Farmacologia do sistema de coagulação sanguínea

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27-05-19 Mari
Fármacos utilizados em distúrbios de coagulação sanguínea:
*São drogas que atuam no processo de coagulação sanguínea. 
*Esse processo de coagulação sanguínea é fisiológico, repara lesões sanguíneos, a fim de reparar os vasos e diminuir a perda sanguínea. 
É finamente regulado, contém sangramentos, mantém fluidez do sangue e faz com que a oclusão de lesões nos vasos não impeça o fluxo sanguíneo. 
*Caso haja um desequilíbrio desse sistema, podem haver hemorragias ou então uma grande coagulabilidade que leve à tromboses.
*Podemos fazer uma intervenção farmacológica com tentativa de restabelecer esse equilíbrio. As drogas interferem em diferentes etapas. 
Conceitos importantes:
• Hemostasia: cessação do sangramento em um vaso sanguíneo seccionado. 
Diminuição da hemostasia: sangramento espontâneo. 
Exemplo: Hemofilias [são doenças onde há: ausência de fatores – VIII (A) ou IX (B; Christmas)]. Estimulação da hemostasia: formação de coágulos / trombos.
*Coágulo e trombo são coisas parecidas. Possuem a mesma composição. O trombo é uma extensão patológica do coágulo. O trombo acontece por um sangramento fora do lugar. 
• Trombose: formação de um tampão “hemostático” (trombo) dentro da vasculatura na ausência de sangramento (“hemostasia no local errado” – extensão patológica da hemostasia). 
Tríade de Virchow:
 Lesão da parede vascular; 
Alteração do fluxo sanguíneo; 
Coagulabilidade anormal do sangue. 
Atenção: Células endoteliais não são trombogênicas. Plaquetas e fatores de coagulação não aderem a essas células.
A tríade de Virchow pode levar à formação do trombo. Uma lesão na parede vascular pode levar à alterações no fluxo sanguíneo. Assim como uma alteração no fluxo sanguíneo pode levar à uma lesão na parede vascular. E ambos, tanto uma lesão na parede vascular, quanto uma alteração do fluxo sanguíneo, podem levar à coagulabilidade anormal do sangue.
*O endotélio vascular em condições normais, tem fenótipo anticoagulante: plaquetas e outros fatores de coagulação sanguíneos, não tem tendência a aderir ao endotélio. 
*Já o endotélio lesionado, possui fenótipo pró coagulante, devido a expressão de proteínas que se aderem às plaquetas circulantes, ativando - as, e atraem mais plaquetas.
Como ocorre a hemostasia: (visão geral)
Há uma lesão vascular, e a primeira resposta à lesão é uma vasoconstrição, que resulta na diminuição do fluxo sanguíneo vascular. 
Aí então ocorre adesão, ativação e agregação plaquetária, formando um tampão hemostático plaquetário primário. Simultaneamente, ocorre ativação da cascata de coagulação sanguínea, que possui duas vias: intrínseca e extrínseca (essas casctas ocorrem simultaneamente). Essa cascata leva à formação de fatores de coagulação, entre eles, leva à ativação do fator XA (fator dez ativo). O fator XA converte protrombina em trombina (uma protease).
*A trombina é uma protease, que converte o fibrinogênio em fibrina, que faz a estabilização do tampão plaquetário, formando um tampão hemostático estável. A trombina é importante para a ativação de plaquetas. As plaquetas ativadas, liberam mediadores plaquetários a partir de seus grânulos: como TXA2 (tromboxano A2), ADP (adenosina monofosfato) e 5HT (serotonina). 
*Os mediadores plaquetários são muito importantes, pois potencializam os eventos de aderência, ativação e agregação plaquetária.
*O fator XIII (fator treze) faz ligações cruzadas entre as fibras de fibrinas, resultando na estabilização maior do tampão plaquetário. 
Primeira etapa da hemostasia: Vasoconstrição
A vasoconstrição é mediada por um mecanismo principal muito importante, que é a lesão vascular. 
*A lesão vascular direta desencadeia um espasmo miogênico local. É o mecanismo mais importante para explicar a resposta vasoconstritora. 
*Altacóides produzidos localmente: Endotelina e TXA2 (tromboxano A2).
-A endotelina é um peptídeo produzido por células endoteliais, que provoca um efeito vasoconstritor.
-O tromboxano A2 é produzido por plaquetas ativadas, a partir do metabolismo do ácido araquidônico, pela via das COXs (ciclo oxigenases). Ele evoca uma resposta de vasoconstrição. 
*O endotélio normal produz também substâncias vasodilatadoras, como o óxido nítrico, PGi2 (prostaglandina i2). Essas substâncias vasodilatadoras tem sua síntese interrompida em lesões vasculares.
*Há diminuição da produção de óxido nítrico e prostaglandina i2, e aumento da produção de endotelina e tromboxano A2, causando o efeito de vasoconstrição que se observa durante a lesão do vaso sanguíneo. 
*Reflexos nervosos: não tem mecanismos bem estabelecidos. Mas eles são acionados por vias de dor, e levam à vasoconstrição.
*A vasoconstrição após lesão do endotélio vascular é temporária, e progride até que ocorre a formação de tampão plaquetário, onde há retorno da vasodilatação. A vasoconstrição é rápida, mas demora o tempo suficiente para que o tampão seja estabelecido.
Segunda etapa da hemostasia: Formação do tampão plaquetário ou tampão hemostático primário- Hemostasia primária
Tem uma dinâmica: 
Ocorreu lesão vascular. Com a lesão, há exposição de proteínas importantes, como o colágeno na matriz subendotelial. O colágeno exposto, funciona como sítio para a ligação de plaquetas circulantes. As plaquetas ativadas produzem e liberam mediadores plaquetários que atraem e ativam novas plaquetas, amplificando esse processo.
*As plaquetas são fragmentos de megacariócitos, produzidos na medula. São desprovidas de núcleo. Tem grânulos, onde tem mediadores plaquetários importantes. A plaqueta na sua forma inativa possui forma esférica, sem projeções. 
Já a plaqueta na sua forma ativa, possui alterações: sua membrana possui evaginações finas, os filopódios. São como “espículas” na superfície. 
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Passo a passo dose eventos moleculares que envolvem as plaquetas: 
1- Adesão plaquetária: 
As plaquetas se aderem à região onde houve lesão vascular. É mediada por dois receptores, que são glicoproteínas expressas na membrana de plaquetas. A interação da plaqueta com a matriz subendotelial ocorre via receptores expressos na membrana da plaqueta, que são: 
· IA e IIA: Duas cadeias com diferenças entre si (são heterodiméricas).A interação dessas cadeias com o colágeno é fraca e não assegura a adesão plaquetária na matriz subendotelial. 
· A adesão entre as plaquetas e a matriz endotelial é fortalecida pela GPIb/IX/V (ou GP Ib) (glicoproteína heterotrimérica 1 B,9,5 ou simplesmente chamada de glicoproteína 1 b). Essa interação da matriz endotelial com a glicoproteína se dá pelo Fator de von Willebrand (FvW), que é expresso pela matriz subendotelial. Esse fator se liga às fibras de colágeno e funciona como uma ponte entre matriz subendotelial e plaqueta (FvW liga se à glicoproteína IB presente na membrana da plaqueta). Essa ligação é forte, e é ela quem medeia a agregação plaquetária.
(Importante: essas glicoproteínas são importantes na adesão e ativação plaquetária).
2- Ativação plaquetária: 
As plaquetas aderidas tornam se ativadas e mudam a sua forma, emitem as invaginações: filopódios. Após a adesão, inicia - se a ativação plaquetária, que ocorre via interação das plaquetas com glicoproteínas diméricas e triméricas. 
*São glicoproteínas (que são “como receptores que acoplam Gq”) que levam ao aumento de cálcio (promovem a mobilização de cálcio). O cálcio vem do retículo endoplasmático liso e das mitocôndrias. > Ao aumentar o cálcio dentro da célula, ele causa a quebra de moléculas de actina e de miosina, promovendo a sua reorganização ( ativam se vias que degradam e reorganiza as fibras de actina e de miosina ) > formando feixes longos e filamentosos de actina que em contato com a membrana externa da plaqueta, criam - se os filapódios.
*Portanto, o aumento de cálcio dentro da célula está relacionado à formação de filapódios.
*O cálcio também aumenta a concentração de glicoproteína dimérica de cadeias IIBIIIA: O cálcio muda sua conformação de inativada para a forma ativada. Essa glicoproteína é importante na agregação plaquetária.
*O cálcio também é importante para a desgranulaçãode plaquetas. 
No citoplasma de plaquetas há grânulos densos e os grânulos alfa. 
*Os grânulos densos liberam:
- ATP; serotonina (é um agente vasoconstritor, agregador plaquetário); liberação de mais cálcio; liberação de Pi (fosfato inorgânico); ADP (mediador que é ativador de plaquetas, exerce influência na própria plaqueta que o liberou. Atua em receptores para ADP na membrana plaquetária: receptores P2Y1 e P2Y12 causando agregação plaquetária). 
*Os grânulos alfa liberam: Fibrinogênio; plasminogênio (que forma um tampão para a fibrina): HMWK (cininogênio de alto peso molecular); fibronectina; FvW (fator de von Willebrand); PAI1 (inibidor do ativador de plasminogênio tipo 1); PDGF (fator de crescimento derivado de plaquetas);
*A glicoproteína IIBIIIA é produzida e guardada em grânulos, e quando há ativação plaquetária, há aumento de cem vezes na sua quantidade na superfície plaquetária. A glicoproteína já está previamente produzida, e é translocada dos grânulos plaquetários, e vai para a membrana plaquetária. Ela é importante para a agregação plaquetária.
*Quando há aumento de cálcio intracelular, ativa fosfolipase A2 nas plaquetas ativadas ocorre a quebra de fosfolipídeos de membrana e liberando ácido araquidônico > que entra na vía das COX e leva à formação de prostanóides (prostaglandinas), e especialmente nas plaquetas, leva à síntese de TXA2 (tromboxano A2) pela enzima tromboxano sintase. 
*o TXA2 atua na própria plaqueta que o liberou e nas plaquetas adjacentes, causando a ativação plaquetária e fazendo a vasoconstrição. 
*Um evento chave portanto, é a interação das plaquetas com glicoproteínas que são importantes para adesão e ativação de plaquetas, ocorrendo o aumento da concentração de cálcio intracelular, e causando uma série de eventos subsequentes. 
3- A agregação plaquetária: 
*É a ligação das plaquetas entre si para formar um tampão plaquetário.
