3 Doenças e cálculos renais 3

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Doenças e cálculos renais
Prof.ª Gabriela Cardoso Caldas
Descrição
Principais doenças renais e cálculos urinários: Aspectos gerais, etiológicos, marcadores laboratoriais.
Propósito
Compreender a etiologia das doenças glomerulares, tubulointersticiais e vasculares é fundamental para
entender as manifestações clínicas, as características laboratoriais dessas doenças, e para diferenciá-las
durante a prática clínica.
Preparação
Antes de iniciar seu estudo, é importante que você tenha acesso a um dicionário médico on-line, para
relembrar alguns termos referentes à patologia, fisiologia e histologia, que serão utilizados no decorrer deste
conteúdo.
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Objetivos
Módulo 1
Doenças glomerulares
Identificar as principais doenças glomerulares, suas causas e os aspectos clínico-laboratoriais.
Módulo 2
Doenças tubulointersticiais
Identificar as principais doenças tubulointersticiais, suas causas e aspectos clínico-laboratoriais.
Módulo 3
Vasculopatias renais e cálculos renais
Identificar as causas de vasculopatias renais, a formação e o diagnóstico dos cálculos renais.
Introdução
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Todo ano, milhões de indivíduos são afetados por doenças renais não fatais, principalmente infecções do
trato urinário inferior, pielonefrites, cálculos renais e obstrução urinária. Considerando que a principal função
dos rins é converter diariamente mais de 1,7 litros de sangue em cerca de 1 litro de urina, excretando
resíduos do metabolismo, é evidente que eles são continuamente expostos a substâncias potencialmente
nocivas.
Dividiremos o estudo das doenças renais em componentes morfológicos afetados: glomérulos, túbulos,
interstício e vasos sanguíneos. Por fim, estudaremos os cálculos renais, seus principais tipos e as formas
de diagnóstico.
Ao final da nossa caminhada, você vai reparar que, por conta da interdependência anatômica e funcional
dos componentes do rim, a lesão de algum deles afetará consequentemente os outros. Logo, qualquer que
seja a origem, caso a doença renal primária não seja resolvida, o paciente pode evoluir para quadros de
insuficiência renal crônica e doença renal terminal. Por essas razões, é importante que todos os integrantes
da equipe de saúde estejam atentos ao histórico do paciente, sinais, sintomas, achados histopatológicos,
exames de sangue e urina.
1 - Doenças glomerulares
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Ao �nal deste módulo, você será capaz de identi�car as principais doenças glomerulares,
suas causas e os aspectos clínico-laboratoriais.
Conceitos iniciais sobre doenças glomerulares
Antes de iniciarmos o estudo das doenças renais, vamos relembrar alguns conceitos essenciais para
entender as doenças glomerulares e seus principais achados laboratoriais.
O néfron é a unidade funcional do rim, ou seja, é a menor estrutura que consegue realizar todas as funções
do órgão. Para fins didáticos, podemos dividir o néfron em duas partes principais: o corpúsculo renal e o
túbulo renal.
O corpúsculo renal é formado pelo glomérulo e pela cápsula de Bowman. A cápsula de Bowman é formada
por dois folhetos: um visceral, que se localiza junto aos vasos capilares, e outro parietal, formando a parede
do corpúsculo renal.
O espaço formado entre esses dois folhetos recebe o nome de espaço capsular, responsável por receber o
líquido filtrado através da parede dos capilares e do folheto visceral da cápsula de Bowman.
Micrografia eletrônica de transmissão mostrando as estruturas da cápsula de Bowman.
O epitélio visceral consiste em células especializadas, os podócitos, das quais surgem prolongamentos
(chamados de processos podálicos ou podocitários) que entram em contato íntimo com a membrana basal
glomerular, localizada entre os podócitos e as células endoteliais.
Os podócitos são células importantes para a manutenção da função de barreira glomerular: além de serem
responsáveis pela síntese dos componentes da membrana basal glomerular, suas fendas com diafragma
representam a barreira de difusão tamanho-seletiva para a filtração de proteínas.
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Esquema ilustrativo da organização dos podócitos e seus prolongamentos.
O glomérulo, por sua vez, é composto por tufos de capilares glomerulares, envoltos por células endoteliais
fenestradas, pelos podócitos e pelo mesângio, composto por células mesangiais.
As células mesangiais dão suporte aos tufos capilares e participam na regulação do fluxo sanguíneo por
meio de sua capacidade contrátil. Em condições normais, os glomérulos são altamente permeáveis à água
e a pequenos solutos, devido à natureza fenestrada do endotélio, e impermeáveis a proteínas grandes
(albumina, por exemplo) e aniônicas. A seguir, podemos ver a estrutura de um glomérulo.
Esquema ilustrativo do glomérulo.
Entre a cápsula de Bowman e os capilares que formam o glomérulo existe um espaço ocupado pelo filtrado
glomerular, chamado de espaço de Bowman. Quando o sangue passa pelo glomérulo, algumas substâncias
são filtradas (filtração glomerular) e saem para o espaço de Bowman, formando o filtrado glomerular, que
depois segue para os túbulos renais.
Saiba mais
As doenças glomerulares, como as glomerulonefrites, a nefropatia membranosa e a doença de lesão
mínima, constituem um dos principais problemas da nefrologia, sendo também a causa mais comum de
lesão renal crônica.
Causas das doenças glomerulares
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Durante a avaliação médica, o clínico deve ter atenção e considerar esse conjunto de doenças no
diagnóstico diferencial quando no EAS (exame de elementos anormais e sedimentoscopia na urina) for
observada proteinúria elevada ou se o sedimento urinário revelar hematúria.
A origem da maioria das complicações glomerulares é imunológica, consequência de desordens imunes em
todo o organismo. Os chamados complexos imunes (ou imunocomplexos), que são resultado de reações
imunológicas e o aumento das imunoglobulinas séricas, como a imunoglobulina A, circulam na corrente
sanguínea do indivíduo e se depositam nas membranas glomerulares. Em seguida, outros componentes do
sistema imunológico, como as citocinas e células, como neutrófilos, monócitos e linfócitos, são atraídos
para esse local e causam alterações e danos às membranas glomerulares.
Dependendo do tipo de mediador imunológico envolvido, os danos podem se caracterizar como infiltração e
proliferação celular, acarretando o espessamento da membrana basal glomerular e lesões mediadas pelo
sistema complemento aos capilares glomerulares e à membrana basal.
Por outro lado, os danos glomerulares podem ser causados por fatores não imunológicos, como exposição
a produtos químicos e toxinas, ruptura das cargas elétricas da membrana, deposição de material amiloide,
advindos de distúrbios sistêmicos que podem envolver inflamação crônica e proteínas de fase aguda e o
espessamento da membrana basal, associado com nefropatia diabética.
Atenção!
No EAS, a proteinúria superior a 3,5g/dia ou a presença de cilindros hemáticos no sedimento urinário são
praticamente características definidoras da doença glomerular.
Classi�cação das doenças glomerulares
Distúrbios nos quais o rim é o único órgão afetado, ou o predominantemente afetado, constituem o que
chamamos de glomerulonefrites primárias, quando há um componente inflamatório, e de glomerulopatias,
quando não existe. Já as doenças sistêmicas, como o lúpus eritematoso sistêmico,hipertensão e diabetes
mellitus, que frequentemente afetam o glomérulo, são as chamadas de doenças glomerulares secundárias.
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Glomerulonefrite.
É fundamental que você tenha atenção ao fato de que tanto as manifestações clínicas quanto as alterações
histológicas glomerulares nas doenças primárias e secundárias podem ser semelhantes. Por conta disso, a
realização do exame de urina é um passo indispensável na avaliação clínica inicial dessas doenças, e a
biópsia renal é frequentemente realizada para auxiliar na avaliação completa da suspeita do envolvimento
glomerular.
É importante destacar também que as doenças glomerulares possuem prováveis evoluções clínicas
comuns - a síndrome nefrítica e nefrótica, que discutiremos com mais detalhes a seguir. Tanto as
glomerulopatias primárias quanto as doenças glomerulares secundárias podem resultar nessas síndromes.
Síndrome nefrítica
Você sabe o que é síndrome nefrítica?
