cruzada em animais ou seres humanos. 
Em um estudo, os anticorpos monoclonais gerados a partir de 
linfócitos tonsilares ou periféricos de pacientes infectados com 
GAS apresentaram reação cruzada com miosina e certas outras 
proteínas. Além disso, os anticorpos antimiosina purificados de 
pacientes com IRA apresentaram reação cruzada com GAS e 
proteína M. Anticorpos semelhantes estavam presentes em 
concentrações muito mais baixas em alguns indivíduos 
normais. 
Em um relatório posterior, um anticorpo monoclonal 
direcionado contra miosina e NABG foi isolado de um paciente 
com cardite reumática. O anticorpo era citotóxico para linhas 
de células endoteliais humanas e reagiu com o endotélio valvar 
humano. Essa reatividade foi inibida por miosina> laminina> 
NABG. A reatividade com a proteína laminina da matriz 
extracelular pode explicar a reatividade contra a superfície 
valvar. 
As células T autorreativas parecem desempenhar um papel 
importante na formação de nódulos de Aschoff em válvulas 
cardíacas. A molécula de adesão celular vascular 1 (VACM1) 
parece ser o elo entre a imunidade humoral e celular na 
superfície da válvula. O VCAM1 é regulado positivamente na 
superfície do endotélio da válvula após a ligação de anticorpos 
com reatividade cruzada. Isso leva à aderência de células T 
(predominantemente CD4 +) ao endotélio, com subsequente 
infiltração dessas células na válvula resultando na formação de 
lesões granulomatosas (corpos de Aschoff) abaixo do 
endocárdio. 
 
➔ CORÉIA: 
o mimetismo molecular também pode estar envolvido no 
desenvolvimento da coréia de Sydenham em pacientes com IRA. 
Em um modelo animal, os anticorpos monoclonais que 
causaram a coreia ligaram-se tanto ao NABG quanto ao 
lisogangliosídeo de mamífero. A exposição de células neuronais 
humanas em cultura a anticorpos monoclonais ou soro de 
pacientes com coreia levou à indução da proteína quinase 
cálcio / calmodulina. A exposição ao soro de pacientes após 
infecção estreptocócica que não foi complicada por coreia não 
teve esse efeito nas células neuronais. 
 
➔ SUSCETIBILIDADE GENÉTICA: 
O conceito de que o ARF pode resultar de uma predisposição 
genética do hospedeiro intrigou os pesquisadores por mais de 
100 anos. A ARF parece ser uma doença altamente hereditária 
e a suscetibilidade à IRA é provavelmente poligênica. 
Uma meta-análise de estudos com gêmeos descobriu que o 
risco de concordância do tipo probando foi de 44% em gêmeos 
monozigóticos e 12% em gêmeos dizigóticos. A associação 
entre zigosidade e concordância foi forte, com um odds ratio de 
6,4 (IC 95% 3,4-12,1) 
Polimorfismos em vários genes que codificam proteínas 
imunes estão associados à suscetibilidade a ARF. Estudos de 
associação em larga escala e do genoma de doenças reumáticas 
cardíacas em várias populações em mais de 20 países da África, 
Pacífico e norte da Austrália estão em andamento ou concluídos 
. O PRIMEIRO ESTUDO, CONDUZIDO ENTRE 2.582 INDIVÍDUOS 
EM SETE PAÍSES DA OCEANIA, OBSERVOU UM SINAL DE 
SUSCETIBILIDADE NO LOCUS DA CADEIA PESADA DA 
IMUNOGLOBULINA, SUGERINDO UM PAPEL CENTRAL DA 
IMUNIDADE HUMORAL NA PATOGÊNESE DA FEBRE 
REUMÁTICA. O segundo estudo, conduzido entre 1.263 
indivíduos em comunidades indígenas da Austrália, encontrou 
variação na região de classe II do antígeno leucocitário 
humano, consistente com estudos anteriores menores 
 
RESUMO (epidemio/patogênese) 
A febre reumática aguda (IRA) é uma sequela tardia e não 
supurativa da infecção pelo estreptococo do grupo A (GAS). 
• A maioria dos casos de IRA ocorre em crianças de 5 a 15 
anos de idade. O ARF é mais comum em países em 
desenvolvimento do que em países desenvolvidos. 
• Os mecanismos patogênicos que levam ao 
desenvolvimento de IRA ainda não são 
completamente compreendidos. A infecção faríngea 
por estreptococos é necessária, e acredita-se que o 
mimetismo molecular devido à ativação de células B e T 
autorreativas por antígenos GAS desempenhe um papel 
importante no início da lesão do tecido. A 
suscetibilidade genética também pode ser um fator. 
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Salmos 23. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
Todo paciente oriundo (ou residente) de uma área de risco há 
até 15 dias, sem vacina ou com histórico vacinal desconhecido e 
que apresente um quadro febril inicial há até sete dias, deve 
ser considerado um caso suspeito de febre amarela. A febre 
amarela possui apresentações clínicas que variam desde 
formas assintomáticas ou oligossintomáticas (65% dos casos) 
até formas fulminantes (5% dos casos), sendo os 30% restantes 
variações entre esses extremos. 
A maioria dos infectados apresenta uma manifestação 
oligossintomática ou assintomática (o que potencializa a 
subnotificação). Portanto, não é verdade que a febre amarela 
é sempre uma doença grave. Contudo, a letalidade é 
extremamente elevada em indivíduos que desenvolvem a 
forma fulminante. O diagnóstico clínico não é tão complexo 
para pacientes não vacinados e expostos a uma zona endêmica 
da doença. Um dado muito importante e que auxilia na 
diagnose da febre amarela é que o período de incubação da 
doença é curto, de 3 a 7 dias. Assim, diante de um paciente 
com febre e sintomas gerais (astenia, cefaléia e mialgia), que 
esteve em uma região de risco há poucos dias, deve-se 
considerar a possibilidade de febre amarela. Vale ressaltar que 
as formas mais frustras ocorrem em indivíduos com algum grau 
de proteção humoral, crianças nascidas de mães vacinadas ou 
índios com imunidade materna. Nos demais, em geral, ocorrem 
formas mais complexas. ASSIM, QUANDO OS SINTOMAS SÃO 
MAIS EXUBERANTES, SOBRETUDO EM CASOS DE INÍCIO 
SÚBITO DE FEBRE E ICTERÍCIA, E SINTOMAS GERAIS MAIS 
INTENSOS, ALÉM DA PRESENÇA DE FENÔMENOS 
HEMORRÁGICOS (EPISTAXE, VÔMITOS COM SANGUE) 
CONCOMITANTES À HEPATOMEGALIA, A SUSPEITA É 
REFORÇADA E DEVE-SE CONSIDERAR A PRESENÇA DE FORMAS 
MAIS GRAVES. ESSA SINTOMATOLOGIA PRESENTE EM 
INTENSIDADE MÁXIMA E ACOMPANHADA DE DORES 
ABDOMINAIS, SINAL DE FAGET (PRESENÇA DE FEBRE SEM A 
CONCOMITÂNCIADE TAQUIESFIGMIA), FENÔMENOS 
HEMORRÁGICOS SEVEROS (MELENA, HEMATÊMESE, 
PETÉQUIAS E EQUIMOSES), OLIGOANÚRIA E 
COMPROMETIMENTO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL 
(AGITAÇÃO OU SONOLÊNCIA, CONFUSÃO E COMA) FAZEM 
PENSAR NA FORMA FULMINANTE DE FEBRE AMARELA. Nas 
formas graves, pelo menos um dos componentes da tríade que 
caracteriza a disfunção hepato-renal (icterícia, oligoanúria e 
hematêmese) está presente, enquanto, na forma fulminante, 
todos os componentes dessa tríade são universais. O sinal de 
Faget está presente em todos os pacientes com formas graves 
ou fulminantes, embora não seja específico para febre 
amarela. O início das manifestações nas formas graves se dá 
de forma abrupta, com febre elevada, cefaléia intensa e 
mialgia. Em seguida, há um quadro de náusea e vômitos. Pode 
haver um período de remissão por 24 a 48 horas, seguido pela 
intensificação dos sintomas dispépticos, com hematêmese e 
outras manifestações hemorrágicas, em geral, acompanhadas 
de plaquetopenia severa. 
Dá-se ainda o aparecimento de icterícia decorrente de 
bilirrubina conjugada em valores superiores a 20 a 30 mg/mL e 
elevação das transaminases – que quanto maior, mais se 
relacionam ao mau prognóstico. POR VOLTA DO SÉTIMO DIA 
DE DOENÇA, HÁ PRESENÇA DA INSUFICIÊNCIA RENAL E PODE 
OCORRER ENCEFALOPATIA, SINAL DE MAU PROGNÓSTICO. Se 
superada tal fase, ocorre uma recuperação lenta, progressiva e 
plena, sem sequelas. Os diagnósticos diferenciais mais 
importantes são realizados com outras causas de febres 
hemorrágicas, como dengue, hantavirose, febre purpúrica 
brasileira e febre maculosa brasileira. Habitualmente, essas 
doenças não cursam com icterícia, o que é relevante para 
diferenciá-las. Outro diagnóstico diferencial é a leptospirose. 
Embora apresente elevação de CPK, icterícia e disfunção renal 
oligúrica, a presença de hipocalemia e a elevação discreta de 
transaminases, além da elevação modesta de transaminases, 
permite o diagnóstico diferencial. As infecções bacterianas 
graves também fazem parte do diagnóstico; nesse caso, o 
isolamento de bactérias em espécimes clínicos auxilia na 
diagnose. As hepatites virais agudas cursam com elevação 
importante de ALT e bilirrubinas. Na febre amarela, os níveis 
de AST, por conta do comprometimento muscular e cardíaco, 
podem ser superiores aos de ALT. O perfil sorológico para 
hepatites virais deve ser solicitado. A malária grave deve ser 
diferenciada, baseando-se no período de incubação e de 
exposição, além da realização da pesquisa direta do 
Plasmodium. 
 