*A interação entre as plaquetas é mediada por receptores expressos na membrana das plaquetas: GP IIBIIIA. Esses receptores são ativados pelo aumento da concentração de cálcio intracelular, que causa um aumento na sua expressão ativa na membrana plaquetária. 
1)*Em ambas as plaquetas há glicoproteínas IIBIIIA ativada. Nessa glicoproteína, se liga o fibrinogênio, que se liga também à outra glicoproteína IIBIIIA. (forma então: GP IIBIIIA - fibrinogênio - GP IIBIIIA). O fibrinogênio se liga em várias plaquetas, as unindo e promovendo a agregação plaquetária.
2) A GPIIBIIIA também se liga ao fator de von Willebrand (FvW). Esse fator faz a conexão entre duas GPIIBIIIA, presentes em duas plaquetas, atuando como uma “ponte” e promovendo a agregação plaquetária. Essa interação entre eles não é determinante na agregação plaquetária. 
ATUAÇÃO DO TXA2 NA PLAQUETA:
*O tromboxano A2 ativa plaquetas e atua na própria plaqueta que o ativou e também em outras. Ele tem efeitos sobre as plaquetas ao interagir com receptores.
O receptor de tromboxano A2 acopla Gq > ativa sistema efetor da fosfolipase C beta, que quebra fosfolipídeos de membrana em IP3 e DAG > causa o aumenta de cálcio intracelular a partir do retículo endoplasmático liso > ativa a PKC (por DAG e cálcio) > ativa a fosfolipase A2 > Ativa GP IIBIIIA > liga - se ao fibrinogênio e forma ligações cruzadas > promovendo a agregação plaquetária. 
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Além disso, no músculo liso vascular há receptores para o tromboxano A2 > quando ativos, ativa a via da fosfolipase C beta > aumento de cálcio > cálcio calmodulina > ativa QCLM > vasoconstrição.
*O mediador que se opõe ao efeito do TXA2, é o óxido nítrico e a PGi2. 
ADP: É liberado durante degranulação das plaquetas (grânulos densos). Interage com os receptores para o ADP: P2Y1; e P2Y12 ou P2Y (ADP) para produzir seus efeitos.
Os receptores para ADP são acoplados à proteínas G. 
1-P2Y12 acopla Gi > inibe o sistema efetor da adenilato ciclase > diminui AMPc e PKA nas plaquetas > a diminuição de PKA resulta em ativação plaquetária (mecanismo incerto).
 2-P2Y1 acopla Gq > ativa o sistema efetor da fosfolipase C beta > que quebra fosfolipídeos de membrana em IP3 e DAG > causa o aumenta de cálcio intracelular a partir do retículo endoplasmático liso > ativa a PKC (por DAG e cálcio) > ativa a fosfolipase A2 > Ativa GP IIBIIIA > liga - se ao fibrinogênio e forma ligações cruzadas > promovendo a agregação plaquetária. 
(Esse receptor possui o mesmo mecanismo do tromboxano A2 ao atuar em seus receptores nas plaquetas).
· As plaquetas ativadas são capazes de ativar a trombina. Elas levam à produção de trombina de forma gerenciada, ou seja, elas não sintetizam a trombina, mas facilitam a sua síntese pela pré trombina. A trombina ativa as plaquetas, pois nelas existem receptores para trombina. 
· Na membrana em repouso das plaquetas, há proteínas em diferentes localizações inseridos na bicamada lipídica. Entre os lipídios da bicamada lipídica, há fosfolipídios principalmente, que podem ter carga líquida positiva ou carga líquida negativa.
· Os fosfolipídeos na bicamada estão distribuídos assimetricamente,ou seja, estão distribuídos de forma heterogênea entre as faces externa e interna da membrana. Os fosfolipídios de carga negativa estão mais distribuídos na face interna da membrana das plaquetas. Exemplo dos fosfolipídios: fosfatidilserina, fosfatidiletanolamina e fosfatidilinositol.
· Quando as plaquetas são ativadas, há inversão na conformação dos fosfolipídeos de membrana: os fosfolipídeos negativos vão para a face externa da membrana, enquanto os fosfolipídeos positivos vão para a face interna. Essa ação de translocação dos fosfolipídeos é promovida por enzimas. Entre esses fosfolipídios envolvidos na inversão, o principal é a fosfatidilserina, que apresenta carga negativa.
· (os fosfolipídios têm grupos gliceróis ligados à cadeias de ácidos graxos e grupos fosfato, podem ter ligação de diversos grupos substituintes, sua carga líquida é de -1, é negativa). 
· Quando há ativação de plaquetas > ocorre translocação dos fosfolipídios de membrana > ocorre a formação de uma superfície de membrana externa negativa.
· A superfície externa negativa de membrana plaquetária serve como sítio de adesão para os fatores da coagulação: Fatores IX, VA, XA, e VIIIA (São fatores que estão circulantes inativos e tornam se ativados pela sua ligação à superfície negativa da membrana plaquetária e por enzimas que os ativam).
· O fator XA (fator dez ativo) atua na pró trombina, convertendo -a em trombina. 
· Portanto, plaquetas ativadas levam à síntese de trombina pois proporcionam a superfície externa negativa necessária para a adesão de fatores de coagulação,levando à síntese de trombina pela pró trombina..
· A trombina atua em diferentes elementos da cascata, incluindo nas plaquetas:
*Os receptores para trombina, presentes nas plaquetas, possuem sete alças transmembrânicas. Possui um domínio intracelular - carboxiterminal; e um domínio extracelular - aminoterminal. Na cauda extracelular há resíduos de serina. 
 
*A trombina se liga ao seu receptor, que ativa proteína Gq > levará a ativação do sistema efetor da fosfolipase C beta > causa o aumento da concentração intracelular de cálcio > ativa a PKC > causa a ativação de plaquetas e aumento das glicoproteínas GPIIBIIIA ativas. 
*O receptor de trombina é um receptor ativado por protease, para ativá - lo requer uma clivagem proteolítica,que é feita pela trombina.
*Só depois que a trombina se liga ao seu receptor,clivando - o que ele se torna ativo.
*A trombina é uma serina protease, ou seja,no seu sítio ativo, há resíduos de serina e ela cliva alvos onde há resíduos de serina.
*Quando ela se liga ao seu receptor na cauda extracelular,onde há resíduos de serina, ocorre a quebra de ligação peptídica: sai a cauda extracelular e cria - se uma nova extremidade amino terminal, que se liga à elementos das alças transmembrânicas levando à ativação do receptor. É necessário a clivagem do receptor para que ocorra a sua ativação.
PAR: receptor ativado por protease. 
Os receptores para trombina: PAR 1; PAR 2; PAR 3 ; PAR 4. Dessesreceptores, PAR 1 e PAR4 são os principais encontrados nas plaquetas. 
*Trombina se liga no seu receptor > PAR ativa fosfolipase C beta e causa o aumento da concentração de cálcio intracelular > Ativa a proteína quinase C (PKC) > ativa a fosfolipase A2 > causa a ativação da GPIIBIIIA. 
(mesmos efeitos proporcionados pelo tromboxano A2 nos seus receptores plaquetários).
*Trombina, ADP e tromboxano são potentes ativadores e agregadores plaquetários.
Os receptores de adesão e agregação plaquetária:
Os receptores na membrana das plaquetas são glicoproteínas. 
GP IBIXV (GPIB): é uma glicoproteína crucial na ativação e adesão plaquetária. Funciona “tipo um receptor acoplado à Proteína Gq”. É um complexo molecular, que possui cadeias polipeptídicas 1Bα (Essas cadeias mantêm - se juntas por meio de pontes dissulfeto) ;1 Bβ; IX e V. Todos os complexos das cadeias άβ e IX se repetem na molécula. Na molécula há 2 moléculas 1Bά, 2 moléculas 1Bβ, 2 moléculas IX, e uma molécula V (ela não tem par). 
* Nos dá uma proporção de 2:2:2:1 de cadeias moleculares.
*Esse complexo é “imunoglobulina like”. É um receptor semelhante às estruturas globulares dos anticorpos, e são compartilhados com moléculas. O receptor para IgG pode interagir com essas glicoproteínas, que têm estruturas muito semelhantes aos seus receptores e mediar vias intracelulares compartilhadas.
*Esse receptor não é tipicamente acoplado à Gq. 
*Quando o fator de von Willebrand (FvW) se liga à essa glicoproteína GP IBIXV (GPIB) ,há mudança na sua conformação, que causa ativação intracelular de vias que ativam a proteína G. É um tipo receptor, e não um receptor que acopla Gq. É um receptor que intracelularmente, por meio de outras proteínas, leva à ativação da proteína G.
*Esse receptor poderia se encaixar na família de receptores que recrutam proteínas citoplasmáticas que ao se associarem à essas cadeias, adquirem atividade catalítica.
*Esses receptores “imunoglobulinas like” podem estar envolvidos na interação com anticorpos.
* Para haver a adesão plaquetária, é necessário matriz, que expõe o colágeno subendotelial. 
*A GP VI expressa na membrana da plaqueta quem estabelece a ligação com o colágeno subendotelial exposto . 
*O fator de von Willebrand (FvW) se liga à GP IBIXV (GPIB). Esta por sequência, se liga a GPIIBIIIA. 
*A GPIIBIIIA tem uma interação direta com o colágeno, que é uma ligação fraca.
(Há então: colágeno subendotelial ligado à GP IIBIIIA > ligada a GP IBIXV (GPIB) > ligada ao Fator de von Willebrand).
*A GP VI liga - se diretamente ao colágeno, não tem nenhum fator mediando a interação entre os dois. 
*A GP VI ativada leva também à ativação da GP IIBIIIA, que se liga ao fibrinogênio, mediando a agregação plaquetária. 
*A GP IBIXV (GPIB) ativado leva à ativação da GP IIBIIIA. 
*O ADP produzido e liberado por plaquetas atua nos seus receptores plaquetários (Receptor P2Y1), fazendo o aumento da concentração intracelular do cálcio,que ativa a GPIIBIIIA.
(aquela cascata: P2Y1 acopla Gq > ativa o sistema efetor da fosfolipase C beta > que quebra fosfolipídeos de membrana em IP3 e DAG > causa o aumenta de cálcio intracelular a partir do retículo endoplasmático liso > ativa a PKC (por DAG e cálcio) > ativa a fosfolipase A2 > Ativa GP IIBIIIA > liga - se ao fibrinogênio e forma ligações cruzadas > promovendo a agregação plaquetária.)
