Abdome agudo obstrutivo

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ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
CIRURGIA
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DEFINIÇÃO:
A obstrução intestinal se define como a parada na progressão do conteúdo 
intraluminal pelo tubo digestivo, cuja causa poder ser mecânica ou funcional, 
a estase do conteúdo favorece a proliferação bacteriana e a produção de gás , 
aumentando a pressão intraluminal. 
O processo inicial do quadro obstrutivo é o acúmulo de fluidos e gases acima 
do ponto de obstrução, a princípio aliviado pelos vômitos e passagem residual 
por uma obstrução parcial.
A própria distensão das alças também pode assumir grandes proporções. 
nesse caso há transmissão do aumento de pressão intraluminal para a cavidade 
abdominal, promovendo duas importantes repercussões hemodin micas: 
• DIMINUIÇÃO DO RETORNO VENOSO.
• RESTRIÇÃO À MECÂNICA DIAFRAGMÁTICA. 
No entanto ocorre edema e isquemia das alças intestinais, levando e facilitando 
a translocação bacteriana. 
A obstrução permite o aumento muito grande da flora intestinal, sobretudo 
de gram-negativos entéricos (e.coli e klebsiella). esses microorganismos são 
responsáveis por piorar ainda mais a distensão e podem gerar translocação 
bacteriana.
A persistência do quadro culmina em necrose e perfuração. os pacientes que 
se encontram nesse estágio de doença evoluem rapidamente para sepse e óbito.
EPIDEMIOLOGIA:
Obstrução do intestino delgado responde por 85% dos casos e a de cólon por 
15 %. 
Bridas, hérnias e neoplasias são as principais causas de obstrução de intestino 
delgado. outras causas são: íleo biliar , estenoses por doença de crohn (doença 
inflamatória intestinal), tuberculose intestinal., implantes peritoneais.
LEMBRE-SE SE CIRURGIAS PRÉVIAS: BRIDAS E HÉRNIAS INTERNAS
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Em pacientes idosos a etiologia mais relacionada é a neoplasia colorretal, 
estenose por doença diverticular ou colite isquêmica. 
Obstrução colônica no geral é menos frequente porém com evolução mais 
grave: 60% por neoplasia; volvos (sigmóide e ceco); fecaloma, diverticulite, 
doença inflamatória intestinal, intussuscepção.
CLASSIFICAÇÃO:
MECANISMO: (MECÂNICA X FUNCIONAL)
MECÂNICAS: são aquelas que cursam com barreira física ocluindo o lúmen, 
impedindo o trânsito normal do conteúdo intraluminal. ao exame físico podemos 
encontrar (peristalse diminuída)
FUNCIONAL: o paciente não apresenta nenhum ponto físico de oclusão, 
comprometimento da 
função motora. ao exame físico podemos encontrar (peristalse de luta) 
ALTURA: (ALTA - DELGADO X BAIXA - CÓLON)
GRAU DE OBSTRUÇÃO: PARCIAL (SUB OCLUSÃO ) X COMPLETA
GRAVIDADE : SIMPLES X COMPLICADA (ESTRANGULADA)
COMPLICADOS: 
OBSTRUÇÃO EM ALÇA FECHADA: Oclusão em dois pontos simultaneamente 
- maior risco de estrangulamento.
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QUADRO CLÍNICO
TRÍADE CLÁSSICA : dor abdominal, distensão abdominal e parada de 
eliminação de fezes e flatus.
Importante realizar um exame físico completo: inspeção, ausculta, percussão 
e palpação.
Paciente em estado geral regular, desidratados, taquicárdicos e taquipnéicos.
CLÍNICA: RHA AUMENTADOS, NÁUSEAS E VÔMITOS. DIARREIA, 
DESIDRATAÇÃO, SEPSE E PERITONITE.