 
 
 
Carlos Caique Araujo Mendes 
Curso de Medicina 3º Período 
Faculdade Santo Agostinho de Itabuna – Fasai, Afya Educacional 
Sistemas Orgânicos Integrados – SOI III. 
Prof. Tutor Henrique Lanza 
Salmos 23. 
 
 
 
 
Carlos Caique Araujo Mendes 
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1. ENTENDER QUAL A ETIOLOGIA DAS LESÕES 
VALVARES DANDO ÊNFASE AS PARTES 
IMUNOLÓGICAS E SUAS COMPLICAÇÕES. 
-> valvopatia; a resposta imune na doença 
reumática. 
 
➔ CARDIOPATIA VALVAR 
A doença valvar pode chamar atenção do clínico devido a 
estenose, insuficiência (sinônimos: regurgitação ou 
incompetência), ou ambas. A estenose é a falha de uma valva 
em abrir-se completamente, impedindo, assim, o fluxo para 
frente. A insuficiência resulta da falha de uma valva em fechar-
se completamente, permitindo, assim, um fluxo invertido . 
Essas anormalidades podem ser isoladas ou múltiplas, e podem 
envolver apenas uma única valva ou mais de uma. A 
regurgitação funcional é usada para descrever a 
incompetência de uma valva, originada de uma anormalidade 
em uma de suas estruturas de suporte, em vez de um defeito 
primário na valva. POR EXEMPLO, A DILATAÇÃO DO 
VENTRÍCULO DIREITO OU ESQUERDO PODE EMPURRAR OS 
MÚSCULOS PAPILARES VENTRICULARES PARA BAIXO E PARA 
FORA, IMPEDINDO, ASSIM, O FECHAMENTO ADEQUADO DE 
FOLHETOS MITRAIS OU TRICÚSPIDES NORMAIS. 
AREGURGITAÇÃO FUNCIONAL DA VALVA MITRAL É 
PARTICULARMENTE COMUM E CLINICAMENTE IMPORTANTE 
NA CI, BEM COMO NA CARDIOMIOPATIA DILATADA. 
AS CONSEQUÊNCIAS CLÍNICAS DA DISFUNÇÃO VALVAR 
VARIAM DE ACORDO COM A VALVA ENVOLVIDA, O GRAU DA 
LESÃO, O RITMO DO INÍCIO DA DOENÇA, E A VELOCIDADE E 
QUALIDADE DOS MECANISMOS COMPENSATÓRIOS. Por 
exemplo, a destruição súbita da cúspide de uma valva aórtica 
por infecção (endocardite infecciosa) pode causar regurgitação 
aguda, maciça e rapidamente fatal. Por outro lado, a estenose 
mitral reumática normalmente se desenvolve de modo 
indolente ao longo dos anos, e seus efeitos clínicos podem ser 
bem tolerados por períodos prolongados. Certas condições 
podem complicar a cardiopatia valvar pelo aumento da 
demanda do coração; por exemplo, as maiores demandas de 
débito na gestação podem exacerbar a doença valvar e levar a 
resultados desfavoráveis para a mãe e o feto. Com frequência, 
a estenose ou insuficiência valvar produz alterações 
secundárias, tanto proximal como distal à valva afetada, 
particularmente no miocárdio. Geralmente, a estenose valvar 
leva a hipertrofia cardíaca por sobrecarga de pressão, ao passo 
que a insuficiência da valva mitral ou aórtica leva a sobrecarga 
de volume; ambas as situações podem culminar em 
insuficiência cardíaca. Além disso, a ejeção de sangue pelas 
valvas estenóticas estreitas pode produzir “jatos” de alta 
velocidade que lesam o endocárdio no local que eles atingem 
As anormalidades valvares podem ser congênitas ou 
adquiridas. A estenose valvar adquirida possui relativamente 
poucas causas; ela quase sempre é uma consequência da lesão 
remota ou crônica das cúspides valvares que se torna 
clinicamente evidente apenas depois de muitos anos. Por outro 
lado, a insuficiência valvar adquirida pode resultar de doença 
intrínseca das cúspides valvares, ou da lesão ou distorção das 
estruturas de suporte (p. ex., aorta, anel mitral, cordas 
tendíneas, músculos papilares e parede livre ventricular). Assim, 
a insuficiência valvar possui muitas causas e pode aparecer de 
modo agudo, com ruptura das cordas, ou crônico, como em 
distúrbios associados à cicatrização e retração dos folhetos. As 
causas mais frequentes das principais lesões valvares funcionais 
são: 
 
 
➔ DEGENERAÇÃO VALVAR POR CALCIFICAÇÃO 
As valvas cardíacas estão sujeitas a altos níveis de estresse 
mecânico repetitivo, particularmente nos pontos em que as 
cúspides e os folhetos se dobram; isso é uma consequência de 
(1) 30 a 40 milhões ou mais de contrações cardíacas por 
ano, 
(2) deformações teciduais substanciais durante cada 
contração, e 
(3) gradientes de pressão transvalvares na fase fechada de 
cada contração, de aproximadamente 120 mmHg para 
a valva mitral e 80 mmHg para a valva aórtica. 
Portanto, não é de surpreender que essas estruturas delicadas 
possam sofrer danos cumulativos e calcificação, que levam a 
uma disfunção clinicamente importante. 
 