*Todos esses fatores ativados levam ao aumento da GPIIBIIIA ativada e funcional. Há grande aumento na expressão dessas glicoproteínas nas plaquetas. 
*Ou seja: Todos esses fatores, levam ao aumento de cálcio intracelular, que causa a degranulação plaquetária, com liberação de GPIIBIIIA dos grânulos α. Esses fatores levam à ativação plaquetária e aumento da expressão das glicoproteínas na plaqueta,fazendo o aumento da agregação plaquetária. 
*Colágeno no tecido lesionado é mediador da agregação plaquetária. 
* A GPIIBIIIA possui duas cadeias polipeptídicas. Ela se liga ao fibrinogênio principalmente e promove a agregação plaquetária.
*A plaqueta está em repouso > é ativada > aumenta a concentração de cálcio intracelular > ca2 interage com glicoproteínas, mudando o estado delas de inativo para ativo > o estado ativo das glicoproteínas é capaz de se ligar ao fibrinogênio.
*A glicoproteína ativa atravessa a membrana > suas caudas intracelulares vão fazer agregação de proteínas que estão no citoplasma > Essas proteínas se deslocam do citoplasma para as caudas da glicoproteína ativa.
*Quando há duas moléculas de GPIIBIIIA ligadas ao mesmo fibrinogênio, formam - se ligações cruzadas entre esses receptores, atuando como uma ponte. 
*O fibrinogênio pode agregar várias moléculas de glicoproteínas, formando agregados de glicoproteínas ligadas ao mesmo ligante: “Clustering”.
*Os clusterings aumentam atividade de vias intracelulares: fazem o recrutamento de proteínas que encaixam na cauda citoplasma desses receptores. Há várias proteínas citoplasmáticas formando uma grande plataforma de proteínas, entre elas FOSFOLIPASE C γ 2 (FOSFOLIPASE C GAMA 2). Essa proteína causa o aumento de IP3 > leva à um aumento da concentração de cálcio > promove a ativação plaquetária e por consequência agregação plaquetária. 
*Há compartilhamento de vias de sinalização, e dentro das vias, existem vários sítios onde podemos interferir. Mas o principal sítio onde se interfere é por exemplo na cadeia da glicoproteína GPIIBIIIA. 
*Há muitos alvos e com o uso de um fármaco que atua em um ponto específico, pode causar efeitos adversos, pois os pontos das vias são compartilhados.
 
A cascata de coagulação sanguínea 
O tampão plaquetário formado é instável, quem estabiliza ele é a fibrina. Em lesões pequenas, o tampão é suficiente para a hemostasia. Mas, na maioria das vezes há ativação simultânea da plaqueta e da cascata de coagulação, onde há várias reações enzimáticas, com a produção de vários fatores. Os fatores são zimogênios, proteínas inativas que se ativam e geram cascatas. Há ativação de proenzimas por proenzimas. Proenzimas e proteases são fatores de coagulação ativos. Há também cofatores que atuam na cascata de coagulação, e não possuem atividade enzimática, como: Fator V, VIII, Fator tecidual (também chamado de fator III, é uma mistura de lipoproteínas e fosfolipídios de membrana), íons cálcio, fosfolipídios negativos (como a fosfatidilserina). 
*Os fosfolipídios negativos são expostos na superfície da membrana externa das plaquetas e funcionam como um sinalizador, ou seja, criam um assoalho para a cascata de coagulação. A medida que os mediadores da coagulação se ligam, há criação de um sinal no sistema vascular de que ali houve uma lesão vascular, fazendo a captura de fatores de coagulação circulantes.
*São reações em cascata catalisadas enzimaticamente, que amplificam o sinal. Não são reações estequiométricas(onde há a proporção de 1:1:2:2). O sinal é amplificado, produzindo cada vez mais fatores da coagulação.
*A cascata da coagulação sanguínea possui duas vias: Via intrínseca e extrínseca. Dividimos as vias teoricamente, mas na realidade as duas vias acontecem juntas e são interligadas.
Via Intrínseca: 
*Todos os fatores da coagulação que participam desta via estão presentes no sangue. 
*Para ativar essa via, só preciso de uma superfície negativa. Por isso, a via intrínseca da coagulação pode acontecer em vivo e in vitro. In vitro, a superfície do vidro funciona como a superfície negativa. Já no vivo, o fator que leva a ativação da cascata de coagulação intrínseca é a exposição no sítio vascular de uma superfície negativa. 
*Diferente da via extrínseca que, para ser ativada necessita de fator tecidual composto por fosfolipídios e lipoproteínas, que não está no sangue e sim no tecido lesionado.
*Ocorre exposição do sítio vascular de superfície negativa > há ativação de fator XII (fator de hageman) no citoplasma, que é uma serina protease, portanto no seu sítio ativo possui resíduos de serina > O fator XII (doze) faz a clivagem da pré calicreína do sangue em calicreína (forma ativa da pré calicreína) > a calicreína faz aativação do fator XII (fator doze; pode ser ativado quando entra em contato com a superfície negativa e quando a calicreína faz a sua ativação) > Fator XII (Fator doze, ou fator de hageman) associado ao cininogênio ( que é um cofator, precursor da bradicinina, um potente vasodilator) fazem a ativação do fator XI(onze) em fator XIA (fator onze ativo) > O fator XIA em presença de cálcio (outro cofator) ativa o fator IX (nove), formando o fator IXA (nove ativo,que é uma proteína plasmática com resíduos gama carboxi glutamato, possui afinidade com cálcio) > o fator IXA deposita na superfície externa negativa da plaqueta e recruta cofatores: fator VIIIA (fator oito ativo), fosfolipídios de membrana, íons cálcio.
*O fator IX (nove), com os cofatores cálcio, fosfolipídios de membrana, VIIIA; causam a ativação do fator X (dez) em fator XA (dez ativo).
*Tudo isso está ocorrendo na superfície membranosa. E só está ocorrendo porque a superfície da membrana está negativa. 
*Há portanto a formação de um complexo tenase, composto por Fator VIIIA, fator IXA, fator X , fosfolipídios de membrana e cálcio. 
A via intrínseca termina na ativação do fator X em fator XA > O fator XA ativa a protrombina em trombina.
*As vias intrínsecas e extrínsecas culminam na ativação do fator X. 
Aula 03/05 Farmacologia: Luana 
As plaquetas podem desencadear uma resposta imune no organismo pois as superfícies de uma plaqueta tem proteínas de superfície que interagem com proteínas da células do sistema imune, como monócitos, neutrófilos e células dendríticas e endoteliais. E essas interações levam a liberação de mediadores inflamatórios como INF, citocinas IL-6 e IL-8. Portanto a plaqueta participa dessa orquestra que envolve varias mediadores e que todos juntos fazem o processo de inflamação acontecer, mas ela por si só não faz inflamação. O papel das plaquetas na regulação anti-inflamatório existe e elas não são apenas atuantes de hemostasia, e sim participa de vários processos no organismo. 
Nas plaquetas ativadas há a inversão dos fosfolipideos de membrana, onde a fosfatidil serina (que é um fosfolipideo de membrana carregado negativamente e que na plaqueta em repouso esta na face interna) vai para a membrana externa porque ativa uma enzima que transloca ela. Então está expondo ela como sinal de apoptose, só que a célula não entra em apoptose, é só uma sinalização de apoptose. 
Trombocitopenia (diminuição do número de plaquetas circulantes) induzida por drogas feita pela apoptose de plaquetas. Eventos intracelulares que sinalizam apoptose também são feitos por plaquetas, incluindo o aumento de exposição da fosfatidil serina na superfície celular. 
Então a fosfatidil serina exposta na membrana externa sinaliza alteração pré-apoptótica, mas durante a hemostasia não esta ali para gerar apoptose e sim para garantir a superfície de fosfolipideos de carga negativa e que acomoda fatores de coagulação, ela cria um nicho que liga os fatores de coagulação, acomoda-los uns aos outros para que uma fez ativados possam seguir até a etapa final da cascata. A plaqueta presente após o coagulo ser ativado já realizou sua função e está com sua estrutura modificada não retorna ao seu estado de repouso inicial, e sim sofre apoptose e são removidas pelo o sistema retículo endotelial. 
Cascata de coagulação acontece quase simultaneamente a lesão vascular e formação do tampão plaquetário. A cascata pode ser dividida em via intrínseca (envolve o fator 12) e via extrínseca (exposição na área lesada de um fator tecidual). Mas quando ocorre a lesão vascular as duas vias ocorrem simultaneamente. 
A via intrínseca é aquela onde todos os elementos de coagulação que estão contidos no sangue e que podem ser ativado in vitro. 
A via extrínseca só acontece no animal vivo pois só tem a ativação se o fator tecidual (FT) é exposto. Esse fator tecidual é uma estrutura de fosfolipideos e lipoproteinas liberado pelo o tecido lesionado e por células endoteliais, inflamatórias presentes no local da lesão. FT não é uma protease, não cliva, é um cofator. Então quando esse FT for liberado, funciona como receptor para fatores de coagulação, que é o fator 7. O fator 7 é uma proteína plasmática que se liga ao FT exposto e os dois se ligam em presença de cálcio que aí sim ativa fator 7, pq o F7 altera sua conformação em presença dos íons cálcio e ativa. Fator Vll inativo liga ao FT e Ca o que leva a ativação, um processo de auto-catálise. Então ocorre a formação do complexo que é o fator 7 ligado ao fator tecidual que corre na superfície de plaquetas onde existe fosfolipideos de carga negativa e eles que ancoram esses fatores de coagulação.
Esse complexo em presença de fosfolipideos de membrana (representados pela fosfatidil serina de carga negativa) mais cálcio ativa fator 10 (F10a). 
Desse complexo quem faz a ativação, a catalização é o fator 7 pois é uma serina protease e não o fator tecidual que é apenas um cofator. E todo esse processo ocorre na superfície das plaquetas pq tem os fosfolipideos que ancoram esses fatores de coagulação. 
F7aFT também ativa fator 9 (é uma serina protease), que vimos esse F9 sendo ativado pelo o fator 11 na via intrínseca onde primeiro ativa o fator 12 que ativa o fator 11 e em presença de íons cálcio ativa o fator 9. Na via extrínseca ativa F9 também e nesse momento é o ponto de compartilhamento da via intrínseca com a extrínseca. E esse fator 9 também é capaz de ativar o fator 10 e para isso requer o complexo da tenase sobre uma superfície membranosa.
