Renopatias: Glomérulo e Síndromes

Prévia do material em texto

Renopatias 
Cápsula de Bowman: Formado por quatro regiões distintas e tipos 
celulares do glomérulo: 
• Tecido visceral: formado pelos podócitos que são células 
responsáveis pela filtração e estão em íntimo contato com os 
capilares 
• Tecido parietal: formado pelas células de 
• Espaço de filtração: também chamado de espaço de Bowman 
que é o local responsável pela circulação do filtrado glomerular 
• Tecido de sustentação: células mesangiais responsáveis pela 
sustentação e fagocitose de patógenos 
A mácula densa é a parte achadura na qual observamos várias 
células achatadas numa região tubular, que seria o túbulo distal 
na parte externa da cápsula de Bowman. Logo, essa mácula 
densa é o local de encontro do túbulo distal com o glomérulo 
renal. Essas células da mácula densa estimula as células 
justaglomerulares, que são um conjunto especial de células das 
arteríolas aferentes que sintetizam Renina. 
O túbulo contorcido proximal podemos observar a borda em 
escova nas células, além de um lúmen com uma parte mais 
escovada na histologia e um citoplasma mais róseo devido ao 
alto metabolismo. O túbulo contorcido distal só é percebido com 
a mácula densa e com o citoplasma mais pálido. 
Síndrome Nefrótica 
Há um desarranjo nas paredes dos capilares glomerulares que 
resulta em aumento da permeabilidade às proteínas 
plasmáticas, gerando proteinúria maciça que resulta em: 
hipoalbuminemia, edema proeminente, hiperlipídemia. As 
causas mais comuns são doenças autoimunes e algumas 
lesões glomerulares primárias. 
A proteinúria pode ser seletiva, quando há alguma alteração 
das cargas iônicas no sangue que geram um aumento do efluxo 
de albumina do sangue para o espaço de Bowman, ou não 
seletiva, quando há a passagem de proteínas relacionadas ao 
tamanho por lesão do podócito, mas com mais efluxo de 
proteínas gerais e não somente da albumina. 
Síndrome Nefrítica 
Quando há proliferação das células que compõe o glomérulo e 
há presença de infiltrado inflamatório por algo que gerou essa 
lesão na parede dos capilares, oligúrias, hematúria, azotemia 
(retenção de compostos nitrogenados) e hipertensão com 
retenção de líquidos, pouco edema e pouca proteinúria, com 
hemácia dismórfica e cilindro hemático na urina, podendo ter 
piúria, que é a saída de leucócitos na urina. Há então 
necessariamente um ativo que lesiona o rim com diminuição da 
taxa de filtração glomerular, tendo ativação da mácula densa, 
com ativação das células justaglomerulares e produção de 
renina, o que gera essa compensação com o aumento da 
retenção de líquidos. 
** As causas relacionadas dessas síndromes são das 
glomerulonefrites. 
Glomerulonefrites 
1. Formação de Imunocomplexos circulantes: São de ordem 
endógena, como de doenças autoimunes, e de ordem exógena 
como das infecções virais e o complexo antígeno-anticorpo 
circulante. Eles podem ser depositados em várias porções das 
células do glomérulo, sendo vistos em imunofluorescência. Os 
imunocomplexos depositados entre o podócito e a membrana 
basal é o tipo subepitelial, causando a glomerulonefrite difusa 
aguda. Ou seja, cada alocação e padrão do imunocomplexo está 
relacionado a uma doença diferente. 
*Podemos ter também imunocomplexos In Situ, que são 
antígenos que estão no próprio glomérulo, como na 
doença anti- membrana basal glomerular (AMBG), que é 
uma doença autoimune, ou que são formados somente 
lá no glomérulo. Para detecção, podemos usar a 
imunofluorescência, granular característico do 
circulante ou do in situ não-auto-imune, e o padrão 
linear é o da AMBG (imagem abaixo) já que fica um 
anticorpo ao lado do outro e gera esse padrão linear. 
 
