ANSIEDADE E TRANSTORNO DO PÂNICO

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ANSIEDADE E TRANSTORNO DO PÂNICO
Brunno Maciel Leite Alves
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
1. Ansiedade normal
- É uma resposta anormal e adaptativa que prepara o organismo para luta e fuga contra uma possível ameaça
- Sensação difusa, desagradável e vaga de apreensão. Pode ser acompanhada de sintomas autonômicos
- Medo X Ansiedade
. São sinais de alerta e advertência de uma ameaça interna ou externa
. MEDO – Resposta a uma ameaça conhecida, externa, definida ou não – conflituosa
. ANSIEDADE – Resposta a uma ameaça desconhecida, interna, vaga ou conflituosa
. Diferença psicológica – Caráter súbito do medo e o insidioso da ansiedade
- Adaptativa ?
. A ansiedade adverte sobre ameaças, leva ao indivíduo a tomar medidas para evitar a ameaça ou reduzir suas consequências
. Há aumento da atividade somática e SNA
- Estresse e ansiedade
. Vários fatores definem se um acontecimento é considerado ou não estressante – Ego, mecanismo de defesa e enfrentamento da pessoa, natureza do acontecimento
. QUANDO HÁ DESEQUILÍBRIO – O ego não está funcionando adequadamente – Durar por um bom tempo – Ansiedade crônica
. CONFLITO – O desequilíbrio pode ser externo (Pressões do mundo e ego individual) ou interno (Entre os impulsos e a consciência)
. Geralmente esses conflitos envolvem outras pessoas
- Sintomas da ansiedade
· Sensações fisiológicas
· A maioria das pessoas fica atônita ao verificar que os outros não se dão conta da sua ansiedade
· Afeta o pensamento, percepção e aprendizado
· Confusão
· Distorção de percepção
· Diminuir concentração e memória
· Perturbar capacidade de fazer relações
· Atenção seletiva (Positiva ou negativa)
2. Ansiedade patológica
a. EPIDEMIOLOGIA
- 1 a cada 4 pessoas cumprem os critérios de pelo menos 1 transtorno de ansiedade
- Prevalência em 1 ano – Cerca de 17,7%
- + Em mulheres
- Prevalência diminui com status socioeconômico mais alto
b. TEORIAS
- Comportamental – Por estímulo ambiental
- Existenciais - Sentimento de viver em um universo sem objetivo. A ansiedade é sua resposta ao vazio de sentido e existência
- Psicanalítica – Ansiedade como sinal da presença de perigo no inconsciente. Sintomas de conflitos inconscientes não resolvidos; Resultado de conflito psíquico (Desejos inconscientes X Ameaças da realidade externa)
c. SNA
- Há estimulação desse sistema – Leva a sintomas cardiovasculares, TGI, mm, respiratórios
- ANSIEDADE: Tônus simpático aumentado, adaptação lenta a estímulos repetidos, respondem de maneira excessiva a estímulos moderados
d. NEUROTRANSMISSORES
- PRINCIPAIS: Norepinefrina, GABA e serotonina
- Norepinefrina: 
· Há +
· Leva aos sintomas crônicos sentidos na ansiedade
· Sistema adrenérgico com problemas de regulação/ Os copos celulares desses neurônios estão no Locus ceruleus (Envolvido na resposta de medo)
· Níveis elevados de MHPG (Metabólito) no LCS e urina
- GABA
· Funcionamento anormal dos receptores GABAa 
· Os benzodiazepínicos agem nesses receptores- Aumentando sua atividade
· Benzodiazepínicos de + potência- Para transtorno do pânico
· Flumazenil- Causa ataques graves e frequentes em pacientes com o transtorno
- Serotonina
· Aumentada
· Estresse agudo - + da serotonina no 5-HT no córtex pré-frontal, nucleus accumbens, amígdala e hipotálamo lateral
· Os corpos celulares desses neurônios nos núcleos da Rafe do TE
OBS: Ainda não há um padrão claro da anormalidade na função do 5-HT no transtorno do pânico
- Eixo HHS
· Estresse - + o Cortisol
· Aumento da vigília e alerta
· A secreção excessiva e contínua pode desencadear efeitos adversos graves
- Hormônio liberador de corticotrofina
· Um dos mais importantes mediadores da resposta ao estresse
· Coordena a mudanças adaptativas que ocorrem durante o estresse
· Levam a ativação do eixo HHS
· Também inibe uma variedade de funções vegetativas (Comer, atividade sexual, programas endócrinos para o crescimento e reprodução)
- Outros
· Neuropeptídeo Y
· Galanina
e. NEUROANATOMIA
- Os núcleos da Rafe e Locus ceruleus projetam principalmente para sistema límbico e córtex frontal
- TAMBEM: Occipital, córtex temporal
- Giro- Hipocampal – No transtorno do pânico
OBS: Vários estudos demonstraram alguma anormalidade no hemisfério direito e não no esquerdo
f. ESTUDOS GENÉTICOS
- Hereditariedade como fator predisponente
- Cerca de 50% dos pacientes possuem 1 parente afetado, no mínimo
- Frequência mais alta da doença em parentes de 1º grau de pacientes afetados se comparados com parentes de pessoas não afetadas
- Cerca de 4% - Variantes no gene transportador da serotonina –Produzem menos transportador – Níveis + altos de ansiedade
TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADO
1. Epidemiologia
- Prevalência anual – Cerca de 8%
- Cerca de 25% dos pacientes com transtornos de ansiedade
- SEXO: Proporção mulher: homem – 2:1
- IDADE: Geralmente no fim da adolescência e fim da vida adulta (Pode ser comum ver casos em adultos mais velhos)
