Técnica Operatória

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Introdução à técnica cirúrgica e profilaxia da infecção
Hoje, 80% das complicações que se tem em procedimentos cirúrgicos estão
associados com infecções. Seja a partir de descenso de pontos, presença de pus, etc.
Conceito de técnica cirúrgica
Técnica cirúrgica = técnica operatória. É a parte da ciência médica que estuda os
procedimentos manuais e instrumentais, mediante os quais os tecidos são incisados (cortados)
e reconstituídos por meio de um plano pré-determinado, com fins econômicos e terapêuticos.
A intervenção/técnica cirúrgica é um procedimento físico em que se faz o corte e a
sutura dos tecidos.
A não ser que seja uma cirurgia de emergência, toda cirurgia deve ser
pré-determinada, ou seja planejada. É importante conhecer: a patologia do animal; qual
procedimento realizado para tratá-la; o estado de saúde do animal (se está anêmico ou não, o
nível de plaquetas, se tem problema cardíaco, renal, hepático), porque a anestesia vai
influenciar nessas patologias.
São poucos os tecidos que podem se regenerar (voltar ao seu estado original com as
mesmas funções e potenciais). Lembrando que regeneração é diferente de cicatrização.
O tecido muscular, por exemplo, possui pouca capacidade de regeneração.
Devemos estudar muito bem o caso clínico e a anatomia regional e fazer um
planejamento do acesso cirúrgico para evitar manipular os tecidos de maneira desnecessária e
gerar sequelas incorrigíveis.
Os dissociativos, como a ketamina e o zoletil, tem por característica aumentar a
frequência cardíaca. Em indivíduos cardiopatas isso não é desejável, porque eles podem
enfartar.
Todo fármaco administrado é metabolizado no fígado. Se o animal é hepatopata e para
ele é administrado um fármaco que é metabolizado em 3 a 4 min, pode levar muito mais que
isso, até horas. Os fármacos também são excretados pelos rins. Se o animal tiver nefropatia,
pode ser que demore mais tempo.
Para animais com pneumonia, tomar cuidado com a anestesia inalatória.
Todo procedimento anestésico diminui muito a fisiologia do animal: diminui FR, PA,
batimentos cardíacos, temperatura, taxa de filtração glomerular. Se o animal está com
hiperpotassemia, devemos administrar um fármaco (como a glicose + insulina), para o
potássio ser jogado para o interior das células e seja evitada uma bradicardia.
Primeiro temos que classificar as cirurgias em eletivas ou emergenciais. Devemos
conhecer e planejar os acessos cirúrgicos, além de conhecer as estruturas anatômicas que
vamos manejar. Toda cirurgia é planejada, porém existem algumas que são rotineiras.
Nenhuma cirurgia é igual à outra, porque tem muita variação da anatomia de um
animal para outro, em relação ao tamanho dos órgãos, etc.
Devemos estudar se a cirurgia é um método de intervenção da patologia apresentada
pelo animal, e qual a técnica cirúrgica que é utilizada. Existe todo um planejamento antes que
a cirurgia seja feita.
O pós operatório das cirurgias são diferentes, podendo ser necessário fisioterapia,
acupuntura, internação, mudança na alimentação, restrição de espaço, etc. O pós operatório
deve ser planejado antes da cirurgia.
A cirurgia pode ser feita visando fins econômicos, em casos de criações, como nas
raças bulldog francês que não conseguem parir sozinhas, cirurgias para formação de rufiões,
nas descórneas de bovinos, etc.
Pode ser feita também visando fins terapêuticos, como ocorre nas cirurgias em
pequenos animais. Nos pequenos animais as cirurgias são feitas visando muito mais fins
terapêuticos.
No entanto, a um tempo atrás fazíamos cirurgias em cães com fins econômicos, como
o corte das orelhas e da bochecha, retirada de cauda. Só que essas cirurgias são ilegais nos
dias atuais, podendo haver a cassação do CRMV.
No mercado pet trabalhamos com o tratamento preventivo ou imediato de processos
patológicos.
Qualidades do cirurgião
1) Conhecer a anatomia e fisiologia do animal:
Saber os músculos, nervos principais, a irrigação local.
Ter o conhecimento de quais tecidos conseguem se regenerar e quais somente
conseguem fazer a cicatrização. Lembrando que a regeneração ocorre somente em
alguns órgãos (p.e. fígado) , que quando lesionados voltam a ter as mesmas
características morfofuncionais que apresentava antes de ter a lesão. Já a cicatrização
quando ocorre em local lesionado tem a formação de tecido fibroso (cicatriz) que não
tem a mesma elasticidade e nem a mesma força e função que o tecido original. Como
na musculatura esquelética, que quando lesionada leva à uma perda da amplitude de
movimento. Por isso, para fazer a cirurgia devemos conhecer anatomicamente os
músculos para não lesioná-los durante o procedimento.
É importante sabermos se o vaso a ser cortado tem grande importância.
Outro conhecimento de suma importância é a anatomia topográfica dos órgãos, pois
p.e. quando vamos fazer cirurgia em abdome visando algum órgão específico, temos
que saber a localização desse órgão para ver qual a incisão correta, se é pré-umbilical
(incisão anterior à cicatriz umbilical), retro-umbilical (incisão na cicatriz umbilical)
ou pós-umbilical (incisão posterior à cicatriz umbilical). Se eu for mexer com
estômago, fígado e baço a incisão deve ser pré-umbilical. Já o intestino delgado, rim e
útero são acessados por incisões retro-umbilicais, e por fim intestino-grosso, próstata
e bexiga são acessados com incisão pós umbilical.
2) Ter habilidades manuais. Pode ser exercido com a prática.
Mesmo se você não for hábil, tem como melhorar com o treinamento efetivo.
3) Ser humano e racional.
Lembrar que hoje os pets são considerados parte da família. Os proprietários são na
verdade tutores dos animais. Alguns tutores sofrem muito com a morte de seu animal.
4) Ser caprichoso.
A sutura é alvo de críticas dos proprietários. Mesmo que você gaste horas em uma
cirurgia no peritônio, o tutor verá somente os pontos na pele de seu animal. Portanto,
ser caprichoso é muito importante.
A analgesia é diferente da anestesia. Analgesia é a ausência de dor. Eles bloqueiam os
receptores de dor (ex. opióides). Já a anestesia é um estado de inconsciência, em que há
percepção da dor, por conta das catecolaminas atuando. Assim, é importante associar um
anestésico com um opióide (analgésico). Os dissociativos são os únicos anestésicos que
bloqueiam os receptores de dor.
Equipe cirúrgica
O indivíduo que vai trabalhar como cirurgião não consegue trabalhar sozinho como os
profissionais da área de diagnóstico por imagem, patologia clínica, etc. P.e. o cirurgião
quando se paramenta não pode tocar em nada que não seja estéril, não consegue controlar a
anestesia do animal, se faltar material durante a cirurgia ele não pode abandonar o paciente
no meio da cirurgia para repor.
É uma profissão que não consegue trabalhar sozinha, necessita de uma equipe
mínima cirúrgica de 4 indivíduos:
*o cirurgião (comanda a cirurgia, deve estar totalmente paramentado, de pijama
cirúrgico, gorro, máscara, avental cirúrgico/capote estéril que venha no mínimo até o joelho,
luvas cirúrgicas estéreis; comanda o ato cirúrgico, planeja e executa);
*auxiliar/instrumentador (deve estar todo paramentado igual ao cirurgião, muitas
vezes é também o segundo cirurgião e capacitado igualmente ao primeiro cirurgião; O
auxiliar/instrumentador é o indivíduo que fica junto ao cirurgião, manipulando junto com ele
os tecidos, sustentando-os. O instrumentador fica ao lado da mesa, entregando o instrumental
ao cirurgião e também deixando a mesa organizada. Nas nossas práticas, o auxiliar também é
instrumentador). Algumas clínicas contratam como instrumentador o auxiliar de
instrumentação ao invés de dividir os lucros da cirurgia com outro cirurgião, sendo que isso
não é a coisa certa a se fazer. O mais legal a ser feito é contratar dois cirurgiões e um
instrumentador;
*Anestesista (É o responsável por manter o animal anestesiado e analgesiado, vivo.
Sua função é a de manter o paciente vivo. É sempre o primeiro a chegar e o último a sair, pois
elequem recebe e entrega os seus pacientes. Fica com o paciente até ele recobrar todas as
suas funções biológicas normais. Fica sempre na cabeça do paciente, onde fica o aparelho de
anestesia e de monitoramento dos parâmetros vitais. Ali também pode avaliar se tem reflexo
palpebral, nistagmo, etc);
* volante/Assepsista (usa pijama cirúrgico, deve usar gorro e máscara, não tem a
exigência de usar avental estéril, sua função inicial é ajudar o anestesista a preparar o
paciente, deve conter fisicamente, dar o MPA, faz a limpeza e tricotomia do paciente,
posicionar na mesa, preparar o instrumental cirúrgico, abre o material de forma estéril para o
cirurgião e auxiliar. Ajuda o cirurgião e auxiliar no processo de paramentação. Tudo que
faltar durante o procedimento cirúrgico cabe ao volante providenciar).
Ambiente cirúrgico ideal - Organograma do centro cirúrgico
O ambiente cirúrgico ideal, tanto para pequenos quanto para grandes, deve ser
composto por diversas salas. O que vamos descrever a seguir é uma sugestão de como deve
ser organizado um centro cirúrgico ideal.
A preparação do animal (anestesia, canulação) é feita de fora do centro cirúrgico.
A primeira sala é o vestiário, onde todos os membros da equipe cirúrgica chegam,
tiram a vestimenta que estão naquele momento, e colocam a roupa/pijama cirúrgico, antes de
entrar na sala de paramentação. Esse procedimento é importante por conta do atendimento
clínico do médico veterinário, onde o corredor do hospital é cheio de patógenos. Pode-se
levar um grande número de bactérias para um lugar que não tinha ou tinha pouca quantidade
de microorganismos. No vestiário também é importante tirar o sapato e colocar uma sapatilha
(pró-pé) ou um outro sapato próprio. Tudo isso faz parte do protocolo de profilaxia de
infecções. O pijama cirúrgico não é estéril, só está limpo e não conhece o corredor do
hospital. É como uma barreira física.
No bloco cirúrgico tem uma sala de estudos, onde são feitas discussões dos casos e
receitas para os pós cirúrgicos.
A sala de paramentação é onde o cirurgião e o auxiliar vão promover a
higienização/anti sepsia das mãos e braços e fazer o processo de escarificação. É onde eles
calçam o capote estéril e a luva estéril.