2. Doença da Lesão Mínima: É a causa mais comum de síndrome 
nefrótica na infância, que é uma lesão no podócito que gera uma 
proteinúria seletiva, com perda de albumina, função renal 
preservada e com bom prognóstico. A patogenia é desconhecida 
só se sabe que isso gera uma lesão no podócito, que ocasiona a 
disfunção imunitária com liberação de citocinas e isso possibilita 
a produção de citocinas, processo inflamatório e aumento da 
permeabilidade, com fusão dos podócitos (dos pedicelos que são 
os pés) e a hipoalbunemia. 
3. Glomerulonefrite membrano-proliferativa: Pode ser do tipo I, 
quando há formação dos imunocomplexos e seu depósito 
subendotelial, sendo gerado por doenças como hepatites B e C, 
ou do tipo II, quando ocorre ativação excessiva do sistema 
complemento (como por mutação nos genes que sintetizam 
proteínas que regulam o sistema complemento, no gene H por 
exemplo, ou por ação de anticorpos anti-C3 convertase, ou 
consumo excessivo de C3) com depósito desses 
imunocomplexos dentro da membrana basal. É mais comum 
causar síndrome nefrótica, com casos de hematúria. É uma 
doença proliferativa, com hipercelularidade, principalmente por 
causa das células mesangiais, mais fácil de observar os padrões 
em folha de trevo e a pressão no capilar por espessamento da 
membrana basal dos capilres, devido à deposição dos 
imunocomplexos. Grande parte dos pacientes do tipo I evoluem 
pra perca da função renal, e a maioria do tipo II evoluem pra 
falência renal e necessitam de transplante. Distinguem-se os 
tipos com imunofluorescência. 
4. Glomerulonefrite difusa aguda: Associada principalmente por 
estreptococos beta-hemolítico do tipo A, mas também por outros 
microrganismos. Também são por deposição de 
imunocomplexos contra esses patógenos, que normalmente se 
mostram pós-recuperação estreptocócica de uma 
faringotonsilite, com acúmulo na região subepitelial desses 
imunocomplexos (humps), o que gera esse espessamento da 
membrana basal e até da célula mesangial, o que chamamos de 
proliferação endocapilar, estreitamento o espaço de Bowman e 
tecido inflamatório local. A maioria dos pacientes apresentam 
síndrome nefrítica, com oligúria hematúria e febre. 
5. Síndrome Nefrítica por IgA: É a causa mais comum no mundo 
de hematúria e inflamação no glomérulo, sendo que elas ocorrem 
pós-infecção no trato respiratório superior, com hematúria 
recorrente a cada uns 3 meses, que pode gerar lesão renal 
progressiva. O que acontece é a deposição no mesângio de IgA, 
que pode ocorrer por uma hiperprodução dessa imunoglobulina 
ou ativação excessiva do complemento no local, ou seja, de 
maneira geral, são indivíduos com suscetibilidade genética e que 
ficam super sensíveis após uma infecção. Observamos em 
pacientes com púrpura de Henoch-Schonlein que é uma doença 
sistêmica. 
6. Glomerulonefrite rapidamente progressiva: De causa difusa, 
onde temos ruptura da alça dos capilares glomerulares, no qual 
ocasiona passagem de fibrina para o espaço de Bowman, 
estimulando a hipercelularidade da parede parietal da cápsula de 
Bowman, que é a chamada crescente (conjunto de células 
inflamatórias mono e multinucleados e epitélio proliferado). Com 
isso, o paciente apresenta síndrome nefrítica. Pode ser 
ocasionada por várias glomerulonefrites. O que acontece 
clinicamente é a passagem da síndrome nefrítica com 
progressão rápida à IRA grave. 
**Vemos na imagem a crescente, que é um tecido inflamatório 
aderido ao tecido renal basal que ocupa o espaço de Bowman e, 
assim, comprime o glomérulo, gerando a perda da função renal. 
 
 
 
7. Doença anti-membrana basal glomerular (anti- MBG): É a 
produção de anticorpos direcionados, normalmente ocasionado 
por uma reação entre o colágeno da membrana basal, que tem 
um domínio específico não-colagenoso do colágeno do tipo IV, 
sendo que ele pode ser visto como um antígeno, iniciando-se a 
produção de anticorpos contra esse domínio, ligando-se na 
membrana basal e desencadeante do processo inflamatório. Na 
maioria dos casos, ocorre a ruptura da alça capilar e pode haver 
também a formação de crescentes. 
8. Glomerulonefrite membranosa: Forma crônica de 
glomerulopatia por formação de imunocomplexos entre os 
antígenosdos podócitos e os anticorpos locais, causando dano 
nos capilares e, assim, espessamento da membrana basal como 
um todo. Opticamente observamos como um espessamento dos 
capilares anexos. Pouco processo inflamatório e Sd. Nefrótica. 
9. Esclerose: Aumento da matriz extracelular com obliteração dos 
lúmens dos capilares com aderência ao folheto parietal da 
cápsula de Bowman, sendo ocasionado por várias doenças, 
como pela glomerulonefrite membranoproliferativa e também 
nefropatia diabética (toda região glomerular afetada) . 
10. Hialinose: Acúmulo de material hialino e róseo que é um 
conjunto proteico, sendo visto em várias doenças, como na 
glomerulosclerose segmentar focal, onde vemos esclerose e 
hialinose de ditribuição em alguns glomérulos e em somente um 
segmento deste, daí o nome. 
*Vemos aderência de células à membrana parietal (esclerose) e 
regiões de hialinização, que são massas róseas 
Nefrite Túbulointersticial 
É a inflamação da pelve e do trato urinário inferior normalmente 
por infecção bacteriana, ou por outras ordens como uso de 
drogas, reações imunes e algumas desordens metabólicas. E é 
vista como 
 