- É o transtorno que coexiste com maior frequência com outros transtornos mentais
- 50-90% dos pacientes possuem algum outro transtorno mental, incluindo a distimia e os relacionados a uso de substâncias
- Cerca de 25% começam com a TAG, mas terminam em transtorno de pânico
OBS: PÂNICO X TAG – No pânico a pessoa tem ataques espontâneos
2. Etiologia
- A causa é desconhecida
- Os fatores abaixo citados atuariam em conjunto
a. FATORES BIOLÓGICOS
- Neurotransmissores
· As pesquisam tem sido focadas no GABA e serotonina (Devido a ação de benzodiazepínicos)
· Ainda não há dados convincentes indicando a anormalidade desses receptores
· Áreas hipoteticamente envolvidas no transtorno – Lobo occipital, núcleos da base, sistema límbico e córtex frontal
· Acredita-se que a regulação do sistema de serotonia na TAG seja anormal
- Outros
· Noreprinefrina, glutamato, colecistocinina
· Podem ter uma menor sensibilidade nos receptores alfa2- adrenérgicos
- Taxas metabólicas mais baixas foram encontradas nos núcleos da base e substância branca em pacientes com TAG
- Genética
· Relação entre TAG e transtornos depressivos em mulheres
· Parentes masculinos têm a probabilidade de desenvolver transtorno por uso de álcool
· 25% dos parentes de primeiro grau de pacientes com esse transtorno são afetados
- Anormalidade no EEG – Que diferem dos achados presentes nos transtornos depressivos
b. FATORES PSICOSSOCIAIS
- Teoria cognitivo-comportamental
- Teoria psicanalítica
3. Diagnóstico
- Ansiedade e preocupação excessivas em vários eventos ou atividades na maior parte dos dias durante um período de pelo menos 6 meses
- DSM V
OBS: d) O transtorno não é mais bem explicado por outros transtornos mentais
4. Diagnóstico diferencial
· Transtornos neurológicos
· Transtornos endócrinos ou metabólicos
· Outros transtornos de ansiedade
· Transtorno depressivo maior (Pois é uma condição que o paciente poderá desenvolver)
5. Curso e prognóstico
- Muitos pacientes costumam procurar um clínico geral ou até um especialista para tratar os sintomas físicos / Muitos não aceitam o diagnóstico
- Apenas cerca de 1/3 procura tratamento psiquiátrico
- Em geral, chegam ao médico com cerca de 20 anos de idade
- Alguns dados indicam que alguns acontecimentos da vida estão associados com o início do problema, assim como pensamentos negativos
- Por definição, é uma doença crônica 
6. Tratamento
- PSICOTERAPIA
- FARMACOLÓGICO
· A decisão por uma benzodiazepínico na 1º consulta deve ocorrer em raros casos
· PRIMEIRA LINHA – Benzodiazepínicos / ISRSs / Buspirona / Venlafaxina (ISRSN)
· OUTOS – Tricíclicos / Anti-histamínicos / betabloqueadores
· Duração : 6-12 meses, podendo ser para toda a vida
· Recaídas : 260-80% dos pacientes possuem recaída no ano seguinte a interrupção do medicamento
- Benzodiazepínicos
· Primeira escolha
· NÃO USAR POR TEMPO ILIMITADO- Maior erro cometido pelos médicos
· Pode indicar um de ação rápida para quando se sentirem ansioso
· CUIDADO- Tolerância e dependência (25-30% dos pacientes deixam de responder) / Pode comprometer a vigília
· DURAÇÃO : Cerca de 2-6 semanas / 1-2 semanas com redução das doses até a interrupção
- Buspirona
· Agnoistaserotoninérgico
· + Eficaz nos sintomas cognitivos do que nos somáticos
· Pacientes que foram submetidos anteriormente aos benzodiazepínicos podem não responder
· Cerca de 15 dias de uso contínuo para início dos efeitos
· Pode associar benzodiazepínicos, reduzir sua dose e retira após 2-3 semana de uso
- Venlafaxina
· ISRSNs
· Atua nos sintomas periféricos
- ISRSs 
· Podem ser eficazes especialmente para aqueles pacientes com depressão mórbida
· Sertralina, citalopram ou paroxetina – Escolha para pacientes com TAG alto
· Pode associar inicialmente com BZD até começar o efeito (Cerca de 15 dias)
TRANSTORNO DE PÂNICO
1. Conceito
- Ataque agudo e intenso de ansiedade quem vem acompanhado pela sensação de desgraça iminente
2. Epidemiologia
- Prevalência ao longo da vida é de 1-4%
- SEXO: Mulheres 3 X. Os homens muitas vezes são subdiagnosticados
- FATOR SOCIAL: História recente de divórcio
- IDADE: Costuma surgir em adultos jovens, média de 25 anos
- COMORBIDADES: Apresentam uma série de condições comórbidas (+ comuns – Agorafobia). 91% têm pelo menos outro transtorno psiquiátrico
· 1/3 – Já tinham depressão maior
· 2/3 – Experimentam T. de pânico pela 10 vez durante ou após episódios depressivos maiores 
· 15-30% - Fobia social
· 2-20% - Fobia específica
· 15-30% - TAG
· 2-10% - TEPT
· 30% - TOC
· Dependência de álcool e outras substâncias ocorre em cerca de 20-40% dos pacientes
3. Etiologia
a. FATORES BIOLÓGICOS
- Neuroanatomia
· Regulação anormal dos sistemas noradrenérgicos
· Desregulação no SNC e SNP
· + Tônus simpático, adaptação lenta a estímulos repetidos e respondem de maneira excessiva a estímulos moderados
· Envolvimento patológico do lobo temporal direito
· Desregulação do fluxo sanguíneo cerebral – Vasoconstrição (Leva a sintomas como cefaleia, tonturas)
- Neurotransmissores