Logo depois da assepsia, os cirurgiões vão para as salas cirúrgicas, que podem ser
organizadas de acordo com a função específica (trauma, oftálmico, cirurgia de tecidos moles)
ou não. O que fica definido é que procedimentos muito contaminados como limpeza dentária
(tartarectomia) não são feitos dentro do bloco cirúrgico, e sim em salas de ambulatórios. Isso
é devido ao fato que a remoção de placas bacterianas do tártaro libera uma grande quantidade
desses microrganismos. É contra indicado fazer um procedimento cirúrgico junto com a
limpeza dos dentes.
Logo após a cirurgia o animal vai para a sala de recuperação, onde será monitorado
por pessoas e equipamentos até estabelecer as suas funções fisiológicas. Ao final da
recuperação o tutor chega e pega seu animalzinho.
Todo material usado na cirurgia (compressas, pano de mesa, pano de camas,
furadeiras, etc) sujos de sangue e dejetos são jogados na área suja e de lá o que é tecido vai
para o expurgo e depois lavanderia, onde é lavado e esterilizado. Os tecidos são limpos,
esterilizados e embalados, logo depois vão para a sala de armazenamento. Ferramentas
instrumentais são limpas na área suja.
O material que é limpo na sala suja é embalado e depois esterilizado na autoclave.
Depois vai para a área de armazenamento, onde só pode ficar armazenado por no máximo
6-12 meses. Quando for necessário, o volante vai até a sala de armazenamento e pede os
instrumentos necessários para a cirurgia.
As áreas mais sujas do bloco cirúrgico são o vestiário, sala de paramentação, expurgo
e a área suja.
1-O vestiário
No vestiário ficam armários, onde dentro tem os pijamas cirúrgicos de cada Médico
Veterinário. Não existem regras para a cor dos pijamas, mas em algumas Instituições a cor é
padronizada e além disso, o preto mascara o sangue sujo, portanto é uma cor que deve ser
evitada. Quando o pijama está sujo deve ser lavado. O pijama cirúrgico não necessita ser
estéril, mas deve ser limpo e não pode conhecer o corredor do hospital.
Da passagem do vestiário para a sala de paramentação, devemos trocar o sapato pelo
propé (sapatilha de pano ou TNT). Mas hoje em dia temos trocado o uso de propé pelo crocs
sem furos, pois o propé é tecido e se cair sangue nele pode contaminar nossa pele e nos
contaminar. O crocs não precisa ser estéril, mas não conhece o corredor do hospital.
2-Sala de paramentação
Nessa sala colocamos gorro e máscara. Obrigatoriamente, deve ter uma pia na forma
de cocho (cuba comprida), que tem que ser funda para a água não respingar; as torneiras têm
que ser por sensor, acionadas por pedal ou com válvulas de registro grandes. Nesta sala
estarão dobrados os aventais cirúrgicos, que são autoclavados e estão dispostos em envelopes
junto com luvas cirúrgicas estéreis e panos estéreis para secar as mãos. O volante é quem
abre o pacote dos aventais, longe da mesa. Depois da antissepsia, o cirurgião e o auxiliar não
podem tocar em mais nada que não seja estéril, por isso as torneiras não podem ser manuais.
3-Centro cirúrgico
A sala cirúrgica ou bloco cirúrgico deve ter piso e parede de cor clara (facilita a visualização
das sujeiras), para facilitar a visualização de sujeira. As paredes devem ser totalmente
azulejadas e os cantos arredondados, para facilitar a limpeza. A sala não deve ter ralo, a não
ser que seja aquele de abrir e fechar.
Sala cirúrgica de grandes animais
O centro cirúrgico de grandes animais segue as mesmas especificações.
Em equinos, os procedimentos cirúrgicos à campo, com a abertura de cavidades,
devem ser evitados por conta das clostridioses. Evitar que os procedimentos cirúrgicos sejam
feitos em baias e currais, pois ali a contaminação é muito grande e a aglomeração animal
também. É necessário então uma sala em que os animais não passem ou não permaneçam por
muito tempo.
A sala cirúrgica de grandes animais, diferentemente da de pequenos, tem uma
ante-sala, que é uma sala de pré-anestesia ou preparo, em que será feita a primeira dose de
anestesia, visando que o animal perca a consciência. O piso deve ser emborrachado,
antiderrapante e a parede acolchoada, porque os equinos não aceitam muito a contenção
física, diferente dos bovinos, e caem com muita força no chão duro podendo se machucar.
Hoje em equinos é feita uma contenção química; eles resistem muito à anestesia também. A
indução deve ser suave e controlada, de modo que a queda do animal não seja brusca e sejam
causados traumas ou fraturas. A talha elétrica com trolley é responsável por erguer o animal
da ante-sala para a sala cirúrgica, na altura um pouco maior que um metro, e colocá-lo na
mesa cirúrgica. A mesa cirúrgica é hidráulica, toda acolchoada e com capacidade para
toneladas. Equipamentos básicos: foco cirúrgico, que tem função de tirar a sombra e nem
sempre é uma luz forte; monitor cardíaco (oferece informações de oximetria, temperatura,
FC, etc); bisturi elétrico (faz corte e cauteriza os vasos), etc.
Para trabalhar com equinos, obrigatoriamente fazer anestesia geral. A melhor é a inalatória,
mas que pode causar uma série de transtornos como: hipotensão, bradicardia, hipóxia,
principalmente se o animal estiver em decúbito dorsal. De preferência, deixar os equinos em
decúbito lateral esquerdo, porque o pulmão direito é maior. Diferente de outros animais, caso
haja uma parada cardiorrespiratória de um equino,dificilmente consegue-se reverter, já que
manualmente é impossível fazer a força necessária.
Para bovinos faz-se contenção física e são utilizados sedativos (xilazina, acepran), e não
anestesia. E depois trabalha-se com bloqueios locais próximos à incisão. Dependendo do
procedimento, é associado à ketamina (anestésico, que pode promover anestesia) e xilazina
(sedativo que promove analgesiade vísceras), na proporção 50:10:5. Adiciona- se ao soro do
animal, que estará canulado. É uma infusão contínua.
Sala cirúrgica de pequenos animais
É composta pela mesa cirúrgica; mesa auxiliar, onde é montado o instrumental
cirúrgico; iluminação adequada; haste para soro (fluidoterapia) e/ou sangue (transfusão de
sangue) e/ou pressão arterial invasiva; bisturi elétrico, utilizado para áreas em que é
necessária a cauterização, como em vasos - ele funciona com descarga de energia e acaba
aquecendo e queimando o tecido. Assim, pode ser que depois a sutura não cicatrize, por ali
ficar um tecido morto. Aparelho de monitoração. Nunca comece a anestesiar um animal sem
ele estar canulado.
A mesa cirúrgica de pequenos animais é de aço inox, pode ser do tipo pantográfica
(mesa com altura regulada). É de inox para ser limpa facilmente.
Na mesa cirúrgica é feita a cirurgia, já na mesa auxiliar é montado todo o
material cirúrgico.
A sala cirúrgica deve ter uma iluminação adequada, não pode ser somente a
iluminação de ambiente. Deve ter o foco cirúrgico, que quanto mais bulbos (lampadazinhas)
melhor a sua função, que é tirar as sombras dos objetos.
Não fazemos anestesia em nenhum animal que não esteja canulado, pois os fármacos
podem causar reações de hipotensão severa, bradicardia, bradipnéia, hipotermia, etc. e temos
que reverter o quadro rapidamente.
O aparelho de monitoração eletrônica é muito importante, pois me dá vários
parâmetros ao mesmo tempo. Me dá FC, FR, PAS, TR, etc.
Como se portar no ambiente cirúrgico
1) Ter tranquilidade
Há muitos aparelhos e fios ligados à energia e ao paciente. Além disso, devemos estar
tranquilos e organizar a mesa auxiliar dispondo os objetos na organização correta. Outro
exemplo também é o rompimento de artérias ou vasos calibrosos. É importante manter a
calma, ter sangue frio, agir rapidamente e pegar uma compressa, encontrar o vaso, e depois
pegar uma pinça hemostática e segurar o vaso. O animal só morreria em cerca de 3 a 4
minutos. Ou também, se a cavidade estiver aberta, pode-se comprimir a aorta para parar o
fluxo – pode ficar por até 21 minutos – secar e visualizar o ramo.
2) Paramentar-se nos locais reservados, como uma barreira contra infecções.
3)Manter o silêncio dentro do ambiente do centro cirúrgico
Não pode haver conversa alheia dentro do ambiente do centro cirúrgico, pois isso
desestabiliza o cirurgião, e se ele mover a mão de maneira errada pode levar a sérios erros e
complicações (como a lesão medular por compressão de DDIV);
Mesmo que você não seja o cirurgião da cirurgia, mantenha a seriedade e não faça
barulho dentro do centro cirúrgico (pessoas do lado de fora do centro cirúrgico que perdem
seus animais nas cirurgias estão tristes e ao ouvirem as risadas ficam achando que o animal
estava em mãos ruins).
4) Cuidados com a assepsia do ambiente.
A assepsia é um conjunto de manobras realizadas para reduzir a quantidade de
microorganismos no ambiente. São exemplos: uso de pijama cirúrgico, gorro (o cabelo
mantém muitas bactérias), máscara e avental ou capote cirúrgico estéril. Dessa forma consigo
diminuir a quantidade de microrganismos presentes naquele ambiente.
O pijama cirúrgico é de tecido leve, enquanto o avental cirúrgico é de tecido mais grosso e
de mangas longas.
Já a antissepsia é quando se pega um produto químico (anti séptico), que é passado em
tecidos vivos, para reduzir a carga microbiana.
O pijama cirúrgico nada mais é do que uma camiseta e uma calça, de brim, e por cima dele é
colocado o capote cirúrgico, que é aberto nas costas. Lembrando que a sala de cirurgia não
tem janelas. Dependendo do estado do paciente e do tempo de cirurgia, o paciente acaba
perdendo muito calor para o ambiente, fazendo com que ele possa entrar em hipotermia
(temperatura abaixo de 32°C). O capote cirúrgico deixa de ser estéril internamente assim que
o vestimos, e assim que manipulamos os tecidos, devemos tomar cuidado em manter o
máximo de esterilidade nas mangas e braços, pescoço e tronco, da cintura para cima, pois é o
local onde tem maior contato com o paciente.
Próximo passo: colocação de gorro e máscara. O gorro é utilizado porque um dos
lugares mais contaminados do organismo são o cabelo e a barba. Os pelos atuam como um
filtro e acabam captando bactérias, as alojando.