 
1.Pielonefrite aguda 
Inflamação supurativa comum do rim e da pelve renal, sendo que é 
causada em sua maioria pela E.coli infectando o trato urinário 
superior, ou até o inferior, por manipulação de cateteres urinários ou 
pela proximidade da uretra feminina com o ânus. As fases da 
infecção são: colonização bacteriana na uretra, cistite, junção 
vesicoureteral incompetente e, por fim, refluxo vesicoureteral. 
Na macroscopia vemos um rim cheio de abscessos e focos 
purulentos locais no córtex renal. Na histologia vemos locais de foco 
neutrofílico e necrose liquefativa (por infecção bacteriana). Nos 
túbulos temos material leucocitário. 
2.Pielonefrite Crônica 
Pode ser por obstrução crônica ou uma pielonefrite aguda mal tratada 
com refluxo intrarrenal e vesicouretral, gerando fibrose, inflamação 
crônica e cicatrizes nos rins. Na microscopia podemos observar 
fibrose irregular, dilatação dos túbulos com cilindros coloidais, 
arterioesclerose e glomeruloesclerose (com adesão das células ao 
adjacente), hialinização e atrofia do parênquima renal. 
 
 
 
 
Lesão Tubular Aguda 
Doença associada que gera diminuição da TFG, o que diminui o 
aporte de oxigênio e nutriente para as células tubulares. Ela pode ser 
de duas origens: 
1. LTA Isquêmica: Em crises hemolíticas, como em anemias e 
transfusões incompatíveis, podemos ter essa reação com 
redução do fluxo sanguíneo acentuado e hemólise 
intravascular. 
2. LTA Tóxica: Ocasionada pela reação dos túbulos para com 
reativos exógenos, como nefrotoxinas, inseticidas, solventes 
orgânicos, o que ocasiona uma vasoconstricção local intensa e 
leva à diminuição da TFG. 
Em ambas as causas, temos alteração no sistema renina-
angiotensina-aldosterona, o que gera constricção, células necróticas 
dos túbulos, formação de cilindros pigmentados (que são 
constituintes proteicos de Tamm-Horsfall, um tipo proteico secretado 
pela célula tubular normalmente, além do cilindro poder ter 
hemoglobina, mioglobina e outra proteínas), cristais de oxalato de 
cálcio ( aparência de fatia de abacaxi na lâmina). 
Como manifestação clínica temos oligúria, uremia, sinais de 
sobrecarga do fluxo renal, acidose sanguínea. 
Litíase 
É a formação de cálculos no sistema urinário e que também pode ser 
chamado de urolitíase. A maioria dos cálculos renais são de oxalato 
de cálcio e a minoria são de fosfato, amônia e ácido úrico. 
As causas ainda estão em estudo, mas as condições predisponentes 
são aumento da concentração de soluto, obstrução do caminho 
urinário e outros, mas desses, o que mais é observado é a 
supersaturação do componente no filtrado glomerular. 
Mais de metade dos pacientes que desenvolvem cálculos de cálcio 
têm hipercalciúria não associado à hipercalcemia, como por uma 
hiperabsorção de cálcio no intestino e prontamente hiperexcreção na 
urina, ou também por aumento da reabsorção tubular de cálcio. 
Na maioria dos pacientes com cálculos de cálcio, a maioria é de 
oxalato de cálcio, sendo que é recorrente em pacientes com 
hiperparatireoidismo, formação por nucleação nos túbulos coletores. 
Cálculos de estruvita (fosfato, amônio, magnésio): Em pessoas com 
a urina de pH alto, como por infecção bacteriana secundária, ou 
também por avitaminose A, que gera descamação do epitélio tubular 
e aumento da litíase. Se o cálculo tiver a aparência de um coral temos 
um cálculo coraliforme, associada à infecção bacteriana pela Proteus 
(são cálculos maiores e mais obstrutivos). 
Em pessoas com urina ácida, leucemia e gota, podemos ter cálculos 
de ácido úrico e, além disso, em pessoas com algumas alterações 
proteicas, podemos ter cálculos de proteína cistina, que também é 
associada à urina ácida.