· Norepinefrina, serotonina e GABA
· Hipersensibilidade pós- sináptica a serotonina
· Atenuação da transmissão GABAérgica na amígdala, mesencéfalo e hipotálamo – Não inibe
· Tronco cerebral (Locus ceruleus)
· Sistema límbico (Geração da ansiedade antecipatória
· Córtex pré-frontal (Pela geração da esquiva fóbica)
- Substâncias indutoras
. Substâncias respiratórias
· Dióxido de carbono, lactato de sódio e bicarbonato
· Causam desequilíbrio ácido-base
· Sistema de alarme - + concentrações de CO2 e lactato – Hiperventilação - Levaria a alcalose – Forma prematura de sensor fisiológico da asfixia- Sintomas periféricos
. Substâncias neuroquímicas
· Ioimbina (Antagonista alfa2- adrenérgicos), mCPP (Efeitos serotoninérgicos), m. Carolines, Flumazenil, cafeína
· Afetariam diretamente os receptores noradrenérgicos, serotoninérgicos e GABAérgicos
b. FATORES GENÉTICOS
- Parentes de 1º grau – Risco de 4-8 X maior
- Gêmeos monozigóticos
- Ainda não existem dados que indiquem uma localização específica em algum cromossomo
c. FATORES PSICOSSOCIAIS
4. Diagnóstico
5. Características clínicas
- O primeiro é, em geral, espontâneo
- Avaliar hábitos que possam preceder o ataque – Uso de cafeína, álcool, nicotina e outras, padrões incomuns de sono e alimentação, situações
- Começa com 10 min de sintomas crescentes
- Duração de cerca de 20-30 min
- Medo extremo e sensação de morte. Podem ficar confusos, com falta de concentração. Sintomas físicos
- Podem experimentar depressão ou despersonalização
- Podem apresentar ansiedade antecipatória de terem um novo ataque
- Em geral não podem designar a fonte do seu medo
- Sintomas associados: Depressivos, risco de suicídio, outros transtornos de ansiedade
6. Curso e prognóstico
- IDADE: Adolescência- vida adulta
- O transtorno é considerado crônico
- 30-40% - Ficam livres dos sintomas com acompanhamento a longo prazo; 50% - sintomas leves; 10-20% - continuam tendo sintomas relevantes
- Podem ser várias vezes ao dia ou menos de 1 vez por mês 
- A depressão pode complicar o quadro em cerca de 40-80% dos pacientes
7. Tratamento
- Na maioria, o tratamento feito de maneira adequada promove melhora importante dos sintomas
- FALHA: Tentar outra clase e outrs medicamentos (Carbamazepina, valproato e inibidores dos canais de cálcio)
- DURAÇÃO: Se for eficaz, manter por mais 8-12 meses (Como condição crônica, os indivíduos podem ter recaídas após a interrupção). Maior chance de recaída é quando o paciente interrompe o BZD sem desmame- Sintomas de abstinência
- FARMACOTERAPIA + TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
- FARMACOTERAPIA
· INICIAR TARATMENTO – Paroxetina, sertralina, citalopram e fluvoxamina (ISRSs)
· PARA CONTROLE RÁPIDO DOS SINTOMAS –Alprazolam + ISRSs – Depois, reduzir gradativamente o BZD
· LONGO PRAZO- Fluoxetina (Depressão mórbida)
· PACIENTES QUE TEM ANSIEDADE ANTECIPATÓRIA- Clonazepam
- ISRSs
· Paroxetina - + usado
· Aumentar as doses gradativamente
- Benzodiazepínicos
· Início de ação é mais rápido
· Alprazolam- + usado
· Pode ser utilizado inicialmente enquanto a dose do ISRSs está sendo titulada para doses terapêuticas – 4- 12 semana / Reduzir por 4-10 semanas, até a interrupção – Continua com o ISRSs
- Tricíclicos
· + eficazes
· Clomipramina
· Não são os de primeira linha devido os efeitos adversos
- IMAO
· Não é tanto utilizado
OBS: ALGUNS PONTOS PARA DIFERENCIAR:
· ANSIEDADE X PÂNICO
· PÂNICO
· Início rápido e curta duração
· Episódios espontâneos e recorrentes
· FOBIA SOCIAL E ESPECÍFICA X PÂNICO
· EX: Pessoa que vivencia o pânico poderá ter medo de falar em público, pois tem medo de novo ataque / na fobia social, a pessoa tem medo de falar em público
· ATAQUES X TRANSTORNO DE PÂNICO
· ATAQUES
· Intenso medo e apreensão que pode durar de min a hrs
· Pode ocorrer também com outros transtornos mentais
· Pode ser esperado ou não
· TRANSTORNO
· Difere no número ou frequência
AGORAFOBIA
1. Epidemiologia
- Podem ocorrer na infância, porém, o pico mais alto ocorre no final da adolescência para a vida adulta
- Um segundo pico ocorre depois dos 40 anos de idade
- Idade média geral para início dos sintomas- 17 anos
- 1,7% dos adultos e adolescentes tem o diagnóstico de agorafobia
- Em pessoas acima de 65 anos de idade, a prevalência anual é de cerca de 0,4%
- SEXO: Mulheres 2 X que homens (E ambos os sexos apresentam padrões diferentes dos transtornos)
- Os indivíduos do sexo masculino têm taxas mais elevadas de transtorno por uso de substância comórbido
- As taxas de prevalência não parecem variar entre os grupos culturais/raciais
2. Fatores de risco
· Inibição comportamental e disposição neurótica (Afetividade negativa, sensibilidade à ansiedade)
· Sensibilidade à ansiedade – Disposição em acreditar que os sintomas de ansiedade são prejudiciais
· Eventos negativos na infância
· Eventos estressantes
· Alguns indivíduos descrevem o clima familiar e criação dos filhos com superproteção e pouco afeto
· Genética- 61% (Das várias fobias, é a que tem associação mais forte com a genética)
