Exame clínico

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Exame clínico
Para que haja o adequado reconhecimento das doenças
periodontais é muito importante que seja feito um
diagnóstico a partir do exame clínico realizado no paciente.
Quanto mais informações esse exame clínico fornecer ao
dentista, mais fácil será reconhecer as diversas doenças do
periodonto que podem existir na cavidade bucal, mais fácil a
realização do plano de tratamento adequado e um tratamento
bem sucedido.
O diagnóstico em periodontia é o reconhecimento de uma
alteração da saúde no periodonto, baseado em informações
obtidas da história médica e dental, exames clínico e
radiográfico do indivíduo e achados laboratoriais.
Etapas:
1 - Anamnese: entrevista para coletar o maior número de
informações sobre o paciente que possam estar relacionadas
com a doença. Dados pessoais (nome, endereço, telefone,
profissão) e a sua queixa principal, ou seja, que motivo o
trouxe para o consulta.
São indícios de doença relatados pelos pacientes:
sangramento durante a escovação, migração dental e
abertura de espaços entre os dentes, exposição radicular,
inchaços associados a abscessos.
Após a identificação da queixa e a obtenção do máximo de
informações possíveis, é importante ter uma boa
compreensão sobre a história médica do paciente, há
doenças, hábitos e fatores que podem estar associados a
uma maior progressão da doença periodontal e também é
importante para o tratamento.
Presença de Diabetes Melitus: maior prevalência de perda de
inserção e perda óssea alveolar nos diabéticos do que nos
não-diabéticos, em todas as idades (3 vezes maior).
Hábitos de fumar: fumantes têm de 2 a 7 vezes mais chances
de desenvolver DP do que não fumantes.
Stress: eventos psicológicos e stress estão associados à
maior perda de inserção.
Pacientes HIV+: sistema imune comprometido -> propensão
à infecção.
A história dental também é um fator a ser analisado, é
importante conhecer as condições atuais e doenças prévias,
quais tratamentos já foram feitos,os resultados obtidos, se
tiveram sucesso ou não e a história familiar.
2 - Exame físico
Extrabucal: busca por sinais que podem indicar alguma
condição com influência no periodonto. Ex: manchas na pele
e diabéticos, sinais de síndromes que influenciam no
periodonto.
É importante fazer a avaliação da face, da pele, se existem
assimetrias, os movimentos e condições dos olhos, o nariz se
existe assimetria ou secreção, palpação de ATM, parótida,
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músculos como esternocleidomastoideo e região anterior de
pescoço. Todos esses passos são importantes para
identificação de alterações sistêmicas que influenciam na
terapia periodontal e também o bem estar do paciente.
Exame intra-bucal: busca por sinais que podem indicar
alguma condição que possa ter influência no periodonto. Ex:
presença de sinais orais de doenças sistêmicas, problemas
endodônticos, oclusão traumatogênica, presença de
cavidades, restaurações defeituosas e raízes residuais.
Exame periodontal propriamente dito: exame visual dos
tecidos periodontais. Alterações inflamatórias: mudança de
cor - vermelhidão/eritema, perda do contorno normal -
edema.
Saúde: tecido gengival de coloração rósea clara, pontilhado
com aspecto casca de laranja, contorno normal de forma
parabólica, ausência de edema,
Doença: alteração da cor, com áreas eritematosas, aumento
de volume e perda da forma parabólica do contorno gengival.
Exame de sondagem periodontal:
1- Auxilia na detecção de biofilme dental: índice de placa.
Deslizar a sonda na superfície do dente para detecção de
biofilme.
128 = nº de faces presentes
Valor aceitável de índice de placa = 20 a 30%, acima disso a qualidade de
higiene bucal é inadequada.
2- Estado inflamatório do tecido gengival: índice gengival e
sangramento à sondagem, o sangramento repetido indica
maior risco de progressão da doença e a ausência de
estabilidade periodontal.
Além de identificar o valor da sondagem, identifica-se se há o
sangramento. A avaliação é feita em seis sítios em cada
dente da boca, sempre da posição mais distal, vestibular, e
mesial, do mesmo jeito na face palatina.
6 pontos por dente, quantos pontos tiveram sangramento
multiplicado por 100 e dividido pelo número total de pontos
na boca, que é o número de dentes x 100. O valor aceitável é
de 20 a 30%.
3 - No diagnóstico de presença de bolsa periodontal
A profundidade de sondagem é considerada normal até 3
mm. Na periodontite a profundidade e o nível de inserção é
maior que 3 mm em pelo menos dois sítios. É comum que
haja sangramento e principalmente perda de inserção.
A recessão gengival é a distância da junção cemento-esmalte
à margem gengival, migração apical da margem gengival,
normalmente é medida com a sonda Carolina do Norte.