As doenças glomerulares que se apresentam com síndrome nefrítica são comumente caracterizadas por
inflamação nos glomérulos. O paciente nefrítico normalmente apresenta hematúria, hipertensão leve a
moderada, cilindros hemáticos na urina, azotemia e oligúria.
zotemia
Elevação dos níveis de nitrogênio sanguíneo, como a ureia, creatinina, ou seja, está amplamente relacionada
com uma diminuição da taxa de filtração glomerular (TFG). É uma característica típica tanto da lesão renal
aguda quanto da crônica.
ligúria
Diurese abaixo de 400mL durante 24 h ou inferior a 30mL por hora.
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Podem estar presentes também proteinúria (concentração menor que 3,5g/24 horas) e edema, mas esses
são menos graves que os da síndrome nefrótica, que discutiremos mais adiante. Tipicamente, a síndrome
nefrítica é característica da glomerulonefrite proliferativa aguda e é componente importante da
glomerulonefrite rapidamente progressiva, que veremos agora.
Glomerulonefrite proliferativa aguda
Caracteriza-se histologicamente pela proliferação difusa das células glomerulares, juntamente ao influxo de
leucócitos, veja:
Corte histológico de um glomérulo normal
Corte histológico da hipercelularidade glomerular
As lesões são comumente causadas pela formação dos complexos imunes. O antígeno estimulante pode
ser exógeno (glomerulonefrite pós-infecciosa, por exemplo) ou endógeno (no caso da nefrite do lúpus
eritematoso sistêmico).
A glomerunonefrite aguda é marcada pelo aparecimento repentino de sinais e sintomas compatíveis com os
danos da membrana glomerular, que incluem edema (mais notável ao redor dos olhos), febre, fadiga,
hipertensão arterial, oligúria e hematúria.
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Já as manifestações da glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica geralmente ocorrem em crianças e
adultos jovens após infecções causadas por algumas cepas de Streptococcus grupo A, que apresentam
proteína M em sua parede celular. Essas bactérias aeróbias Gram-positivas estão envolvidas em vários
distúrbios, como faringite, pneumonia, infecções de pele, sepse e endocardite.
Mas como o dano glomerular ocorre?
Resposta
Durante o curso da infecção, essas bactérias formam complexos imunes com seus respectivos anticorpos
circulantes, que acabam se depositando nas membranas glomerulares. Na maioria dos casos, o manejo
adequado das complicações secundárias, da hipertensão e do desequilíbrio eletrolítico do paciente, até que
esses complexos imunes sejam depurados e cesse a inflamação, evita danos permanentes nos rins.
Embora o prognóstico geral seja bom, uma parcela dos pacientes desenvolve glomerulonefrite crônica ou
mesmo glomerulonefrite rapidamente progressiva.
No exame de urina, os principais achados da glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica são: hematúria
significativa, proteinúria, oligúria, acompanhada de cilindros hemáticos, hemácias dismórficas, presença de
glóbulos brancos e cilindros hialinos e granulares.
Em alguns indivíduos infectados, a glomerulonefrite é subclínica e só é descoberta na triagem de hematúria
microscópica realizada durante surtos epidêmicos.
Na imagem, podemos ver as hemácias dimórficas.
Presença de hemácias no sedimento urinário.
À medida que os complexos diminuem e a lesão na membrana glomerular reduz, os exames de urina
tendem a retornar à normalidade, mas a hematúria microscópica permanece até que a lesão da membrana
basal seja reparada.
No exame de sangue, a concentração de ureia plasmática pode elevar-se no estágio agudo, mas também
retorna à normalidade. A origem estreptocócica pode ser demonstrada pela elevação dos títulos de
anticorpos antistreptolisina O ou de anticorpos antiestreptococos do grupo A, no soro do paciente.
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A ureia é livremente filtrada pelos glomérulos e pode ser absorvida nos túbulos proximais dependendo do
estado de hidratação, dieta e da função renal. Esse é um importante marcador da função renal.
ntistreptolisina O
Um tipo de toxina produzido pelos estreptococos do grupo A.
Curiosidade
Uma forma similar de glomerulonefrite, chamada de glomerulonefrite aguda não estreptocócica (pós-
infecciosa), ocorre esporadicamente associada a outras infecções bacterianas (endocardite estafilocócica,
pneumonia pneumocócica e meningococcemia, por exemplo), infecções virais (hepatite B, hepatite C,
caxumba, HIV, varicela e mononucleose infecciosa) e parasitárias (malária e toxoplasmose).
Glomerulonefrite rapidamente progressiva
Associada à lesão glomerular grave, a glomerulonefrite rapidamente progressiva é clinicamente
caracterizada pela perda rápida e progressiva da função renal associada à oligúria grave e a sinais de
síndrome nefrítica. Caso um tratamento adequado não seja iniciado, a morte por insuficiência renal ocorre
em semanas ou meses.
Os sintomas têm início com a deposição de complexos imunes no glomérulo, frequentemente como
complicação de outra forma de glomerulonefrite imune ou doença sistêmica, como o lúpus.
Secção histológica de rim com glomerulonefrite rapidamente progressiva.
A lesão causada pelos macrófagos nas paredes dos capilares libera células e plasma para o espaço de
Bowman. Além disso, a produção de formações crescentes, que contêm macrófagos, fibroblastos e fibrina
polimerizada, causa danos permanentes aos capilares glomerulares. Perceba, na imagem, os tufos
glomerulares colapsados e o acúmulo de células dentro da cápsula de Bowman em forma de crescentes.
No início da doença, os achados laboratoriais assemelham-se aos da glomerulonefrite aguda, tornando-se
mais anormais com a progressão do quadro, o que inclui elevação acentuada da concentração de proteínas
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na urina e taxas de filtração glomerular muito baixas. Alguns pacientes podem apresentar aumento dos
produtos de degradação da fibrina, crioglobulinas e deposição de complexos imunes de IgA no glomérulo.
rioglobulinas
As crioglobulinas são proteínas que formam um precipitado em temperaturas inferiores a 37°C e se solubilizam
quando há reaquecimento. Podem estar presentes também nas neoplasias, doenças infecciosas e autoimunes.
Síndrome nefrótica
A síndrome nefrótica é causada pelo desarranjo nas paredes capilares glomerulares, resultando em
permeabilidade aumentada para proteínas plasmáticas. As manifestações da síndrome incluem:
Proteinúria intensa, com perda proteica diária de 3,5g ou mais (com exceção de crianças);
Baixos níveis de albumina (hipoalbuminemia), com níveis plasmáticos de albumina menores que 3g/dL;
Edema generalizado;
Hiperlipidemia;Lipidúria (presença de lipídeos na urina).
A instalação aguda da doença pode ocorrer com alterações circulatórias, produzindo choque que reduz a
pressão e o fluxo de sangue para o rim. A progressão para a síndrome nefrótica pode ocorrer também como
complicação das formas de glomerulonefrite que já discutimos.
Mas você sabe como ocorrem as manifestações da síndrome nefrótica?
A parede capilar glomerular atua como uma barreira através da qual o filtrado glomerular passa. O aumento
da permeabilidade da membrana, atribuído tanto a alterações estruturais quanto físico-químicas nessa
barreira, permite que proteínas de alto peso molecular e lipídeos escapem do plasma para o espaço urinário,
resultando em proteinúria e lipidúria.
A forte proteinúria reduz drasticamente os níveis de albumina sérica, ultrapassando a capacidade de síntese
compensatória do fígado, resultando em hipoalbuminemia. Por sua vez, essa condição parece estimular o
aumento da síntese de lipídeos pelo fígado. A redução da albumina plasmática causa menor pressão
oncótica nos capilares, resultando no aumento da perda de fluidos para o espaço intersticial que,
juntamente com a retenção de sódio, leva ao edema. Veja agora os possíveis indicativos de síndrome
nefrótica:
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Possíveis manifestações de síndrome nefrótica.
A perda de imunoglobulinas e dos fatores de coagulação na urina traz aos pacientes acometidos um risco
aumentado de infecções e distúrbios de coagulação. Além dos danos glomerulares, há lesões tubulares, e a
síndrome nefrótica pode evoluir para a insuficiência renal crônica.