3. Características
- Os pacientes possuem medo e ansiedade e, no geral, experimentam pensamentos terríveis de que algo possa ocorrer, que seja difícil escapar dessas situações
- Sintomas do tipo pânico ou sintomas incapacitantes ou constrangedor (vomitar, sintomas inflamatórios intestinais, medo de cair, em idoso, e sensação de estar perdido, em crianças)
- O medo ou ansiedade podem assumir a forma de pânico (Ataque esperado ou sintomas incompletos)
- Sofrem esquiva ativa – Pode ser comportamental (mudar rotinas) ou cognitiva (Usa distração para passar por essas situações)
- A pessoa pode chegar à ficar completamente em casa, incapazes de sair, dependentes de outras pessoas
- Costumam ser mais capazes de enfrentar a situação quando acompanhados
- Têm probabilidade de superestimar o perigo em relação aos sintomas do tipo pânico ou outros sintomas corporais
4. Curso e prognóstico
- Muita relação com pânico (Transtornos ou ataques)
- Cerca de 30-50% dos pacientes relatam ataques ou o transtorno de pânico antes do início da agorafobia
- A maioria das pessoas com transtornos de pânico apresenta sintomas de ansiedade e agorafobia antes 
- A baixa prevalência em crianças também relaciona-se a dificuldade em relatar ossintomas e de precisar de muitas outras pessoas para relatar essas situações (Pais, professores, por exemplo)
- CURSOS: Persistente e crônico. Se não tratado, as chances de remissão completa são muito baixas (Cerca de 10%)
- As características são relativamente constantes ao longo da vida, mas podem variar de acordo com o indivíduo, faixa etária, assim como as situações que causam o medo e esquiva
· CRIANÇA – Medo de se perder (Estar fora de casa sozinho – Situação mais frequentemente temida)
· ADULTOS – Sintomas do tipo pânico. Estar em lojas, filas, espaços abertos
· MAIS VELHOS – Medo de cair
- Em adultos mais velhos, transtornos de sintomas somáticos comórbidos, bem como perturbações motoras (p. ex., sensação de cair ou ter complicações médicas), são frequentemente mencionados pelos indivíduos como a razão do seu medo e esquiva (Cabe ao médico saber até que ponto é normal ou desproprocional)
- Transtornos de ansiedade, depressivos, de personalidade e por uso de substância podem piorar o transtorno
- A evolução associa-se a um maior risco de transtorno depressivo secundário, distimia e transtorno por uso de substâncias
- COMORBIDADES
· A maioria dos pacientes possuem outros transtornos mentais
· Transtornos de ansiedade, por uso de substâncias, depressivos, TEPT
· Outros transtornos de ansiedade com frequência precedem tal problema
· Transtornos depressivos e por uso de substâncias costuma ser consequência da agorafobia
5. Diagnósticos diferenciais
· Fobia específica, do tipo situacional
· Transtorno de ansiedade de separação
· Fobia social
· Transtorno de pânico
· TEPT
· Depressão maior
6. Diagnósticos
	
	A. Medo ou ansiedade marcantes acerca de duas (ou mais) das cinco situações seguintes:
1. Uso de transporte público (p. ex., automóveis, ônibus, trens, navios, aviões).
2. Permanecer em espaços abertos (p. ex., áreas de estacionamentos, mercados, pontes).
3. Permanecer em locais fechados (p. ex., lojas, teatros, cinemas).
4. Permanecer em uma fila ou ficar em meio a uma multidão.
5. Sair de casa sozinho.
	B. O indivíduo tem medo ou evita essas situações devido a pensamentos de que pode ser difícil escapar ou de que o auxílio pode não estar disponível no caso de desenvolver sintomas do tipo pânico ou outros sintomas incapacitantes ou constrangedores (p. ex., medo de cair nos idosos; medo de incontinência).
	C. As situações agorafóbicas quase sempre provocam medo ou ansiedade.
	D. As situações agorafóbicas são ativamente evitadas, requerem a presença de uma companhia ou são suportadas com intenso medo ou ansiedade.
	E. O medo ou ansiedade é desproporcional ao perigo real apresentado pelas situações agorafóbicas e ao contexto sociocultural.
	F. O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente durando mais de seis meses.
	G. O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
	H. Se outra condição médica (p. ex. doença inflamatória intestinal, doença de Parkinson) está presente, o medo, ansiedade ou esquiva é claramente excessivo.
	I. O medo, ansiedade ou esquiva não é mais bem explicado pelos sintomas de outro transtorno mental – por exemplo, os sintomas não estão restritos a fobia específica, tipo situacional; não envolvem apenas situações sociais (como no transtorno de ansiedade social); e não estão relacionados exclusivamente a obsessões (como no transtorno obsessivo-compulsivo), percepção de defeitos ou falhas na aparência física (como no transtorno dismórfico corporal) ou medo de separação (como no transtorno de ansiedade de separação).
	Nota: A agorafobia é diagnosticada independentemente da presença de transtorno de pânico. Se a apresentação de um indivíduo satisfaz os critérios para transtorno de pânico e agorafobia, ambos os diagnósticos devem ser dados.