➔ ESTENOSE AÓRTICA CALCIFICADA: 
A mais comum de todas as anormalidades valvares, a estenose 
aórtica calcificada é geralmente a consequência do “uso e 
desgaste” associados à idade tanto de valvas anatomicamente 
normais quanto das valvas bicúspides de origem congênita 
(aproximadamente 1% da população). A prevalência da 
estenose aórtica é estimada em 2%, e esse número está 
aumentando conforme o envelhecimento da população geral. A 
estenose aórtica de valvas previamente normais (chamada de 
estenose aórtica calcificada senil) geralmente ganha a atenção 
clínica na 7ª a 9ª décadas de vida, ao passo que as valvas 
bicúspides estenóticas tendem a se tornar clinicamente 
significativas 1 a 2 décadas antes. 
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A calcificação da valva aórtica é provavelmenteuma 
consequência da lesão crônica recorrente devido à 
hiperlipidemia, hipertensão, inflamação e a outros fatores 
semelhantes àqueles implicados na aterosclerose. As valvas 
bicúspides sofrem maior estresse mecânico do que as valvas 
tricúspides normais, o que pode explicar sua estenose 
acelerada. A lesão crônica progressiva leva à degeneração 
valvar e provoca a deposição de hidroxiapatita (o mesmo sal 
de cálcio que é encontrado no osso). Embora esse modelo 
forneça um bom ponto de partida para o conhecimento da 
degeneração calcificada, é cada vez mais claro que a lesão 
valvar da estenose aórtica calcificada difere em alguns 
aspectos importantes da aterosclerose. MAIS 
IMPRESSIONANTE, AS VALVAS ANORMAIS CONTÊM CÉLULAS 
SEMELHANTES A OSTEOBLASTOS QUE SINTETIZAM PROTEÍNAS 
DA MATRIZ ÓSSEA E PROMOVEM A DEPOSIÇÃO DE SAIS DE 
CÁLCIO. Além disso, as intervenções que melhoram o risco de 
aterosclerose (p. ex., estatinas) não parecem afetar 
significativamente a degeneração valvar calcificada. 
 
Aspectos Clínicos 
Na estenose aórtica calcificada (superposta a uma valva 
aórtica previamente normal ou bicúspide), a obstrução da via 
de saída do ventrículo esquerdo leva a um estreitamento 
gradual do orifício (área da valva de aproximadamente 0,5 a 1 
cm na estenose aórtica grave; normal, aproximadamente 4 
cm) e a um aumento do gradiente de pressão através da valva 
calcificada, atingindo 75 a 100 mmHg em casos graves. A 
pressão do ventrículo esquerdo aumenta para 200 mmHg ou 
mais em tais casos, produzindo hipertrofia concêntrica do 
ventrículo esquerdo (sobrecarga de pressão). O miocárdio 
hipertrofiado tende a ser isquêmico (como resultado de 
perfusão microcirculatória reduzida, frequentemente 
complicada pela aterosclerose coronariana) e a angina pectoris 
pode ocorrer. As funções sistólica e diastólica do miocárdio 
podem estar prejudicadas; eventualmente, podem ocorrer 
descompensação cardíaca e ICC. O início dos sintomas (angina, 
ICC, ou síncope) na estenose aórtica anuncia a descompensação 
cardíaca e representa um prognóstico extremamente ruim. Se 
não for tratada, a maioria dos pacientes com estenose aórtica 
morrerá dentro de 5 anos do desenvolvimento da angina, 
dentro de 3 anos do desenvolvimento da síncope, e dentro de 
2 anos do início da ICC. O tratamento requer a substituição 
cirúrgica da valva, uma vez que o tratamento clínico é ineficaz 
para a estenose aórtica grave sintomática. 
 
➔ ESTENOSE CALCIFICADA DA VALVA AÓRTICA 
BICÚSPIDE DE ORIGEM CONGÊNITA: 
A valva aórtica bicúspide (VAB) é uma anormalidade de 
desenvolvimento com prevalência de aproximadamente 1% na 
população. Alguns casos de VAB mostram predisposição 
familiar, frequentemente associada com malformações da aorta 
ou da via de saída do ventrículo esquerdo. Embora a 
hereditariedade da VAB seja bem estabelecida e três loci nos 
cromossomos 18q, 5q e 13q tenham sido identificados em 
estudos semelhantes, os genes específicos que são responsáveis 
pelo distúrbio permanecem, em grande parte, desconhecidos. 
Até agora, apenas as mutações de perda de função em NOTCH1 
(mapeamento do cromossomo 9q34.3) foram especificamente 
associadas à VAB em algumas famílias; de modo intrigante, a 
modulação da atividade Notch em modelos animais também 
afeta a calcificação valvar. Na valva aórtica bicúspide de origem 
congênita, existem apenas duas cúspides funcionais, 
geralmente de tamanhos diferentes, com uma cúspide maior 
que apresenta uma rafe na linha média, que resulta da 
separação incompleta durante o desenvolvimento; há casos 
menos frequentes nos quais as cúspides possuem o mesmo 
tamanho e a rafe está ausente. A rafe representa a comissura 
incompleta e, muitas vezes, o principal local de depósitos 
calcificados. Uma vez que a estenose esteja presente, a 
evolução clínica será similar àquela descrita anteriormente para 
a estenose aórtica calcificada. AS VALVAS QUE SE 
TORNAM BICÚSPIDES EM DECORRÊNCIA DE 
UMA DEFORMIDADE ADQUIRIDA (P. EX., 
DOENÇA REUMÁTICA VALVAR) APRESENTAM 
UMA COMISSURA FUSIONADA QUE PRODUZ 
UMA CÚSPIDE CONJUGADA QUE GERALMENTE 
É DUAS VEZES O TAMANHO DA CÚSPIDE NÃO 
CONJUGADA. As VABs também podem ser tornar 
incompetentes como resultado da dilatação aórtica, prolapso 
das cúspides ou endocardite infecciosa. A valva mitral 
geralmente está normal em pacientes com valva aórtica 
bicúspide de origem congênita. Embora a VAB seja geralmente 
assintomática no início da vida, complicações tardias incluem 
estenose ou regurgitação aórtica, endocardite infecciosa, e 
dilatação e/ou dissecção da aorta. Em particular, as VABs estão 
predispostas à calcificação progressiva, similar à que ocorre nas 
valvas aórticas com anatomia inicialmente normal; as VABs 
calcificadas são responsáveis por aproximadamente 50% dos 
casos de estenose aórtica em adultos. As anormalidades 
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estruturais da parede da aorta também costumam acompanhar 
a VAB, mesmo quando a valva está hemodinamicamente 
normal, e isso pode potencializar a dilatação ou dissecção da 
aorta. 
 