Já a máscara é utilizada porque a respiração do cirurgião desloca grande
quantidade de ar em um único foco, podendo, assim, ser uma fonte de disseminação de
microorganismos. Quando algumas bactérias estão em pequena quantidade, não são
patológicas. Mas ao deslocar um grande número de bactérias (10 elevado a nona) para um
único foco elas se tornam patogênicas. Quando o paciente está com a cavidade aberta, esse
meio é úmido, quente e tem sangue. O sangue é muito rico para o crescimento de
microrganismos. Então por isso a máscara é muito importante, mesmo em cirurgias feitas no
campo.
O capote ou avental cirúrgico é todo fechado na frente e aberto atrás, tecido brim
mais grosso com mangas longas e altura do joelho. Ele é o único, dentre todos esses
materiais, que é estéril. É estéril pois tem contato direto com o campo cirúrgico. Tem tiras de
elástico que se prende nos dedos para evitar que ele corra e exponha a gente. Ele é dobrado
de forma específica, de modo que quando formos nos paramentar toquemos somente na parte
interna que não terá contato com o paciente, deixando a parte externa mais estéril que terá
contato com o campo cirúrgico. Ele também protege o cirurgião de sangue e outros líquidos.
Estéril = ausência total de microorganismos; esterilização é feita em estufa ou autoclave.
Todo o material que de forma direta ou indireta pode ter contato com o campo cirúrgico deve
ser estéril.
Preparo do paciente
Toda vez que pegamos um paciente em que será feito um procedimento cirúrgico
nele, é necessário que ele passe por uma série de análises e exames laboratoriais, e é nessa
etapa em que já se começa o preparo do nosso paciente. Dependendo do quadro clínico,
pode-se fazer ultrassom, eletrocardiograma, etc. esses exames são detalhados de acordo com
a ASA (Associação Americana de Anestesiologia) – os animais podem ser classificados de
Asa 1 a Asa 5.
*JEJUM
Todo animal que for para a anestesia deve estar em jejum, porque muitos fármacos
usados causam êmese. Pode ocorrer o risco do animal aspirar o conteúdo estomacal e gerar
vômito ou uma falsa via (parada respiratória ou pneumonia por corpo estranho). O jejum deve
ser prolongado para procedimentos gastrointestinais. Em ruminantes, jejum de em média
24h; Equinos de 12 a 18 horas; pequenos animais +/- 8h; jejum hídrico de 6 a 12 horas.
ATT: Neonatos não podem passar de 3 horas de jejum, por conta da baixa reserva
glicogênica.
O jejum em ruminantes antes da cirurgia também tem outra importância além de
evitar o vômito e falsa via: evitar o timpanismo. Isso porque quando eles estão sendo
operados são colocados em decúbito dorsal e assim não conseguem ruminar se houver
conteúdo nos pré estômagos.
O jejum hídrico tem maior importância para esvaziar a bexiga urinária e assim
facilitar a manipulação em cirurgias de cavidade.
Procedimento eletivo = não são emergenciais, pois não causam risco de vida para o animal.
Ex. castração de macho, sutura de pele.
BANHO
O ideal é que o animal tome banho geral no dia anterior à cirurgia; façam um
controle de ectoparasitas caso o procedimento seja eletivo. E em caso de cirurgias de
urgência, em que a vida do animal depende daquele procedimento, é feito um banho no local
(campo cirúrgico) e depois a tricotomia. Quanto mais ampla a tricotomia, melhor. Quanto
menos pêlo melhor, pois assim se o pano de campo movimentar não pega pelos se a
tricotomia for ampla.
Preparo do campo cirúrgico
Campo cirúrgico é a região anatômica onde será realizado o procedimento cirúrgico.
Tricotomia = raspagem; retirada do pelo. Deve ser feita em todo campo cirúrgico,
que é o local anatômico onde será submetida a intervençãocirúrgica; o tecido que será
incidido. A maioria dos procedimentos em pequenos animais é feita na linha média (linha
alba).
Assepsia: conjunto de manobras realizadas para evitar que tenha microrganismos em
locais que não tem originalmente.
Após feita a tricotomia, é feita a antissepsia. É a aplicação de antisséptico no local do
campo cirúrgico. Ex. clorexidina, povidine (iodado), etc. Têm boa ação contra formas
esporuladas e não causam citotoxicidades. Deve abranger toda a área tricotomizada e de
preferência ser colorido, porque o tecido fica marcado, “tingido”.
Antes da antissepsia, para desengordurar os tecidos, é usada uma camada de álcool.
Depois é que se aplica clorexidine ou povidine.
Existem duas formas de fazer a antissepsia:
1) Pega-se um punhado de gazes estéreis, encharca com antisséptico de escolha, vem no
sentido cranial e leva-se em sentido caudal. Depois vem nas laterais, como que varrendo em
um único sentido, mas evitando de esfregar ou ficar passando no mesmo lugar mais de uma
vez.
2) Outra forma é pegar a gaze, passar nos lados direito, meio e esquerdo e descartar a gaze.
Para que se tenha a ação do antisséptico no tecido, é importante encharcar a gaze.
Antissepsia
A antissepsia tem por objetivo retirar mecanicamente sujeiras da pele e diminuir a
carga de microrganismos presentes ali.
Então, é importante nunca passar a gaze em um mesmo lugar duas vezes, porque
assim a sujeira não será removida. Deve ser sempre no sentido crânio-caudal ou
proximal-distal. Dobramos a gaze na forma de um triângulo.
É feita três a quatro vezes.
*Antissepsia prévia: feita pelo antissepsista (volante) com a gaze estéril e pinça de
antissepsia. Geralmente usamos na primeira vez o álcool para desengordurar e abrir os
poros, logo depois usamos um antisséptico específico (clorexidine ou povidine).
*Antissepsia definitiva: feita pelo auxiliar ou cirurgião. Nesse momento, todo o
procedimento de antissepsia é repetido. Usa nova gaze e nova pinça estéril.
A antissepsia definitiva usa somente o antisséptico de escolha.
Importante: a antissepsia deve ser feita utilizando gaze esterilizada juntamente com pinça de
antissepsia (Foerster).
Preparo do campo cirúrgico
O próximo passo é a colocação do pano de campo (PC), ou também chamado de
campo, é o pano que cobre todo paciente, feito de um tecido de brim grosso, que limita o
campo cirúrgico. O ideal é que o pano de campo cubra todo o animal e toda a mesa. Ele vai
ter contato direto com a ferida cirúrgica e obrigatoriamente deve ser estéril. Vai ser embalado
em papel cirúrgico ou papel âmbar e esterilizado na autoclave. Quem abre é o volante, que
tem que tomar cuidado para não tocar no pano. Ele entrega ao indivíduo paramentado
(cirurgião ou auxiliar), segurando pelo papel; e o indivíduo paramentado pega apenas o pano,
não encosta no papel.
Montagem do pano de campo: o pano de campo pode ser um conjunto de panos (4
inteiriços) ou até mesmo ser um pano fenestrado = pano de campo único, com um orifício
no meio, com tamanhos diversos de fenestra. Os 4 panos ou o pano fenestrado devem ser
presos um ao outro e fixados na pele do animal, com pinças de campo.
Eles são identificados com as dimensões. Ex 20x10, para cesariana em pequenos; 50x30 para
cesariana de grandes. São panos embalados em papel âmbar ou papel cirúrgico.
Preparo do material auxiliar
É o material que vai em cima da mesa auxiliar, onde será colocado o instrumental
cirúrgico.
Pano de mesa: o instrumental cirúrgico estéril, que vai ter contato direto com a ferida
cirúrgica, deve ser colocado acima de um forro estéril, o chamado pano de mesa (PM), que
também é estéril. No momento do procedimento, o volante desembala esse pacote, sem tocar
no pano, apenas no exterior do pacote, e entregar para o auxiliar, o qual irá pegar apenas no
pano. O cirurgião só pode tocar no pano estéril, sem tocar no pacote.
Modo de colocar o pano de mesa na mesa auxiliar: O pano de mesa deve ser
aberto, deixando ele correr, sem fazer deslocamento de ar. O pano deve cobrir todas as
extremidades da mesa e pelo menos ⅔ da altura da mesa.
Depois, o instrumental deve ser montado sobre a mesa. A sequência em que a mesa
é montada pode variar, mas o padrão a ser seguido é agrupar os materiais cirúrgicos de
acordo com a sua função. É importante que esses instrumentos sejam agrupados de acordo
com sua função.
Material de corte, hemostasia, sutura, de campo, auxiliar e especial agrupados de
acordo com a função.
Devem ser organizados/agrupados em:
E = especial (materiais específicos para o procedimento que ser realizado; vai variar)
S = síntese (material de sutura: fios de sutura, agulhas de sutura e os chamados porta-agulha)
A = auxiliar (sustenta e segura tecidos: pinças de dissecação com e sem dente de rato)
C = campo (inclui as pinças de campo ou de backaus; as compressas cirúrgicas e as gazes.
Pode ser colocado também o pano de campo desembrulhado nesse quadrante)
H = hemostáticas (utilizado para conter hemorragias; composto basicamente por pinças
hemostáticas)
D = diérese (material de corte: tesouras, cabo de bisturi)
Aqui na escola, é seguida a configuração de: E – S - A
C – H – D
Macete: eu sempre ando com homem direito.
Extremidade → dentro da mesa
O material de diérese é sempre montado do mais cortante ao menos cortante
(bisturi, tesouras com pontas agudas e tesouras com ponta romba), sempre do menor para o
maior e sempre do reto para o curto.
Para a hemostática também trabalha-se do menor para o maior, do reto para o curto.
Depois de utilizado o material, devemos colocar ele no seu devido lugar. Quando se
mantém a mesa organizada o procedimento flui bem.
A organização da mesa em campos varia conforme o cirurgião, mas se padroniza
agrupar os instrumentais com a mesma função.
Organização do pessoal
-O cirurgião: quando o cirurgião é destro, deve ficar ao lado direito do paciente, mas
se for canhoto deve ficar ao lado esquerdo do paciente, pois o corte deve ir do lado
dominante para o lado não dominante e assim aumentar a destreza do movimento e fazer
um corte linear. Se cortarmos ao contrário, o corte fica irregular e a cicatrização não ocorre
de maneira adequada, causando dor no paciente. As incisões sempre são craniocaudal e
proximodistal pois assim respeitamos a tensão de forças dos tecidos.