Complexo tenase são conjuntos de tenazes que ativam o fator 10, que existe na via intrínseca também e é composto pelos os fatores: 8a, 9a, 10i, fosfolipedeos de membrana e cálcio, não inclui o fator 10a. 
Também existe na via intrínseca fatores de coagulação com resíduos gama-carboxilglutamato, isso significa que na sequencia de aminoácidos que formam os fatores de coagulação existem aminoácidos com resíduo de acido glutâmico e neles são inseridos um grupo carboxil formando gama carboxil glutamato pois a carboxilação acontece em um carbono gama. [CELENE FALOU QUE É IMPORTANTE, ENTÃO PODE CAIR NA PROVA] Os fatores 7,9,10 tem esses resíduos. 
Figura: fosfatidil serina exposta que serve um sitio para ligação para o fator tecidual, e aí ele liga ao fator 7 ativando ficando F7a ligado ao FT. Isso serve como ancora para ativar o F9a e também F10a.
As duas vias levam a ativação do fator 10, e a partir daí há vias de comunicação entre as duas vias, uma via comum que começa quando o F10a.
Aí o fator 10a em presença do fator 5a (cofator e não uma protease), cálcio e fosfolipideos de membrana sobre uma superfície membranosa leva a clivagem da pro-trombina (F2, uma proteína solúvel) em trombina (F2a). A medida que a trombina se forma, esses co-fatores vão sendo ativados pela a própria trombina. Se essa reação ocorrer sem o fator 5a será mais lenta pois ele acelera as reações catalisadas, mas ela pode ocorrer sem o F5a. E quando começa essa clivagem já existe uma pequena quantidade de F5 inativo que após a formação da trombina passa a ter mais e eles ficam F5a o que acelera mais as reações. 
Então o fator 2a cliva o fibrinogênio (fator 1 que é uma proteína plasmática solúvel produzida no fígado e liberada pelos grânulos alfa de plaquetas) e libera fragmentos menores que se polimerizam para formar uma malha pequena que são as fibrinas (fator 1 a), que forma a massa para formar coágulo. O fator 2, a pro trombina também é um complexo gama carboxil glutamato (F2,F7,F9,F10) que esse permanece na forma ativa e inativa de fator de coagulação.
Esquema complexo ativador de trombina (fator 2), é a reunião de todos os elementos necessários para ativar a pró-trombina: membrana da plaqueta com fosfatidil serina exposto criando um assoalho de membrana negativa onde fatores importantes se ligam): fator 5a (cofator), F10a, fosfolipideos e a protrombina, e íons cálcio. Aí o calcio de carga positiva que se ligam ao fosfolipideos de membrana de carga negativa e aos íons de carboxil glutamato de carga negativada protrombina, pq ela tem resíduo de carboxil glutamato de cargas negativas. 
Fator 10 (serina protease) cliva a protrombina em sítios para formar a trombina. Protrombina tem terminação amino e carboxil terminal e nela tem resíduos de cisteína e forma pontes dissulfetos entre moléculas. Aí o F10a cliva protrombina e cria nova região amino terminal e além disso cliva em outro ponto que ger cadeias (alça) polipeptidicas A e B unidas por pontes dissulfeto, isso é a protrombina (uma cadeia formada por duas unidas polipeptidicas unidas por uma ponte dissulfeto). E essa é a comformacao necessária para clivar o fibrinogênio.
 
Pré trombina no desenho é a região da pró trombina que ao ser clivada por fator 10a, vai originar a trombina. O fator 10 a é uma serina protease que quebra no sitio da ligação peptidica entre a arginina e isoleucina. 
Trombina é uma serina protease também e que tem duas cadeias polipeptidicas, uma região amino terminal e outra carboxil terminal unidas por pontes dissulfeto. 
Fígura: superficie da plaqueta com fosfolipedos acido e aniônicos (de carga negativa) que liga o fator 5. Aí tem o F10 e o F2 com resíduos gama carboxil glutamato interagindo com os íons cálcio, formando uma ponte entre esses fatores. Então a presença desses resíduos é muito importante para ter a formação desse complexo e a pró trombina possa ser clivada com a formação de trombina
 
A trombina é uma proteína multifuncional, uma vez que ela foi sintetizada a partir da pro trombina:
1)ativa fator 5 e fator 8; 
2)ativa fatores de coagulação que são serina proteases como F7 e F11, que cria alças de feed Back positivo de forma muito regulada para n fazer uma coagulação disseminada. 
Então ao mesmo tempo que temos a trombina amplificando a cascata de coagulação também limita a cascata, essa amplificação. Ela faz isso ao ativa celulas endoteliais vizinhas que estavam em repouso, que não estão no local de lesão e sim circundam. Aí a trombina ativa essas células endoteliais e elas produzem mediadores anti-coagulantes PGI2, NO, e ativadores de plasminogênio tecidual. É o endotélio atuando promovendo uma anti coagulação. Essa ação seria para deixar coagulação limitada aonde teve lesão e evitar disseminação. 
3) A trombina também faz ativação de plaquetas
4) Também cliva fibrinogênio que forma fragmentos que polimerizam e formam coágulos de fibrina que inicialmente são frágeis (instável que pode ser rompido facilmente) por conta que são mantidos juntos por ligação de hidrogênio fraca. Aí para assegurar estabilidade ao coágulo a trombina ativa fator 13 que estabiliza por forma ligação covalente (cruzadas entre os monômeros de fibrina) entre coágulos e fibrina. Fator 13 é transglutaminase e não uma serina protease. 
Fibrinogênio 
A trombina cliva fibrinogênio que é uma proteína plasmática solúvel com 3 pares de cadeia polipeptidicas diferentes entre si, então ao todo 6 cadeias que compõem fibrinogênio. 
Esses pares polipeptidicos que compõem o fibrinogênio são: 2 cadeias a alfa (um par a alfa), 2 cadeias b beta (um par b beta), e 2 cadeias gama (um par gama). E essas diferentes cadeias são unidas por pontes dissulfeto, unindo por pares iguais ou pares distintos de cadeias polipeptidicas.
Divisão das regiões da molécula: 
Região amino terminal: região central
Região carboxil terminal: região oposto 
A região amino terminal tem grande quantidade de resíduos de aminoácidos aspartato ou glutamato e isso deixa a região com carga negativa, aí moléculas de fibrinogênio também são de carga negativas o que faz que elas se repelem por terem cargas negativas. Isso é importante para evitar a agregação de moléculas de fibrinogênio, para que elas fiquem solúvel e livres no plasma. 
Trombina cliva fibrinogênio na extremidade da região da cadeia a alfa chamada de fibrinopeptidio a e da cadeia b beta, chamada de fibrinopeptideo b. Pela ação da trombina são liberados 4 fibrinopeptideos do fibrinogênio formando uma estrutura com duas cadeias alfa (sem a, pq era do fibrinopeptideo a), 2 beta e 2 gama (isso é um monômero de fibrina), ou seja, esse monômero é formando quando o fibrinogênio perde esses fibrinopeptideos, isso é a fibrina. 
Fibrina é o fibrinogênio que perdeu os fibrinopeptídeos a e b. Esses monômeros de fibrina se agregam formando um coagulo insolúvel de fibrina (instável com interações fracas).
A outra opção é a trombina ativar o fator 13 e formar fibrina com ligações covalentes. 
Nas cadeia alfa ou beta da fibrina que sobraram existe a exposição de resíduos de aminoácidos que interagem entre sí, isso facilita a interação entre monômeros, são a lisina e a glutamina. O fator 13 ativado que a trombina faz, catalisa a ligação peptídica (ligação covalente) entre resíduos de aminoácidos de monômeros diferentes. É uma ligação covalente, uma ligação cruzada que estabiliza o coágulo de fibrina. 
Fatores de coagulação com resíduos gama carboxil glutamato: o Popye só ficava forte quando comia espinafre (vegetal folhoso verde) que curava suas lesões, já que tem vitamina K como couve e alface.
Vitamina k: possui vários tipos mas os principais são K1, K2 e K3. É uma molécula lipossolúvel sintetizada no fígado que contem na estrutura química 2 estruturas cíclicas consenadas sendo uma um 1 anel aromático e 1 anel não aromático. A que não é encontra-se 2 ligações com elementos de oxigênio que podem estar na forma de cetona com ligação dupla ou hidroxila (Oh) isso é a quinona da vitamina k, vitamina k na forma de quinona, pq nessa estrutura temos dois elementos de oxigênio ligados por uma ligação dupla formando um grupo funcional cetona. 
Vitamina k tem cadeia lateral longa condenação de isopreno que tem cinco carbonos e um deles na posição que forma uma ramificação na molécula, que pode ser moléculas insaturada por ter ligações duplas. 
K1 filoquinona ou fitoquimona tem 2 estruturas cíclicas planas ligada a um grupo metil e uma cadeia longa com 4 unidades de isopreno (cadeias saturadas). É encontrada com vegetais folhosos verdes e por isso filo ou fitoquinona. É a K reduzida.
Existe a vitamina k oxidada…
K2 é uma menaquinonas que tem mais de 4 unidades de isopreno formando cadeias laterais e todas são insaturadas. K2 sintetizada por bactérias intestinais 
K3 é uma menadiona que tem apenas ligada à essa dupla estrutura cíclica um um radical que é o grupo metil, é sintética mas pode ser biotransformada e levar à produção de K1 e k2.
Aula 05/06/2019 Farmacologia
 
A vitamina k: K1 (vegetais folhosos verdes); K2 (sintetizadas por microrganismos intestinais) e naturais K3 é sintética.
*Onde atua: importante para síntese de co-fatores e proteínas da cascata de coagulação sanguínea, como os fatores 2,7,9 e 10 e proteína C e S. Esses cofatores e proteínas são os que possuem resíduo gama carboxil glutamato (carboxilados no carbono gama). São sintetizados no fígado, quando ocorre a síntese protéica dessas proteínas, elas ficam na forma de pró zimogênios. Fatores de coagulação existem circulantes no sangue na forma de proteínas inativas denominadas de zimogênios. 
*No fígado ocorre a síntese de pré zimogênios ou pró zimogênio. Para que realmente tenha um zimogênio que é uma proteína inativa que possa adquirir uma função, é necessário ter a carboxilação do carbono gama em resíduos de glutamato. Então inicialmente, nessa forma de pró zimogênio encontra resíduos de aminoácidos acido glutâmico, onde há carboxilação que necessita da vitamina K. 
*A carboxilação do carbono gama (carboxilação do 3 carbono, que é o gama), ciclo da síntese dos fatores e proteínas:
-A vitamina k pode ser uma fitoquinonas K1 ou menaquinonas (K2). K1 e K2 podem estar na forma reduzida (forma ativa) ou na forma oxidada (forma inativa). 