 
7. Consequências
- Ficar confinado em casa, dependente das pessoas, incapazes de sair
- Pode ocorrer desmoralização e sintomas depressivos, abuso de álcool e drogas, além da automedicação
- Levar a depressão secundária
- Prejuízo e incapacidade em termos de desempenho de papéis, produtividade no trabalho e dias com incapacidade
- Mais de um terço dos indivíduos com agorafobia está completamente restrito à sua casa e incapaz de trabalhar
FOBIA SOCIAL
1. Epidemiologia
- Prevalência anual, nos EUA, de 7%. Na Europa, 2.3%
- IDADE: Taxas de prevalência entre adultos e crianças são comparáveis e caem com aumento da idade (2-5%)
- SEXO: + em mulheres
- A prevalência nos EUA é mais alta do que em outros locais
- MULHERES – Relatam como transtornos comórbidos medos, ansiedade, depressão e bipolaridade / HOMENS- Transtorno de oposição, transtornos de conduta, uso de álcool e medo de encontros
2. Fatores de risco
· Inibição comportamental e medo de avaliação negativa
· Maus-tratos e adversidade na infância (Apesar d não ter associação com início precoce da doença)
· Fortemente influenciados pela genética
· Herdado
· Interação gene-ambinte
· Parentes de primeiro grau (Risco de 2- 6 X maior)
3. Características
- Durar mais de 6 meses
- Transtorno de ansiedade social do tipo somente desempenho: O medo se restringe ao desempenho. Não temem ou evitam situações sociais que não envolvam o desempenho
- Medo e ansiedade excessivos em situações em que o indivíduo será avaliado pelos outros
- Em crianças, não olhar apenas a interação com adultos, mas sim com seus pares
- Alguns têm medo de ofender os outros ou de ser rejeitado como consequência
- Começam a evitar situações que demonstram os sintomas
· Indivíduos com medo de tremer as mãos – Poderá evitar comer, beber, escrever
· Indivíduos com medo de transpirar – Poderá evitar apertos de mãos
· Medo de ruborizar
· Síndrome da bexiga tímida
- Indivíduos que ficam ansiosos ocasionalmente em situações sociais não serão diagnosticados com o transtorno
- Podem apresentar ansiedade antecipatória
- Poderão ter esquivas mais sutis (limitar o contato visual) ou mais abrangentes (Não ir a festa, escola)
- LEMBRAR que muitas vezes os pacientes superestimam as consequências negativas
OBS: Paciente que tem medo de falar em público não receberia um diagnóstico de transtorno de ansiedade social se essa atividade não é rotineiramente encontrada no trabalho ou nas tarefas de classe e se o indivíduo não tem um sofrimento significativo a respeito disso
- Podem ser submissos, inadequadamente assertivos e, algumas vezes, controla a conversa
- Postura corporal muito rígida, contato visual inadequado, tom de voz muito suave
- Tímidos, retraídos e menos abertos
- Sair de casa mais tarde, retardar o casamento, mulheres abrem mão de trabalhar fora de casa
- A automedicação é comum (EX: Beber)
- + VELHOS- Exacerbação dos sintomas e de outras condições médicas
- O rubor é a resposta física característica desse transtorno
4. Curso e prognóstico
- Idade média de início é de 13 anos (Varia de 8-15 anos na maioria das pessoas)
- Geralmente emerge de uma história infantil de timidez, inibição social
- Pode se seguir a uma experiência estressante ou humilhante (p. ex., ser alvo de bullying, vomitar durante uma palestra pública) ou pode ser insidioso, desenvolvendo-se lentamente
- Início na vida adulta – 	Após evento estressante, humilhante ou assumir novos papeis (EX: Casar, promoção no trabalho)
- Pode diminuir depois que um indivíduo com medo de encontros se casa e pode ressurgir após o divórcio
- MAIS VELHOS
· Expressam ansiedade social em níveis mais baixos, mas dentro de uma variedade mai ampla de situações, enquanto os adultos mais jovens expressam níveis mais altos de ansiedade social para situações específicas
· Ansiedade pode referir-se a incapacidade devido ao declínio do funcionamento sensorial (audição, visão) / vergonha em relação à própria aparência (p. ex., tremor como um sintoma da doença de Parkinson) / funcionamento devido a condições médicas, incontinência ou prejuízo cognitivo (p. ex., esquecer os nomes das pessoas)
· A detecção pode ser desafiadora
devido a diversos fatores,incluindo foco nos sintomas somáticos, doença médica comórbida
- 50% dos pacientes experimentam remissão em poucos anos
- COMORBIDADE
· Seu início geralmente precede os outros transtornos (Com exceção da fobia específica e transtorno de ansiedade de separação)
· Depressão – Pode piorar e pode ser uma consequência do T. de ansiedade social
· Transtorno bipolar
· Transtorno por uso de substâncias – Usadas como automedicação (Mas a intoxicação e abstinência pode piorar os sintomas)
· Transtorno dismórfico corporal
· Transtorno de personalidade evitativa
· Autismo
· Mutismo seletivo
5. Diagnósticos diferenciais
· Timidez normal
· Agorafobia
· TAG
· Transtorno de ansiedade
· Transtorno de ansiedade de separação
· Fobias específicas
· Mutismo seletivo
· Transtorno dismófico corporal
· Delirium
· Autismo
· Transtornos de personalidade
6. Diagnóstico
	Critérios diagnósticos do DSM-5 para transtorno
de ansiedade social
	A. Medo ou ansiedade acentuados acerca de uma ou mais situações sociais em que o indivíduo é exposto a possível avaliação por outras pessoas. Exemplos incluem interações sociais (p. ex., manter uma conversa, encontrar pessoas que não são familiares), ser observado (p. ex.,comendo ou bebendo) e situações de desempenho diante de outros (p. ex., proferir palestras).