-O anestesista: fica perto da cabeça, onde estão os monitores e onde ele pode
monitorar se o animal está induzido pelos anestésicos e analgésicos.
-A mesa auxiliar: sempre no lado esquerdo da mesa de cirurgia (onde fica o
auxiliar/instrumentador) na porção caudal do animal e não atrás da mesa de cirurgia.
Mas se o cirurgião for canhoto, o instrumentador/auxiliar deve montar a mesa auxiliar no seu
lado direito.
Profilaxia da infecção
Durante o procedimento cirúrgico, o principal agente que leva a infecção e a transmite
para o animal é o próprio ato cirúrgico, pois nós fazemos incisões e expomos os tecidos do
animal à contaminação ambiental, podendo levar bactérias para os tecidos. Por isso é
importante colocar gorro e máscara, luvas estéreis, instrumental estéril e tomar medidas de
assepsia e antissepsia.
O ambiente cirúrgico, que compreende mesas adequadas (mesa cirúrgica e mesa
auxiliar), etc. pode provocar as infecções se não for feito de maneira adequada. O ambiente
cirúrgico não desinfetado, uma equipe não paramentada corretamente, tricotomia e
antissepsias feitas de maneira errada, materiais não esterilizados adequadamente levam à
infecção bacteriana e as complicações cirúrgicas. Por isso, é vital tomarmos medidas que
diminuam as vias de transmissão das infecções durante o procedimento cirúrgico.
Definições
Assepsia: conjunto de procedimentos com finalidade de evitar a penetração de germes
em locais que não contém ou continham pouco. Ex. colocar gorro, máscara, cortar as unhas,
trocar a roupa pelo pijama cirúrgico, fazer tricotomia no animal, passar desinfetante no chão
da sala cirúrgica, desinfetar as mesas, lavaras mãos, etc. É todo o conjunto executado, que
inclui até mesmo a antissepsia.
Antissepsia: método pelo qual uma substância química impede a proliferação de
microorganismos em tecidos vivos. Ex. lavagem das mãos (álcool ou degermante nas mãos,
povidine no paciente, etc) e limpeza do campo cirúrgico.
A antissepsia é uma manobra de assepsia.
Exemplos: tintura de iodo; álcool 96% e 70%; povidine (polivinilpirrolidona); clorexidina;
água oxigenada. Álcool iodado é um ótimo antisséptico, tem potente ação, usado em cirurgias
ortopédicas.
-O álcool (A) 96% é puro e evapora mais rápido, diferente do álcool 70% que permanece
mais tempo no tecido e assim desnatura a parede celular de microrganismos. Assim, para
antissepsia, o álcool 70% é o mais recomendado.
-A tintura de iodo é muito abrasiva e pode queimar o tecido. Antes, era passada uma
camada de álcool, seguida pela tintura de iodo e depois álcool novamente. É chamada de
antissepsia A-I-A, em que era retirado o excesso de iodo. Hoje, com o advento do clorexidine
e povidine isso não é necessário mais. Então, passar álcool e depois o povidine (PVPI) ou
clorexidina. Devem agir no tecido e serem retirados apenas se formarem pocinhas que
possam escorrer para dentro do campo cirúrgico. Em gatos preferencialmente: álcool e
clorexidina.
A tintura de iodo não é mais usada pura, somente diluída no álcool, atua bem contra as
leveduras, bactérias e esporos.
-A água oxigenada é considerada um antisséptico muito bom, mas atua removendo a
sujidade mais visível. Não é muito usada para procedimentos cirúrgicos, a não ser que o
animal esteja muito sujo (ex. terra) ou queira-se limpar uma ferida aberta, como
complemento da antissepsia. Evitar usar a água oxigenada com antisséptico diário. Não
passar o uso de 2 dias para limpeza de ferida, porque ela passa a ser citotóxica para a mitose
celular, retardando a cicatrização.
-Povidine (POLIVINILPIRROLIDONA): é um composto ionóforo, podendo ser dividido
em ionóforos tópicos e ionóforos detergentes/degermantes. São usados para tração
microbicida, devendo ser deixados agir por pelo menos 10 minutos. Não necessita que
usemos álcool após o uso do povidine.
Podemos fazer 2-3 camadas de álcool e depois uma camada de povidine. Seu efeito dura de
2-3 horas.
O cuidado que se deve ter ao usar os povidines é que eles são inativados na presença de
matéria orgânica, como tecido necrótico, tecido exposto, sangue,etc.
Os compostos ionóforos degermantes são usados para escarificar ou limpar peles muito sujas.
O composto deve ser deixado no tecido por pelo menos oito minutos para que ele tenha seu
efeito.
-Clorexidina: existe clorexidine aquoso (na limpeza de feridas, higienização de boca),
clorexidine degermante (tem função de tensoativo, usado na escarificação), clorexidine
alcoólico (diversas soluções diferentes, usado em diferentes tecidos).
Devemos tomar cuidado pois o clorexidine é citotóxico para as células da córnea e para as
células do conduto auditivo (portanto não deve ser usado em procedimentos otológicos, por
exemplo). O clorexidine tem excelente ação bactericida, mas não atua em levedura e em
esporos e possui baixa atuação sobre os vírus.
O clorexidine possui ação imediata e efeito residual de 48 horas.
O clorexidine, diferentemente do povidine (composto ionóforo) não é inativado na presença
de matéria orgânica, por isso pode ser usado na pele e em tecidos com matéria orgânica
exposta. Demora cerca de cinco a dez minutos para começar a atuar.
Na antissepsia das mãos nós damos preferência ao clorexidine degermante.
Em casos de mucosa exposta não devemos usar o clorexidine degermante, pois ele é
tensoativo e causa irritação. O mais indicado quando temos mucosa exposta é o clorexidine
aquoso (normalmente ele é usado em limpezas bucais, por exemplo).
Para campo-cirúrgico: A e PVPI ou A e clorexidine.
Desinfecção: é o método físico ou químico utilizado para impedir a presença de
germes ou microorganismos em instrumentais, utensílios e ambientes. Nunca usar em
organismos vivos, porque são citotóxicos.
Ex. vassoura de fogo, biocid (produto à base de iodo), creolina (super tóxica em matéria
orgânica, só usar no ambiente), cloro, água sanitária (hipoclorito de sódio), amônia
quaternária (ex: herbalvet) e água a 100°C (em ebulição por pelo menos 10 minutos).
Esterilização: é o método mais seguro para destruição de microorganismos, ou seja,
causa a destruição total destes (100%). Deve ser realizada em todo material que terá contato
direto com a ferida cirúrgica (ex. luvas, fios de suturas, avental, compressas cirúrgicas, gazes,
etc).
-Os principais esterilizantes usados são: a autoclave, que funciona como uma panela de
pressão, não diminuindo a superfície de corte dos materiais. É usado à temperatura de 120°C,
à pressão de 1 atm e por 20 minutos. É a melhor opção de esterilização de instrumentais e
todos os panos.
-Já na estufa, que mantém materiais por 100°C por 1 hora à calor seco, pode ser que o
material perca o corte e também que os tecidos próximos à parede da estufa queimem. Hoje
em dia, não é mais aceito que as estufas sejam usadas para esterilização de material cirúrgico
pois diminuem o tempo de meia vida dos equipamentos. Sabe-se que o pacote com os tecidos
cirúrgicos foi esterilizado em estufa porque a fita que o fecha fica marcada com listras mais
escuras.
O ozônio também pode ser usado, assim como o oxietileno, que funciona bem para
esterilização de equipamentos elétricos (ex. furadeiras, serras elétricas) – que se fossem para
a autoclave seriam derretidos. O oxietileno é um gás que esteriliza equipamentos específicos
como agulhas, seringas, furadeiras, etc. Esse gás é muito bom pois não enferruja o
instrumental cirúrgico, contribuindo para a sua conservação. Tem algumas empresas que
oferecem esse serviço pago.
-Pastilha de formol: 24h. Também pode ser usada para esterilizar materiais. Ex. material em
caixa de isopor com 3 pastilhas de formol vedada e lacrada, podendo ser usado 24h depois.
(Algumas pessoas colocam o formol líquido em pedaços de giz e deixam o giz absorver o
formol, dando origem às pastilhas de formol). No entanto, pode ficar resquícios de formol
nos materiais, causando bastante irritação nos tecidos. Não é recomendado para panos e
instrumentais, porque podem causar reação de corpo estranho. É mais usado para esterilizar
equipamentos elétricos. Porém a pastilha de formol promove ferrugem aos metais.
-Após o procedimento cirúrgico, o instrumental cirúrgico fica de um dia pro outro (24 horas)
em um sabão anti desincrustante, são lavados e depois é que vão para a autoclave. Os
equipamentos eletrônicos, se vendados em silicone, podem ser levados diretamente para a
autoclave, ou serem colocados junto com pastilhas de formol.
-Ebulição: 100°C por 10 minutos. É muito utilizado em campo, com material cirúrgico.
-Pode-se também flambar o material em fogo instantâneo (álcool + fogo) como métodos
de esterilização. No entanto, o fogo instantâneo pode deixar os materiais enegrecidos e sem
corte.
**Preparação da equipe cirúrgica**
Primeira coisa, tirar a roupa e colocar o pijama cirúrgico (1), o gorro (2), o propé (3) e a
máscara facial (4). Depois, saímos da sala de paramentação e iremos fazer a antissepsia das
mãos e braços (5), avental cirúrgico (6) e luva cirúrgica (7).
É importante seguir essa ordem! Algumas pessoas não seguem a ordem
corretamente ao colocarem o pijama cirúrgico e máscara; e seguirem diretamente para a
antissepsia de mãos e braços, se esquecendo do gorro. É melhor que você coloque o seu
próprio gorro antes da antissepsia, pois se o volante colocar para você, pode ser que você não
se acomode à maneira como ele o vestiu e isso incomoda durante a cirurgia toda.
O anestesista e o volante realizam só as 4 primeiras ações (colocam pijama, gorro,
propé e máscara; mas não fazem assepsia e nem colocam avental e luva. Podem colocar luvas
de procedimento se desejarem para poder manipular o animal commaior segurança); já o
cirurgião e o auxiliar vão até o final (colocam a roupa cirúrgica e luvas cirúrgicas).
A antissepsia de braços e mãos tem por objetivos:
-Remoção mecânica das sujidades mais visíveis e da oleosidade; e redução dos
microrganismos presentes (temporários e permanentes). A primeira coisa a ser feita, se
estiver sozinho, é abrir o envelope do avental cirúrgico e da luva.