Saiba mais
As causas sistêmicas mais frequentes da síndrome nefrótica são o diabetes mellitus, a amiloidose e o lúpus
eritematoso sistêmico. As mais importantes lesões glomerulares primárias são a doença da lesão mínima,
a glomerulonefrite membranosa e a glomerulosclerose segmentar focal, que comentaremos a seguir. Outras
causas, menos frequentes, incluem as glomerulonefrites proliferativas, como a glomerulonefrite
membranoproliferativa.
Glomerulonefrite membranosa ou nefropatia
membranosa
A glomerulonefrite membranosa é responsável pela síndrome nefrótica em aproximadamente 30% dos
adultos, mas não é muito frequente na população pediátrica (TRUJILLO; PRAGA, 2019; RONCO et al., 2021).
Idade avançada, sexo masculino, insuficiência renal e proteinúria grave estão associados com um mau
prognóstico.
A característica predominante da glomerulonefrite membranosa é o espessamento acentuado da
membrana basal glomerular, resultante da deposição de imunocomplexos de IgG.
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Esquema mostrando os depósitos de imunocomplexos na membrana glomerular.
O espessamento das paredes dos capilares ocorre sem o aumento do número de células. Podemos
observar também os característicos imunocomplexos de IgG granulares, fluorescentes, ao longo da
membrana basal glomerular. Vejamos as imagens:
Espessamento das paredes dos capilares (seta).
IgG fluorescentes.
Os distúrbios associados ao desenvolvimento da glomerulonefrite membranosa incluem lúpus eritematoso
sistêmico, sífilis secundária, hepatite B e neoplasias. A doença tem progressão lenta, com possível
remissão. Porém, frequentemente ocorre o desenvolvimento de síndrome nefrótica e, por razões ainda
desconhecidas, a incidência de eventos trombóticos é mais comum nesta doença do que em outras causas
da síndrome nefrótica.
Os achados laboratoriais incluem hematúria microscópica e elevada excreção de proteínas pela urina, que
pode atingir concentrações semelhantes aos da síndrome nefrótica. A demonstração dos distúrbios
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secundários associados pode auxiliar o diagnóstico.
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Comparativo com urina de paciente saudável e urina de paciente com hematúria.
Doença de lesão mínima
É a causa mais comum de síndrome nefrótica em crianças, com pico de incidência entre 2 e 6 anos de idade
(BANSAL, 2014). Também conhecida como nefrose lipoide, devido ao acúmulo de lipídeos nas células
tubulares proximais, é uma condição relativamente benigna. A patogênese ainda é desconhecida, embora
não seja caracterizada pela deposição de complexos imunes. O que ocorre é a lesão com perda de
integridade dos podócitos.
Esquema ilustrando a modificação estrutural do glomérulo.
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Corte histológico mostrando glomérulos sem lesões visualizados pela microscopia de campo claro.
Durante a biópsia de pacientes com doença de lesão mínima, a análise na microscopia de campo claro
revela glomérulos praticamente normais.
Na imagem, demonstramos um corte histológico mostrando glomérulos sem lesões visualizados pela
microscopia de campo.
E de que forma podemos verificar as alterações nos glomérulos?
As alterações glomerulares são verificadas nas biópsias analisadas pela microscopia eletrônica.
Na imagem, vemos a microscopia eletrônica de transmissão de um glomérulo de um paciente com doença
de lesão mínima, onde temos a luz do capilar (LC), o núcleo da célula endotelial (End) e o apagamento dos
processos podálicos (PP) dos podócitos.
Corte histológico mostrando lesões glomerulares detectadas na microscopia eletrônica de transmissão.
A doença ocorre com certa frequência após infecção respiratória, alergias ou imunização profilática de
rotina. Os pacientes geralmente apresentam edema, proteinúria intensa, hematúria transitória, com
resultados de ureia plasmática e creatinina sérica normais. A doença responde bem a corticosteroides, e o
prognóstico geralmente é bom, com frequente remissão completa.
Glomerulosclerose segmentar focal
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É responsável por até 35% dos casos de síndrome nefrótica do adulto, tendo sua incidência aumentada nos
últimos 30 anos (PEEV; HAHN; REISER, 2017). A lesão é caracterizada pela esclerose de alguns glomérulos
(focal) e, nesses, somente uma porção do tufo capilar está envolvida (segmentar). Veja agora cortes
histológicos demonstrando uma lesão glomerular da glomerulosclerose segmentar focal:
Um único glomérulo apresentando um foco de esclerose segmentar (seta), mas o interstício ao redor não apresenta lesões.
Uma lesão segmentar (seta) acompanhada do colapso do tufo glomerular.
As manifestações clínicas incluem síndrome nefrótica ou proteinúria não nefrótica, com início agudo ou
subagudo. Hipertensão, hematúria microscópica e algum grau de azotemia estão comumente presentes
quando a doença é clinicamente reconhecida pela primeira vez. Possui associação frequente ao abuso do
uso de heroína, analgésicos e é comum entre os indivíduos com síndrome da imunodeficiência adquirida.
Proteinúria moderada a intensa e hematúria microscópica são os achados mais consistentes no exame de
urina.
Saiba mais
Os depósitos imunes, principalmente de IgM e de fatores do complemento, são achados frequentes e
podem ser vistos em glomérulos normais.
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Glomerulonefrites associadas a doenças sistêmicas e
crônicas
Nefropatia diabética
A nefropatia diabética é a causa mais comum de doença terminal e um dos seus primeiros achados clínicos
é a microalbuminúria (MIA). A MIA é reflexo de uma lesão sutil na barreira de filtração glomerular e
manifesta-se quando a albumina na urina apresenta concentrações entre 30mg/dL e 300mg/dL.
A membrana entre o capilar glomerular e a cápsula de Bowman tem carga negativa e poro de até 5,5nm, e
esses dois fatores controlama filtração das moléculas. Lesões glomerulares aumentam o tamanho dos
poros. Além disso, quando a quantidade e a depuração de IgG estão elevadas há uma maior pressão
alveolar. Esses fatores contribuem para um aumento da passagem de proteínas dos capilares sanguíneos
para o espaço de Bowman.
Nefropatia diabética.
O dano à membrana glomerular é consequência do espessamento da membrana glomerular. Entretanto,
ocorre o aumento da proliferação de células mesangiais e deposito de material celular e não celular dentro
da matriz glomerular, resultando no acúmulo de substâncias sólidas em torno do tufo capilar. Nas imagens
a seguir, vemos com detalhe o espessamento da membrana basal glomerular em uma biópsia de paciente
com nefropatia diabética e a expansão das células mesangiais.
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Espessamento da membrana glomerular, as setas indicam o apagamento dos processos podocitários.
Corte histológico mostrando a expansão das células mesangiais difusa e leve hipercelularidade mesangial.
No EAS, a MIA não é facilmente detectada pela fita reagente, porém a razão entre albumina e creatinina
urinária em amostra isolada é sensível suficiente para sua triagem. A proteinúria franca (fita reagente
positiva) geralmente ocorre dentro de 5 a 7 anos após o diagnóstico de MIA. Depois disso, a proteinúria
aumenta para faixa nefrótica (maior que 3,5g/dia) durante um período de 5 a 10 anos, que é acompanhada
por perda progressiva da função renal por mais 5 a 10 anos.
Saiba mais
Aproximadamente 30% dos pacientes com diabetes mellitus do tipo 1 e 20% dos pacientes com diabetes do
tipo II desenvolvem proteinúria e lesão renal progressiva (SALGADO et al., 2003). Acredita-se que a
nefropatia diabética também está associada à deposição de proteínas glicosiladas, consequência dos
níveis de glicemia mal controlados. O monitoramento precoce de microalbuminúria em pessoas com
diagnóstico de diabetes mellitus é importante para a detecção do aparecimento da nefropatia diabética. O
controle da dieta e da hipertensão podem reduzir a progressão da doença renal.
