Resumo Abdome Agudo Obstrutivo

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Módulo XIV- Abdomen 
Isadora Scheer – 5P – 2021 
Abdome Agudo Obstrutivo 
 
Doenças do Aparelho Digestivo – UNASUS 
Tratado de Gastroenterologia 
Medcurso 
 Síndrome caracterizada por presença de 
obstáculo mecânico ou funcional que leve a 
interrupção da progressão do conteúdo 
intestinal; 
 Classificado segundo: 
o Altura do obstáculo: alto (delgado 
proximal) ou baixo (delgado distal ou 
cólon); 
o Fatores desencadeantes: intraluminais e 
extraluminais  funcional ou 
mecânica; 
o Grau de oclusão: total ou parcial; 
o Tempo de instalação: agudo ou crônico; 
o Situação de irrigação e vitalidade de 
alças: simples ou estrangulada; 
o Forma de obstrução: alça aberta 
(obstrução apenas distal) ou fechada 
(obstáculo em dois níveis); 
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 Estado Geral: alteração do estado geral, com 
desidratação, hipotensão arterial. A febre pode 
ocorrer quando há complicação do quadro. 
 Dor abdominal: tipo cólica, início brusco, 
evolui em salvas, de localização variável, 
dependendo da etiologia. 
 Quando há mudança do padrão 
da dor para continuada, pode-
se suspeitar de 
comprometimento vascular. 
o Dores em região superior de abdome 
indicam obstrução intestinal alta 
(estenose pilórica, tumores duodenais, 
tumores periampulares). 
o Dores em região periumbilical 
demonstram a ocorrência de obstrução 
de intestino delgado (bridas e 
aderências, hérnias encarceradas, bolo 
de áscaris, estenoses inflamatórias, 
tumores e carcinomatose). 
o Dores em hipogástrio sugere 
obstrução de intestino grosso (hérnias 
encarceradas, corpo estranho, 
intussuscepção, volvo de cólon, 
fecaloma, tumores de cólon e reto). 
 Náuseas e vômitos: surgem precocemente nas 
obstruções altas, eliminando material estagnado 
e de aspecto biliar. Nos quadros onde há 
obstrução baixa, pode não haver vômitos com 
conteúdo entérico. 
 Parada de eliminação de fezes e gases: estes são 
sintomas tardios e demonstram a completa 
obstrução do intestino. Quando há suboclusão 
intestinal, o paciente pode continuar a eliminar 
gases. 
 Distensão abdominal simétrica ou assimétrica: 
surge após poucas horas da instalação do 
quadro, sendo discreta ou inexistente nos 
quadros de obstrução alta. 
 
 
 
 
 
MECÂNICAS FUNCIONAIS 
Manifestações Clínicas 
Delgado Cólon Íleo Paralítico 
Dor abdominal em cólica na região média e 
reincidente  diminuem com a progressão 
da distensão, em virtude do 
comprometimento da motilidade 
Dor abdominal e distenção abdominal - Náuseas, vômitos, 
distensão abdominal 
- Dor imprecisa e não tipo 
cólica 
- Ruídos hidroaéreos 
diminuídos desde o início 
Borborigmo audível Como a neoplasia é a causa mais comum, 
observa-se perda de peso, sangramento retal, 
alteração de hábitos intestinais 
Pseudo-Obstrução 
Intestinal 
Vômitos precoces  com bile e muco 
quando obstrução alta  fecaloides (cor e 
odor) quando obstrução baixa 
Vômitos são tardios ou nem ocorrem - Crônicos (+3 m) 
- Distensão e dor 
ebdominal 
- Graves com náuseas e 
vômitos 
Soluços, constipação, não eliminação de 
gases  diarreia paradoxal quando 
obstrução parcial 
Constipação, falta de eliminação de gases de 
caráter progressivo 
 
 
Exame Físico 
 Apresenta-se defesa de parede à palpação, 
presença de massas; 
 Ruídos hidroaéreos altos, agudos e metálicos 
durante as cólicas; 
o Mas podem se ausentar com a evolução 
do quadro; 
 Com a evolução ocorre desidratação e aumento 
da distensão abdominal; 
 