➔ CALCIFICAÃO DO ANEL MITRAL 
Ao contrário do envolvimento predominante das cúspides na 
calcificação da valva aórtica, os depósitos calcificados 
degenerativos na valva mitral normalmente se desenvolvem no 
anel fibroso. No exame macroscópico, eles são vistos como 
nódulos (com espessura de 2 a 5 mm) irregulares, com 
consistência pétrea e às vezes ulcerados, que se situam na base 
dos folhetos. A calcificação do anel mitral geralmente não afeta 
a função valvar. Entretanto, em casos raros, ela pode levar a: 
• Regurgitação, por interferir com a contração 
fisiológica do anel valvar. 
• Estenose, por prejudicar a abertura dos 
folhetos mitrais. 
• Arritmias e ocasionalmente morte súbita pela 
penetração de depósitos de cálcio em 
profundidade suficiente para afetar o sistema 
de condução atrioventricular. 
Como os nódulos calcificados também podem fornecer um 
local para a formação de trombos, os pacientes com 
calcificação do anel mitral apresentam um risco aumentado de 
acidente vascular cerebral embólico, e os nódulos calcificados 
podem tornar-se um nicho para endocardite infecciosa. Os 
depósitos calcificados densos são, às vezes, visualizados em 
ecocardiogramas ou vistos como opacidades peculiares, 
semelhantes a um anel, nas radiografias do tórax. A 
calcificação do anel mitral é mais comum em mulheres com 
mais de 60 anos e em indivíduos com prolapso da valva mitral. 
 
➔ PROLAPSO DA VALVA MITRAL (DEGENERAÇÃO 
MIXOMATOSA DA VALVA MITRAL) 
No prolapso da valva mitral (PVM), um ou ambos os folhetos da 
valva mitral estão “frouxos” e sofrem prolapso ou abaulamento 
para dentro do átrio esquerdo durante a sístole. O PVM afeta 
cerca de 2% a 3% de adultos nos Estados Unidos, com uma 
proporção mulheres-homens de aproximadamente 7:1; com 
frequência, ele é um achado incidental no exame físico, mas 
pode levar a complicações sérias em uma pequena minoria de 
indivíduos afetados. 
Patogenia 
Na maioria dos casos, a base etiológica das alterações que 
enfraquecem os folhetos da valva e as estruturas associadas não 
é conhecida. Raramente, o PVM está associado a distúrbios 
hereditários do tecido conjuntivo, incluindo a síndrome de 
Marfan, causada por mutações na fibrilina-1 (FBN-1). Os 
defeitos na fibrilina-1 alteram as interações célula-matriz e 
desregulam a sinalização por TGF-β. Curiosamente, ratos com 
FBN-1 mutada desenvolvem uma forma de prolapso da valva 
mitral que é prevenida por inibidores de TGF-β, indicando que 
o excesso de atividade do TGF-β pode causar frouxidão 
estrutural característica e alterações mixomatosas. Ainda não 
é esclarecido se mecanismos similares contribuem para o PVM 
esporádico. Análises de ligação genética também mapearam 
formas hereditáriasde PVM para loci envolvidos no 
remodelamento da matriz extracelular valvar e da adesão 
célula:célula. 
 
Morfologia 
A alteração anatômica característica do PVM é um 
abaulamento (balonização) dos folhetos mitrais ou de parte 
deles entre as cordas tendíneas. Os folhetos afetados estão 
frequentemente aumentados, redundantes, espessos e 
elásticos. As cordas tendíneas associadas podem estar 
alongadas, adelgaçadas e às vezes rompidas, e os anéis podem 
estar dilatados. As valvas tricúspide, aórtica ou pulmonar 
também podem estar afetadas. A principal alteração 
histológica no tecido é o espessamento acentuado da camada 
esponjosa com deposição de material mucoide (mixomatoso), 
chamado de degeneração mixomatosa; também há um 
enfraquecimento da camada fibrosa colagenosa da valva, da 
qual a integridade estrutural do folheto depende. As alterações 
secundárias refletem os estresses e as lesões teciduais 
relacionados aos folhetos aumentados: 
(1) espessamento fibroso dos folhetos da valva, 
particularmente no local onde um atrita 
contra o outro; 
(2) espessamento fibroso linear da superfície 
endocárdica do ventrículo esquerdo, no local 
onde as cordas, anormalmente longas, se 
chocam ou se atritam contra ela; 
(3) espessamento do endocárdio mural do átrio 
ou do ventrículo esquerdo, como resultado de 
lesão induzida por fricção produzida pelos 
folhetos prolapsados com muita mobilidade; 
(4) trombos nas superfícies atriais dos folhetos 
ou das paredes atriais; e 
(5) calcificações focais na base do folheto mitral 
posterior. Notavelmente, a degeneração 
mixomatosa da valva mitral também pode 
ocorrer como uma consequência secundária 
da regurgitação de outras etiologias (p. ex., 
disfunção isquêmica). 
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Aspectos Clínicos 
A maioria dos indivíduos diagnosticados com PVM é 
assintomática; nesses casos, a condição é descoberta 
casualmente por ausculta de um clique mesossistólico, às 
vezes seguido de sopro sistólico médio a tardio. O diagnóstico 
é confirmado por ecocardiograma. Uma minoria dos pacientes 
apresenta dor torácica que imita a angina (embora não seja 
angina de esforço por natureza), e um subgrupo apresenta 
dispneia, provavelmente relacionada a insuficiência valvar. 
Embora a grande maioria das pessoas com PVM não sofra 
efeitos desagradáveis, aproximadamente 3% desenvolvem uma 
de quatro complicações sérias: 
(1) ENDOCARDITE INFECCIOSA; 
(2) INSUFICIÊNCIA MITRAL, ALGUMAS VEZES COM 
RUPTURA DAS CORDAS; 
(3) ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL OU OUTRO TIPO DE 
INFARTO SISTÊMICO, QUE RESULTA DA EMBOLIA DOS 
TROMBOS ORIUNDOS DOS FOLHETOS; OU 
(4) ARRITMIAS, TANTO VENTRICULARES COMO ATRIAIS. 
Raramente, o PVM é o único achado na morte súbita cardíaca. 
O risco de acontecer complicações sérias é muito baixo no PVM 
descoberto casualmente em pacientes assintomáticos jovens; o 
risco é maior para pacientes homens e idosos, e para aqueles 
com arritmias ou regurgitação mitral. A cirurgia de reparo ou 
substituição da valva pode ser realizada em pacientes 
sintomáticos ou em alto risco de complicações significativas; 
além disso, nos Estados Unidos, o PVM é a causa mais comum 
de cirurgia da valva mitral. 
 
➔ FEBRE REUMÁTICA E 
CARDIOPATIA REUMÁTICA: 
A febre reumática (FR) é uma doença inflamatória aguda, 
imunomediada e multissistêmica, que classicamente ocorre 
algumas semanas após um episódio de faringite por 
estreptococos do grupo A; ocasionalmente, a FR pode suceder 
infecções por estreptococos em outros locais, como na pele. 
A cardite reumática aguda é uma manifestação comum da fase 
ativa da FR que, com o tempo, pode progredir para cardiopatia 
reumática (CR) crônica, manifestando-se principalmente como 
anormalidades valvares. A CR É CARACTERIZADA 
PRINCIPALMENTE PELA DOENÇA VALVAR 
FIBRÓTICA DEFORMANTE QUE ENVOLVE, EM 
PARTICULAR, A VALVA MITRAL; DE FATO, A CR É 
PRATICAMENTE A ÚNICA CAUSA DE ESTENOSE 
MITRAL. As taxas de incidência e mortalidade da 
FR e CR declinaram acentuadamente em muitas 
partes do mundo no século passado, como 
resultado da melhora no saneamento, e do 
rápido diagnóstico e tratamento da faringite por 
estreptococos. No entanto, nos países em 
desenvolvimento, e em muitas áreas urbanas populosas e 
economicamente carentes, a CR continua a ser um importante 
problema de saúde pública, afetando cerca de 15 milhões de 
pessoas. 
 