Glomerulonefrite crônica
Dependendo do impacto e da duração dos danos glomerulares associados às doenças que discutimos até
agora, o paciente pode progredir para o quadro de glomerulonefrite crônica e doença renal terminal. Embora
a glomerulonefrite crônica possa resultar dos diferentes tipos de glomerulonefrites, ela também pode se
desenvolver sem história anterior de qualquer uma das formas de glomerulonefrite aguda. Os sinais e
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sintomas da piora da condição renal incluem fadiga, hipertensão arterial, edema, oligúria e anemia
normocrômica e normocítica.
Veja, a seguir, um esquema que mostra o desenvolvimento da glomerulonefrite crônica:
Esquema ilustrativo da cronificação da lesão renal.
O exame de urina revela hematúria, proteinúria e glicosúria, como um resultado da disfunção tubular, além
de muitas variedades de cilindros. A taxa de filtração glomerular altamente reduzida está presente em
conjunto com o aumento da ureia e da creatinina sérica, e com o desequilíbrio eletrolítico.
Doenças glomerulares
Neste vídeo, a especialista Gabriela Cardoso ajuda na compreensão das questões apresentadas sobre o
diagnóstico das doenças glomerulares.

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Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1
L.M, 8 anos, deu entrada na emergência pediátrica com febre, edema periorbital e queixando-se de
cansaço. Durante a avaliação médica, foi revelado hipertensão arterial e histórico bem recente de
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pneumonia por estreptococos. O EAS foi rapidamente realizado e demonstrou a presença de hematúria,
proteinúria, leucócitos e cilindros hemáticos. A partir do histórico do paciente e dos achados no EAS,
qual o provável diagnóstico deste caso?
Parabéns! A alternativa A está correta.
De acordo com o histórico clínico do paciente, que relata infecção recente por estreptococos, e com os
achados laboratoriais do EAS, que revelaram a presença de hematúria significativa, proteinúria e no
sedimento o aparecimento de cilindros hemáticos e leucócitos, o paciente está com glomerulonefrite
proliferativa aguda, uma doença que acomete normalmente crianças após infecções causadas por
algumas cepas de Streptococcus grupo A.
Questão 2
A nefropatia diabética é a causa mais comum de doença terminal. Nessa doença, o monitoramento
precoce de uma característica laboratorial específica é muito importante para sua detecção. Que
característica é essa?
A Glomerulonefrite proliferativa aguda.
B Nefropatia membranosa.
C Glomerulosclerose segmentar focal.
D Nefropatia diabética.
E Glomerulonefrite crônica.
A Hematúria microscópica
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Parabéns! A alternativa C está correta.
Um dos comprometimentos da diabetes é a lesão glomerular que permite que moléculas de maiores
tamanhos, como a albumina, passem dos capilares para o espaço de Bowman. Assim, um dos reflexos
é a microalbuminúria, que pode ser detectada na urina.
2 - Doenças tubulointersticiais
B Lipidúria
C Microalbuminúria
D Formação de crescentes
E Títulos de antistreptolisina O
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Ao �nal deste módulo, você será capaz de identi�car as principais doenças
tubulointersticiais, suas causas e os aspectos clínico-laboratoriais.
Conceitos iniciais sobre as doenças tubulointersticiais
O túbulo renal pode ser dividido em túbulo contorcido proximal, alça de Henle (ramo descendente e
ascendente) e túbulo contorcido distal. A última estrutura do néfron é chamada de ducto coletor (túbulo
coletor).
O sistema de túbulos do néfron.
O folheto parietal da cápsula de Bowman se continua com o epitélio do túbulo contorcido proximal. Esse
túbulo, que tem início no polo urinário do glomérulo e termina na alça de Henle, é revestido por células
cúbicas que possuem numerosas mitocôndrias e microvilosidades, conhecidas como borda em escova.
Além disso, as células proximais apresentam interdigitações que aumentam muito a superfície de
reabsorção.
A reabsorção tubular corresponde a dois terços do filtrado glomerular e se faz por mecanismos especiais
e/ou de transporte ativo. O túbulo contorcido proximal é maior que o túbulo distal e é visto com mais
frequência nas proximidades dos glomérulos.
Na imagem, podemos ver a estrutura do túbulo contorcido proximal.
Túbulo contorcido proximal (TCP) com células cuboides apresentando a orla em escova, formada por numerosas microvilosidades.
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A alça de Henle situa-se muito próxima dos capilares intertubulares e se relaciona com a função de
concentração da urina. Na porção descendente, a água passa livremente para o interstício medular
hipertônico, enquanto na ascendente ocorre a absorção de 25% do sódio filtrado. Dessa forma, o fluido
resultante tem volume igual a 10% do filtrado, com diluição máxima.
O túbulo contorcido distal (TCD) desemboca no sistema de túbulos coletores e é revestido por células
cúbicas, com poucas microvilosidades e numerosas mitocôndrias. Nessa parte, o Na+ é absorvido e ocorre
a excreção de K+, amônia e prótons. Na imagem, podemos ver os túbulos contorcidos distais. Note uma fina
e delgada alça de Henle (AHF) e um capilar sanguíneo (C).
Túbulos contorcidos distais (TCD), caracterizados pela ausênciada borda em escova.
Os túbulos coletores constituem a primeira via de excreção da urina. São revestidos por epitélio cúbico com
citoplasma claro e poucas microvilosidades. No sistema coletor ocorre a regulação da osmolaridade
urinária. Entre os túbulos e em torno dos glomérulos está o escasso interstício renal.
Medula renal com dois ductos coletores.
As células intersticiais têm várias funções, incluindo regulação hidroeletrolítica e produção de
prostaglandinas e substâncias anti-hipertensivas. Além de células, no interstício existem fibrilas e
substância fundamental.
Na imagem, note que os ductos coletores são formados pelas células cuboides que estão apoiadas sobre
uma membrana basal e ao redor temos o interstício renal.
Por conta da proximidade entre os túbulos renais e o interstício, a maioria das formas de lesão tubular
também envolve o interstício e vice-versa. Por conta disso, vamos discutir juntas as doenças que afetam
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esses dois componentes, ok?
Embora o envolvimento dos túbulos e do interstício tenda a acompanhar a doença glomerular primária, a
lesão tubulointersticial pode se originar como a manifestação principal de uma variedade de doenças
metabólicas, genéticas, inflamatórias e infecciosas.
Atenção!
Ao contrário da doença glomerular, a proteinúria nefrótica (>3,5 g/dia) não é uma característica da doença
tubulointersticial. O sedimento urinário pode revelar hematúria e/ou piúria, mas muitas vezes mostra-se
normal. Em muitos casos, discretos defeitos tubulares (acidose tubular renal, por exemplo) são as únicas
manifestações no paciente.
Infecções do trato urinário
Infecções urinárias e cistite
Chamamos de infecção urinária, ou infecção do trato urinário, o processo infeccioso que atinge o trato
urinário inferior (uretra e bexiga) ou o trato urinário superior (pelve renal, túbulos e interstício). Por conta de
sua elevada prevalência e possíveis consequências, já que é via de acesso natural para diversos agentes
infecciosos, a infecção das vias urinárias inferiores apresenta grande importância clínica, podendo evoluir
para infecções do trato urinário superior.
Você com certeza já deve ter ouvido falar do termo cistite.
Pois é, ele significa infecção na bexiga e possui destaque entre as infecções do trato urinário, apresentando
frequência elevada. Caso não seja tratada de forma rápida e adequada, a cistite pode progredir para
infecção do trato urinário superior, mais grave. Veremos mais adiante que o termo pielonefrite significa
inflamação dos rins, quase sempre de origem bacteriana, que atinge os túbulos e o interstício renal e o
ureter.
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A cistite acomete geralmente mulheres e crianças, que vão apresentar sintomas de frequência urinária
aumentada e ardor. Outros fatores de risco, além do gênero e idade, favorecem o aparecimento de infecções
urinárias, como: gravidez; obstrução urinária; refluxo vesicoureteral e refluxo intrarrenal; diabetes mellitus;
isquemia renal; diminuição da resposta imune e desnutrição; e instrumentação urológica (cateterismo,
endoscopia).
e�uxo vesicoureteral
Refluxo da urina entre a bexiga e os ureteres.
e�uxo intrarrenal
Refluxo urinário no interior da pelve renal.