-O cirurgião e o auxiliar vão para antissepsia de braços e mãos, no sentido
mão-antebraço, ou seja da ponta dos dedos (mãos em formato de concha) até os
cotovelos. Ou seja, vamos no sentido mais sujo ao menos sujo. As mãos são a região mais
suja do nosso corpo e devem estar mais limpas do que todo o resto. Não podemos fazer ao
contrário, pois a sujeira do cotovelo vai para a mão e a contamina.
-O próximo passo é espalhar o antisséptico nas mãos (pode-se usar sabão neutro
com povidine, ou degermante, ou clorexidine. Você quem escolhe, mas o povidine resseca
mais que o clorexidine, então na rotina cirúrgica usamos mais o clorexidine). É importante
que se faça espuma. Existem escovas estéreis já encharcadas com sabão e antisséptico
também, que são descartáveis. Primeiro, espalhar o degermante contido nelas e depois usar
as cerdas. Caso não tenha a escova, use a ponta dos dedos.
-Como usar as escovas com cerdas: você somente usa as cerdas nas pontas dos
dedos (para limpar embaixo das unhas), já a esponja usamos para escarificar o resto da pele.
Não usamos as cerdas no resto da pele pois elas podem abrir fissuras pequenas e aumentar a
entrada de microrganismos, que contaminarão o ato cirúrgico.
As cerdas da esponja podem abrir fissuras nos dedos quando fazemos mais de uma
antissepsia por dia.
A técnica francesa de higienização: usada em ambientes com pouca água e pouco
recurso. Pegamos o degermante de escolha, espalha na mão e antebraços até promover
espuma. Esfrega as pontas dos dedos na palma da mão, entrelaça as mãos e lava as costas da
mão, esfrega os dedos entre si, faz a rotação da mão em direção ao cotovelo. Feito essa
manobra, entrelaçamos as mãos e esperamos por 5-8 minutos, e não lavamos as mãos, pois
podemos nos contaminar de novo, e assim o antisséptico fica mais tempo agindo no corpo.
Lavagem:
A antissepsia segue três etapas:
1) Espalhar o antisséptico até fazer muita espuma;
2) Escarificação dedo punho (unhas [limpar embaixo das unhas, um local muito
contaminado]; palma da mão, costa da mão; entre os dedos [face medial→ lateral];
membrana interdigital; depois punho e cotovelo)
3) Escarificação punho cotovelo (fazer nas faces cranial, caudal, medial, lateral de punho,
antebraço, cotovelo, sempre 10 golpes em cada face).
-Existe a escarificação cronológica, em que se fica um minuto em cada parte; ou em
número de golpes, em que são feitas 10 repetições para cada passo. Golpes não são
esfregões. Na UFU padronizamos usar o número de golpes.
-Sempre trabalhar com unhas curtas para fazer os procedimentos.
-Retirar anéis, pulseiras, relógio, evitar usar esmaltes escuros (para não confundir com
sangue). Brinco não tem problema.
-Daqui a dois anos esse procedimento de escarificação das mãos e antebraços vai mudar pois
a OMS pretende criar um novo modo para diminuir o gasto de água.
-Depois de ter feito a sequência em um braço, fazer em outro.
Enxágue:
-Depois, faremos o enxágue das mãos e antebraço sentido mão-antebraço (não podemos
inverter a ordem e nem deixar os dois membros anteriores se tocarem). Deixar a mão em
formato de concha e a água escorrendo, sem encostar na torneira ou passar a mão no braço
para ajudar no enxágue. Feita a antissepsia de mãos e braços, não tocar em nenhum objeto
que não seja estéril.
-Após a lavagem podemos ficar com a impressão que ainda tem sabão nas mãos, mas isso é
normal. O resto do sabão sairá no procedimento de secagem com a compressa.
Secagem:
-Os braços devem ficar elevados, acima do cotovelo (para a sujeira dos cotovelos não descer
para as mãos). O volante abre o avental cirúrgico e com a compressa cirúrgica estéril faremos
a secagem das mãos (o volante não toca na compressa, só no envelope).
-Agora só se pode tocar em materiais esterilizados.
-Secagem: sentido dedos→ cotovelo
-Secar primeiro polegar, dedos (um por um), palma e costa das mãos, punho e depois o braço.
-Inverter a compressa para secar a outra mão. Nunca secar uma mão com a mesma face
da compressa que usou para secar a outra mão, pois isso permite contaminação cruzada.
-Não secamos o braço, somente até o cotovelo.
Paramentação
-Colocação do avental cirúrgico (AV).
-O volante abre o papel, o cirurgião tira da embalagem, abre e entra. Como os aventais
são longos, é necessário a ajuda de um auxiliar para trazê-lo até o punho, porque o cirurgião
só pode tocar na parte interna. O volante, por trás do cirurgião, pega dentro do avental e
termina de ajeitar e fazer as amarrações necessárias. Devemos tocar somente na parte interna
do avental, evitar tocar na parte externa pois alguns microrganismos podem passar da mão
para o avental. As outras pessoas não podem tocar no cirurgião e nem no auxiliar.
-Colocação das luvas cirúrgicas.
-Tem numeração que varia de 6 à 11, em tamanhos; são de látex mais grosso que as luvas de
procedimento; são estéreis e compridas no punho (com oxietileno, embaladas com duas
folhas, a externa é aberta pelo volante e a interna pelo cirurgião estéril); cobrem o punho para
evitar que o avental corra. O envelope tem um símbolo que indica a aba onde devemos abrir a
luva. O volante não pode jogar o segundo envelope na mesa, pois assim o contamina.
-O volante pode abrir o primeiro envelope e deixá-lo sobre o papel - só o auxiliar ou o
cirurgião podem tocar no envelope interno (pois fizeram assepsia de mãos e braços) A luva
tem o indicativo de dedos e mão direita e esquerda; o punho delas vem dobrado.
-Enquanto a mão estiver sem luvas, evitar de tocar na parte externa, para não contaminá-la.
Pegar com a mão desenluvada apenas na parte interna, onde estará dobrado.
-Normalmente, calçar primeiro a mão dominante e depois a mão não dominante. Depois de
colocada a luva em uma das mãos, pode-se tocar na parte externa da outra luva. Com a mão
enluvada evitamos tocar na parte interna da luva cirúrgica, pois o pó da luva pode causar
reações de corpo estranho no tecido. Mas às vezes não conseguimos evitar que a mão
enluvada toque na parte interna da luva.
-Depois, entrelaçar os dedos e permanecer com os braços elevados acima do cotovelo, para
evitar contaminação. Ficar em um canto da sala também, porque enquanto isso, o volante
estará equipando a mesa.
Precauções para uma cirurgia asséptica
-Verificar que os instrumentais e utensílios foram esterilizados rigidamente (panos de campo,
instrumentos, panos de mesa e de campo); que houve antissepsia adequada do campo
cirúrgico (tricotomia ampla, limpeza com degermante/tensoativo seguido de antissepsia
padrão - álcool seguido de pvpi ou clorexidina alcoólico); cuidados com manuseio dos
tecidos, que deve ser minuciosa, e promover hemostasia perfeita, ou seja, o controle de
hemorragias, não pode ser muito cruento e manipular demais a ferida, não podemos destruir
os vasos sanguíneos presentes ali. Sangue na cavidade pode causar aderências futuras, por
conta da fibrina, além do choque hipovolêmico, em casos de hemorragias. Além disso, o
sangue será um meio de cultura para bactérias.
-É interessante lavar a cavidade com solução fisiológica, para retirar coágulos e evitar
possíveis aderências.
Falhas técnicas da cirurgia asséptica
-Primeiro, mãos e antebraço do cirurgião, que às vezes não foram corretamente higienizados;
-esterilização deficiente - de instrumental, por exemplo;
-boca, nariz do cirurgião, auxiliares e pessoas no ambiente cirúrgico, caso estejam sem
máscara e gorro; pele do paciente, a partir de tricotomia e antissepsia deficientes.
Fases fundamentais da técnica operatória e instrumentação cirúrgica
-Inclui os fundamentos e instrumentais de diérese(usados para incisão tecidual), de síntese
(reconstrução dos tecidos), e as manobras de hemostasia (procedimentos para controlar e
impedir possíveis hemorragias).
-Objetivo da intervenção cirúrgica: tratar um processo patológico por uma intervenção
física. Essa intervenção é feita por procedimentos manuais ou ferramentas/instrumentais
cirúrgicos classificados de acordo com a sua função. Se esse indivíduo já está doente, já tem
um problema, nossa intervenção física tem que causar um mínimo de injúria.
Dentre as ferramentas cirúrgicas, há aquelas que vão provocar a diérese, corte de tecidos.
Aquelas que vão propiciar a síntese. Tem os instrumentais auxiliares = não têm ação direta na
intervenção, mas colaboram com os demais instrumentos, sustentando e apoiando os tecidos
para incisão e sutura. Instrumentais de hemostasia: promoção do controle de alguma
hemorragia (pinças hemostáticas).
Diérese: conjunto de manobras manuais ou instrumentais feitas para chegar no lugar da
cirurgia. Existe a diérese cruenta e incruenta.
Diérese Cruenta: causa grande sangramento, grande liberação de tecidos. Ex: procedimentos
ortopédicos.
Diérese Incruenta: pouco sangramento, não há abertura muito grande. Ex: videocirurgia,
laparoscopia.
DIÉRESE CRUENTA
Dentro das diéreses cruentas, a principal é a incisão.
1-Incisão = ato de cortar os tecidos de maneira única e perpendicular. É feita com o bisturi.
Quando estivermos realizando um procedimento de corte com o bisturi, esse procedimento
deve ser único, a lâmina deve estar perpendicular ao tecido. Se a minha incisão inicial não foi
suficiente, devo retornar com o bisturi para o início da incisão e incidir novamente. Se eu
cerrar com o bisturi, deixo falhas (anfractuosidades), há defeito na sutura.
Músculos abdominais*.
2)Exérese: retirada total ou parcial de uma estrutura anatômica (exérese de linfonodo,
exérese de um tumor, etc).
3)Ressecção: é o mesmo que exérese só que em tecidos duros (ex: ressecção da cabeça do
fêmur em casos de displasia coxofemoral, ressecção da falange).
4)Curetagem: raspagem de tecidos neoformados e indesejáveis (faz-se curetagem em feridas
antigas, excesso de granuloma, tirar excesso de granuloma). A cureta é um instrumento que
se parece com a concha de feijão.