PATOGENIA 
A febre reumática aguda resulta das respostas imunes do 
hospedeiro aos antígenos dos estreptococos do grupo A, que 
têm reação cruzada com as proteínas do hospedeiro. 
Particularmente, os anticorpos e as células T CD4+ 
direcionados contra as proteínas M dos estreptococos também 
podem, em alguns casos, reconhecer os autoantígenos 
cardíacos. A ligação de anticorpos pode ativar os 
complementos e recrutar células portadoras de receptores Fc 
(neutrófilos e macrófagos); a produção de citocinas pelas 
células T estimuladas leva à ativação dos macrófagos (p. ex., 
nos nódulos de Aschoff). Assim, o dano ao tecido 
cardíaco pode ser causado por uma combinação 
de reações mediadas por anticorpos e células T 
 
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MORFOLOGIA 
Durante a FR aguda, lesões inflamatórias focais são 
encontradas em vários tecidos. Lesões peculiares ocorrem no 
coração, chamadas de nódulos de Aschoff, consistindo em 
focos de linfócitos T, às vezes plasmócitos, e macrófagos 
grandes ativados, chamados de células de Anitschkow 
(patognomônicas da FR). Esses macrófagos apresentam 
citoplasma abundante e núcleos centrais com formato 
arredondado a ovoide (ocasionalmente binucleados), nos 
quais a cromatina se condensa em uma fita ondulada central e 
delgada (daí a designação de “células em forma de lagarta”) 
 
Durante a FR aguda, a inflamação difusa e os nódulos de 
Aschoff podem ser encontrados em qualquer uma das três 
camadas do coração, resultando em pericardite, miocardite ou 
endocardite (pancardite). A inflamação do endocárdio e das 
valvas do lado esquerdo normalmente resulta em necrose 
fibrinoide no interior das cúspides ou cordas tendíneas. 
Sobrejacentes a esses focos necrosados e ao longo das linhas de 
fechamento, observam-se pequenas vegetações (1 a 2 mm), 
chamadas de verrugas. Assim, a CR é uma das formas de doença 
valvar vegetativa, cada qual mostrando seus próprios aspectos 
morfológicos característicos. As lesões subendocárdicas, talvez 
exarcebadas por jatos de regurgitação, podem induzir 
espessamentos irregulares chamados de placas de MacCallum, 
geralmente no átrio esquerdo 
 
 
As alterações anatômicas cardinais da valva mitral na CR crônica 
são o espessamento dos folhetos, a fusão e o encurtamento das 
comissuras, e o espessamento e a fusão das cordas tendíneas. 
Na doença crônica, a valva mitral está quase sempre envolvida. 
A valva mitral é afetada isoladamente em cerca de dois terços 
dos casos de CR, e é afetada juntamente à valva aórtica em 
25% do restante dos casos. O envolvimento da valva tricúspide 
não é frequente, e a valva pulmonar é raramente afetada. Por 
causa do aumento da estenose aórtica calcificada e da 
frequência reduzida de CR, a estenose aórtica reumática agora 
é responsável por uma pequena fração dos casos de estenose 
aórtica adquirida. Na estenose mitral reumática, a calcificação 
e as pontes fibrosas através das comissuras valvares dão 
origem às estenoses “em boca de peixe” ou “em botoeira”. 
Com a estenose mitral intensa, o átrio esquerdo dilata-se 
progressivamente e pode abrigar trombos murais que podem 
formar êmbolos. As alterações congestivas de longa duração 
que ocorrem nos pulmões podem induziralterações vasculares 
e parenquimais pulmonares; com o tempo, elas podem levar à 
hipertrofia do ventrículo direito. O ventrículo esquerdo 
dificilmente é afetado pela estenose pura isolada da valva 
mitral. Microscopicamente, as valvas mostram uma 
organização da inflamação aguda, com neovascularização pós-
inflamatória e fibrose transmural que obliteram a arquitetura 
do folheto. Os nódulos de Aschoff raramente são observados 
em peças cirúrgicas ou tecidos de necropsia de pacientes com 
CR crônica, como resultado dos longos intervalos entre a lesão 
inicial e o desenvolvimento da deformidade crônica. 
 
ASPECTOS CLÍNICOS 
 
A FR é caracterizada por uma constelação de achados: 
(1) a poliartrite migratória das grandes articulações, 
(2) a pancardite, 
(3) os nódulos subcutâneos, 
(4) o eritema marginado da pele e 
(5) a coreia de Sydenham, um distúrbio neurológico 
caracterizado por movimentos rápidos, 
descontrolados e involuntários. 
O DIAGNÓSTICO É ESTABELECIDO COM A UTILIZAÇÃO DOS 
CHAMADOS CRITÉRIOS DE JONES: EVIDÊNCIA DE INFECÇÃO 
PRÉVIA POR ESTREPTOCOCOS DO GRUPO A, COM A PRESENÇA 
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DE DUAS DAS MANIFESTAÇÕES MAIORES LISTADAS 
ANTERIORMENTE, OU DE UMA MANIFESTAÇÃO MAIOR E 
DUAS MENORES (SINAIS E SINTOMAS INESPECÍFICOS QUE 
INCLUEM FEBRE, ARTRALGIA OU NÍVEIS SANGUÍNEOS 
ELEVADOS DE REAGENTES DA FASE AGUDA). 
A FR aguda normalmente aparece em 10 dias a 6 semanas após 
uma infecção por estreptococos do grupo A em cerca de 3% 
dos pacientes. 
Ela ocorre com mais frequência em crianças entre 5 e 15 anos 
de idade, mas os primeiros ataques podem ocorrer na metade 
da vida ou mais tarde. Embora as culturas para estreptococos 
feitas com material da faringe sejam negativas na época em que 
a doença se inicia, os anticorpos para uma ou mais enzima s 
estreptocócicas, como a estreptolisina O e DNAse B, estão 
presentes e podem ser detectados no soro da maioria dos 
pacientes com FR. As manifestações clínicas predominantes 
são artrite e cardite, sendo a artrite bem mais comum em 
adultos do que em crianças. A artrite geralmente inicia-se com 
poliartrite migratória (acompanhada de febre), que se 
caracteriza pelo acometimento sucessivo das grandes 
articulações, as quais se tornam dolorosas e inchadas durante 
alguns dias e depois regridem espontaneamente, sem deixar 
nenhuma incapacidade residual. Os aspectos clínicos 
relacionados à cardite aguda incluem atrito pericárdico, 
taquicardia e arritmias. A miocardite pode causar dilatação 
cardíaca, que pode culminar em insuficiência funcional da 
valva mitral ou mesmo insuficiência cardíaca. 
Aproximadamente 1% dos indivíduos afetados morre pelo 
envolvimento de FR fulminante do coração. Após o ataque 
inicial, os pacientes tornam-se mais vulneráveis à reativação da 
doença após novas infecções faríngeas e é provável que 
apareçam as mesmas manifestações em cada ataque 
recorrente. O dano às valvas é cumulativo. A turbulência 
induzida por deformidades valvares em desenvolvimento leva 
à fibrose adicional. AS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS APARECEM 
ANOS OU MESMO DÉCADAS APÓS O EPISÓDIO INICIAL DE FR E 
DEPENDEM DE QUAIS VALVAS CARDÍACAS ESTÃO 
ENVOLVIDAS. ALÉM DE INÚMEROS SOPROS, HIPERTROFIA, 
DILATAÇÃO E INSUFICIÊNCIA CARDÍACOS, OS INDIVÍDUOS 
COM CR CRÔNICA PODEM TER ARRITMIAS 
(PARTICULARMENTE FIBRILAÇÃO ATRIAL NO CENÁRIO DE 
ESTENOSE MITRAL), COMPLICAÇÕES TROMBOEMBOLÍTICAS E 
ENDOCARDITE INFECCIOSA. O PROGNÓSTICO, EM LONGO 
PRAZO, É ALTAMENTE VARIÁVEL. O REPARO CIRÚRGICO OU 
SUBSTITUIÇÃO PROTÉTICA DAS VALVAS DOENTES MELHOROU 
MUITO O PROGNÓSTICO DOS PACIENTES COM CR. 
 