LEMBRAR-SE - AVALIAR REGIÃO INGUINAL TOQUE RETAL 
A dor abdominal é ponto importante dos pacientes com síndrome da 
obstrução intestinal. fortes contrações, peristalse de luta. dor em cólica em 
região periumbilical e ocorre em paroxismos a cada 4-5 minutos, aliviando nos 
intervalos. 
“Idosos podem apresentar quadros álgicos atípicos” - a dor pode ser pouco 
intensa e até mesmo tardia.
TOQUE RETAL - VERIFICAMOS SE HÁ PRESENÇA DE GASES E FEZES NA 
AMPOLA RETAL 
SE PRESENTE: OBSTRUÇÃO FUNCIONAL 
SE AUSENTE: OBSTRUÇÃO MECÂNICA
Importante verificar se há presença de sangue / coágulos / massas que 
justifiquem a obstrução.
Importante se atentar para presença de massas endurecidas e indolores em 
hipogastro ( lembrar de neoplasia nas provas).
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SINAL DE GERSUNY ( PULO DO GATO!)
IGUAL Á FECALOMA 
Define-se como massa amolecida na topografia da moldura colônica com 
crepitações
CARACTERÍSTICAS DA OBSTRUÇÃO INTESTINAL CONFORME NÍVEL
ATENÇÃO, SE PERSISTÊNCIA DE ACIDOSE: PENSAR EM ISQUEMIA 
INTESTINAL 
DIAGNÓSTICO E PROPEDÊUTICA 
COMPLEMENTAR
Deve-se excluir causas funcionais, função renal e eletrólitos 
EXAMES:
Radiografia de abdome em ortostase e ddh com 60% de acurácia
DISTENSÃO ALÇAS
PRESENÇA DE NÍVEIS HIDROAÉREOS
DETERMINA NÍVEL DE OBST DELGADO / COLON (ALTA X BAIXA)
FECALOMAS/VOLVOS
PERFURAÇÕES
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RADIOGRAFIA DE ABDOME
OBSTRUÇÃO ALTA DELGADO
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• DISTENSÃO CENTRAL + EMPILHAMENTO DE MOEDAS (VÁLVULAS 
CONIVENTES).
• DIÂMETRO > 3 CM 
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OBSTRUÇÃO BAIXA
COLÔNICA
ALÇAS EM POSIÇÃO PERIFÉRICA
DELINEAMENTO DAS VÁLVULAS NÃO CONIVENTES (HAUSTRAÇÕES)
TOMOGRAFIA DE ABDOME E PELVE
Definição etiológica e complicações do quadro
Sofrimento vascular das alças
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PONTO - DISTENSÃO DE ALÇAS A MONTANTE E ALÇAS “FINAS"A JUSANTE 
SINAIS DE FECALIZAÇÃO DO INTESTINO DELGADO
TORÇÃO DE VASOS MESENTÉRICOS ( SINAL REDEMOINHO)
REALCE PARIETAL DAS ALÇAS
HIPERDENSIDADE DA GORDURA LOCAL
TOTAL OU PARCIAL
ESTADIAMENTO
TRATAMENTO
Jejum
Hidratação endovenosa
Correção de distúrbios eletrolíticas 
Sondagem nasogástrica ( Descompressão gástrica)
Se refratário: CIRURGIA
TRATAMENTO CIRÚRGICO:
Sepse
Peritonite
Alça fechada
Obstrução total 
Sinais de sofrimento de alça
Perfuração
BRIDAS 
É a principal causa de obstrução intestinal de delgado 
Prova: obstrução intestinal + cirurgia abdominal prévia = brida
Diagnóstico: suspeita clínica + radiológica 
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Fatores de risco para a formação de bridas pós operatórias:
Infecção abdominal
Isquemia de alça 
Presença de corpo de estranho - fios de sutura
Além das medidas gerais, atualmente recomenda-se a administração de 
contraste hidrossolúvel Gastrografin - ácido diatrizoico, seja por via oral ou 
por sonda nasogástrica. O contraste por se hiperosmolar, seria capaz de aliviar 
o edema das alças intestinais, favorecendo a peristalse e a resolução das 
aderências. Não é um consenso, 100ml de contraste dose ideal. A presença do 
mesmo no cólon, após 6-24 horas, sugere fortemente a resolução do quadro, 
enquanto que a não chegada do contraste ao cólon sugere a necessidade de 
uma intervenção cirúrgica. 