Quando fazemos uma cirurgia com formação de espaço morto (espaço entre pele e SC), e não
abolimos, ele favorece a formação de seroma. Para evitar formação de seroma, podemos
escarificar e causar microfissuras teciduais, que promovem a cicatrização. Quando tem
espaço morto com tecido morto, fazemos curetagem ou escarificação. A escarificação é feita
em tecidos de granulação para reavivar as bordas e promover aderências entre tecidos.
5)Escarificação: raspagem superficial ou pequenas incisões, com intuito de promover
aderência. Se eu pego uma ferida antiga, e vou unindo as bordas, não vai cicatrizar, tem
tecido de granulação. Tenho que tirar excesso de tecido fibroso para promover aderência.
Promovemos uma raspagem, uma escarificação.
6)Punção: feito geralmente com trocáter, para retirada de líquidos e gases. Posso puncionar
um seroma, um abscesso.
Ex: chegou um gato obstruído e com grande distensão da bexiga: nós fazemos punção por
cistocentese para retirar o líquido.
Gastrocentese - punção do estômago
O termo centese é usado para indicar punção.
Toracocentese para recuperar a pressão negativa torácica após a sua perda, como em casos de
ruptura diafragmática com pneumotórax, ou após cirurgias torácicas.
DIÉRESE INCRUENTA
Diérese incruenta: inclui manobras onde há pouco sangramento, não tenho ruptura de vasos
sanguíneos ou tenho pouca ruptura. São elas:
1)Divulsão: separação dos tecidos através de uma abertura já criada, sem o corte delas.
Vamos apenas separar os tecidos sem cortá-los, sem cortar vasos e nervos. Posso fazer
manualmente com os dedos ou tesoura. Fazemos muito isso em neoplasias cutâneas, pois não
cortamos pele e ventre muscular. Entra com a tesoura fechada, abre e puxa com ela aberta.
2)Crio bisturi: é um equipamento que funciona à base de nitrogênio líquido. Quando
jogamos sobre o tecido, se transforma na forma gasosa, ele retira o calor daquele tecido, o
tecido cristaliza e se rompe. Há colabamento de vasos sanguíneos, consegue fazer
cauterização dos tecidos sem sangramentos.
3)Bisturi elétrico: é o contrário do crio bisturi. Tem a função de cauterização e corte. O
bisturi elétrico joga uma grande quantidade de energia em um único ponto, e assim as células
naquele tecido acabam se desintegrando, se vaporizando, os tecidos se abrem e ao mesmo
tempo há cauterização. Vem uma placa, o neutro, que fica em contato com o animal para
fechar o circuito, e se não usar isso vai dar choque no animal. É acionado por um pedal. Tem
a caneta com várias ponteiras, vou usar a ponteira adequada para o procedimento, as quais
são esterilizadas. O bisturi elétrico tem vantagens e desvantagens:
-Tem a vantagem de promover incisões rápidas sem sangramento.
-Dependendo do vaso sanguíneo que estiver sangrando, faço ligadura, passo fio de sutura e
amarro com muita força.
-Menor corpo estranho: a quantidade de ligadura que vou fazer é menor, a quantidade de
corpo estranho que eu vou deixar (fio de sutura) é menor.
Desvantagens:
-Como desvantagem, como eu cauterizo as bordas da ferida tem uma diminuição do aporte
sanguíneo, podendo provocar um retardo e até uma não cicatrização, pode formar cicatriz
frágil. Pode provocar retardo na cicatrização com decência de pontos e complicações.
-O bisturi elétrico solta fagulhas, cuidado com panos de campo secos ou molhados em álcool.
-Tomar cuidado com procedimentos gastrointestinais, acúmulo de gás butano.
-Pode ocasionar diminuição da imunidade local, pois diminui o oxigênio local para as células
de defesa e propicia o ambiente adequado ao desenvolvimento de microrganismos
anaeróbios, reduz aporte sanguíneo e assim reduz a chegada de células de defesa.
INSTRUMENTAIS DE DIÉRESE
Trabalhamos com cabo de bisturi 3 e 4. Lâminas desde a 24 até a número 10. Há bisturi de
lâmina fixa, mas quase não se trabalha mais com ela.
Já usamos cabos descartáveis, mas hoje em dia quase não se usa.
23 e 24 procedimentos de rotina, com cabo 4; e lâminas 13-14 procedimentos oftálmicos com
cabo 3.
● Existem algumas situações onde o silêncio no ambiente cirúrgico é extremamente
necessário. Se pede o instrumental por gestos.
● Dedos fechados, movimento de punho, pedir o cabo de bisturi.
● ou balançar os dedos como se
estivesse empunhando o bisturi.
● O sinal deve ser conhecido pelo cirurgião, auxiliar e instrumentador;
Basicamente há três tipos de pegadas do bisturi.
1)Pegada em forma de lápis: apenas uma pequena área cortante do bisturi que entra em
contato com o tecido, apenas a extremidade. Essa pegada é utilizada para incisões curtas,
pequenas e precisas, pois dá mais precisão de corte. Vou utilizar em procedimentos cirúrgicos
delicados, como oftálmicos, neurológicos, e de incisões curtas. Por eu usar a palma da mão
como apoio, isso me dá precisão maior, o movimento feito é com os dedos. Tecidos delicados
como olhos e nervos.
2)Ponta dos dedos: toda a superfície de corte da lâmina está em contato com o tecido. São
incisões grandes, porém não precisas, onde o movimento que eu faço é com o braço, os dedos
ficam fixos.
3)Palma da mão/palmar: o cabo de bisturi vai ficar na palma da mão, o indicador fica na
frente, permitindo eu forçar o bisturi para baixo. Me permite cortes em tecidos de maior
resistência, no entanto com uma certa precisão. Vamos usar na maioria dos procedimentos
cirúrgicos. O movimento também é feito com o braço. Usadas em incisões de médio a longo
tamanho, onde aplico pressão controlada nos tecidos e podendo realizar cortes profundos,
sendo utilizada para a maioria das cirurgias.
TESOURAS CIRÚRGICAS
A tesoura tem cinco regiões anatômicas, e é dividida em pontas, lâminas, fulcro (local onde
as duas lâminas se inserem), hastes, e argolas/anéis. Podemser classificadas de acordo com a
ponta em fina-fina, romba-romba, fina-romba.
1)Fina-fina: divulsionar ou cortar tecidos resistentes, com pouco vaso e tecido nervoso.
2)Romba-romba: tecidos mais delicados, em tecidos com bastante vasos e nervos
3)Fina-romba: Em musculatura de abdômen evitar uso de fina-fina, usando a romba-fina.
Posso usar uma fina-romba, desde que a ponta fina fique do lado de fora, e a romba para o
lado de dentro.
Quanto à forma da lâmina: pode ser curva ou reta.
1)Tesouras de lâmina reta, me promovem uma força mecânica maior que tesouras de lâmina
curva, mas não tem boa visibilidade e mobilidade, sendo assim são contraindicadas em
cavidades pois não vemos onde estamos cortando.
2)Tesoura de lâmina curva me permite uma visibilidade e mobilidade maior, principalmente
em estruturas cavitárias, eu consigo ver a ponta da tesoura.
A superfície de corte da lâmina pode ser serrilhado ou liso.
1)Serrilhado: para cortar estruturas fibrosas, cartilaginosas.
2)Lisas: são as mais usadas, só evitamos no corte de cartilagens.
1)Tesoura de Metzenbaum: lâmina curta, haste longa. É mais utilizada para corte de tecidos
delicados e tecidos finos. Posso ter lâmina reta, curva, PONTA SEMPRE É ROMBA.
Dica: A tesoura de nome comprido tem lâmina curta.
2)Tesoura de Mayo: a lâmina tem quase o mesmo tamanho que a haste. É utilizada para
corte ou divulsão de tecidos mais duros. É uma tesoura mais rústica. Podemos ter ela nos
três tipos de ponta - reta, curva, romba-romba, fina-fina, romba-fina, lisa ou serrilhada. O
nome é pequeno e a lâmina é grande. Tem maior eixo mecânico de corte, usado para cortes de
tecidos resistentes.
Mayo e metzenbaum são tesouras de tecidos, e devemos evitar usá-las para cortar fios de
sutura, pois assim nós vamos deixando a lâmina cega.
3)Tesoura de sutura: não utilizar tesoura de Metzenbaum ou de Mayo para cortar fio de
sutura, tira o corte. É uma tesoura própria para cortar fio de sutura. A lâmina é mais curta,
mais robusta.
4)Tesoura tira pontos: uma de suas lâminas tem uma concavidade que utilizamos para
pegar em um dos lados do fio que está passado no tecido. Usada para não criar força
excessiva com desconforto do paciente.
5)Tesoura de curativo: utilizada para tirar curativo, bandagem, gaze. Dependendo até para
tirar gesso. Uma das suas lâminas é bem romba, para evitar que a gente corte a pele do
paciente. Vamos entrar entre a pele do animal e a bandagem. Se não tiver essa ponta romba,
podemos cortar a pele do animal.
A tesoura também pode ser pedida por sinais, fazendo movimento de tesoura com os dedos.
Tripé de base ampla: é a forma de empunhar a tesoura. Vou conseguir cortes mais precisos.
Polegar em uma das argolas, dedo anular na argola de baixo, o indicador guiando a direção
onde vai a tesoura, o dedo do meio ajuda a manter a tesoura. Para executar o corte preciso,
precisa de três forças: oclusão (força de fechamento), cisalhamento (uma lâmina passar rente
à outra) e toque (superfície de uma lâmina é invertida sobre a outra, formando sistema de
guilhotina). Para ter as três forças atuando, devemos empunhar a tesoura como tripé de base
ampla.
-Empunhadura reversa → em casos de corte onde queremos ampliar a incisão mais
caudalmente, em que nós continuamos segurando a tesoura com polegar e dedo médio nas
argolas, mas retiramos o dedo indicador do meio da tesoura, invertendo seu sentido.
-Corte perpendicular e sentido em direção ao cirurgião → polegar e indicador e demais
dedos servindo de apoio.
-Tenho que estabilizar o tecido entre as lâminas da tesoura, para o corte ser correto.
-Temos que levantar o tecido (com a mão ou com pinça anatômica), colocar a tesoura, ergue
o tecido, faz uma força, para que o tecido estabilize. Assim a tesoura não vai mascar o tecido.
-A tesoura tem que estar o mais paralelo possível ao tecido.
-Nunca a tesoura deve estar voltada para baixo.
-O corte vai ser realizado mais próximo ao fulcro possível, nunca na ponta.
-Nunca feche totalmente a tesoura, pois o corte não ficará perfeito, não será linear, corte com
dentes (anfractuosidades).