Curiosidade
Nas mulheres, a uretra mais curta e a proximidade com locais naturalmente contaminados favorecem a
penetração de microrganismos. Além disso, fatores hormonais podem facilitar a aderência bacteriana. Nos
homens, por outro lado, o líquido prostático possui atividade antibacteriana.
Os principais microrganismos causadores da infecção urinária são as bactérias Gram-negativas,
encontradas na nossa própria microbiota entérica. A bactéria Escherichia coli é responsável pela maioria
das infecções urinárias, seguida pelas infecções causadas pelos gêneros bacterianos Enterobacter,
Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, entre outras. A Candida albicans, um fungo, merece especial atenção,
principalmente em pacientes com algum grau de comprometimento imunológico (AIDS ou transplantados).
Mas você sabe como esses microrganismos atingem o sistema urinário superior?
Pela via ascendente, a infecção tem início com a colonização dos microrganismos, em sua grande
maioria coliformes fecais, facilitada pela aderência bacteriana ao epitélio da vagina e da uretra. Uma
vez alcançando a bexiga, que normalmente é um ambiente estéril, essas bactérias começam a se
multiplicar. A via ascendente é a via mais comum pela qual bactérias do meio externo atingem as
vias urinárias.
Via ascendente ou urinária 
Via hematogênica 
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Pela via hematogênica, as bactérias chegam ao sistema urinário pelo sangue, a partir de focos de
infecção em outros órgãos (endocardite, infecção pulmonar, sepse etc.). As bactérias mais
associadas a infecções por essa via são os estafilococos.
Pela via linfática, a possibilidade de conexão entre os vasos linfáticos com o trato urinário e com o
intestino favorece a infecção. A disseminação renal da infecção pode ser realizada pelos vasos
linfáticos.
O exame de urina de pacientes com cistite revela a presença de numerosos leucócitos e bactérias, muitas
vezes acompanhados de leve proteinúria e hematúria e aumento do pH, veja:
Sedimentoscopia de paciente com cistite mostrando células epiteliais, leucócitos e hemácias.
Pielonefrite aguda
Pielonefrite é a infecção do trato urinário superior, incluindo os túbulos e o interstício renal. Frequentemente,
a pielonefrite aguda ocorre como consequência de um movimento ascendente de bactérias (ou vírus, como
no caso do poliomavírus) a partir do trato urinário inferior ou por disseminação sanguínea. Esse movimento
ascendente é facilitado por algumas condições que interferem no fluxo da urina dos ureteres para a bexiga
ou o completo esvaziamento da bexiga durante a micção, como as obstruções - cálculos renais; gravidez e o
refluxo de urina da bexiga para os ureteres.
Via linfática 
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Esquemática mostrando as vias de infecção renal.
Pacientes com pielonefrite aguda apresentam sintomas que incluem aumento da frequência urinária,
acompanhada de ardor e diminuição da quantidade de urina e dor na região lombar com apresentação
quase que imediata.
Ao microscópio de campo claro, vamos encontrar inflamação com pus e destruição do parênquima. Nas
áreas que aparentemente são mais discretas, notaremos uma intensa infiltração de neutrófilos e, em alguns
casos, de células mononucleadas.
Na medula renal, vamos encontrar edema, infiltrado inflamatório e vários neutrófilos nos túbulos, como
demonstrado na imagem.
Corte histológico de rim de paciente com pielonefrite aguda, com infiltrado neutrofílico dentro dos túbulos e inflamação intersticial.
Saiba mais
Mediante tratamento com antibiótico adequado e resolução de condições associadas, a pielonefrite aguda
pode ser resolvida sem danos permanentes aos túbulos.
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Cilindros leucocitários (seta).
O EAS de pacientes com pielonefrite aguda assemelha-se ao visto na cistite: numerosos leucócitos e
bactérias, com proteinúria discreta e hematúria.
A presença de cilindros leucocitários, significando infecção nos túbulos, é de fundamental importância para
o diagnóstico tanto da pielonefrite aguda quanto crônica.
Atenção!
A presença de cilindros leucocitários é significativa para diferenciarmos cistite de pielonefrite! Também
devemos observar com cuidado os sedimentos, para a possível presença de cilindros bacterianos.
Pielonefrite crônica
A pielonefritecrônica é um distúrbio mais grave, podendo acarretar danos permanentes aos túbulos renais e
uma possível progressão para a insuficiência renal crônica. As causas mais frequentes são defeitos
congênitos na estrutura das vias urinárias, que produzem o que chamamos de nefropatia de refluxo
(associada ao refluxo).
Comparação rim saudável e rim com pielonefrite crônica.
Há duas formas de pielonefrite crônica, a obstrutiva e a associada a refluxo.
A nefropatia de refluxo é de longe a forma mais comum da pielonefrite crônica. Nela, ocorre o refluxo da
urina entre a bexiga e os ureteres (refluxo vesicoureteral) ou dentro da pelve renal (refluxo intrarrenal),
afetando o esvaziamento dos ductos coletores. Ela ocorre precocemente, na infância, como resultado de
infecções urinárias em pacientes. As lesões podem ser unilaterais, uma vez que esse refluxo pode estar
restrito a apenas um dos rins, ou bilaterais, afetando os dois e levando à insuficiência renal crônica.
Curiosidade
Na ausência de refluxo vesicoureteral, a infecção geralmente permanece localizada na bexiga. Por isso, a
maioria dos indivíduos com colonização bacteriana repetida ou persistente do trato urinário sofre de cistite
e uretrite (infecção do trato urinário inferior) em vez de pielonefrite.
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Bom, você já sabe que a obstrução leva à infecção renal, certo?
Recorrentes infecções, associadas a lesões obstrutivas difusas ou localizadas levam a um quadro de
inflamação renal e cicatrização recorrentes, resultando na pielonefrite crônica obstrutiva. Assim como na
nefropatia por refluxo, a doença pode ser bilateral, resultando em insuficiência renal (a menos que a
obstrução seja resolvida), ou unilateral, como ocorre com os cálculos.
Na imagem, observe a presença de cicatrizes grosseiras e volume reduzido do rim direito, em comparação
com o esquerdo.
Pielonefrite crônica unilateral.
Na análise histopatológica, a atrofia tubular e fibrose (cicatrização) extensa do interstício são
características marcantes. O infiltrado inflamatório geralmente é muito menor quando comparado ao da
pielonefrite aguda. Já os resultados do exame de urina assemelham-se aos da pielonefrite aguda,
especialmente nas fases iniciais.
Com o avanço da doença, tem-se a diminuição da concentração urinária, além de uma variedade de
cilindros granulosos, céreos e largos (tipicamente associados a doença renal crônica), acompanhada pelo
aumento de proteinúria e pela presença de hematúria.
Cilindro granuloso em sedimento urinário.
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Lesão tubular, nefrite intersticial e lesão renal
Lesão tubular aguda
O principal distúrbio associado a danos aos túbulos renais é a lesão tubular aguda. Embora esse termo seja
usado como sinônimo de “necrose tubular aguda” por alguns autores, a lesão tubular raramente é
acompanhada por uma evidente necrose.
Os danos às células epiteliais tubulares podem ser causados pela diminuição no fluxo sanguíneo,
provocando a falta de aporte de oxigênio (isquemia) para os túbulos ou, mais lentamente, pela presença de
substâncias tóxicas no filtrado urinário. A necrose tubular isquêmica pode ser causada por condições como
choque, traumas (esmagamento, por exemplo) e procedimentos cirúrgicos. Por sua vez, o choque pode ser
causado por diversas condições, como insuficiência cardíaca, sepse, anafilaxia e hemorragia maciça, por
exemplo.
Agentes de diferentes naturezas podem ser nefrotóxicos. Eles podem penetrar no organismo e exercer a
ação tóxica por si mesmos ou por intermédio de seus metabólitos. Vejamos a seguir a natureza de alguns
agentes nefrotóxicos:
Metais pesados (chumbo, mercúrio, arsênico)
Solventes orgânicos (álcool metílico, glicóis etc.)