Nota: Em crianças, a ansiedade deve ocorrer em contextos que envolvem seus pares, e não apenas em interações com adultos.
	B. O indivíduo teme agir de forma a demonstrar sintomas de ansiedade que serão avaliados negativamente (i.e., será humilhante ou constrangedor; provocará a rejeição ou ofenderá a outros).
	C. As situações sociais quase sempre provocam medo ou ansiedade.
Nota: Em crianças, o medo ou ansiedade pode ser expresso chorando, com ataques de raiva, imobilidade, comportamento de agarrar-se, encolhendo-se ou fracassando em falar em situações sociais.
	D. As situações sociais são evitadas ou suportadas com intenso medo ou ansiedade.
	E. O medo ou ansiedade é desproporcional à ameaça real apresentada pela situação social e o contexto sociocultural.
	F. O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente durando mais de seis meses.
	G. O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
	H. O medo, ansiedade ou esquiva não é consequência dos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou de outra condição médica.
	I. O medo, ansiedade ou esquiva não é mais bem explicado pelos sintomas de outro transtorno mental, como transtorno de pânico, transtorno dismórfico corporal ou transtorno do espectro autista.
	J. Se outra condição médica (p. ex., doença de Parkinson, obesidade, desfiguração por queimaduras ou ferimentos) está presente, o medo, ansiedade ou esquiva é claramente não relacionado ou é excessivo.
	Especificar se: 
Somente desempenho: Se o medo está restrito à fala ou ao desempenho em público.
7. Consequências
- Elevadas taxas de evasão escolar
- Prejuízo no bem-estar, qualidade de vida, no emprego, produtividade, status socioeconômico
- Solteiro, não casados, divorciados, sem filhos
- Impede atividade de lazer
OBS: APENAS CERCA DE 50% dos pacientes nas sociedades ocidentais procuram por tratamento (Tendem a fazer isso após 15- 20 anos com os sintomas)
FOBIA ESPECÍFICA
1. Epidemiologia
- Nos EUA, prevalência de 7-9%. Europa, prevalência em torno de 6%. Asiáticos e latino-americanos, prevalência de cerca de 2-4%
- IDADE: Prevalência mais baixa em pessoas mais velhas
- SEXO: Proporção 2:1 (Mulher: homem), mas lembrar que existe diferença de acordo com o obejeto da fobia
- Alguns países fora dos EUA, além de prevalência mais baixa, apresentam diferentes conteúdos de fobia, idade de início e razão entre os gêneros
2. Fatores de risco
· Afetividade negativa
· Inibição comportamental
· Superproteção
· Perda e separação parental
· Abusos físicos e sexuais
· Pode haver suscetibilidade genética para certa categoria de fobia específica
3. Características
- 75% dos pacientes temem a mais de 1 situação ou objeto – Múltiplas fobias específicas
- Durar pelo menos 6 meses
· Medo ou ansiedade do estímulo fóbico
· O medo e ansiedade é fora do considerado normal
· Podem assumir a forma de pânico, sintomas completos ou limitados
· O medo e ansiedade são evocados quase todas as vezes que entra em contato com o estímulo – Pode variar de ansiedade antecipatória até ataque de pânico completo
· O medo e ansiedade não são retardados, são evocados assim que encontra o objeto
· Esquiva ativa, sendo que com frequência são comportamentos óbvios
· Apesar do medo de ser proporcional, elas tendem a superestimar o perigo
· Alteram as circunstâncias da vida com a finalidade de não encontrar o estímulo, fazendo com que não sofram mais com o medo e ansiedade diariamente
OBS: Os comportamentos de esquiva e recusa seriam úteis para diagnóstico
- Ocorre aumento na excitabilidade autonômica, mas a resposta fisiológica varia de pessoa para pessoa
- ESTRUTURAS RELACIONADAS – Enfoque na amígdala
4. Curso e prognóstico
- Ocasionalmente se desenvolve após evento traumático, observação de outras pessoas, ataques de pânico inesperados ou por transmissão de informações
- Muitas pessoas não conseguem lembrar o fator desencadeante
- IDADE: Geralmente antes dos 10 anos. Idade média de início é entre 7- 11 anos
- As fobias situacionais tendem a ter um início mais tardio
- Pode ter recidiva ou remissão. A fobia que evolui para a fase adulta tendem a não ter mais remissão
- COMORBIDADES:
· Raramente vista na ausência de outras patologias
· Com frequência associada a outro transtorno (Depressão, nos mais idosos)
· Geralmente costuma ser o primeiro transtorno a se desenvolver (Pela idade precoce)
· Maior risco de desenvolver outros transtornos
- Diagnóstico em crianças
· Podem expressar medo e ansiedade através de choros, ataques de raiva e comportamento de agarra-se
· Os medos excessivos são bem comuns nessa idade, mas costumam ser transitórios e apropriados ao desenvolvimento
· Importante avaliar se está ou não apropriado para o desenvolvimento
- Diagnóstico em idosos
· Um dos transtornos mais comumente experimentados no fim da vida
· Maior probabilidade de aceitarem a fobia
· Tende a ocorrer em conjunto com alguma condição médica
· Maior probabilidade de desenvolverem ansiedade de maneira atípica
· Fator de risco para demências
5. Diagnóstico
	Critérios diagnósticos do DSM-5 para fobia específica
	A. Medo ou ansiedade acentuados acerca de um objeto ou situação (p. ex., voar, alturas, animais, tomar uma injeção, ver sangue).