-Para que ocorra a carboxilação dos fatores de coagulação e proteína C e S precisa de um cofator,que é a vitamina k. É necessária também CO2 e O2. 
- O2 + CO2 + vitamina K são necessários para que ocorra a gama carboxilação em resíduos de glutamato, pois atuam como cofatores dessa reação.
-E precisa de uma enzima que catalisa essa carboxilação,aí entra uma carboxilase dependente de vitamina k (carboxilase que depende de vitamina k como cofator).
-A carboxilase adiciona um grupo ácido carboxílico ao carbono gama, fazendo a gama carboxilação em resíduos de ácido glutâmico. Quando a carboxilase atua, a vitamina K passa de reduzida para oxidada (forma epóxido). 
-Se a vitamina k não voltar para sua forma reduzida não há síntese contínua de zimogênio, pois é essa forma que possui atividade.
-Então é necessário que a vitamina k oxidada seja reduzida pela epóxido redutase até a vitamina K reduzida quinona, que tem pouca atividade e depois passa a vitamina k hidroquinona pela segunda enzima vitamina redutase (quinona redutase ou DP diaforase).
- A importância da vitamina k é como cofator nas reações de carboxilação em reações de carbono gama em resíduos glutamato. 
-Nos fatores de coagulação e proteínas C e S, existe um conjunto de resíduos de ácido glutâmicos (são sítios de ligação com alta afinidade) sendo carboxilados e todos ganhando uma carga negativa.
-Essa carboxilação é importante pois deixa os fatores negativos e possíveis sítios de ligação com íons positivos cálcio que também estarão interagindo com fosfolipídeos de carga negativa na superfície das plaquetas ativadas. 
-É necessário que haja essa carboxilação pois, uma vez que temos fatores de coagulação com resíduos gama carboxilase > eles tem alta afinidade com íons cálcio > e a ligação do cálcio a esses resíduos, induz uma alteração conformacional na estrutura das proteínas de tal maneira que podem se ligar à superfície das plaquetas ativadas 
-O cálcio medeia essa interação porque também se liga aos fosfolipídeos negativos de superfície de membrana e aos resíduos gama carboxilados. 
-O cálcio funciona como uma ponte: ele se liga à resíduos gama carboxilados dos fatores; e ao mesmo tempo, se liga à superfície externa negativa da membrana das plaquetas. 
_Então,e não houver uma carboxilação não conseguimos fazer com que haja atração dos fatores para superfície da plaqueta, o que compromete a cascata da coagulação, predispondo a sangramentos. 
_ Ou seja, a vitamina k é um pró coagulante. 
Exemplo de interferência que podemos fazer nessa via: Varfarina, um anticoagulante atua inibindo a epóxido redutase e a quinona redutase, impedindo que a forma oxidada retorne a reduzida (forma ativa). 
Figura: resumo das vias. Que in vivo acontecem simultaneamente.
Via intrínseca (sangue coletado sem anticoagulante, vai ocorrer a coagulação, através da via intrínseca, que é a via ativada pela superfície de contato negativa e o vidro/plastico é a superfície negativa) e extrínseca (precisa do fator tecidual para ser ativada, não está presente no sistema in vitro) que acontecem separadas ou simultaneamente. 
-E a maioria das reações mais importantes na via de coagulação ocorre sob superfície carregada negativamente da membrana das plaquetas. 
-Outros tipos celulares diferentes de fosfolipídios também podem oferecer essa superfície, como leucócitos ativos para que os fatores de coagulação sejam acomodados e as vias ativadas. 
-As 2 vias se encontram sobre a ativação do fator X, e uma vez ativo, ativa a protrombina (F2). 
-O Fator II atua sobre o fibrinogênio (fator I), o clivando em malhas de fibrinas (fator IA) estabelecendo um coagulo instável. Esse coágulo é fortalecido por meio de ligações cruzadas mediadas pelo o fator XIII (treze) que também é ativado pela trombina.
-Além disso a trombina participa em várias reações das duas vias contribuindo para ativação de outros fatores e cofatores que participam dessas reações.
 -Os zimogênios são precursores de serina proteases.
Exemplo: a protrombina é um zimogênio, precursora da trombina, uma serina protease.
-Os fatores VII, IX, X, XI, XII (7,9,10,11 e 12) são zimogênios, precursores de serinas proteases.
-Uma serina protease atua sobre um precursor de serina protease formando outra serina protease. São enzimas que tem no seu sítio catalítico resíduos de serina, histidina e arginina (tríade catalítica). 
-Um cofator é uma proteína que não é uma serina protease, mas acelera a reação onde está presente.
- Os cofatores:
*Fator tecidual (fator III)--> cofator do fator VII (sete).
*Fator V (cinco) ----> cofator de fator VIIA (sete ativado) 
*Fator VIII (oito) é cofator do complexo tenase (fator X, IXA (é a protease), Ca2, FL, VIII), cofator da protease que é o Fator IX (nove).
Fibrinogênio : Fator I
Fibrina: fator Ia (um ativo)
Fator XIII (treze): é uma transglutaminase estabelece ligações cruzadas entre fibrinas para que o coágulo seja estável pois aprisiona plaquetas e fibrina deixando o coágulo mais firme que aprisiona as células para conter a hemorragia. Sem esse fator coágulo mais frágil e sem aprisionamento de células. 
Regulação da hemostasia:
 A regulação da hemostasia é necessária pois, exige um controle fino para evitar hemorragia, CID (coagulação intravascular disseminada), controlar tamanho do coágulo para evitar obstrução do vaso. 
*Então precisamos de mecanismos de controle:
1-superfície endotelial normal: saudável, que já previne hemostasia anormal onde há aterosclerose por exemplo, mas se houver uma anormalidade no endotélio vascular não será possível essa prevenção. 
- Então existem vários mecanismos que envolvem o endotélio na regulação da hemostasia, como: 
· Uniformidade da superfície endotelial,
· a presença do glicocálice (que tem proteína negativas que repelem fatores de coagulação e as próprias plaquetas de se aderirem e serem ativas ao endotélio normal); 
· sistema da antitrombina 3; 
· trombomodulina 
· proteínas C e S (que são gama carboxilases), 
· PGI2, 
· o inibidor da via do fator tecidual 
· ativador tecidual do plasminogênio (T-PA) 
-Todos esses sistemas são alvos de fármacos.
1)Antitrombina 3 é uma proteína plasmática sintetizada no fígado.
· Ação da antitrombina 3: liga a trombina e inativa ela; também liga à outros fatores (9,10,11 e 12) da coagulação e inativa, inibindo hemostasia. 
· Ativação da antitrombina: 
Sítio de lesão vascular > exposição de Heparan sulfato > antitrombina 3 ativada pelo heparan sulfato > se liga a trombina, fator IX, X, XI, XII > evita disseminação da cascata de coagulação.
Explicação:
-Para que a antitrombina 3 possa ser ativada e causar essa inibição, é necessário que no endotélio haja a exposição de substâncias semelhantes à heparina que são polissacarídeos aniônicos denominadas de Heparan sulfato, que só serão expressas quando houver um sítio de lesão vascular e aí ativa a antitrombina 3.
*Estruturalmente são parecidos com heparina : vários resíduos de açúcar ligado à sulfatos, agregando uma marca negativa, são polissacarídeos aniônicos, que são expostos quando há sítios de lesão vascular, com ativação da antitrombina 3 que tem carga positiva. 
-Nos sítios de carga positiva é onde o heparan sulfato interage com a antitrombina 3.
-Tudo isso para não deixar que a coagulação dissemine para lugares não lesados, então ao mesmo tempo que temos aumento da hemostasia, temos um sistema controle dela.
-Afinidade da antitrombina:
maior para menor: trombina - fator X - fator IX, XI, XII.
Esquema:
- a antitrombina 3 precisa ser ativada ligando ao heparan sulfato (substância semelhante à heparina) e então tem mudança na estrutura conformacional que torna ativa e se liga a trombina, ao fator 9,10,11 e 12. 
-É uma inibição tão estável que a molécula de heparina pode se dissociar depois de formado esse complexo, e mesmo assim, a antitrombina se mantém ligada aos fatores de coagulação, tornando eles inativos. 
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2) Outro sistema que também envolve a participação do endotélio no sentido de reduzir a hemostasia: TROMBOMODULINA
· Trombomodulina: é uma proteína, que é expressa por células endoteliais que serve como um sítio para ligação de trombina. 
· A trombomodulina tem baixa afinidade com a trombina, e quando há baixas concentrações de trombina, a trombomodulina não se liga. Já quando há altas concentrações de trombina, a trombomodulina pode se ligar. Ou seja, esse sistema só vai estar ativo quandohá muita hemostasia.
· Então precisa de uma grande quantidade de moléculas para que a afinidade aumente e ocorra a ligação entre trombina e trombomodulina.
-Complexo trombina-trombomodulina : ocorre a mudança conformacional e então esse complexo se liga à proteína plasmática C (um cofator que é gama carboxiglutamato, e depende da vitamina k como cofator), ativando - a. Essa proteína, é sintetizada no fígado e é uma serina protease que se torna ativa ao ligar à trombina desse complexo.
_ proteína c ativa é uma serina protease capaz de degradar fatores de coagulação, mas pra isso, ela precisa do seu cofator: que é a proteína S (que também é uma proteína gama carboxiglutamato, dependente de vitamina k). 
-Aí a proteína C ativa em presença do cofator S vai fazer a degradação de fatores da coagulação. Esses fatores são o fator V (cinco) e fator VIII (oito). 
*o fator V (cinco, importante como cofator envolvido na ativação da protrombina em trombina) e VIII (oito, complexo tenase) ativados que atuam tanto na via intrínseca quanto extrínseca. 
*Como esta acontecendo tudo ao mesmo tempo, o que não esta sendo ligado pela proteína C, esta sendo inativado pela antitrombina 3. 
3) Outro sistema de regulação da coagulação sangüínea : PGI2.
· Sistema de inibição da coagulação prostaciclina:
· PGI2 produzida por células endoteliais > a PGI2 atua em seus receptores na membrana da plaqueta, que são acoplados à Gs, receptores da superfície celular de plaquetas do tipo IP > Esses receptores acoplados a Gs ativa a via Ac que aumenta AMP e PKA que inibe a agregação plaquetária (mecanismo incerto) e inibe a degranulação de plaquetas. 