ENDOCARDITE INFECCIOSA 
A ENDOCARDITE INFECCIOSA (EI) É UMA INFECÇÃO 
MICROBIANA DAS VALVAS CARDÍACAS OU DO ENDOCÁRDIO 
MURAL, QUE LEVA À FORMAÇÃO DE VEGETAÇÕES 
COMPOSTAS DE FRAGMENTOS TROMBÓTICOS E 
ORGANISMOS, FREQUENTEMENTE ASSOCIADOS À 
DESTRUIÇÃO DOS TECIDOS CARDÍACOS SUBJACENTES. 
A aorta, os aneurismas, outros vasos sanguíneos e dispositivos 
protéticos também podem tornar-se infectados. Embora os 
fungos e outras classes de microrganismos possam ser 
responsáveis pela doença, a maioria das infecções é bacteriana 
(endocardite bacteriana). O diagnóstico imediato, a 
identificação do agente infectante e o tratamento eficaz da EI 
são importantes para reduzir a morbidade e a mortalidade. 
Tradicionalmente, a EI tem sido classificada, com base na sua 
manifestação clínica, em formas aguda e subaguda. Essa 
subdivisão reflete a variação da gravidade da doença e seu 
ritmo, determinados em grande parte pela virulência do 
microrganismo infectante e pela presença ou não de doença 
cardíaca subjacente. A endocardite infecciosa aguda 
normalmente é causada pela infecção de uma valva cardíaca 
anteriormente normal por um organismo altamente virulento 
(p. ex., Staphylococcus aureus), que rapidamente produz 
lesões necrosantes e destrutivas. Essas infecções podem ser 
difíceis de curar somente com antibióticos, e geralmente 
precisam de cirurgia. Apesar do tratamento apropriado, a 
morte pode ocorrer dentro de dias ou semanas. Por outro lado, 
a EI subaguda é caracterizada por organismos de baixa 
virulência (p. ex., Streptococcus viridans) que causam 
infecções insidiosas das valvas deformadas com menor 
destruição total. Nesses casos, a doença pode persistir por um 
curso mais lento de semanas a meses, e as curas podem ser 
obtidas com antibióticos. 
 
Patogenia 
Embora organismos altamente virulentos possam infectar 
valvas anteriormente normais, diversas anormalidades 
cardíacas e vasculares aumentam o risco de desenvolvimento 
de EI. No passado, a cardiopatia reumática com cicatrização 
valvar era o principal distúrbio antecedente; com a diminuição 
da incidência de CR, ela foi substituída pelo prolapso da valva 
mitral, estenose valvar calcificada degenerativa, valva aórtica 
bicúspide (calcificada ou não), valvas artificiais (protéticas) e 
defeitos congênitos reparados ou não. Os organismos causais 
diferem entre os principais grupos de alto risco. A endocardite 
de valvas naturais, mas previamente danificadas ou anormais, 
é mais comumente causada (50% a 60% dos casos) pelo 
Streptococcus viridans — um componente normal da flora da 
cavidade oral. Por outro lado, os organismos S. aureus, mais 
virulentos, são comumente encontrados na pele e podem 
infectar valvas saudáveis e deformadas, e são responsáveis por 
20% a 30% de todos os casos; notavelmente, S. aureus é o 
principal agente infectante na EI entre os usuários de drogas 
intravenosas. Outras causas bacterianas incluem os 
enterococos e os microrganismos do grupo chamado HACEK 
(Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, e 
Kingella), todos comensais na cavidade oral. 
A endocardite da valva protética é causada com mais frequência 
pelos estafilococos coagulasenegativos (p. ex., S. epidermidis). 
Outros agentes causadores de endocardite incluem bacilos 
gram-negativos e fungos. Em cerca de 10% de todos os casos de 
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endocardite, nenhum microrganismo pode ser isolado do 
sangue (endocardite com “cultura negativa”); as razões para 
isso incluem antibioticoterapia anterior, dificuldades em isolar 
o agente infectante, ou porque os organismos, profundamente 
entranhados no interior das vegetações em crescimento, não 
são liberados para o sangue. À frente de todos os fatores 
predisponentes à endocardite, estão aqueles que causam a 
disseminação do microrganismo para a corrente sanguínea 
(bacteremia ou fungemia). A fonte pode ser uma infecção 
óbvia em qualquer lugar, um procedimento odontológico ou 
cirúrgico, uma agulha contaminadacompartilhada por 
usuários de drogas intravenosas, ou o rompimento — 
aparentemente sem importância — das barreiras epiteliais do 
intestino, da cavidade oral ou da pele. Em pacientes com 
anormalidades valvares ou com bacteremia conhecida, o risco 
de EI pode ser reduzido por profilaxia antibiótica. 
 
 
As complicações da EI geralmente começam dentro das 
primeiras semanas do início da doença e podem incluir a 
deposição do complexo antígeno-anticorpo no glomérulo, 
causando a glomerulonefrite. O diagnóstico precoce e o 
tratamento eficaz têm praticamente eliminado algumas 
manifestações clínicas de EI de longa duração que costumavam 
ser comuns — por exemplo, microêmbolos (manifestados como 
hemorragias subungueais ou em estilhaço), lesões eritematosas 
ou hemorrágicas indolores nas palmas ou plantas (lesões de 
Janeway), nódulos subcutâneos na polpa dos dedos (nódulos de 
Osler) e hemorragias retinianas (manchas de Roth). 
 
VEGETAÇÕES não Infectadas 
As vegetações não infectadas (estéreis) ocorrem na endocardite 
trombótica não bacteriana e na endocardite do lúpus 
eritematoso sistêmico (LES), chamada de endocardite de 
Libman-Sacks. 
 