Inseticidas
Herbicidas
Anilinas
Medicamentos (neomicina, gentamicina, canamicina, cefalosporina, anfotericina B)
Anestésicos (Metoxifluorano)
Antineoplásicos ou imunossupressores (ciclosporina)
Contraste radiológico
Venenos (ofídico, aracnídeo, cogumelo)
Malária
Leptospirose
Eritroblastose fetal
Agentes exógenos 
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Hemoglobina (hemólise intravascular com hemoglobinúria)
Mioglobina (elevada por lesão muscular rápida e acentuada com mioglobinúria)
Você deve estar imaginando que o dano tubular causado pela presença do agente nefrotóxico leva à
diminuição da perfusão renal, certo? Exatamente! Dessa forma, a isquemia também será um fator que
contribuirá para a lesão tubular.
Uma vez que a causa da isquemia é resolvida e/ou haja a remoção da substância nefrotóxica, seguida do
manejo eficaz dos sintomas da insuficiência renal aguda, frequentemente veremos a recuperação total do
paciente. Para resumir, observe abaixo o esquema da lesão tubular aguda e repare que o envolvimento da
lesão tóxica e isquemia leva a lesão tubular, redução da taxa de filtração glomerular e diminuição da
produção de urina.
Esquema ilustrando a lesão tubular aguda.
Os achados histopatológicos, que vão depender da gravidade e do tipo de lesão, incluem edema intersticial,
infiltração de células inflamatórias e aplanamento da borda em escova. Se a lesão for prolongada e grave,
ocorre necrose focal em múltiplos segmentos do néfron.
Observe na imagem abaixo que muitas células epiteliais tubulares se destacaram de suas membranas
basais, localizando-se no interior do túbulo. Outras células epiteliais apresentam-se edemaciadas e bastante
vacuolizadas.
Agentes endógenos/teciduais 
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Corte histológico do interstício renal apresentando lesão tubular aguda.
Já no EAS, podemos encontrar proteinúria discreta, hematúria microscópica e, mais evidentemente, a
presença de células epiteliais tubulares e cilindros celulares, com fragmentos de células tubulares.
Como resultado dos danos tubulares, uma variedade de outros cilindros pode estar presente, incluindo
hialinos, granulosos, céreos e largos.
Células tubulares renais presentes na urina.
Nefrite intersticial aguda
A nefrite intersticial aguda é associada, principalmente, a uma reação alérgica a medicamentos que ocorre
dentro do interstício renal, possivelmente causada pela ligação do fármaco com uma proteína intersticial.
Com menor frequência, ela pode ser secundária a uma infecção ou, mais raramente, a uma doença
sistêmica.
Diferentemente da pielonefrite aguda, a nefrite intersticial aguda relacionada à infecção não é secundária à
proliferação e migração bacteriana, mas sim a uma reação de hipersensibilidade ao agente microbiano ou
ao fármaco. Os medicamentos mais comumente associados incluem penicilina, meticilina, ampicilina,
cefalosporinas e sulfonamidas, por exemplo.
As manifestações clínicas iniciais são variáveis e em geral incluem febre, erupção cutânea e eosinofilia
periférica, que reforçam a natureza imunológica da doença. Os pacientes apresentam rápido início de
sintomas de disfunção renal, incluindo oligúria, edema, diminuição da capacidade de concentração renal, e
possível diminuição na taxa de filtração glomerular. O desenvolvimento dos sintomas costuma ocorrer cerca
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de duas semanas após a administração da medicação. A interrupção da medicação e administração de
esteroides para controlar a inflamação frequentemente resultam no retorno da função renal à normalidade.
Rim acometido por nefrite intersticial aguda.
Ao avaliarmos o exame de urina, encontraremos hematúria, possivelmente macroscópica, proteinúria
discreta a moderada e numerosos leucócitos e cilindros leucocitários sem a presença de bactérias. A
realização decoloração diferencial dos leucócitos, para a avaliação da presença de eosinófilos, pode ser útil
para confirmar o diagnóstico.
Saiba mais
Geralmente, o único meio conclusivo de diagnosticar a nefrite intersticial aguda é por biópsia renal. Na
ausência dela, o diagnóstico muitas vezes é realizado a partir da história clínica (exposição ao agente
agressor) e um ou mais aspectos sistêmicos de hipersensibilidade (erupção cutânea, febre, eosinofilia etc.).
Lesão renal aguda
Antes de começarmos a estudar a lesão renal aguda, também chamada por alguns autores de insuficiência
renal aguda, é importante que você saiba que ela se trata de uma síndrome clínica que pode ser causada
por muitas doenças renais diferentes, assim como a síndrome nefrítica e nefrótica discutidas anteriormente.
A avaliação clínica da lesão renal aguda vai variar de acordo com a análise cuidadosa dos aspectos clínicos
e laboratoriais das doenças originárias da lesão e perda da função renal. De fato, um aspecto importante
que vem sendo levado em consideração é a identificação de biomarcadores (na urina ou soro) que alertem
para uma lesão inicial e permitam a intervenção rápida.
A lesão renal aguda pode ser:
Pré-renal 
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Quando causada por fatores geralmente hemodinâmicos, que acarretam a diminuição do fluxo
sanguíneo renal e perfusão reduzida dos néfrons: hipovolemia e choque (desidratação, hemorragias,
queimaduras, septicemia, infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca etc.). Geralmente é reversível
com a eliminação da causa.
Quando surge por lesões no parênquima renal, resultantes de hemólise intravascular, complicações
obstétricas, doenças glomerulares primárias, tubulointersticiais ou vasculares.
Quando resulta da obstrução em qualquer nível das vias urinárias (cálculos, hiperplasia da próstata,
neoplasias etc.).
A lesão renal aguda pré-renal apresenta uma frequência de desenvolvimento de lesão renal maior que a
nefrite intersticial alérgica e muito maior que a glomerulonefrite aguda e a vasculite renal.
Diferentemente da lesão renal crônica, a lesão renal aguda consiste na redução súbita e grave da função
renal, sendo frequentemente reversível. Como você pode observar a partir da variedade de causas, os
pacientes podem apresentar sinais e sintomas variados, relacionados com o distúrbio específico envolvido;
porém, diminuição da taxa de filtração glomerular, edema, azotemia e o aparecimento súbito de oligúria são
as características gerais.
Assim como os sinais clínicos, os resultados do exame de urina são variados, mas como estão
relacionados com a doença primária da lesão renal aguda, podem ser bastante úteis para o diagnóstico.
Exemplo
Se encontrarmos cilindros leucocitários, com ou sem bactérias, poderemos suspeitar de infecção ou
inflamação no interstício, de origem renal.
A lesão renal também pode ser crônica. A progressão para a fase terminal de doença renal é marcada por
uma drástica diminuição na taxa de filtração glomerular (<25mL/min), progressão da azotemia, desequilíbrio
eletrolítico, falha na capacidade de concentração urinária, proteinúria e glicosúria renal, além de abundância
de cilindros granulosos, céreos e largos.
Renal ou intrínseca 
Pós-renal 
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Sedimento urinário mostrando cilindro granuloso.
Diagnóstico da pielonefrite
Neste vídeo, a especialista Gabriela Cardoso responde às 5 perguntas mais pesquisadas da internet sobre o
diagnóstico da pielonefrite.

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Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1
Uma paciente grávida chegou à emergência hospitalar queixando-se de ardência ao urinar, aumento da
frequência urinária e dor lombar. A análise de seu sedimento urinário revelou a presença de muitos
leucócitos e bactérias, além de cilindros leucocitários. A partir das características clínicas e dos
achados na urinálise descritos, qual o provável diagnóstico dessa paciente?
A Cistite
B Lesão tubular aguda
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Parabéns! A alternativa D está correta.
Tanto os sintomas da paciente como os achados laboratoriais relatados no enunciado indicam
infecção do trato urinário superior, ou seja, a pielonefrite aguda que está frequentemente associada a
uma colonização e proliferação bacteriana. A cistite nesse caso é descartada, pois foi verificado, no
sedimento urinário, cilindros leucocitários, marcador junto com os leucócitos e bactérias de infecção
urinária.
Questão 2
Um paciente de 40 anos deu entrada no hospital apresentando febre e reação alérgica (rash cutâneo).