· Isso é importante para evitar que mais plaquetas cheguem a esse local onde a hemostasia está ocorrendo e portanto ocorra mais agregação plaquetária. 
· Quanto menos PKA maior a ativação das plaquetas.
*PGI2: atua em receptores IP no MLV > Ativa Gs > ativa PKA > inibe QCLM > relaxamento > mantém a luz do vaso sanguíneo, o diâmetro, além de diminuir a formação de coágulo.
4) Inibição da via do fator tecidual: 
· Ocorre quando tem aumento dos níveis dos fatores 9a e 10a, a concentração, a quantidade desses fatores.
· Aí tem essa inibição da via do fator tecidual.
· Esse inibidor é uma proteína plasmática que se ativa ao ligar ao fator 10a. Essa ligação só vai acontecer se os níveis de fator XA estiverem altos. É necessário ter aumento, uma grande quantidade do fator 10a para ativar o inibidor. 
· O inibidor ao se ligar ao XA (dez ativo) forma um complexo com duas moléculas que se liga ao outro complexo formado pelo fator tecidual- fator 7.
· Há formação de complexo quaternário composto: pelo fator tecidual, fator 7a, fator 10 e o inibidor.
· Aí esse complexo perde essa atividade que seria a atividade de ativar fator 9 e 10. Ou seja, são feedbacks negativos que regulam a cascata de coagulação.
· Esses sistemas de inibição funcionam como sistema de retroalimentação negativa, porque são ativados quando tem o aumento desses fatores da coagulação, já que a hemostasia tem que ocorrer mas não pode ser amplificada. 
Fibrinólise:
Depois que o coágulo foi formado nos temos o processo de dissolução do coágulo a medida que ocorre a reparação do vaso lesionado.
Figura: sistema fibrinolítico da coagulação sangüínea também chamado de fibrinólise. 
Fibrinólise: processo de dissolução do coágulo à medida que há reparação tecidual. 
· Endotélio libera o fator ativador de plasminogênio tecidual.
· a trombina é capaz de estimular o endotélio a liberar esse fator que é ativador do plasminogênio tecidual. 
· Esse fator ativador de plasminogênio tecidual atua sobre uma proteína plasmática que é um zimogênio: plasminogênio circulante.
· e aí ocorre o depósito sobre malha de fibrina do coágulo fazendo com que o plasminogênio fique aprisionado na fibrina. É sobre a malha de fibrina, onde há o plasminogênio inativado que o ativador de plasminogênio atua. 
· No coágulo de fibrina existem muitos aminoácidos de lisina, pela qual o plasminogênio tem muita afinidade.
· Então quando o sangue circulante passa nesse vaso lesionado com coágulo > o plasminogênio se liga aos resíduos de lisina > plasminogênio é alvo da ação do ativador de plasminogênio tecidual liberado pelas células endoteliais pela ação da trombina > plasminogênio vira plasmina.
O fator ativador de plasminogênio é liberado pelo endotélio (por ação da trombina) e atua somente no plasminogênio na malha, convertendo o por hidrólise em plasmina. 
· Só atua sobre esse plasminogênio sobre a malha de fibrina, e não sobre o circulante. 
· O fator causa uma hidrólise sobre fibrinogênio, formando plasmina. 
· A plasmina é uma serina protease que atua degradando a malha de fibrina. 
· Além do fator ativador de plasminogênio tecidual, há outros fatores que ativam o plasminogênio.
· Outros ativadores de plasminogênio: como a uroquinase produzida por diferentes tipos de células, como musculares e endoteliais. 
· Precisamos controlar a atividade da plasmina para evitar a hemorragia. 
· Existem os inibidores de plasmina:
Para que o plasminogênio possa atuar na fibrina, ele deve ser ativado pelo fator ativador de plasminogênio, que pode ser tecidual ou uma uroquinase.
A plasmina degrada a fibrina. Precisamos controlar sua ação.
1)	alfa 2 antiplasmina: é uma globulina plasmática que se liga a plasmina e impede que ela atue na rede de fibrina.
2)	Inibidor do ativador de plasminogênio (PAI): que se liga ao ativador de plasminogênio e impede que ele cause a ativação do plasminogênio. 
Isso porque primeiramente iria precisar do fibrinogênio como precursor da plasmina nesse processo de fibrinólise.
Fim da parte de coagulação sangüínea. 
Fármacos
-Vários alvos para ações de drogas nas duas vias intrínseca e extrínseca; 
- Heparina:
· é um anticoagulante que em doses fisiológicas, aumenta atividade da antitrombina 3 até 1000 vezes em doses farmacológicas. 
· Isso porque são moléculas semelhantes a heparina que fisiologicamente ativam a anti trombina 3. (az o mesmo papel que o heparan sulfato).
Estudaremos: Inibidores de fatores de coagulação. Hirudina também será estudada. 
*Agentes antiplaquetários: porque nesse sistema de formação do tampão plaquetário temos muitos alvos para as drogas. 
*Agentes anticoagulantes 
Fármacos que interferem na sistema fibrinolítico: o aumentando(para gerar dissolução do coágulo) ou diminuindo (para permanência do coágulo).
CÁLCIO
· Cálcio é muito importante, sem ele não há propagação do coagulação sanguínea. 
· IN VIVO: É difícil ocorrer uma deficiência na concentração de cálcio ao ponto de ter diminuir a coagulação in vivo.
· Mas IN VITRO: podemos interferir ao utilizar agentes quelantes de íons como o cálcio: como o EDTA. 
· Então tem o efeito de quelar (não só o cálcio, mas outros íons também), que significa: se ligar ao cálcio e formar um complexo, evitando que o cálcio atue como co fator em outras reações. Portanto o EDTA é um anticoagulante por quelar os íons cálcio e impedir que a cascata de coagulação. 
10/06 Farmacologia: Deborah
 Terapêutica das doenças tromboembólicas
Objetivo 
· Pretendemos tratar a doença de base ou uma doença que está associada ao desenvolvimento desses eventos tromboembólicos.
· Intervenção farmacológica para evitar o aumento do trombo e portanto eventos tromboembólicos adicionais .
· Intervir farmacologicamente com a intenção de reduzir o tamanho do trombo que está sendo formado. 
Estamos usando o termo trombo pois aquele que designa uma extensão patológica de um coágulo.
*Quais são os agentes farmacológicos que dispomos para alcançar esses objetivos propostos para o tratamento de doenças tromboembólicas? 
Agentes anticoagulantes-interferir com a cascata de coagulação
Agentes antiplaquetários- que vão atuar mais especificamente sobre a ativação , adesão e agregação plaquetária.
OBS:Os anticoagulantes e os antiplaquetários vão evitar o aumento do tamanho do trombo.
Agentes fibrinolíticos-reduzem o tamanho do trombo , vão atuar na via final que é a fibrinólise.
Há também propostas de tratamentopreventivo/profilático para prevenir doenças tromboembólicas.Então às vezes o animal pode ter uma doença tromboembólica e depois disso instala se um tratamento de prevenção para que evite recidivas(reaparecimento) dessas doenças tromboembólicas.Então esse tipo de tratamento profilático é incerto,não é porque instauramos uma terapêutica com esse objetivo que efetivamente vamos conseguir abolir qualquer forma ou 100% do aparecimento de doenças tromboembólicas.Para essa finalidade são utilizados os fármacos antiplaquetários e os anticoagulantes.
Anticoagulantes:
1)Heparinas;
2) Inibidores diretos da trombina; 
3)Inibidores seletivos do Fator Xa;
 4) Varfarina.
Heparinas
As Heparinas são uma classe de substâncias que pertencem a um grupo de macromoléculas que são glicosaminoglicanas.Então de modo geral as heparinas são polissacarídeos ,um polímero que possui várias unidades de carboidratos unidas por ligações o-glicosídicas e em sua maioria apresentam grupos sulfatos ligados aos monômeros de carboidrato.Nesse tipo de molécula(glicosaminoglicanas) existem unidades dissacarídicas( dois monômeros )que se repetem ao longo da molécula.Os dissacarídeos são compostos em sua maioria por n- acetil- glicosamina ou galactosamina. E estará ligado a um derivado urônico , que é o ácido glicurônico ou hialurônico.
Esses grupos químicos dos glicosaminoglicanos tornam a molécula negativa, e permite sua interação com moléculas positivas.
Na matriz extracelular de células há glicosaminoglicanos ligados à proteínas.
Quando ligo um glicosaminoglicano a uma proteína, formamos um proteoglicano(manutenção da matriz celular).
*Heparan sulfato é um glicosaminoglicano que está presente no endotélio vascular intacto, semelhante a heparina, se difere da heparina por ter um conteúdo muito maior de ácido glicurônico.
*Síntese endógena de heparina em mastócitos, produção e armazenamento, nos seus grânulos , junto com a histamina, quando ocorre a desgranulação tem a liberação da histamina e heparinas.
*As heparinas comerciais que não são sintéticas elas são extraídas de tecidos onde tem abundância de mastócitos como pulmão ou mucosa intestinal de bovinos.
Grego: Hepar = fígado
*Heparina foi extraída primariamente do fígado de cães.
*A heparina em sua estrutura possui uma sequencia de pentassacarídeos essencial à atividade biológica, a sequencia é composta de: glicosamina sulfatada , acido glicurônico , glicosamina dissultada e o acido hidurônico. Essa sequência não é compartilhada por outros glicosaminoglicanos, como heparan sulfato.
Derivados da heparina:
Heparina não fracionada polissacarideo completo(cadeia longa: média de 45 resíduos); encontrada em tecidos biológicos.
Heparinas de baixo peso molecular mistura de fragmentos encontrados em tecidos biologicos(HBPMs: média de 17 resíduos): enoxaparina, dalteparina;
Fondaparinux (análogo sintético do pentassacarídio encontrado na heparina não fracionada e nas HBPMs).Tem tamanho muito menor comparado às outras heparinas.
Mecanismo de Ação
São Inibidores Indiretos da Trombina.
---> Inibição da coagulação sanguinea in vivo e in vitro* associado ao aumento da atividade da antitrombina III, ligação da heparina com a antitrombina III.
*Coletas de sangue com anticoagulante heparina.
O que a antitrombina III causa?
É um mecanismo de regulação da coagulação sanguínea, ela se liga a trombina , ao fator 9, 10 , 11 e 12. Fisiologicamente falando: quando a antitrombina exerce sua função, está ligada à moléculas de heparan sulfato, a partir dessa ligação torna a antitrombina III ativa.
· O que a heparina faz é semelhante a ação do heparan sulfato só que de uma forma mais potente. A ligação da heparina a antitrombina III aumenta sua eficácia catalítica.