ENDOCARDITE TROMBÓTICA NÃO BACTERIANA 
A endocardite trombótica não bacteriana (ETNB) é 
caracterizada pela deposição de pequenos trombos estéreis 
nos folhetos das valvas cardíacas. As lesões possuem tamanho 
de 1 a 5 mm, e ocorrem como vegetações isoladas ou múltiplas 
ao longo da linha de fechamento dos folhetos ou cúspides. 
Histologicamente, elas são compostas de trombos macios, que 
estão inseridos frouxamente na valva subjacente; as vegetações 
não são invasivas e não produzem qualquer reação inflamatória. 
Assim, embora o efeito local das vegetações geralmente não 
seja importante, elas podem ser a fonte de êmbolos sistêmicos 
que produzem infartos significativos no cérebro, coração ou 
em qualquer outro lugar. 
AETBN frequentemente é encontrada em pacientes 
debilitados, tais como aqueles com câncer ou sepse — daí o 
termo anteriormente usado, endocardite marântica (da raiz 
marasmus, relacionada à desnutrição). Com frequência, ela 
ocorre concomitantemente com trombose venosa profunda, 
êmbolos pulmonares ou outros achados que sugerem um 
estado de hipercoagulação sistêmica subjacente. Além disso, 
existe uma impressionante associação com adenocarcinomas 
mucinosos, potencialmente relacionada aos efeitos 
prócoagulantes da mucina ou do fator tecidual derivados desses 
tumores, que também podem causar tromboflebite migratória. 
O trauma endocárdico, como o produzido por um cateter de 
demora, é outra condição predisponente bem conhecida, e 
observam-se com frequência lesões trombóticas valvares e 
endocárdicas no lado direito do coração ao longo do trajeto de 
um cateter colocado na artéria pulmonar. 
 
➔ ENDOCARDITE DO LÚPUS ERITEMATOSO 
SISTÊMICO (DOENÇA DE LIBMAN-SACKS) 
No lúpus eritematoso sistêmico, ocasionalmente observa-se 
uma valvulite mitral e tricúspide com pequenas vegetações 
estéreis, chamadas de endocardite de Libman-Sacks. Devido ao 
uso de esteroides, a incidência dessa complicação foi reduzida 
consideravelmente. As lesões são vegetações pequenas (1 a 4 
mm de diâmetro), isoladas ou múltiplas, estéreis e róseas com 
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aparência verrucosa. Elas podem estar localizadas nas 
superfícies inferiores das valvas atrioventriculares, no 
endocárdio valvar, nas cordas ou no endocárdio mural dos 
átrios e ventrículos. Histologicamente, as vegetações 
consistem em um material eosinofílico, fibrinoso e finamente 
granular que contém restos celulares, incluindo aqueles do 
núcleo. As vegetações estão frequentemente associadas a 
uma intensa vasculite, caracterizada pela necrose fibrinoide da 
substância da valva, e que reflete a ativação do complemento 
e o recrutamento das células portadoras de receptores Fc. As 
lesões trombóticas das valvas cardíacas com vegetações 
estéreis ou, mais raramente, espessamento fibroso podem 
ocorrer no cenário da síndrome do antifosfolipídio, que também 
pode induzir um estado de hipercoagulação. A valva mitral está 
envolvida com mais frequência do que a valva aórtica, e a 
regurgitação é a anormalidade funcional comum. 
 
➔ CARDIOPATIA CARCINOIDE: 
A síndrome carcinoide refere-se a um distúrbio sistêmico, 
caracterizado por rubor cutâneo súbito, diarreia, dermatite e 
broncoconstrição, que é causado por compostos bioativos — 
como a serotonina — liberados por tumores carcinoides. A 
cardiopatia carcinoide REFERE-SE ÀS MANIFESTAÇÕES 
CARDÍACAS CAUSADAS PELOS COMPOSTOS BIOATIVOS, E 
OCORRE EM CERCA DE METADE DOS PACIENTES QUE 
DESENVOLVEM A SÍNDROME SISTÊMICA. AS LESÕES 
CARDÍACAS NORMALMENTE NÃO OCORREM ATÉ QUE EXISTA 
UMA SOBRECARGA METASTÁTICA HEPÁTICA MACIÇA, UMA 
VEZ QUE O FÍGADO GERALMENTE CATABOLIZA OS 
MEDIADORES CIRCULANTES ANTES QUE ELES POSSAM AFETAR 
O CORAÇÃO. 
Classicamente, o endocárdio e as valvas do lado direito do 
coração são os principais afetados, porque são os primeiros 
tecidos cardíacos banhados pelos mediadores liberados pelos 
tumores carcinoides gastrointestinais. O lado esquerdo do 
coração é um pouco mais protegido, uma vez que o leito 
vascular pulmonar degrada os mediadores. Entretanto, as 
lesões carcinoides no lado esquerdo podem ocorrer no cenário 
de defeitos do átrio e do septo e de fluxo da direita para a 
esquerda, ou podem ser produzidas por tumores carcinoides 
pulmonares primários. 
 
Patogenia 
Os mediadores elaborados por tumores carcinoides incluem 
serotonina (5-hidroxitriptamina), calicreína, bradicinina, 
histamina, prostaglandinas e taquicininas. EMBORA NÃO SEJA 
CLARO QUAIS DESSES CAUSAM A LESÃO, OS NÍVEIS 
PLASMÁTICOS DE SEROTONINA E DE EXCREÇÃO URINÁRIA DO 
METABÓLITO DA SEROTONINA — O ÁCIDO 5-
HIDRÓXIINDOLACÉTICO — SE CORRELACIONAM COM A 
GRAVIDADE DAS LESÕES CARDÍACAS. As placas valvares na 
síndrome carcinoide também são semelhantes às lesões 
ocorridas em pacientes que usam fenfluramina (um supressor 
de apetite) ou alcaloides do ergot (para enxaqueca); 
curiosamente, esses agentes afetam o metabolismo sistêmico 
da serotonina. Da mesma forma, tem sido relatada a presença 
de placas no lado esquerdo após a terapia para enxaqueca com 
metisergida ou ergotamina; notavelmente, esses fármacos são 
metabolizados em serotonina conforme passam através da 
vasculatura pulmonar. Entretanto, apesar dessa evidência 
intrigante, não se sabe como a serotonina pode induzir as 
alterações cardíacas observadas, nem foi provado que o 
tratamento com inibidores de serotonina tem qualquer efeito 
sobre o desenvolvimento ou a progressão das lesões cardíacas. 
 
Morfologia 
As lesões cardiovasculares associadas à síndrome carcinoide 
consistem em espessamentos peculiares da íntima — 
brilhantes, esbranquiçados e semelhantes a placas — 
localizados nas superfícies endocárdicas das câmaras cardíacas 
e dos folhetos das valvas. As lesões são compostas por células 
musculares lisas e fibras colágenas esparsas, entranhadas em 
uma matriz rica em mucopolissacarídeo ácido. As estruturas 
subjacentes estão intactas. Com o envolvimento do lado direito, 
os achados típicos são a insuficiência tricúspide e a estenose 
pulmonar. 
 