 Taquicardia, hipotensão e desidratação; 
 Febre sugere estrangulamento; 
 Observar a presença de cicatrizes prévias; 
 Toque retal para pesquisa de massas 
intraluminais  ampola retal totalmente livre 
de fezes (sinal de Hochemberg) aumenta as 
suspeitas de obstrução  sangue suspeita-se de 
carcinoma ou intussuscepção; 
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1. Mecânicas 
a. Localização 
Obstrução da Luz intestinal (intraluminal) 
 Íleo biliar e meconial; 
 Impactação por bolo de áscaris, bário ou 
bezoar; 
 Pólipos e corpos estranhos; 
 Neoplasia de adenocarcinoma de cólon: 
 
 
Doenças da Parede Intestinal 
 Congênitas: atresias e estenoses, divertículo de 
Meckel; 
 Traumáticas; 
 Inflamatórias: doença de Crohn, diverticulites; 
 Neoplasias; 
 Endometriose 
 Intussuscepção intestinal; 
 
Doenças Extrínsecas (extraintestinal) 
 Aderências e bridas; 
 Massas: pâncreas anular, vasos anômalos, 
abscessos, hematomas, neoplasia, volvo; 
 Hérnias; 
 
 
2. Funcional 
Alterações de motilidade do int. delgado 
 Íleo paralítico, com várias causas: pós-
laparotomia, distúrbios eletrolíticos, fármacos, 
processos inflamatórios, hemorragias, 
isquemias, sepse ou processos torácicos; 
 Íleo espástico; 
 Oclusão vascular; 
 Pseudo-obstrução: dismotilidade de todo TGI: 
por distúrbios neuromusculares, diabetes, 
Parkinson ou AVE; 
 Síndrome de Ogilvie: pseudo-obstrução com 
distensão colônica – ascendente e transverso- 
por disautonomia nervosa; 
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Etiologia 
 
 Quadros de obstrução intestinal são 
responsáveis por 20% das internações 
hospitalares; 
 Mortalidade é <10%; 
 80% são no intestino delgado; 
 Incidência igual entre homens e mulheres; 
 Principais causas: aderência > hérnia 
estrangulada > neoplasia intestinal; 
 Obstruções em alça fechada são – frequentes, 
porém + mortais  35%; 
 Adultos: aderências, hérnias e doença de 
Crohn; 
 Idosos: neoplasias, diverticulites e fecalomas; 
 Lactentes e crianças: intussuscepção, hérnias 
externas e “bolo’ de áscaris 
 ATENÇÃO para o megacólon chagásico no 
Brasil 
 
 
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Obstrução Mecânica Simples 
1. Acúmulo de gases (ar engolido e gás da 
fermentação de bactérias) e líquido acima da 
área obstruída, com alteração da motilidade 
intestinal; 
2. Perda de líquido e eletrólitos por vômito e 
sequestro na alça intestinal; 
3. Acúmulo de líquidos e eletrólitos na luz 
intestinal  diminuição da absorção e ↑ da 
secreção  oligúria; 
4. A grande secreção do sangue para a luz 
intestinal leva ao comprometimento das 
porções proximais à obstrução intestinal  
congestão venosa  aumento de distensão de 
alças  edema de parede; 
5. O edema provoca perda de líquidos através da 
serosa para a cavidade peritoneal; 
6. As perdas levam à hemoconcentração, 
hipovolemia, insuficiência renal, choque e 
morte; 
 Inicialmente, a peristalse está ↑ na tentativa de 
propulsão do bolo fecal, intercalados com 
momentos de acalmia, variando conforme a 
altura da obstrução; 
o Variação de 3 a 4 minutos na alta; 
o E 10 a 15 minutos na baixa; 
 Os peristaltismos podem 
agravar o edema de parede por 
traumatiza-la. 
 Com o tempo ocorre fadiga da musculatura lisa 
com paralisia de movimentos intestinais  
ausência de ruídos hidroaéreos (RHA) 
 
Obstrução Intestinal com Estrangulamento 
 Ocorre comprometimento do suprimento 
sanguíneo por compressão dos vasos 
mesentéricos  isquemia tecidual  necrose; 
 Isquemia + acúmulo de líquido e gases = 
pequenos sangramentos na luz e paredes; 
 Ocorre também liberação de substâncias 
tóxicas geradas pelo segmento necrosado; 
Obstrução em alça fechada 
 Obstrução em extremidade proximal e distal 
simultaneamente; 
 Progride rapidamente para estrangulamento; 
 Translocação bacteriana através da parede 
intestinal para peritônio; 
Epidemiologia 
Fisiopatologia 
 Comprometimento da válvula ileocecal (VIC), 
gerando obstrução e dilatação progressiva do 
cólon e comprometimento vascular; 
 