Porque a heparina é um inibidor indireto trombina?
Porque não é ela que vai lá e inibe a trombina, o que ela faz é aumentar a atividade da antitrombina III , que ela que vai se ligar a trombina.
A antitrombina III inativa os fatores ativos, fator 2a (trombina), 10a, 9a , 11a e 12a
Como é feita essa inibição pela antitrombina III?
A ligação da heparina a antitrombina III,quando a ligação acontece ela modifica a estrutura conformacional da antitrombina III de modo que fica exposto o sítio de ligação a protease( trombina).
· Essa alteração conformacional na antitrombina 3 por si só aumenta a atividade para inibir o fator 10a, mas não é suficiente sozinha para que a antitrombina III ligue se a trombina e a inative. É necessário que a Heparina ligue - se ao mesmo tempo à antitrombina III e a trombina.
· As heparinas em dose terapêutica, ligam - se e causam inibição da trombina e do fator XA (dez). É necessário doses maiores para fazer a inibição dos outros fatores da coagulação. Mas, inibindo o fator IIA e XA a gente já consegue inibir a cascata de coagulação sanguínea.
· A heparina deve envolver a molécula de trombina para que ocorra a sua inativação. Portanto a molécula de heparina deve ser longa para conseguir inativar a trombina. Caso contrário, essa molécula de heparina só conseguirá inativar o fator X.
· Moléculas de baixo peso molecular não são eficientes para causar a inibição da trombina.
OBS: Somente a heparina não fracionada consegue inativar a trombina, a de baixo peso molecular e a fondaparinux não conseguem inativar a trombina, somente se ligam ao fator 10a.Isso se dá por conta do tamanho dessas moléculas. 
*As heparinas tem como efeito adverso a hemorragia, como as heparinas de baixo peso molecular e a fondaparinux não inibem a trombina, a probabilidade de causarem sangramento é menor.
Olhar gráfico em slide( importante).
*O fator Xa ligado às plaquetas no complexo protrombinase sob a superfície negativa das plaquetas, fica protegido da ação da antitrombina 3
*Somente o fator XA livre é suscetível à ação da antitrombina 3 ligada à heparina.
Isso limita o efeito da heparina.
*A trombina ligada à fibrina (aprisionada à ela) está protegida da inibição pela antitrombina na presença de heparina.
*A heparina então tem sua ação limitada, só pode agir na trombina e fator XA livres.
*Heparina e HBPMs só podem promover a inibição do fator Xa e da trombina após estes difundirem-se a partir de seus locais de ligação.
*Por isso, a heparina tem o efeito de impedir o aumento do tamanho do trombo, mas não é capaz de dissolvê - lo.
O fator 4 plaquetário é uma quimiocina (quimiocina: substâncias que atraem cels), liberado a partir de grânulos α em plaquetas ativadas se liga à heparina e impede sua interação com antitrombina III. 
· O fator 4 pode limitar a atividade da heparina nos arredores de trombos ricos em plaquetas. Mas esse efeito de limitar a ação da heparina, não é observado ao usar heparinas de baixo peso molecular.
· HBPMs e Fondaparinux têm menor afinidade com o fator 4 plaquetário, então, podem manter sua atividade nos arredores desses trombos em maior grau que a heparina não fracionada.
Atividade biológica das heparinas:
Unidade USP: quantidade de heparina necessária para manter a fluidez de 1 mL de plasma de carneiro por uma hora.
Unidades Internacionais/mg (UI/mg): ensaio do antifator Xa. 
*O ensaio é realiza pegando plasma humano + substrado para o Fator Xa (quando ele é quebrado pelo fator X ele tem uma cor:cromógeno)+Heparina+
Determinação da atividade residual do Fator Xa = potência da heparina (comparação a controles com concentrações conhecidas de um padrão internacional de heparina)
*Quando menor a intensidade de cor maior é a potência da heparina. Significa que o substrato teve menor quebra devido menor atividade de fator XA.
*A atividade é comparada à uma heparina com potência já conhecida (curva padrão).
Farmacocinética geral das heparinas:
· Heparina não fracionada, HBPMs, Fondaparinux:
· Todas elas não podem ser adm por via oral pois não apresentam absorção oral e não são absorvidas no TGI, pois são fármacos polipeptídicos e são digeridos por proteases intestinais.
· Normalmente não se faz por via intramuscular.
· devem ser administradas por via parenteral (intravenosaou subcutanea).
Aspectos Farmacocinéticos da Heparina Não Fracionada:
· Deve ser administrada por via I.V (ação anticoagulante imediato) seguida de doses S.C.;
· O efeito pela via S.C. pode demorar até uma hora para se estabelecer
(biodisponibilidade variável, pois a quantidade da droga que chega ao compartimento vascular é variável).. A via SC apresenta oscilações, é variável, incerto. 
-Caso a gente queira um efeito imediato, devemos adm por via iv, e não SC.
· T1/2: cinética complexa - eliminação rápida( 40 - 90 min), seguida de cinética de ordem zero (componentes saturáveis, responsaveis pela eliminação: sistema fagocítico mononuclear; e excreção renal lenta).
· À medida que a heparina não fracionada é adm, observamos um decaimento rápido da sua concentração ----> seguido por um decaimento lento da concentração;
· ou seja: há cinética de biotransformação de primeira ordem (fração da droga eliminada não depende da quantidade da droga no organismo, onde é eliminado 50% a cada tempo de meia vida) seguida de cinética de ordem zero (essa cinética depende da dose que foi adm pra poder determinar o tempo de eliminação. A eliminação da droga é lenta, depois que há saturação das enzimas do SFM).
· A principal forma de eliminação da heparina não fracionada é por meio de componentes saturáveis: as enzimas de componentes do sistema fagocítico mononuclear. Esse sistema que leva à excreção lenta.
· A sua excreção renal quase não ocorre. Sua excreção se dá principalmente pelo SFM, que é quem gera a cinética de ordem zero.
· Um efeito adverso da heparina não fracionada é a hemorragia. Precisamos ajustar bem a dose usada, para ter efeito anticoagulante, sem ter efeito de hemorragia.
*A dose é ajustada com base no tempo parcial de tromboplastina ativada (TTPA: tempo para conversão da protrombina em trombina) - usualmente, esse tempo deve ser 1,5 – 2,0 vezes o valor normal daquela espécie animal. Sendo que:
Se for maior que 1,5 a 2,0 ---> hemorragia. 
menor que 1,5 a 2,0 ---> não tem efeito anticoagulante adequado.
*Em doses maiores, a heparina pode inibir o fator IXa e interferir na agregação plaquetária. 
* Por isso, exige monitoramento de rotina da coagulação sanguínea. 
*Pois quando há doses maiores dela, há inibição do fator XA e da trombina e além disso, há também a inibição de outros fatores da coagulação e interferência na agregação plaquetária, levando à trombocitopenia.
*Os outros tipos de heparina, de baixo peso molecular, não tem esse problema. Não exigem monitoramento.
Aspectos Farmacocinéticos das Heparinas de Baixo Peso Molecular 
· São administradas por via S.C(tem absorção regular) e não tem oscilação na biodisponibilidade. É uma via mais segura para a adm de HBPM do que para heparinas não fracionadas.
· T1/2: maior do que a heparina não fracionada e menor do que o do Fontaparinux. (quanto menor o peso molecular, maior o tempo de meia vida).
· Seu tempo de meia vida não depende da dose, pois segue cinética de primeira ordem, e há eliminação de 50% da droga a cada tempo de meia vida. A eliminação independe da dose que foi administrada.
· Não requer monitoração de rotina e ajustes de dose (resposta anticoagulante previsível). Não prolongam o TTPA (tempo de pro plastina parcial ativada). É portanto, um medicamento de uso mais viável.
· São eliminadas principalmente por via renal. E então, se o animal tem insuficiência renal > diminui a eliminação da droga do organismo > eu tenho um efeito uma dose maior e efeito maior > aumenta a chance de ocorrerem hemorragias.
· São eficazes tanto quanto a heparina não fracionada. Mas são mais seguras.
· A eficácia é avaliada pela atividade anti-Xa.
· Farmacocinética ainda não determinada em cães e gatos. 
· Os protocolos atuais apresentam doses extrapoladas daquelas empregadas em humanos.
Aspectos Farmacocinéticos do Fondaparinux 
*Administração por via S.C. (absorção uniforme);
*T1/2: maior do que a heparina não fracionada e HBPMs. Segue Cinética de 1a. ordem.
Resposta anticoagulante previsível: não requer monitoração de rotina e ajustes de dose. *Portanto, é mais cômodo utilizar esse tipo de heparina.
*Eliminação por via renal.
*Heparina, HBPMs, Fondaparinux não atravessam a barreira placentária e não estão associados a mal formações fetais.
*Não parecem aumentar a mortalidade fetal ou a prematuridade. Fármacos de escolha para anticoagulação durante gestação.
*Quando vamos utilizar um anticoagulante em animais prenhes, se dá preferência às heparinas.
*O tamanho da heparina está relacionado ao efeito de ativação da antitrombina 3 e inibição da trombina e fator XA.
*Se as HBPM for um pouquinho maior, ela pode atuar inibindo a trombina também.
*Tempo de meia vida de maior para menor:
Fondaparinux > HBPM > heparina não fracionada.
Usos: tratamento e profilaxia de doenças tromboembólicas.
Efeitos Adversos:
1)Hemorragias: É um efeito adverso de extensão do efeito terapêutico.
Efeito previsivel.
Solução: quando ocorre tem que fazer uma interrupção no seu uso e substituição por outro anticoagulante (lipirudina p.e.)
2)Trombocitopenia induzida por heparina não fracionada (TIH) : 
*Acontece principalmente com a heparina não fracionada. Não é observada em HPBM e fondaparinux.
*o mecanismo que ocorre no organimos é a ativação do sistema imunológico (produzindo anticorpo do tipo IgM e, principalmente, IgG contra o complexo heparina não fracionada ligada ao fator plaquetário 4) > formação de imunocomplexos (anticorpor ligado à heparina ligada à heparina ligada ào fator plaquetário 4) > podem se ligar as plaquetas , pois as plaquetas tem receptores para a porcao FC dos anticorpos, levando a ativação das plaquetas, ela ativada desgranula, libera mais fator 4, mais fator 4 interage com mais heparina,com isso essa reação vai amplificando. 