Nota: Em crianças, o medo ou ansiedade pode ser expresso por choro, ataques de raiva, imobilidade ou comportamento de agarrar-se.
	B. O objeto ou situação fóbica quase invariavelmente provoca uma resposta imediata de medo ou ansiedade.
	C. O objeto ou situação fóbica é ativamente evitado ou suportado com intensa ansiedade ou sofrimento.
	D. O medo ou ansiedade é desproporcional em relação ao perigo real imposto pelo objeto ou situação específica e ao contexto sociocultural.
	E. O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente com duração mínima de seis meses.
	F. O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
	G. A perturbação não é mais bem explicada pelos sintomas de outro transtorno mental, incluindo medo, ansiedade e esquiva de situações associadas a sintomas do tipo pânico ou outros sintomas incapacitantes (como na agorafobia); objetos ou situações relacionados a obsessões (como no transtorno obsessivo-compulsivo); evocação de eventos traumáticos (como no transtorno de estresse pós-traumático); separação de casa ou de figuras de apego (como no transtorno de ansiedade de separação); ou situações sociais (como no transtorno de ansiedade social).
	Especificar se:
- Código baseado no estímulo fóbico:
300.29 (F40.218) Animal (p. ex.,aranhas, insetos, cães).
300.29 (F40.228) Ambiente natural (p. ex., alturas, tempestades, água).
300.29 (F40.23x) Sangue-injeção-ferimentos (p. ex., agulhas, procedimentos médicos invasivos).
Nota para codificação: 
Escolher o código específico da CID- 10-MC como segue: F40.230 medo de sangue; 
F40.231 medo de injeções e transfusões; 
F40.232 medo de outros cuidados médicos; 
F40.233 medo de ferimentos.
300.29 (F40.248) Situacional: (p. ex., aviões, elevadores, locais fechados).
300.29 (F40.298) Outro: (p. ex., situações que podem levar a asfixia ou vômitos; em crianças, p. ex., sons altos ou personagens vestidos com trajes de fantasia).
Nota para codificação: 
Quando está presente mais de um estímulo fóbico, codificar todos os códigos da CID-10-MC que se aplicam
(p. ex., para medo de cobras e de voar, F40.218 fobia específica, animal e F40.248 fobia específica, situacional).
6. Diagnósticos diferenciais
· Agorafobia
· Transtorno de ansiedade social
· Transtorno de ansiedade de separação
· Transtorno de pânico
· TOC
· TEPT
· Transtornos alimentares
· Esquizofrenia
7. Consequências
- Cerca de 60% mais probabilidade suicídio (Tem que levar em consideração à comorbidade com transtornos de ansiedade e personalidade)
- Padrões de prejuízo semelhante aos encontrados em outros transtornos de ansiedade, transtornos por uso de substâncias
- Prejudica o funcionamento profissional e interpessoal
- MAIS VELHOS – Medo de cair (Leva a imobilidade, redução do funcionamento físico e social)
- O prejuízo tende a aumento quanto mais objetos for alvo da fobia
- Fobia a sangue-injeção-ferimento – São relutantes em obter cuidados médicos
- Medo de vomitar e asfixia – Redução da alimentação
OUTROS TRANSTORNOS 
- Mutismo seletivo
	
	A. Fracasso persistente para falar em situações sociais específicas nas quais existe a expectativa para tal (p. ex., na escola), apesar de falar em outras situações.
	B. A perturbação interfere na realização educacional ou profissional ou na comunicação social.
	C. A duração mínima da perturbação é um mês (não limitada ao primeiro mês de escola).
	D. O fracasso para falar não se deve a um desconhecimento ou desconforto com o idioma exigido pela situação social.
	E. A perturbação não é mais bem explicada por um transtorno da comunicação (p. ex., transtorno da fluência com início na infância) nem ocorre exclusivamente durante o curso de transtorno do espectro autista, esquizofrenia ou outro transtorno psicótico.
- Transtorno de ansiedade induzida por medicamentos
	
	A. Ataques de pânico ou ansiedade proeminente predominam no quadro clínico.
	B. Existem evidências, a partir da história, do exame físico ou de achados laboratoriais, de (1) ou (2):
1. Os sintomas no Critério A desenvolveram-se durante ou logo após a intoxicação ou abstinência de substância ou após exposição a um medicamento.
2. A substância/medicamento envolvida é capaz de produzir os sintomas no Critério A.
	C. A perturbação não é mais bem explicada por um transtorno de ansiedade não induzido por substância/
medicamento. As evidências de um transtorno de ansiedade independente podem incluir:
· Os sintomas precedem o início do uso da substância/medicamento; 
· Os sintomas persistem por um período substancial de tempo (p. ex., cerca de um mês) após a cessação da abstinência aguda ou intoxicação grave; 
· Ou existem evidências sugerindo a existência de um transtorno de ansiedade independente, não induzido por substância/medicamento (p. ex., his tória de episódios recorrentes não relacionados a substância/medicamento).
	D. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de delirium.
	E. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social,
profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
	Nota: Este diagnóstico deve ser feito em vez de um diagnóstico de intoxicação por substância ou abstinência de substância apenas quando os sintomas no Critério A predominam no quadro clínico e são suficientemente graves a ponto de indicar atenção clínica.
- Transtorno de ansiedade induzida por outra condição médica
	
	A. Ataques de pânico ou ansiedade predominam no quadro clínico.
	B. Existem evidências, a partir da história, do exame físico ou de achados laboratoriais, de que a perturbação é a consequência fisiopatológica direta de outra condição médica.
	C. A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental.
	D. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de delirium.