Íleo Paralítico 
 Íleo adinâmico: alteração da resposta neuro-
hormonal do intestino  mais comum  pós-
cirurgias abdominais e extra-abdominais; 
 Íleo espástico: devido hiperatividade; 
 Íleo com oclusão vascular: incapacidade de 
coordenação da motilidade em função de 
isquemia; 
 Distúrbios metabólicos: ex: hipocalemia, 
uremia ou diabetes descompensado; 
 Síndromede Ogilvie: pseudo-obstrução com 
distensão colônica por disautonomia nervosa  
sofrimento vascular 
 
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Laboratoriais 
 Hemograma completo  eritrócitos, 
hemoglobina, hematócrito, VCM, HCM, 
CHCM, RDW  anemias; 
o Leucocitose com desvio à esquerda 
sugere estrangulamento, processo 
infeccioso ou perfuração; 
 Glicemia: diabetes descompensado 
ocasionando obstrução funcional; 
 Estudo de coagulação  fatores de coagulação; 
 Provas de função renal  creatinina e ureia  
lesão renal; 
 Dosagem sérica de eletrólitos  Na+, K+, Cl- 
 desidratação, hiponatremia, hipocalemia 
o Depleção de íons sódio e cloro são mais 
comuns nas obstruções do intestino 
delgado; 
o Deplação de potássio é vista em 
estágios mais avançados, geralmente 
por íleo metabólico; 
o Hipercalemia sugere 
comprometimento vascular; 
 Gasometria arterial: acidose metabólica: 
aumento de lactato e diminuição de bicarbonato 
 comprometimento vascular; 
o Alcalose: depende do grau de depleção 
do cloreto. 
Exames de Imagem 
 Deve responder algumas questões: 
o Existe obstrução parcial ou total?  
Ausência de flatos e evacuações sugere 
total; ausência de flatos ou diarreia 
paradoxal com mais de 6-12 horas do 
início da dor sugere parcial; 
o Qual a localização?  Observe a 
presença e grau de vômitos, distenção 
abdominal e distribuição de gases nas 
radiografias; 
o Qual a causa? 
o Há sinais de estrangulamento ou 
isquemia?  sinais de diagnóstico 
diferencial; 
 RX de abdome e TC possuem a mesma 
sensibilidade para quadros obstrutivos e não 
obstrutivos; 
 Em casos de íleo paralítico, a laparotomia é 
padrão-ouro; 
 Pode ser necessária a aplicação e contraste para 
diferenciação, principalmente em casos de 
obstrução proximal; 
 Porém pode dificultar o diagnóstico em alguns 
casos, o paciente pode vomitar ou o contraste 
pode demorar chegar ás porções distais; 
Radiografia Simples 
 Obstrução Gástrica: na radiografia observa-se 
deslocamento inferior do colon transverso por 
contorno com densidade de partes moles  
consequência da distensão gástrica por acúmulo 
de líquido e gases; 
o Local de maior frequência é na região 
antro-piloro-duodenal; 
Diagnóstico 
 
 Obstrução de delgado: observada mudança 
súbita de calibre intestinal, com alças proximais 
à obstrução dilatadas e distais colabadas; 
o Tendência central 
o Também se apresenta níveis líquidos, 
padrão de empilhamento de moedas, 
afastamento de alças contíguas, 
distensão das alças... 
o Notamos também com clareza o 
desenho das válvulas coniventes que 
ocupam quase todo o diâmetro da alça. 
o As alças distais terão pobreza de gases 
 obstrução completa 
o Causa mais comum são as bridas: 
tecido cicatricial após cirurgia ou 
inflamação abdominal  pode unir 
diferentes órgãos ou partes do intestino 
entre si; 
 
Empilhamento em moedas 
 
 
 
 Obstrução Colônica: apresenta-se dilatação 
gasosa de alças proximais à obstrução e 
diminuição de gases em cólon distal  causada 
por adenocarcinomas primário de cólon, 
preferencialmente em sigmoide; 
o Tendência periférica; 
o Alça dilatada, sem haustrações em 
forma de U invertido  causada por 
obstrução em volvos ou torção do 
intestino, principalmente em sigmoide 
 sinal de “bico de pássaro” 
o Volvo de sigmoide identifica-se pela 
dilatação da alça associada ao 
megacólon, com impactação fecal  
“miolo de pão” 
 
 
 
Endoscopia 
 Excelente para diagnosticar tumores baixos ou 
presença de volvo de sigmoide; 
 Colonoscopia é melhor em casos mais baixos. 
 