Durante a anamnese, ele relatou que havia começado um tratamento com ampicilina há 15 dias, para
infecção do trato digestivo. Foi feito o EAS, que revelou hematúria, proteinúria discreta, cilindros
leucocitários sem a presença de bactérias e numerosos leucócitos. A coloração diferencial dos
leucócitos também foi realizada e a presença de eosinófilos foi confirmada. Reforçadas as suspeitas da
equipe médica sobre a natureza imunológica da doença em questão, foi realizada a interrupção da
ampicilina e administração de esteroides no paciente. Em pouco tempo, houve o retorno da função
renal à normalidade. Nesse contexto, o diagnóstico desse paciente foi de:
C Nefrite tubular aguda
D Pielonefrite aguda
E Nefropatia diabética
A pielonefrite aguda.
B nefrite intersticial aguda.
C cistite.
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Parabéns! A alternativa B está correta.
Na ausência da biópsia renal, o diagnóstico da nefrite intersticial aguda é realizado a partir da história
clínica associada aos aspectos sistêmicos de hipersensibilidade, como ocorreu nesse caso clínico,
uma vez que o paciente chegou ao hospital com reação alérgica. Além disso, no EAS, o sedimento
urinário apresentou hematúria, proteinúria, leucócitos e cilindros leucocitários, sem a presença de
bactérias e presença de eosinófilos, pelo exame diferencial. Além disso, a utilização de esteroides
reverteu o caso, corroborando com o diagnóstico de nefrite intersticial aguda.
3 - Vasculopatias renais e cálculos renais
Ao �nal deste módulo, você será capaz de identi�car as causas de vasculopatias renais, a
formação e o diagnóstico dos cálculos renais.
D pielonefrite crônica obstrutiva.
E nefropatia de refluxo.
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Introdução às vasculopatias renais
A grande maioria das doenças renais também acaba envolvendo os vasos sanguíneos do rim. As doenças
vasculares sistêmicas, como as diversas formas de vasculite, também afetam os vasos renais, e seus
efeitos nos rins apresentam importância médica.
A hipertensão está intimamente relacionada ao rim, pois a doença renal pode atuar tanto como a causa
quanto como a consequência do aumento da pressão arterial. De modo a entendermos um pouco sobre as
vasculopatias renais, vamos discutir brevemente a nefrosclerose, as microangiopatias trombóticas e o
infarto renal.
Nefrosclerose
Nefrosclerose é o termo usado para designar as lesões nas pequenas artérias e arteríolas renais e está
fortemente associada à hipertensão.
Os vasos afetados apresentam a parede espessada, com consequente diminuição da sua luz, resultando em
isquemia focal do parênquima. Para entender melhor esse processo, observe a imagem.
Espessamento e hialinização da parede arteriolar, com consequente diminuição da luz, no quadro de nefrosclerose.
A isquemia leva à glomerulosclerose e à lesão tubulointersticialcrônica, com a redução da massa renal.
Dois principais processos participam das lesões arteriais:

O espessamento das camadas média e íntima dos vasos, como resposta a alterações hemodinâmicas, ao
envelhecimento, a defeitos genéticos etc.
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
A hialinização das paredes arteriolares, devido ao extravasamento de proteínas do plasma através do
endotélio lesado e pela deposição aumentada de matriz da membrana basal.
Não é comum vermos uma nefrosclerose não complicada causando um quadro de insuficiência renal, por
exemplo. Porém, alguns grupos de pacientes hipertensos com nefrosclerose apresentam maior risco de
desenvolver insuficiência renal: afrodescendentes, indivíduos com graves elevações na pressão arterial e
portadores de diabetes mellitus.
Microangiopatias trombóticas
As microangiopatias trombóticas abrangem um espectro de síndromes patológicas que incluem a púrpura
trombocitopênica trombótica e a síndrome hemolítico-urêmica. Ambas são causadas por diversas
agressões que levam à ativação excessiva de plaquetas, que se agregam e se depositam como trombos
nos capilares e arteríolas de diferentes órgãos, incluindo os rins, causando lesão endotelial.
Hematoscopia de paciente com anemia hemolítica por microangiopatia com presença de esquistócitos.
O consumo generalizado de plaquetas, pela ativação e agregação exacerbada, leva à trombocitopenia. Os
trombos formados criam distúrbios de fluxo sanguíneo que danificam as hemácias, produzindo uma anemia
hemolítica microangiopática.
A presença dos trombos nos vasos produz obstruções vasculares, causando isquemia e disfunção tecidual.
A lesão endotelial parece ser a causa primária da síndrome hemolítico-urêmica, enquanto a ativação
plaquetária pode ser o gatilho patológico para a púrpura trombocitopênica trombótica.
A principal manifestação clínica é a insuficiência renal aguda, associada à anemia hemolítica
microangiopática.
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Na análise histológica, podemos encontrar formação disseminada de trombos hialinos na microcirculação,
constituídos principalmente por agregados plaquetários. As hemácias encontram-se fragmentadas e
deformadas.
Trombos de plaquetas-fibrina (em vermelho) nos capilares glomerulares, característicos de microangiopatias trombóticas.
Infarto renal
Você sabia que os rins são locais favoráveis para a ocorrência de infartos?
Isso se deve pelo grande fluxo de sangue para essa região e pela ausência de suprimento sanguíneo
colateral. Devido à falta desse suprimento sanguíneo, a maioria dos infartos é do tipo anêmico, branco.
Em um período de 24 horas, a área infartada torna-se bem demarcada, pálida e branco-amarelada,
geralmente circundada por um halo vermelho (hiperemia compensatória), conforme podemos observar na
imagem a seguir. Note que o infarto recente (seta branca) aparece como área clara circundada por halo
hiperêmico-hemorrágico. A maioria dos infartos renais é decorrente de embolismo.
Infarto recente (seta branca) e antigo (seta amarela).
Embora sejam geralmente assintomáticos, os infartos renais podem causar dor lombar e hematúria.
Eventualmente surge hipertensão arterial transitória, relacionada com a isquemia relativa de áreas vizinhas
à lesão. Os achados histológicos dos infartos recentes incluem necrose de coagulação (cariólise e
citoplasma com aspecto de substância coagulada - acidófilo e gelificado, delimitada por hemorragia e
infiltrado inflamatório). Já em infartos antigos, observamos cicatriz de tecido conjuntivo.
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Achados laboratoriais de pacientes com vasculite renal
Relembre o que são as vasculites, os tipos de vasculite renais conhecidos e de que forma os exames
laboratoriais podem corroborar o diagnóstico desse grupo de doenças.
Introdução aos cálculos renais
A urolitíase, litíase renal, doença litiásica ou simplesmente cálculo renal é uma doença muito antiga, com
registros da identificação de cálculos urinários em múmias egípcias de mais de 4.000 anos, é uma das
doenças mais prevalentes do trato urinário. No mundo inteiro, milhões de pessoas sofrem com o acúmulo
de substâncias cristalizadas no trato urinário.
De acordo com dados internacionais, os homens são mais acometidos pela formação de cálculos renais do
que as mulheres, mas isso pode variar entre etnias e principalmente entre faixas etárias. O fator genético
também parece ter forte influência, visto que pessoas com parentesco próximo a indivíduos que têm cálculo
possuem chances aumentadas de também apresentar a doença.
Outro dado interessante é sobre a recorrência, que aumenta progressivamente ao longo dos anos após a
identificação do primeiro cálculo. Pacientes que tiveram um cálculo aos 30 anos, tem 3 vezes mais chances

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de encontrar outro(s) cálculo(s) após 10 anos. É claro que isso pode ser reduzido, seguindo estritas
recomendações médicas e mudando alguns hábitos de vida, principalmente àqueles relacionados a
alimentação e ingestão de líquidos.
Curiosidade
Atrás apenas das infecções urinárias e das doenças da próstata, a formação de cálculos renais constitui a
terceira maior causa de doença do trato urinário no Brasil. Segundo dados do Ministério da Saúde,
ocorreram cerca de 400.00 internações por urolitíase no Brasil durante os anos de 2016 a 2020,
demonstrando a importância dessa doença.
Por muito tempo se tentou entender os mecanismos que desencadeavam a formação dos cálculos. Com o
avanço científico, foi possível desvendar a anatomia e fisiologia do trato urinário, incluindo os rins, bem
como estudar e entender a composição e estrutura dos cálculos. A partir desses avanços, pudemos
compreender que não existe apenas um único tipo de cálculo, mas sim cálculos de composição variada.
