Angina pectoris e doença cardíaca isquêmica estável

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Zeca Gonçalves - UNIFACS 
 
Angina pectoris e doença cardíaca isquêmica estável 
 
 
A angina pectoris geralmente é uma consequência de um desbalanço oferta/consumo 
entre uma atividade que aumenta a carga de trabalho ou “consumo”, o que resulta em 
um aumento na frequência cardíaca, pressão arterial ou ambos e na incapacidade de 
as artérias coronárias epicárdicas estreitadas (Capítulo 57) aumentarem o fluxo 
anterógrado ou “oferta” em resposta a este aumento no consumo. Tal desequilíbrio 
classicamente resulta em desconforto torácico (Capítulo 50) de intensidade e duração 
variáveis. A angina pectoris é geralmente definida como um desconforto no tórax ou 
áreas adjacentes causado por isquemia miocárdica. 
 
Classificação da Angina Pectoris: 
 A escala de gradação da angina da Canadian Cardiovascular Society (CCS) é uma escala 
ordinal de quatro pontos amplamente usada que classifica a angina pectoris de branda 
(classe I: angina ocorrendo apenas durante a atividade física excessiva ou prolongada) 
à grave (classe IV: incapacidade de realizar qualquer atividade sem angina, ou angina 
em repouso) e inclui o espectro completo da angina de crônica estável a instável. 
Operacionalmente, a escala da angina da CCS permite que os médicos categorizem 
pacientes como brandos ou estáveis (geralmente classes I e II da CCS) versus graves ou 
instáveis (normalmente classes III e IV da CCS). 
 
 
Fisiopatologia: 
 A angina é a expressão clínica mais frequente da isquemia miocárdica. A isquemia, 
que rapidamente se desenvolve quando surge um desbalanço entre a oferta e o 
consumo de oxigênio do miocárdio, pode se manifestar clinicamente de muitas 
maneiras diferentes além de angina, desde ser assintomática (isquemia silenciosa) até 
angina instável, IAM ou morte súbita. Ela pode permanecer estável por muitos anos 
em pacientes selecionados ou pode ser rapidamente progressiva com uma mudança 
abrupta na frequência e intensidade ao longo de dias a semanas. A aterosclerose, a 
causa mais comum de isquemia miocárdica, pode evoluir durante anos sem 
manifestações de isquemia. Na maioria dos pacientes com cardiopatia isquêmica 
estável, o processo da aterosclerose envolve uma histopatologia essencialmente 
diferente (pequenos núcleos lipídicos com uma capa fibrosa espessa ou muito espessa 
e uma baixa tendência à ruptura) em comparação à SCA ou angina instável, em que o 
principal quadro histopatológico é de um grande núcleo lipídico com uma capa 
subjacente fina e inflamada, que abriga as placas vulneráveis ou de alto risco com alta 
propensão à ruptura. Dois mecanismos patogênicos principais podem resultar em 
isquemia miocárdica e angina no cenário crônico: a chamada angina de consumo, que 
é causada por um aumento no consumo miocárdico de oxigênio e da carga de trabalho 
e a angina de oferta, que é causada pela diminuição da oferta de oxigênio aos tecidos 
do miocárdio. 
Embora a causa mais comum de cardiopatia isquêmica seja o estreitamento 
aterosclerótico das artérias coronárias epicárdicas resultando em obstrução limitante 
de fluxo ao fluxo sanguíneo, a doença arterial coronariana obstrutiva também pode ter 
causas não ateroscleróticas, tais como anormalidades congênitas das artérias 
coronárias vasoespasmo, ponte miocárdica, arterite coronária em associação com 
vasculites sistêmicas e doença coronariana induzida por radiação. Isquemia miocárdica 
e angina pectoris também podem ocorrer na ausência de doença arterial coronariana 
obstrutiva, como no caso de doença da valva aórtica, miocardiopatia hipertrófica e 
cardiomiopatia dilatada idiopática. Além disso, a cardiopatia isquêmica pode coexistir 
com essas formas de doença cardíaca. 
 