Ultrassonografia 
 Está sendo usado mais atualmente, com 
excelentes resultados. 
 
Tomografia 
 Útil somente em 20% dos casos onde os estudos 
radiográficos não esclarecem as obstruções; 
 Boa em estadiamento de lesões e localização de 
lesões; 
 Vemos na imagem tomográfica uma alça 
dilatada em forma de U ou C, com a 
distribuição radial de vasos mesentéricos 
tracionados e convergentes em direção ao 
segmento que sofreu a torção. 
 
 
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 Bastante complexo e multidisciplinar; 
 Mas para médicos experientes no ramo é 
evidente pela história e exame clínico; 
 Estrangulamento: taquicardia, taquipneia, 
alterações do nível da consciência, oligúria, 
febre, leucocitose 
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1. Analgesia 
2. Descompressão Gastrointestinal 
3. Reposição hidroeletrolítica 
4. Terapêutica definitiva 
Medicamentoso 
 Antibióticos de largo espectro devem ser 
utilizados profilaticamente  com cobertura 
para bactérias gram-negativas e anaeróbicas; 
o Sobretudo na existência de sinais de 
estrangulamento; 
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Não-medicamentoso 
 Reposição de líquidos e eletrólitos cerca de 12 a 
24 horas antes da operação; 
o Intravenosos: soluções de Ringer, 
Hartmann ou salina a 0,9% + 20 
mmol/L de K+ nas duas últimas 
soluções; 
 Jejum; 
 Descompressão do trânsito intestinal por sonda 
nasogástrica; 
 Sondagem vesical para monitorar débito 
urinário; 
 Se não ocorrer melhora espontânea em 24 ou 48 
horas, avalia-se a necessidade de cirurgia; 
 Fecalomas são tratados primariamente com 
esvaziamento manual, solução glicerinada com 
soro morno pelo reto; 
 Volvo de sigmoide: se não houver necrose, 
pode ser feita retossigmoidoscopia 
descompressiva; 
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Diagnósticos Diferenciais 
Tratamento 
Cirúrgico 
 Abdome agudo obstrutivo causados por hérnia 
estrangulada, volvo de sigmoide, 
intussuscepçao, neoplasia intestinal, e isquemia 
mesentérica devem receber tratamento 
cirúrgico com maior brevidade possível. 
 Nas obstruções colônicas o primeiro passo é a 
descompressão, sendo necessária cirurgia na 
maioria das obstruções mecânicas. A lesão 
obstrutiva deve ser removida sempre que 
possível. 
 Hemicolectomia direita seguida de 
ileotransversoanastomose é o procedimento de 
escolha na presença de lesões no cólon direito 
sempre que possível. 
 
 Quando há contaminação grosseira e peritonite 
a anastomose primária deve ser evitada, sendo a 
realização de estoma temporário a melhor 
conduta. 
 
 Nas obstruções do cólon esquerdo, sigmoide e 
reto, habitualmente por neoplasia, pode-se 
realizar colostomia derivativa, à Hartmann 
(terminal com seputamento do coto distal) ou 
prosseguir à ressecção com anastomose primária 
e irrigação do cólon 
 
o Na escolha pela anastomose primária, é 
prudente a realização de ileostomia 
protetora visando a reduzir 
complicações como deiscência de 
anastomose. 
 
 Quando há estrangulamento, após liberação de 
aderências, o cirurgião deve avaliar a 
viabilidade da alça acometida 
o Sinais de viabilidade incluem: 
Integralidade da camada serosa, 
coloração rósea, peristaltismo visível, 
pulsação de vasos mesentéricos 
 Nos casos de inviabilidade da alça – perda da 
serosa, cor roxa ou preta, odor, trombose de 
vasos mesentéricos, ausência de peristaltismo – 
deve-se proceder à ressecção do segmento com 
anastomose primária ou confecção de estoma 
dependendo da condição clínica do paciente. 
 Adenocarcinoma: cirurgias agressivas, sendo as 
afecções direitas tratadas com ressecção 
primária e anastomose ileocólica; e as 
esquerdas levando em consideração cada caso 
particular; 
 Fecaloma: em último caso, com ressecção do 
sigmoide, com ou sem anastomose primária; 
 Volvo de sigmoide: sem necrose procede com 
retossigmoidoscopia; com necrose, necessita de 
ressecção da alça, fechamento da ampola retal e 
colostomia proximal terminal; 
 Síndrome de Olgivie: colonoscopia para 
descompressão