Obstrução de cólon 
Neoplasia
IDOSOS
• Perda de peso, astenia, massa palpável, dor abdominal 
• Tratamento: cirurgia oncológica mesmo na emergência 
• Ideal: reconstrução na mesma cirurgia do trânsito intestinal 
• Estadiamento breve: Tc de tórax e dosagem de CEA 
FECALOMA 
*Presença de fezes endurecidas que impactam no trato gastrointestinal, 
geralmente no reto.
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PACIENTE NA PROVA: 
IDOSOS, ACAMADOS
INSTITUCIONALIZADOS
PORTADORES DE CONSTIPAÇÃO CRÔNICA
MEGACÓLON (CHAGAS)/ D. HIRSCHSPRUNG
COMPLICAÇÃO COMUM DO MEGACÓLON CHAGÁSICO
Sinal de Gersuny: Massa amolecida na topografia da moldura colônia com 
crepitações. 
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CLÍNICA:
Constipação
Dor abdominal
Desconforto retal
Diarreia paradoxal ( soiling)
DIAGNÓSTICO:
Toque retal - 70%
Exames radiológicos 
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TRATAMENTO:
HEV
Fratura digital
Medidas laxativas
Lavagens intestinais
VOLVOS
Torção de um segmento do trato gastrointestinal sobre o seu próprio eixo 
mesentérico; 
PACIENTE NAS PROVAS: 
MEGACÓLON CHAGÁSICO
MEGACÓLON IDIOPÁTICO E O CONGÊNITO
IDOSOS, INSTITUCIONALIZADOS 
COM OU S/ DOENÇAS NEUROLÓGICAS E PQ
IMAGEM CLÁSSICA NO RX DE ABDOME
Local mais acometido : cólon sigmóide 75% e ceco
Diagnóstico de volvo de sigmóide 
Anamnese
Exame físico 
Imagem RX AA 
Tomografia - “Sinal do Redemoinho” 
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VOLVO DE SIGMOIDE:
IMAGEM - ALÇA INTESTINAL TORCIDA E DILATADA, ESTENDE DA PELVE AO QSD
PAREDES PARALELAS, LISAS “PERDA HAUSTRAÇÕES”.
*SINAL TUBO INTERNO DOBRADO
*SINAL U INVERTIDO
*SINAL GRÃODE CAFÉ
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TRATAMENTO:
OBJETIVOS: 
Desfazer o volvo, restaurar a vascularização intestinal 
Localizar possíveis alterações anatômicas que predisponham o surgimento do 
volvo. 
Se estável: Desvolvulação por retossigmoidoscopia 
Objetivo: Transformar uma urgência em estado eletivo 
Cirurgia eletiva : Sigmoidectomia eletiva com reconstrução primária do trânsito 
Se perfuração ou isquemia: CIRURGIA
VOLVO DE CECO 
Torção de um segmento do trato gastrointestinal sobre o seu próprio eixo 
mesentério. 
PACIENTE NAS PROVAS: 
MEIA IDADE
DEFEITO CONGÊNITO DO MESENTÉRIO
RX “C” INVERTIDO 
TTO CIRÚRGICO PRIMEIRA ESCOLHA
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TRATAMENTO:
OPÇÕES CIRÚRGICAS:
Cecostomia 
Cecopexia 
Ileocolectomia / Colectomia a direita + anastomose primária (prioridade) 
Se gangrena: ressecção do segmento afetado + ileostomia
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