Cizalha (corte ósseo), costótomo (ressecção da cabeça do fêmur ou retirada de costela),
curetas, burdizzo (castração de bovinos de forma incruenta, há secção do cordão espermático,
não tenho dano a pele do escroto, o testículo fica sem irrigação, atrofia; deve ser usado em
animais com bolsa escrotal pendulosa, como bovinos, não deve ser usado em equinos);
emasculator (castração em equinos); serra cirúrgica (para amputação de membros); fio serra
(amputação ou em casos de fetotomia em vacas para evitar cesárea); trépano (promover
drenagem de sinusite de equinos, ou extração dentária pois a sua raiz dentária é muito
grande); ovariótomo (está em desuso).
Lembrando que a incisão é do lado não dominante para o dominante e o corte de
tecidos com a tesoura é dominante para não dominante.
29/03/2021
INSTRUMENTAIS AUXILIARES
-O material auxiliar é um instrumental que não participa diretamente do procedimento, mas
dá condições para que a diérese e a síntese aconteçam.
-Este material basicamente é composto por: pinças de dissecação com e sem dente de rato.
-Elas têm a função de sustentar o tecido para que os outros instrumentos possam agir, seja de
diérese ou sutura. Há também as pinças de Allis.
1) Pinça de dissecação com dente de rato: preferencialmente deve ser usada para sustentar
pele e musculatura, fáscias.
2) Pinça sem dente de rato: deve ser usada para sustentar parede de órgãos (ex. estômago,
intestino, bexiga) e vasos sanguíneos, nervos.
Empunhadura das pinças é em forma de lápis, com a mão não dominante, pois a mão
dominante está empunhando um porta-agulha ou bisturi por exemplo.
Pedido manual da pinça anatômica. Movimento “isso isso isso” Chaves. Indicador e polegar
abrindo e fechando.
3) Pinça de Allis: é formada por duas argolas e sistema de cremalheira (trava a pinça,
quanto maior o trave, maior a pressão na sua extremidade, cuidado para não causar trauma
excessivo). A extremidade que tem área em contato com o tecido é muito extensa. No
entanto, apenas as pontas é que tocam no tecido. Assim, essa pinça tem máxima fixação e
contato mínimo, ou seja, mínimo trauma. Serve para sustentar musculatura e estômago e
intestino, desde que colocado uma gaze na ponta.
Pedido manual da pinça de Allis: Como se estivesse segurando um revólver, mas com o
indicador e polegar dobrados. A empunhadura da pinça auxiliar de Allis é por meio do tripé
de base ampla.
4) Pinça de Foerster: São pinças de assepsia, usadas para fazer curativos e antissepsia. A
extremidade dela é feita para fixar a pele e o orifício. Coloca-se gaze. No fórceps uterino a
extremidade é siliconizada.
Todo material que não reflete diretamente no ato cirúrgico é chamado de auxiliar.
Pinças de campo
Backhaus: Tem argolas, cremalheiras e extremidades em gancho. Usado para prender o pano
de campo no animal e impedir que ele mova-se. Podemos usar para aproximar musculatura
em áreas de tensão.
Pedido manual da pinça de Backhaus. Polegar abaixo do indicador e mão fechada.
Instrumentais especiais
São destinados a procedimentos específicos (ex. cirurgia ortopédica, ocular, etc). São
escolhidos de acordo com o procedimento que iremos realizar.
Pinças intestinais
Doyan/Intestinais: Usado para realizar procedimentos a nível intestinal ou com outro
propósito. Usada, por exemplo, para retirada de corpos estranhos, a partir de enterotomia, por
exemplo. Uma das coisas que a diferencia das hemostáticas é que sua ponta é bem longa, bem
maior que as hastes. Quando travada, a região do meio sempre fica com um vão. Isso faz
com que ela proteja os tecidos, evitando que os esmague. Por mais que o animal tenha
entrado em jejum, sempre haverá presença de um pouco de fezes no intestino. Elas servem
para evitar que o conteúdo extravase para a cavidade, de forma a movimentar o bolo fecal
lateralmente ao ponto de incisão e separá-lo.
São pinças menos traumáticas,tem cremalheiras que criam vão, suas pontas se fecham mas
criam espaço que não causa lesão em tecidos. Usamos muito para evitar que na enterotomia
ocorra a contaminação da cavidade abdominal por conteúdo.
Hemostasia
Nada mais é do que o conjunto de manobras realizadas pelo cirurgião com o intuito de
prevenir ou controlar alguma hemorragia. Ocorre por fatores intravasculares (plaquetas),
vasculares (parede do vaso sanguíneo, que ao ser distendido se fecha), extravasculares
(ligaduras, vasoconstritores, etc.
As finalidades são:
- Evitar choque por perda de sangue (choque hipovolêmico): Fazer com que nosso
paciente sobreviva. A maioria dos fármacos provoca vasodilatação periférica e hipotensão, e
alguns órgãos sanguíneos precisam de perfusão tecidual adequada (rins, miocárdio, etc). Ao
romper um vaso, tem mais sangue saindo do organismo e consequente hipotensão agravada.
- Facilitar a visualização dos tecidos: Principalmente se estiver uma cavidade repleta de
sangue, não conseguimos enxergar o ponto hemorrágico. Preciso conter a hemorragia,
pinçando aquele vaso. Podemos utilizar gaze para estancar sangramento, fazendo o uso
adequado: não devemos esfregá-la no tecido, pois remove os coágulos dali e impede
coagulação, o uso certo é pressionar a compressa acima do tecido.
- Evitar anóxia de tecidos por perda de sangue: O sangue é o principal meio de transporte
do oxigênio para os tecidos.
- Evitar a formação de coágulos entre os tecidos. Os coágulos podem favorecer a
proliferação de bactérias (lembrar do ágar sangue para cultura de bactérias). A fibrina
liberada pelo coágulo causa aderência entre as vísceras, que causa muita dor. Lavar a
cavidade com solução fisiológica, na mesma temperatura que o corpo, com o intuito de
remover resquícios de coágulos presentes e identificar novos focos hemorrágicos. Secar com
compressa; e enquanto ainda estiver saindo vermelha, indica que ainda há pontos
hemorrágicos. Se estiver vermelho clarinho ou quase branco, a hemorragia foi cessada.
Classificação das hemorragias
-Quanto ao local (interna ou externa)
Externa: É possível visualizar o sangramento. Pode ser interrompida com garrote ou
torniquete. São situações fáceis de serem resolvidas, pois os vasos fazem vasoconstrição e
interrompem o sangramento.
Interna: São as mais perigosas, porque o sangramento não pode ser verificado. Ex.
rompimento de órgão friável (baço, rim e fígado) após algum trauma. O animal chega bem e
a hemorragia interna passa batido. Assim, todo animal que chega após-trauma demanda a
avaliação para ver se tem hemorragia interna. No início do trauma, as catecolaminas estão
aumentadas em razão da hipotensão por hipovolemia, ocasionando: midríase, mucosa pálida,
frequência cardíaca ofegante, diminuição da temperatura (por vasoconstrição ou perda de
fluidos na cavidade), que podem ser sinais característicos de hemorragia interna (ou não).
Fazer ultrassom abdominal para verificar presença de líquido livre em abdome (“T FAST”) e
fazer punção abdominal, de um a 2 dedos abaixo da cicatriz umbilical. Usar uma seringa
maior (10 a 20mL) para fazer essa punção.
-Juntamente com o resultado do ultrassom, enviar ou não o animal para a cirurgia. Na
cirurgia, verificar todos os órgãos, com detalhamento para identificar e corrigir a hemorragia
– dando ponto ou retirando a extremidade do órgão friável ou todo o órgão. Não é possível
retirar todo o fígado, porque não é compatível com ele, mas pode-se retirar apenas um lobo,
por exemplo. O baço pode ser retirado por inteiro.
-Assim que o animal chega nós fazemos ABC do trauma, após verificar que está estabilizado,
nós fazemos US e biópsia guiada. Se verificamos líquido hemorrágico, esperamos mais uma
hora e faremos nova avaliação do líquido pelo US, se tiver aumentado, nós temos uma
hemorragia ativa, caso não, o trauma fez alguns vasos romperem mas o organismo conseguiu
provocar hemostasia.
-TPC = tempo de preenchimento capilar. Deve ser em torno de 2 segundos. Se for acima
disso, o animal pode estar com hipotensão ou está com hemorragia interna, porque a perda de
sangue está levando a uma hipotensão. Pode ser normal em certos casos, por isso não levar
como único parâmetro de avaliação.
B- Classificação de acordo com o vaso
1. Arterial: Quando a hemorragia provém de uma artéria. O sangue tem uma coloração
vermelho vivo e sai em jatos, de acordo com os batimentos cardíacos. Se for um vaso
calibroso, sai igual em uma mangueira.
2. Venosa: É mais lenta e o sangue mais escuro; não sai em jatos.
3. capilar: Não conseguimos enxergar o vaso acometido. Normalmente acontece em áreas
laceradas. Formam bolhas de sangue na superfície do órgão e de repente todo ele está repleto
de sangue. Não conseguimos controlá-la, porque depende muitos dos fatores de coagulação.
Um animal com erliquiose ou babesiose dá muito trabalho para controlar essa hemorragia
capilar. Na maioria das vezes que a hemorragia capilar está presente, o animal tem
diminuição do número de plaquetas. É uma hemostasia muito difícil de ser feita.
Classificação das hemostasias
1) Preventiva: São os procedimentos realizados antes do procedimento cirúrgico, antes do
tecido ser incidido. É o procedimento mais utilizado na área da medicina. Pode ser feita por
meio do torniquete ou garrote.
1.1) Torniquete: Realizado com materiais fixos (ex. corda e madeira).
1.2) Garrote: Os materiais são mais elásticos. É muito usado em procedimentos ortopédicos.
O membro anterior pode ser garroteado por até 1h e o posterior por até 1h30min. No entanto,
esse garrote causa uma certa atrofia muscular.
-A não ser que seja uma emergência, em veterinária nós normalmente não fazemos esses
procedimentos. São feitos mais no momento trans-cirúrgico, e não preventivamente.
2) Hemostáticas Temporárias
Todas as pinças hemostáticas são pinças de esmagamento. Elas devem ser colocadas na
ponta do vaso e serem travadas com as cremalheiras. Elas provocam o esmagamento da
parede dos vasos, ativando o sistema de coagulação, além do “colar” uma parede em outra.