Manifestações clínicas 
 Histórico: É importante reconhecer que há muitas causas de dor torácica, que a dor 
torácica semelhante à angina pode não representar doença cardíaca isquêmica, que a 
cardiopatia isquêmica provoca outros sintomas além de dor anginosa e que 
anormalidades não ateroscleróticas da artéria coronariana podem causar dor torácica 
isquêmica. 
A angina pectoris apresenta quatro características clínicas cardinais: o caráter do 
desconforto, seu local e distribuição, sua provocação e sua duração. O caráter de 
desconforto anginoso é tipicamente descrito como uma pressão que transmite uma 
sensação de estrangulamento e ansiedade. Em alguns pacientes, a qualidade da 
sensação é mais vaga e atípica (frequentemente em mulheres e pacientes idosos) e 
estes pacientes podem descrever o desconforto como uma sensação de queimação no 
epigástrio médio, ou como uma sensação desconfortável de dormência. O local e a 
distribuição do desconforto anginoso são predominantemente médioesternais ou 
retroesternais, mas podem ser precordiais. Radiação é comum. Provocação da angina 
é classicamente causada por esforço ou atividade física, estresse emocional, exposição 
ao frio, intercurso sexual ou ingestão de uma lauta refeição. A angina, que ocorre em 
repouso ou noturnamente, prenuncia muitas vezes uma mudança no padrão de 
estável para instável e pode indicar que há uma ruptura incipiente da placa que leva à 
SCA. A angina vasoespástica (ou de Prinzmetal) pode ocorrer espontaneamente em 
repouso ou noturnamente sem provocação. A duração típica de um episódio de angina 
pectoris é breve. Um episódio geralmente começa gradualmente e atinge sua 
intensidade máxima ao longo de um período de minutos antes de regredir. É incomum 
que a angina pectoris atinja sua intensidade máxima e mínima em menos de um 
minuto e é comum que os pacientes com angina ao esforço geralmente prefiram 
repousar, sentar ou parar de andar durante os episódios precipitados pela atividade 
física. Desconforto torácico que persiste por mais de 15 a 20 minutos, especialmente 
em repouso ou à noite, provavelmente representa SCA ou IAM. A angina pectoris típica 
geralmente é aliviada dentro de minutos com repouso ou uso de nitroglicerina 
sublingual, oral ou cutânea. A resposta à nitroglicerina sublingual geralmente é uma 
ferramenta diagnóstica útil, embora deva ser enfatizado que algumas dores não 
cardíacas (p. ex., espasmo esofágico) também podem responder à nitroglicerina. 
Apesar de o desconforto torácico ser geralmente o sintoma predominante na angina 
(estável) crônica, na angina instável, na angina (variante) de Prinzmetal, na angina 
microvascular e no IAM, em alguns pacientes, o desconforto torácico está ausente, é 
atípico ou não proeminente. Pacientes com cardiopatia isquêmica crônica podem 
queixarse predominante ou exclusivamente de dispneia, diminuição da tolerância ao 
exercício ou fraqueza. Outros pacientes podem apresentar um resultado anormal de 
teste ergométrico ou outras evidências de isquemia miocárdica sem quaisquer 
sintomas. Alguns pacientes irão se apresentar com arritmias cardíacas ou mesmo 
morte cardíaca súbita. 
 
Exame Físico: Muitos pacientes com doença cardíaca isquêmica estável apresentam 
exame físico normal, mas um exame físico diligente pode revelar achados que 
representem as consequências da isquemia miocárdica ou evidências de fatores de 
risco para doença arterial coronária. A inspeção dos olhos pode revelar um arco 
corneano e o exame da pele pode mostrar xantomas. Alterações arteriolares da retina 
são comuns em pacientes com doença arterial coronária que têm hipertensão ou 
diabetes melito. O exame cardíaco geralmente é de benefício limitado na avaliação de 
pacientes com dor torácica ou no estabelecimento de um diagnóstico de cardiopatia 
isquêmica. Durante um episódio de desconforto torácico, a isquemia miocárdica pode 
produzir uma terceira ou quarta bulha cardíaca. 
 
 
 
Diagnóstico e avaliação: Além de uma cuidadosa anamnese e exame físico, a avaliação 
de pacientes com cardiopatia isquêmica estável inclui o ECG de 12 derivações, a 
mensuração de marcadores inflamatórios e bioquímicos e testes diagnósticos não 
invasivos. O primeiro objetivoé avaliar a probabilidade de isquemia, de modo que uma 
avaliação adequada pode agilizar a terapia eficaz 
 
Eletrocardiograma em Repouso: Embora possam ser encontradas alterações focais 
com depressão do segmento ST e inversão de onda T no ECG em repouso de pacientes 
com doença cardíaca isquêmica crônica, mesmo pacientes com doença arterial 
coronariana anatômica extensa podem ter um traçado normal em repouso. Além da 
isquemia miocárdica, outras condições que podem produzir alterações de ST–onda T 
incluem hipertrofia e dilatação ventricular esquerda devidas à hipertensão de longa 
duração e doença valvar cardíaca (p. ex., estenose aórtica, miocardiopatia 
hipertrófica), anormalidades eletrolíticas, efeitos neurogênicos e drogas antiarrítmicas. 
A presença de novas alterações de ST–onda T no ECG em repouso, no entanto, pode 
ser útil para o diagnóstico de doença arterial coronária e pode se correlacionar com a 
gravidade da doença cardíaca subjacente. 
 