 
Complicações das Valvas Artificiais 
A substituição, por próteses, de valvas cardíacas danificadas é 
uma abordagem terapêutica comum que frequentemente salva 
vidas. Há dois tipos de próteses valvares: 
• Valvas mecânicas. Consistem em configurações 
diferentes de material rígido não fisiológico, tais 
como próteses em bola-gaiola, discos 
basculantes ou abas semicirculares articuladas 
(valvas de disco basculante de duplo folheto). 
• Valvas teciduais (biopróteses). A valva aórtica 
de suíno ou o pericárdio bovino são 
preservados em solução diluída de 
glutaraldeído e, então, montadossobre um 
suporte protético. Como alternativa, também 
podem ser usadas valvas humanas congeladas 
de doadores falecidos (chamados de 
“homoenxertos” criopreservados). As valvas 
teciduais são flexíveis e funcionam de modo 
semelhante às valvas semilunares naturais. 
Entretanto, o tratamento químico das valvas 
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animais forma uma ligação cruzada com as 
proteínas valvares, especialmente o colágeno, 
tornando o tecido inviável. Da mesma forma, o 
congelamento e descongelamento dos 
homoenxertos também podem torná-los 
inviáveis. Aproximadamente 60% dos 
receptores de valvas substitutas desenvolvem 
um problema grave relacionado à prótese 
dentro de 10 anos após a cirurgia. As 
complicações ocorridas dependem de qual tipo 
de valva foi implantado. 
 
 
 
O tromboembolismo é a principal consideração a ser feita com 
valvas mecânicas; ele pode consistir em oclusão trombótica da 
prótese ou em êmbolos liberados do trombo formado na 
valva. Como o fluxo sanguíneo é não laminar em todos os 
dispositivos mecânicos, focos de turbulência e estase são 
produzidos por próteses que predispõem à formação de 
trombos. O risco de tais complicações exige que os pacientes 
com valvas mecânicas recebam tratamento com 
anticoagulantes em longo prazo, com atenção para o risco de 
acidente vascular cerebral hemorrágico ou outras formas de 
sangramento graves. 
A deterioração estrutural raramente provoca a falha no 
funcionamento das valvas mecânicas atualmente em uso. 
Entretanto, praticamente todas as biopróteses podem tornar-se 
incompetentes devido à calcificação e/ou laceração. 
A endocardite infecciosa é uma complicação potencialmente 
séria de qualquer substituição da valva. As vegetações da 
endocardite da valva protética geralmente estão localizadas na 
interface tecido-prótese, e com frequência causam a formação 
de abscesso anular que, por fim, pode levar a um 
extravasamento de sangue regurgitante paravalvar. Além disso, 
as vegetações podem afetar diretamente as cúspides valvares 
bioprotéticas. Os principais organismos causadores de tais 
infecções são os estafilococos que contaminam a pele (p. ex., S. 
epidermis), S. aureus, estreptococos e fungos. 
Outras complicações incluem extravasamento paravalvar 
devido à cicatrização inadequada, obstrução devido ao 
crescimento excessivo de tecido fibroso durante a cicatrização, 
desproporção orifício-valva (onde a área eficaz da valva é 
muito pequena para as necessidades do paciente, levando a 
uma estenose relativa), hemólise intravascular devido às altas 
forças de cisalhamento, ou ruído excessivo devido à dificuldade 
de contato entre as partes rígidas móveis. 
Conceitos – chave: 
Cardiopatia Valvar: A doença valvar pode levar à oclusão 
(estenose) e/ou regurgitação (insuficiência); as estenoses das 
valvas aórtica e mitral adquiridas são responsáveis por 
aproximadamente dois terços de todas as doenças valvares. 
A calcificação valvar é um processo degenerativo que 
normalmente resulta em estenose; a síntese anormal da 
matriz e sua renovação resultam em degeneração mixomatosa 
e insuficiência. 
As doenças inflamatórias das valvas levam a neovascularização 
pós-inflamatória e cicatrização. 
A CARDIOPATIA REUMÁTICA RESULTA DE ANTICORPOS 
ANTIESTREPTOCÓCICOS QUE TÊM REAÇÃO CRUZADA COM OS 
TECIDOS CARDÍACOS; MAIS COMUMENTE, ELA AFETA A VALVA 
MITRAL E É RESPONSÁVEL POR 99% DAS ESTENOSES MITRAIS 
ADQUIRIDAS. AENDOCARDITE INFECCIOSA PODE SER 
AGRESSIVA E RAPIDAMENTE DESTRUIR AS VALVAS NORMAIS 
(EI AGUDA), OU PODE SER INDOLENTE E MINIMAMENTE 
DESTRUTIVA EM VALVAS ANTERIORMENTE ANORMAIS (EI 
SUBAGUDA). 
A embolização sistêmica pode produzir infartos sépticos. A 
endocardite trombótica não bacteriana ocorre em valvas 
anteriormente normais devido aos estados de hipercoagulação; 
a embolização é uma complicação importante. As valvas 
protéticas mecânicas apresentam complicações trombóticas ou 
hemorrágicas relacionadas ao fluxo sanguíneo não laminar e à 
necessidade de tratamento crônico com anticoagulantes. 
As valvas bioprotéticas não são viáveis, portanto são suscetíveis 
a calcificação em longo prazo e/ou degeneração com laceração. 
Ambos os tipos de valvas têm um risco maior de desenvolver 
endocardite em relação às valvas naturais. 
 
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Salmos 23. 
IMUNE: 
QUANDO UM HOSPEDEIRO SUSCETÍVEL ENCONTRA UM 
ESTREPTOCOCO DO GRUPO A, RESULTA UMA RESPOSTA 
AUTOIMUNE QUE LEVA DANO AOS TECIDOS HUMANOS EM 
CONSEQUÊNCIA DE REATIVIDADE CRUZADA ENTRE EPÍTOPOS 
NO MICRORGANISMO E NO HOSPEDEIRO. 
OS EPÍTOPOS DE REATIVIDADE CRUZADA ESTÃO PRESENTES 
NA PROTEÍNA M ESTREPTOCÓCICA E NA N-
ACETILGLICOSAMINA DO CARBOIDRATO ESTREPTOCÓCICO 
GRUPO A, E SÃO IMUNOLOGICAMENTE SIMILARES A 
MOLÉCULAS HUMANAS NA MIOSINA, TROPOMIOSINA, 
QUERATINA, ACTINA, LAMININA, VIMENTINA, E IV-
ACETILGLICOSAMINA. 
ATUALMENTE, PENSA-SE QUE O DANO INICIAL SEJA DEVIDO A 
ANTICORPOS DE REATIVIDADE CRUZADA QUE SE LIGAM AO 
ENDOTÉLIO DA VALVA CARDÍACA, PERMITINDO A ENTRADA 
DE CÉLULAS T CD4+ INSTRUÍDAS, LEVANDO A SUBSEQUENTE 
INFLAMAÇÃO MEDIADA POR CÉLULAS T. 
 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 
1. ROBINS E COTRAN – PATOLOGIA BÁSICA; 
2. FISIOPATOLOGIA DE HAMMER; 
3. MEDICINA CARDIOVASCULAR DE HARISSON; 
4. MEDICINA INTERNA DE HARISSON; 
5. CLÍNICA MÉDICA DA USP 7ª EDIÇÃO; 
6. FEBRE REUMÁTICA AGUDA: EPIDEMIOLOGIA E 
PATOGÊNESE. ANDREW STEER ET AL. 2020; 
7. FEBRE REUMÁTICA AGUDA: MENIFESTAÇÕES 
CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO. ADREW STEER ET AL. 
2020. 
8. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO DE 
CARDIOPATIA REUMÁTICA. LIESL ZUHHLKE ET AL. 
2019;