Mas, por serem consideradas pinças de esmagamento, nunca devem ser usadas em pele e
musculatura. Não pinçar aleatoriamente um foco hemorrágico. É preciso secar e identificar
de onde está vindo o sangue. Se isso não foi possível porque o fluxo está muito rápido e a
compressa está encharcando, fazer um garrote na extremidade. O fluxo será diminuído e aí
sim o ponto de hemorragia pode ser identificado. Ou então colocar o dedo no meio, no centro
do corpo, próximo as vértebras, para conter o sangramento em artéria aorta ou veia cava
abdominal.
Uso de pinças hemostáticas, ex. Halsted ou mosquito. As pinças curvas são mais usadas em
cavidades pois temos maior visibilidade do que com a pinça reta.
2.1) Pinça Halstead ou mosquito: Possuem 13 cm de comprimento, tem ranhuras
transversais verticais, sistema de cremalheiras, que aumentam a força estática e estabilizam
a pinça. Podem ser retas ou curvas, utilizadas para promover hemostasia de microvasos (1mm
de diâmetro).
2.2) Pinça Crile: É semelhante à anterior, mas é maior. Tem tamanho variando de 13 a 16cm
de comprimento. Possui ranhuras transversais horizontais em todo seu comprimento e
pode ser reta ou curva. É utilizada para hemostasia de pedículo = conjunto de tecido
conjuntivo, em que em seu interior há uma série de vasos sanguíneos, que não podem ser
individualizados. Colocar a pinça Crile transversalmente ao pedículo.
2.3) Kelly: Tem ranhuras horizontais até metade, apenas. Tem o mesmo tamanho e porte
da Crile. É usada para conter hemorragia de vasos mais calibrosos (acima de 1 mm de
diâmetro). Não é indicada para conter hemorragia de pedículo, porque tem parte lisa e com
isso dificultaria conter a hemorragia ali, porque pode escapar.
2.4) Kocher: É semelhante a uma Crile, mas tem dente de rato. Pode ser reta ou curva, tem
ranhuras transversais. É usado para promover hemostasia em tecidos fibrosos ou com
aponeuroses.
Pedido manual da pinçahemostática: virar a mão para o instrumentador e colocar os dedos
como tesoura, mas o polegar fica virado para cima, não fecha!
3) Definitivas: estou vendo o foco hemorrágico e irei eliminá-lo naquele momento.
3.1) Física
3.1.1) Ligadura: É feito um nó diferente do nó de sutura, em que o primeiro nó é suficiente
apenas para juntar as bordas. Quando vamos fazer hemostasia, o primeiro nó tem que ser
apertado, porque se ele ficar frouxo, continua tendo sangramento. É necessário promover o
estrangulamento do vaso sanguíneo. De preferência, usar fios de sutura que tenham alta
flexão (os multifilamentosos). O nylon, por exemplo, que é monofilamentoso, pode correr e
sair. Nesses casos, é indicado a ligadura com nó simples/nó quadrado. Já o nó de cirurgião é
indicado quando se estiver trabalhando em pedículos, em que há muito tecido gorduroso.
-Nunca fazer a hemostasia com a força do braço, mas com a força dos polegares;
-Nó quadrado = nó comum, é o melhor para fazer ligadura. Se dermos mais uma volta (não
um outro nó), é chamado nó de cirurgião. Ele aumenta a fricção entre os fios, e não deixa que
eles se separem. O nó quadrado é mais fácil de ser apertado. Muitas vezes, o nó do cirurgião
para no meio do caminho e o vaso continua sangrando.
-O nó duplo não é indicado em ligaduras sem muito tecido em volta, pois ele cria mais tensão
e fica difícil de ser apertado corretamente.
-A ligadura é feita em vasos acima de 2 mm de diâmetro, já os vasos menores do que 2 mm
de diâmetro fazemos técnica de torção e extração e se não controlar aí fazemos a ligadura.
Se a hemostasia não ocorrer com o bisturi elétrico, fazemos ligadura também.
A ligadura é a forma mais confiável de promover hemostasia, mas tem desvantagens, pois
quanto maior o número de ligaduras, maior o tempo de cirurgia e o paciente pode não estar
bem de cirurgia, além disso é deixado um tecido estranho no animal, mesmo que absorvível.
3.1.2)Transfixação. É feita quando se trabalha com vasos muito calibrosos ou em situações
em que o animal está em sepse e com órgão friável (ex. piometra com parede do órgão
friável). O fio de sutura atravessa a parede do vaso, abraça ele e depois é feito o nó.
Atravessando a parede do vaso, o fio não corre, fica fixo ali.
A resistência da ligadura ou transfixação é inversamente proporcional ao diâmetro do fio. Um
fio mais grosso faz uma ligadura pior; quanto menor o fio, mais eficiente será a hemostasia.
O fio muito calibroso aumenta a fricção do vaso e não consegue arrochar o nó sobre o vaso.
3.1.3) Sutura: É muito utilizada para conter hemorragias capilares; é feita uma sutura de
pressão. Pressionar o tecido para conter a hemorragia e suturá-lo.
3.1.4) Torção e tração: É feita apenas com a pinça hemostática mas só funciona com vasos
de baixo calibre. É preferível conter a hemorragia com torção e tração; se não funcionar, fazer
a ligadura – porque assim estaria deixando um corpo estranho no local. Identificar o ponto a
ser seccionado, vir com a pinça e começar a virar ali no vaso. Empurrar a pinça um pouco pra
gente, de forma a promover o esmagamento e colabamento da camada do vaso. Retirar a
pinça e conferir se continua sangrando. À medida que a gente torce e esmaga, pela parede dos
vasos ser elástica, eles acabam se colabando. Deve ser feita em vasos com diâmetro inferior a
2mm.
3.1.5) Tamponamento: Situação de hemorragia capilar. Pegar um chumaço de gaze,
comprimir e segurar por cerca de 3 a 4 min. Soltar e ver se ativou os fatores de coagulação.
3.1.6) Eletrocoagulador: Colocar a pinça hemostática no vaso sanguíneo e depois o
eletrocoagulador sobre a pinça hemostática, que irá cauterizar o tecido, e nós não
criaremos descarga elétrica sobre o animal. Ele fecha o circuito entre a pinça hemostática e o
vaso sanguíneo, transferindo a carga elétrica. O termocautério, de preferência, deve ser usado
em superfícies secas. Usar em vasos acima de 2 mm, pois não funciona em hemorragias
capilares.
3.2) Química
3.2.1) Constritores: Utilização de fármacos vasoconstritores como adrenalina, para
promover vasoconstrição. Ideal somente para hemorragias capilares. Jogar a adrenalina na
conjuntiva ou gengiva, locais que estão ocorrendo a hemorragia. O sangramento nesses locais
é pequeno, mas dificulta a visualização e a manobra cirúrgica.
3.2.2) Iodo: Podemos tentar queimar os vasos com iodo puro. Evitar usar em mucosas e
cavidade oral, é bastante tóxico. É usado em cirurgias à campo, na falta de outra opção.
3.2.3) Vitamina K: É um procedimento preventivo, porque essa vitamina deve ser
administrada cerca de 7 dias antes da cirurgia.
Aula 05/03/2021
SÍNTESE
-Conjunto de manobras manuais e instrumentais para restabelecer os tecidos.
Normas para uma boa sutura
-Assepsia correta dos tecidos e material de sutura → os tecidos devem ser bem
higienizados, por exemplo quando um clínico recebe um animal com ferida aberta e não
retira os pelos da lesão. Sempre que recebemos animais assim, devemos fazer a tricotomia
para evitar a infecção e assim podemos planejar melhor a cirurgia, se atentando também a
limpar com clorexidina.
Os instrumentais devem estar esterilizados, sem microrganismos, asséptico.
-Anotações passadas: Temos que observar há quanto tempo ela está aberta. A literatura cita
que feridas acima de 8h não devem ser suturadas, principalmente por mordedura. Fazer
tricotomia na área da ferida. Não é interessante lavar a ferida todos os dias com H2O2, pois
retarda a cicatrização. Lavar no máximo 3 dias com água oxigenada. Solução fisiológica é o
melhor cicatrizante que tem. A campo, eu posso debridar a ferida, tirar as regiões necróticas,
e colocar um dreno, deixar por até 7 dias. Sutura por cima do dreno. Se não for usar o dreno,
deixe as porções mais altas e mais baixas da ferida aberta.
-Cicatrização de primeira intenção: de fora pra dentro, o epitélio cicatriza primeiro (quando
eu suturo). Em média em 12 dias está cicatrizado.
-Cicatrização de segunda intenção: nesse tipo a ferida cicatriza de dentro para fora. Ferida
aberta. Pode demorar 30-60 dias para cicatrizar.
-De terceira intenção: eu começo a tratar como ferida de segunda intenção. Eu divulsiono,
solto do subcutâneo, e suturar a pele.
Sempre fazer tricotomia!!
-Hemostasia perfeita: é importante para uma boa sutura. Presença de coágulos é meio de
cultura para bactérias e pode levar à infecção. Se não suturarmos ele tem choque
hipovolêmico.
-Abolição do espaço morto: O espaço morto é o espaço existente entre a pele e a
musculatura, ou seja, um deslocamento de subcutâneo.
-Ocorre bastante em casos de atropelamento (roda trava no membro e causa descolamento de
toda a pele da musculatura) e de brigas entre os cães.
-Se houver espaço morto, ocorre a proliferação de bactérias anaeróbias, pois o atrito leva a
formação de seroma, que é um exsudato inflamatório. Pode levar a deiscência dos pontos.
Sutura-se o subcutâneo na musculatura, deixando-os juntos. Se não fazermos abolição de
espaço morto, geramos a formação de abscessos com a sua fistulação.
-Lábios das feridas limpos e sem anfractuosidades: o ideal é que a borda da ferida seja
lisa, pois se não for (anfractuosidades) tem retardo das lesões com maior dor na sua
manipulação. Devemos cortar isso com tesoura ou bisturi. Nesses espaços tem entrada de
microrganismos.
-Ausência de corpo estranho e tecido morto: Essas estruturas afetam a cicatrização da
ferida. Quando um paciente não tem condição de ser anestesiado para remoção de corpos
estranhos e tecidos mortos, pois está bem debilitado, podemos realizar tricotomia da ferida,
lavar com soro fisiológico, sem usar anti séptico diretamente pois ele retarda a cicatrização
(podemos diluir clorexidina aquosa a 0,05%), colocamos a bandagem úmida seca na ferida e
enfaichamos. Colocamos camada de algodão hidrofílico ali por cima para puxar os exsudatos
da ferida e assim secá-la um pouco sem deixar seco e impedindo a proliferação de
microrganismos. Em 2 dias removemos a gaze