Exames Laboratoriais: Em pacientes com angina de início recente, ou agravamento 
dos sintomas, a dosagem de troponina pode distinguir IAM e SCA de doença cardíaca 
isquêmica estável. Todos os pacientes com angina crônica devem ter avaliação 
bioquímica de colesterol total, lipoproteína de baixa densidade (LDL) do colesterol, 
lipoproteína de alta densidade (HDL) do colesterol, triglicerídeos, creatinina sérica 
(filtração glomerular estimada) e glicemia em jejum. 
 
Testes não Invasivos: 
A realização de testes não invasivos para avaliação de isquemia miocárdica utilizando o 
teste ergométrico (em esteira ou bicicleta), a cintilografia de perfusão miocárdica com 
estresse, o ecocardiograma com estresse ou outras modalidades de diagnóstico mais 
recentes, como a ressonância magnética cardíaca ou tomografia com emissão de 
pósitrons é uma abordagem útil e clinicamente importante para o estabelecimento do 
diagnóstico e prognóstico em pacientes com cardiopatia isquêmica estável. Cada teste 
não invasivo tem uma sensibilidade e especificidade que, quando combinadas com 
uma probabilidade pré-teste do paciente , podem produzir uma probabilidade pós-
teste de doença arterial coronária. A escolha entre os testes depende das 
características do paciente. 
 
Eletrocardiograma de Esforço: Um ECG de esforço é o exame preferido nos pacientes 
com suspeita de angina pectoris e 
considerados com uma probabilidade moderada de doença arterial coronária se o ECG 
em repouso for normal (i. e., os segmentos ST não são obscurecidos por doença 
cardíaca estrutural ou medicação), desde que os indivíduos sejam capazes de atingir 
uma carga de trabalho adequada. 
Cardiologia Nuclear: A cintilografia de perfusão miocárdica de esforço usando 
tomografia computadorizada com emissão de fóton único (SPECT) com exames 
eletrocardiográficos simultâneos é particularmente útil no diagnóstico de doença 
arterial coronária em pacientes com ECGs de repouso anormal e naqueles em que as 
respostas do segmento ST não podem ser interpretadas com precisão, tais como os 
pacientes com anormalidades de repolarização causadas por hipertrofia do VE, aqueles 
com bloqueio de ramo esquerdo e aqueles que recebem digital. 
Ecocardiograma com Estresse: O ecocardiograma bidimensional com estresse com 
exercício ou estresse farmacológico pode detectar isquemia regional identificando 
novas anormalidades de movimento da parede. 
Ressonância Magnética Cardíaca com Estresse: pode fornecer capacidade diagnóstica 
adicional para a detecção de presença de doença cardíaca estrutural, além de suspeita 
de doença arterial coronária. A RNM de coração com realce tardio com gadolínio é o 
meio mais preciso para diagnosticar uma cicatriz de um IAM prévio. 
Radiografia de Tórax: A menos que não haja histórico de IAM prévio, insuficiência 
cardíaca ou doença cardíaca estrutural, a radiografia de tórax é geralmente normal 
em pacientes com angina crônica ou doença cardíaca isquêmica estável. 
Angiotomografia de Artérias Coronárias: A angiotomografia de artérias coronárias é 
um método extremamente sensível para detectar calcificação coronariana, que está 
fortemente associada à aterosclerose coronariana e também pode fornecer 
angiografia não invasiva das artérias coronárias proximais. 
Cineangiocoronariografia Diagnóstica: A cineangiocoronariografia permanece o 
padrão-ouro para a definição anatômica de doença arterial coronária. 
 
Diagnóstico Diferencial da Angina: 
- Desconforto esofágico 
- Costocondrite 
- Hipertensão Pulmonar 
- Pericardite 
 
Outras Síndromes Anginosas 
Angina Variante ou Angina de Prinzmetal : O diagnóstico da angina variante ou de 
Prinzmetal é baseado na documentação de elevação transitória do segmento ST 
durante um episódio de dor torácica na ausência de uma estenose coronariana grave e 
fixa. Em geral, a angina variante de Prinzmetal é causada por um espasmo oclusivo 
superposto a uma estenose não grave de artéria coronária. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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