	E. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
	Nota para codificação:
 Incluir o nome da outra condição médica no nome do transtorno mental
(p. ex., 293.84 [F06.4] transtorno de ansiedade devido a feocromocitoma). A outra condição médica deve ser codificada e listada em separado imediatamente antes do transtorno de ansiedade devido à condição médica (p. ex., 227.0 [D35.00] feocromocitoma; 293.84 [F06.4] transtorno de ansiedade devido a feocromocitoma).
- Outro transtorno de ansiedade especificado
· Sintomas característicos de um transtorno de ansiedade que causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo predominam, mas não satisfazem todos os critérios para qualquer transtorno na classe diagnóstica dos transtornos de ansiedade
· O clínico opta por comunicar a razão específica pela qual a apresentação não satisfaz os critérios para qualquer transtorno de ansiedade específico
· Ataques com sintomas limitados
· Ansiedade generalizada não ocorrendo na maioria dos dias
· Ataques de vento
· Ataque de nervos
- Transtorno de ansiedade não especificado
· Sintomas característicos de um transtorno de ansiedade que causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, mas não satisfazem os critérios para um transtorno
· Clínico opta por não especificar a razão pela qual os critérios para um transtorno de ansiedade específico não são satisfeitos- Inclui apresentações para as quais não há informações suficientes para que seja feito um diagnóstico mais específico 
CAPS (CENTRO DE ATENÇÃO A SAÚDE)
- É um serviço de saúde aberto e comunitário do Sistema Único de Saúde (SUS). Ele é um lugar de referência e tratamento para pessoas que sofrem com transtornos mentais, psicoses, neuroses graves e demais quadros, cuja severidade e/ou persistência justifiquem sua permanência num dispositivo de cuidado intensivo, comunitário, personalizado e promotor de vida. 
- O objetivo dos CAPS é oferecer atendimento à população de sua área de abrangência, realizando o acompanhamento clínico e a reinserção social dos usuários pelo acesso ao trabalho, lazer, exercício dos direitos civis e fortalecimento dos laços familiares e comunitários. É um serviço de atendimento de saúde mental criado para ser substitutivo às internações em hospitais psiquiátricos. 
Os CAPS visam: 
· Prestar atendimento em regime de atenção diária; 
· Gerenciar os projetos terapêuticos oferecendo cuidado clínico eficiente e personalizado;
· Promover a inserção social dos usuários através de ações intersetoriais que envolvam educação, trabalho, esporte, cultura e lazer, montando estratégias conjuntas de enfrentamento dos problemas. Os CAPS também têm a responsabilidade de organizar a rede de serviços de saúde mental de seu território; 
· Dar suporte e supervisionar a atenção à saúde mental na rede básica, PSF (Programa de Saúde da Família), PACS (Programa de Agentes Comunitários de Saúde);
· Regular a porta de entrada da rede de assistência em saúde mental de sua área;
· Coordenar junto com o gestor local as atividades de supervisão de unidades hospitalares psiquiátricas que atuem no seu território; 
· Manter atualizada a listagem dos pacientes de sua região que utilizam medicamentos para a saúde mental.
- Os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) nas suas diferentes modalidadessão pontos de atenção estratégicos da RAPS: serviços de saúde de caráter aberto e comunitário constituídos por equipe multiprofissional que atua sob a ótica interdisciplinar e realiza prioritariamente atendimento às pessoas com sofrimento ou transtorno mental, incluindo aquelas com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, em sua área territorial, seja em situações de crise ou nos processos de reabilitação psicossocial (BRASIL, 2011) e são substitutivos ao modelo asilar. 
- As práticas dos CAPS são realizadas em ambiente de “portas abertas”, acolhedor e inserido nos territórios das cidades, dos bairros. 
- Os PTS (projeto terapeutico-singular), acompanhando o usuário, em sua história, cultura, projetos e vida cotidiana, ultrapassam, necessariamente, o espaço do próprio serviço, implicando as redes de suporte social e os saberes e recursos dos territórios. 
- Algumas das ações dos CAPS são realizadas em coletivo, em grupos, outras são individuais, outras destinadas às famílias, outras são comunitárias e podem acontecer no espaço do CAPS e/ou nos territórios, nos contextos reais de vida das pessoas. 
- Modalidades 
· CAPS I: Atendimento a todas as faixas etárias, para transtornos mentais graves e persistentes, inclusive pelo uso de substâncias psicoativas, atende cidades e ou regiões com pelo menos 15 mil habitantes. 
· CAPS II: Atendimento a todas as faixas etárias, para transtornos mentais graves e persistentes, inclusive pelo uso de substâncias psicoativas, atende cidades e ou regiões com pelo menos 70 mil habitantes. 
· CAPSi: Atendimento a crianças e adolescentes, para transtornos mentais graves e persistentes, inclusive pelo uso de substâncias psicoativas, atende cidades e ou regiões com pelo menos 70 mil habitantes. 
· CAPS ad Álcool e Drogas: Atendimento a todas faixas etárias, especializado em transtornos pelo uso de álcool e outras drogas, atende cidades e ou regiões com pelo menos 70 mil habitantes. 
· CAPS III: Atendimento com até 5 vagas de acolhimento noturno e observação; todas faixas etárias; transtornos mentais graves e persistentes inclusive pelo uso de substâncias psicoativas, atende cidades e ou regiões com pelo menos 150 mil habitantes. 
· CAPS ad III Álcool e Drogas: Atendimento e 8 a 12 vagas de acolhimento noturno e observação; funcionamento 24h; todas faixas etárias; transtornos pelo uso de álcool e outras drogas, atende cidades e ou regiões com pelo menos 150 mil habitantes