* Além disso o fator 4 podem se ligar às moléculas de heparan sulfato expressos no endotélio vascular, essas imunoglobulinas( IgM e IgG) reconhecem esse complexo também e ligam > com a formação de um imunocomplexo sobre a superfície > ativação de sistema complemento,recrutação de células inflamatórias > causando uma lesão vascular > que causa agregação plaquetária > Logo com ativação plaquetária e agregação estamos retirando as plaquetas circulantes, levando a diminuição do número de plaquetas circulantes , caracterizando uma trombocitopenia.
Tratamento: substituição da heparina por outro anticoagulante (lepirudina)
3)Osteoporose: fraturas espontâneas em situações de tratamento prolongado (mecanismo desconhecido).
4)Hipoaldosteronismo: Diminuição dos níveis de aldosterona > retenção de potássio.
(tratamento prolongado; inibição da síntese de aldosterona no córtex adrenal): pode causar hipercalemia, pode levar arritmias.
5)Reações alérgicas: raras.
Aula dia 12/06 Deborah
Algumas Considerações sobre Anticoagulantes
Heparinas não fracionadas:
Trombocitopenia induzida por heparina, a heparina que causa é a não fracionada.
Casos relatados em gatos e cavalos de trombocitopenia induzida, evitar o uso da heparina se o animal apresentar esse quadro.
Heparinas de baixo peso molecular
A avaliação das heparinas de baixo peso molecular é feita pela determinação da atividade anti-Xa, ainda não realizada rotineiramente em Laboratórios Clínicos Veterinários.
Apensar da farmacocinética ainda não ter sido estabelecida em cães e gatos, os poucos dados obtidos até o momento indicam que o tempo de meia vida em gatos e cães é muito inferior àquela observada em humanos (1,5 – 5 horas): isso implica em administrações mais frequentes( usar duas doses ao dia).
Inibidores Diretos da Trombina
Obs: As Heparinas são inibidoras indiretas da trombina , atua por meio do aumento da atividade da antitrombina III
A trombina apresenta dois sítios na sua estrutura, um é um sítio para a ligação do substrato(reconhecimento) e outro é um sítio catalítico( serina protease).
Inibidores Bivalentes
São drogas que se ligam a ambos os sítios , de forma irreversível, estabelecemcom a trombina uma ligação covalente, efeito mais prolongado.
Esses inibidores bivalentes são derivados de Hirudinas( são substâncias de origem proteica, extraídos do anticoagulante da sanguessuga medicinal).
Quem são as hirudinas ?
Derivados recombinantes da hirudina: lepirudina, desirudina.
Peptídeos sintéticos: bivalirudina
Todas são administradas por via I.V( exceção da Desirudina que além de I.V pode ser por subcutâneo)
Excreção Renal
Inibidores monovalentes da trombina (reversíveis)
Ligam se apenas ao sítio catalítico da trombina
Argatrobana
composto sintético e semelhante à L-arginina;
liga-se apenas ao sítio catalítico da trombina; apresenta biotransformação hepática e excreção biliar; administração I.V
Inibidores diretos da Trombina e do Fator Xa - ativos por via oral
Podem ser administrados por via oral Dabigatrana e Etexilato de Dabigatrana (pró-droga)*: inibidores diretos da trombina (inibição reversível do sítio ativo);
*Pró droga: Quando biotransformado ele libera como metabólito a droga ativa que a dabigatrana.
Rivaroxabana (inibidor do fator Xa);
Apixabana e edoxabana (inibidores do fator Xa).
Fármacos sintéticos. Administração por via oral.
O uso dos inibidores diretos da trombina e dos inibidores do fator Xa ainda não está estabelecido em medicina veterinária.
Antagonistas da vitamina K: derivados cumarínicos
A vitamina k é cofator da gama carboxilação dos fatores de coagulação: 2, 7,9 e 10.
A Varfarina é um anticoagulante com espectro de efeitos adversos importantes.Grande potencial de causar hemorragias.Um derivado cumarinico.
Mecanismo de ação: A varfarina atua no ciclo da vitamina k(atua como cofator da gama carboxilação). A vitamina k é oxidada , quando ela atua como cofator nas reações de gama carboxilação e o que acontece com a vitamina k é sua oxidação, ela passa de uma forma reduzida a uma epóxido de vitamina k( forma oxidada).
Para que esse ciclo continue, para haja a síntese contínua desses fatores de coagulação gama carboxilase é necessário restaurar a função da vitamina K como cofator e para isso ela precisa estar na sua forma reduzida.
Duas enzimas Epóxido redutase( convertendo a forma epoxido redutase da vit k a uma quinona)
 E para converter a quinona para uma hidroquinona , quem converte é a própria vitamina K.
O que a varfarina faz nesse ciclo? 
São antagonista competitivo reversíveis das enzimas*que reduzem a vitamina K ( da sua forma oxidada para a sua reduzida.*As enzimas são Epóxido redutase e vitamina k redutase.
O que eu faço para reverter a ação da varfarina se ela é uma antagonista competitivo reversível?
Suplementação de vitamina K, se errarmos a dose podemos usar a suplementação ou administrar um plasma fresco.
Administração oral, mais facil o uso.
Absorção rápida e completa no intestino, alta bidisponibilidade oral.
Ligação à proteínas plasmáticas (principal proteina:albumina) ↓ Vd( volume de distribuição) 
A forma ligada é a que fica aprisionada, fica confinada.
Forma livre que é distribuída aos tecidos.
Concentração plasmatica máxima: 1 hora após ingestão.
Efeito farmacológico não coincide com a Concentração plasmatica máx,porque o início da ação depende do T1/2 vida dos fatores de coagulação (II, VII, IX, X)
O efeito de cada dose é máx. após cerca de 48 horas a sua administração, nao é uma efeito imediato, associa se a heparina e varfarina para um efeito rápido.
Metabolização hepática (Droga que inibem enzimas do citocromo CYP450: CYP2C9 que são responsáveis pela metabolização da farfarina, ocorre um aumento sua concentração e quadro de hemorragias podem ser vistos).
T1/2 vida plasmática: variável( depende de fatores de metabolização)
Atravessa a barreira placentária. Efeitos teratogênicos (formação óssea anormal).
Excreção no leite materno (efeitos adversos minimizados se houver suplementação de vitamina K).
Monitoração do efeito anticoagulante: dosagem do tempo de protrombina (TP)
TP: tempo necessário para a protrombina ser convertida em trombina.
Fatores que potencializam os anticoagulantes orais
Doença: Hepatopatias( aumenta a sua concentração plasmatica, diminue a sintese de fatores de coagulação).
Substâncias:
· agentes que inibem o metabolismo hepático( citocromo P450): cimetidina; AINEs.
· drogas que inibem a função plaquetária – AINES( inibição irriversivel da COX 1 em plaquetas , diminuindo a sintese de tromboxano A2 ,importante para a ativação e agregação plaquetaria)
· drogas que deslocam a varfarina de seus sítios na albumina( aumentam a concentração plasmatica da varfarina) – AINES.
· drogas que inibem a redução da vitamina K - cefalosporinas.
· drogas que diminuem a disponibilidade de vitamina K – antibióticos de amplo espectro de ação que reduzem a flora intestinal( importante para a sintesed euma das formas da vitamina k-k2)↓ síntese de K2.
Fatores que reduzem os efeitos dos anticoagulantes orais
Substâncias: 
· Indutores enzimáticos: carbamazepina, barbitúricos. 
· Suplementação de vitamina K. (inibição competitiva reversível)
· Drogas que reduzem a absorção intestinal – colestiramina.( se liga aos sais biliares intestino , pois a vitamina k é lipossolúvel e sua solubilidade se dá pela sua ligação aos sais biliares,com isso a colestiramina se liga aos sais biliares , impedindo que a vitamina k faça isso.)
· Condições que aumentam a síntese de fatores de coagulação: gestação. 
· Condições que diminuem a degradação de fatores de coagulação: hipotireoidismo.( diminui a velocidade das reações metabólicas)
Efeitos Adversos:
Hemorragia: interromper o tratamento; administrar Vitamina K ou plasma fresco ou concentrado de fatores de coagulação. Associado a hemorragia pode causar um estado de hipercoagulabilidade no início do tratamento: inibição da biossíntese da proteína C (necrose de tecidos moles). Proteína C anticoagulantes , atua na via de regulação da coagulação sanguínea,com isso ao inibir sua 
Conduta: geralmente, o tratamento com varfarina é iniciado juntamente com uma heparina, exceto quando existe Trombocitopenia induzida por heparina
Efeitos teratogênicos: desenvolvimento ósseo anormal (parece que isso ocorre pela ligação à proteína osteocalcina dependente de vitamina K - Gla). No indivíduo adulto, a densidade mineral óssea não é modificada. Hepatotoxicidade (rara). Usos: profilaxia de quadros tromboembólico
Usos clínicos: 
Tratamento e/ou prevenção de sangramento: tratamento excessivo com anticoagulante oral (varfarina). 
Deficiências de vitamina K: Terapia prolongada com antimicrobianos de amplo espectro; Ingestão, absorção ou utilização inadequadas da vitamina. Resultante da ação de um antagonista da vitamina K.
 A vitamina K pode ser útil para combater o sangramento e a hipoprotrombinemia após mordida da cascável ou de outras espécies cujo veneno destrói ou inativa a protrombina
 Preparações de vitamina K1 são as mais recomendadas.(k1 vegetais verdes)
 Preparações de K1 e K3 estão disponíveis para tratar quadros de deficiências. Contudo, os efeitos da Vit K1 são mais rápidos e a Vit K3 tem se mostrado tóxica para algumas espécies (dano oxidativo em hemácias e nefrotoxicidade) – alguns especialistas recomendam o uso apenas de vitamina K1. 
 A vitamina K não aumenta a coagulação em pacientes não deficientes. 
Vitamina K não deve ser usada para tratar hemorragias que não sejam decorrentes de deficiência.
Antiplaquetários 
Ácido Acetilsalicílico
Dipiridamol
Clopidogrel
Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa (αIIbβ3 ) 
O Ácido acetilsalicílico é um agente antiplaquetário por inibir COX1,levando a diminuição da síntese e liberação de tromboxano A2 .Com isso quando o tromboxano A2 atua em receptores acoplados à proteína Gq, aumenta os níveis intracelulares de cálcio,via sistema efetor fosfolipase p,ativa proteína quinase, que por final conduz a glicoproteína GPIIpIIIa da sua forma inativa para ativa,que ela se liga ao fibrinogênio,liga se a outras plaquetas e assim ocorre a agregação plaquetária.O ácido acetilsalicílico muitas vezes é usado para