4 - Diagnóstico de perda de inserção
O nível de inserção clínica mede a perda de inserção do
elemento dental. NIC = Distância da JCE até o fundo da
bolsa (profundidade de sondagem + recessão gengival). O
valor é muito parecido com o valor de profundidade de
sondagem, se não houver edema, quando não existe
recessão gengival. Quando existe recessão gengival o nível
de inserção clínica é a soma da recessão gengival com a
profundidade de sondagem.
5 - Presença de defeitos de bifurcação
A sonda Nabers é inserida entre as raízes, se ela fica retida
na região de bifurcação, indica que houve reabsorção óssea
entre as raízes daquele dente, lesão de furca. Na lesão grau
1, há uma reabsorção óssea inter radicular que no sentido
horizontal não ultrapassa 3 mm. Na grau 2, é maior que 3mm
mas não houve reabsorção de todo o osso de um lado a
outro. Na grau 3 não existe osso pelo menos na região mais
próxima da furca, de um lado a outro.
O último parâmetro do exame é a mobilidade do dente, ela
reflete de certa maneira a quantidade de perda de inserção,
mas existem modalidades que são causadas por outros
motivos, como força oclusal excessiva.
Na presença de bolsas periodontais e NIC maior que 3mm é
necessário que essa informação seja complementada com
exames de imagem. As periapicais são as mais utilizadas,
sendo normalmente complementadas com interproximais de
molares. São observados:
- Presença de perda de inserção
- Presença de lesão de furca e defeitos ósseos (ex:
48, mesial do 37)
- Presença de lesões endodônticas
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- Presença de sinais de sobrecarga oclusal
Sonda OMS - exame periodontal simplificado
Sonda Carolina do Norte ou Wiliams - exame periodontal
mais detalhado
Sonda Nabers - para identificação de lesão de furca
Os exames laboratoriais podem ser solicitados quando
durante a anamnese e a investigação da história médica
temos a suspeita de uma doença sistêmica não identificada
pelo paciente, também são solicitados de maneira rotineira
para o pré-operatório quando cirurgias periodontais são
necessárias, são solicitados: hemograma completo,
coagulograma, glicose em jejum e diversos outros.
Por fim, o diagnóstico deve ser descrito para a confecção do
plano de tratamento. Os objetivos do plano são: prevenir a
progressão da doença periodontal por meio da eliminação da
infecção, restabelecer a saúde periodontal e prevenir a
recorrência da doença.
O tratamento tem como meta:
- reduzir o nível de sangramento para um índice
<25%
- reduzir até eliminar o número de bolsas > 5mm.
- ausência de lesões de bifurcação classe III
- ausência de dor
- satisfação do paciente
Terapia inicial: informações sobre a doença, orientar o
autocontrole de placa, raspagem supragengival e remoção de
fatores de retenção de placa ex: lesões de cárie, dentes
indicados para exodontia, aparelhos mal posicionados.
Terapia básica: raspagem radicular, remoção de placa e
cálculo da superfície radicular, alisamento radicular, técnica
de instrumentação pela qual o cemento amolecido é
removido e a superfície radicular fica lisa e dura, hoje em dia
é utilizado o desbridamento, remoção de placa e/ou cálculo
da superfície radicular sem remoção intencional de estrutura
dental.
Terapia cirúrgica:
Cirurgias conservadoras - retalho de Kirkland, retalho de
Widman modificado, retalho de Takei
Cirurgiasressectivas - gengivectomia, retalho de Widman,
retalho de Neumann, retalho de Friedman
Cirurgias reconstrutivas - cirurgias regenerativas (substitutos
ósseos, regeneração tecidual), cirurgias mucogengivais
(recobrimento radicular, defeitos de rebordo, perda de papila)
Terapia periodontal de suporte - TPS (acompanhamento após
a terapia ativa - não cirúrgica associada a cirúrgica)
Tem como objetivo impedir que a doença reincida e manter a
saúde periodontal.
Etapas: os intervalos são de acordo com a necessidade do
paciente, atualização das histórias médica e odontológica,
exames intra e extra-bucal dos tecidos moles, exame dental,
avaliação da higiene oral do paciente, avaliação periodontal e
acesso do risco, remoção supra e subgengival da placa
bacteriana e do cálculo, retratamento da doença (se
necessário)
Pacientes com gengivite e periodontite leve e moderada -
normalmente, terapia não cirúrgica (inicial e básica) e terapia
periodontal de suporte
Pacientes com periodontite mais avançada (III e IV) -
necessitam de uma terapia mais complexa, terapia não
cirúrgica, reavaliação do paciente, decisão da necessidade
ou não da terapia cirúrgica e terapia periodontal de suporte.
Bruna Costa