Como os cálculos são formados?
O processo de formação de um cálculo pode envolver diferentes fatores de risco, entretanto, os principais
são o baixo volume urinário e a elevada excreção urinária de cálcio, também chamado de hipercalciúria
idiopática. Os cálculos de oxalato de cálcio são os mais frequentes na população.
Para que você entenda melhor, vamos relembrar alguns conceitos.
Quando uma solução está hipersaturada, ocorre a agregação e deposição do soluto, certo? Então, imagine
um copo com água que você primeiramente coloca 1 colher de sal. A quantidade de água (solvente) será
suficiente para diluir o sal (soluto). No entanto, se você continuar adicionando sal à solução, chegará um
momento em que o solvente ficará saturado, e o sal começará a se depositar no fundo do copo.
Relação soluto x solvente e formação de cristais.
Essa relação entre solvente e soluto é fundamental para o equilíbrio dos rins, a fim de evitar a formação de
cristais. A mesma ideia é utilizada para o tratamento dos cálculos, em que é possível eliminar ou dissolver
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cálculos pequenos apenas com administração de medicamentos e o aumento da ingestão de água para
solubilizar os elementos que estão cristalizados.
No entanto, ainda não são totalmente claros os mecanismos fisiopatológicos envolvidos no início da
formação do cálculo.
Sabemos que a primeira etapa é a nucleação, quando íons sofrem um processo de junção espontânea,
formando moléculas. A nucleação dá origem à menor unidade do cálculo, o cristal.
Durante a etapa de agregação os cristais se unem para formar partículas maiores que podem ficar retidas
no sistema urinário.
Presença de cálculo nos rins.
A nucleação pode se dar de duas formas:
Nucleação homogênea
Ocorrequando cristais da mesma composição formam o núcleo do cálculo.
Nucleação heterogênea
Ocorre quando minerais diferentes compõem o cálculo, incluindo material orgânico.
É preciso destacar que os cálculos renais podem ser compostos por cinco minerais principais: oxalato de
cálcio, fosfato de cálcio, fosfato de amônio e magnésio, ácido úrico e cistina. Na sequência, vamos
compreender melhor cada um desses tipos de cálculos.
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Cálculos de cálcio
Apresentam maior frequência (60% a 80%) e são radiopacos, formados por oxalato, fosfato
ou carbonato de cálcio, ou mistos, especialmente oxalato de cálcio em mistura com fosfato
de cálcio. Os cálculos de oxalato são geralmente pequenos, duros, nodulares e escuros; os de
carbonato são branco-acinzentados, estratificados e raramente volumosos; já os de fosfato
são brancos, irregulares, ásperos, quebradiços e frequentemente volumosos, podendo
preencher e moldar a pelve e os cálices renais.
Cálculos de fosfato de amônio e magnésio
Apresentam frequência em torno de 15% e geralmente são múltiplos. Estão associados a
infecções urinárias por bactérias que clivam a ureia em amônia. Dessa forma, ocorre
alcalinização da urina e precipitação dos sais sobre o núcleo de bactérias, células e muco.
Inicialmente, são radiotransparentes, tornando-se radiopacos pela adição de fosfato de
cálcio.
Cálculos de ácido úrico
A t f ê i t 5% 8% ã fé i d l d li
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Para se chegar no ponto de nucleação e posterior agregação, a urina deve estar supersaturada, contendo
altas quantidades de sais. Nesse ponto, também chamado de região instável, a combinação do volume
urinário baixo com a alta concentração de sais diminui a solubilidade dos minerais, contribuindo para a
nucleação dos íons e agregação dos cristais.
Quando se aumenta o volume urinário, mas ainda não no volume ideal, e a concentração de sais ainda é
alta, atrapalhando a solubilidade deles, é possível que o crescimento de cálculos já existentes possa ocorrer,
mas, por outro lado, minimiza a formação, nucleação e/ou agregação de novos cálculos.
Apresentam frequência entre 5% e 8% e são esféricos, pardo-amarelados, lisos e
radiotransparentes. São mais comuns em condições associadas à destruição celular (na
leucemia e linfomas, especialmente sob tratamento com citotóxicos) e na gota. Acredita-se
que a tendência de excretar urina com pH <5,5 pode predispor à formação desses cálculos,
uma vez que o ácido úrico é insolúvel na urina ácida.
Cálculos de cistina
Apresentam frequência de 1% a 2% e têm aspecto radiado, de coloração verde-amarelada.
Estão associados a defeitos genéticos nos mecanismos tubulares de transporte de alguns
aminoácidos (cistina, lisina, arginina e ornitina).
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Essa região de solubilidade intermediária é chamada de metaestável. Por fim, quando a urina está
subsaturada, o volume urinário é adequado e a concentração dos sais é normal, permitindo sua completa
solubilização e eliminação dos minerais. Nesse ponto de equilíbrio fisiológico, não há formação de novos
cálculos, como também pode haver a dissolução de cálculos existentes.
Relação da saturação e volume urinário na formação de cálculos renais.
A teoria proposta na década de 1940 pelo médico Alexander Randall é a mais aceita pelos estudiosos da
área. Acredita-se que uma deposição inicial de fosfato de cálcio na luz do ducto coletor terminal sirva de
ponto de ancoragem para a fixação de pequenos cristais de oxalato de cálcio.
Presença de cálculos na pelve renal.
A deposição exclusiva de fosfato de cálcio também é possível, principalmente em casos de supersaturação
desse mineral na urina. Irregularidades no epitélio renal também podem favorecer o microambiente e a
formação e agregação dos cristais.
A partir da formação do agregado inicial, partículas de minerais encontrados na urina vão se depositando
lentamente no interstício. A formação de uma matriz mineralizada, conhecida como placa de Randall,
parece ser um fator indispensável que leva a nucleação de cristais em pacientes idiopáticos com alta
excreção de oxalato de cálcio.
acientes idiopáticos
Indivíduos que apresentam a doença naturalmente, sem que sua origem seja conhecida.
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Inibidores, tratamento e diagnóstico
Inibidores da formação de cálculos
De modo geral, a urina é sempre uma solução saturada, pois sua função é justamente a eliminação de
substâncias indesejáveis que foram filtradas pelos rins, incluindo muitos tipos de sais e cristais. Então, é de
se imaginar que a formação dos cálculos seja muito facilitada. Só que não é bem assim. Apesar da alta
disponibilidade de sais dissolvidos na urina, existem moléculas inibidoras muito eficazes que impedem os
processos de nucleação e agregação. Alguns exemplos são o pirofostafo inorgânico - primeiro inibidor
descoberto na urina -, o magnésio e o citrato. Vamos entender melhor a ação de cada um deles a seguir:
Suas funções são diversas e muito importantes, como a diminuição a taxa de precipitação do cálcio,
e a inibição de substâncias que promovem a nucleação e agregação, como o colágeno.
Sua ação diminui a concentração de oxalato iônico.
Sua ação consegue reduzir os níveis de cálcio iônico, diminuindo a formação dos cálculos de fosfato
de cálcio e de oxalato de cálcio.
Além desses exemplos, é possível que na urina tenham muitas outras substâncias com atividade inibitória
que ainda não foram descritas. Por exemplo, ainda não sabemos exatamente quais moléculas inibem a
formação dos cristais de ácido úrico na urina. Os estudos nessa área são difíceis, pois a variação do volume
urinário é o ponto-chave para a interpretação dos dados. Por outro lado, a descoberta de uma nova
Pirofosfato inorgânico 
Magnésio 
Citrato 
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substância inibidora pode levar ao desenvolvimento de um tratamento mais eficaz e específico para a
doença.
Diagnóstico e tratamento
Na maioria das vezes, o diagnóstico é feito somente durante as crises de cólica renal, quando o paciente
procura a unidade de saúde relatando sinais e sintomas característicos do quadro.
Apenas uma pequena parcela dos pacientes recebe o diagnóstico precoce, geralmente quando se está
investigando outra patologia do trato urinário.
Nos casos assintomáticos, os cálculos costumam ser pequenos excretados na urina sem que a pessoa
perceba, sendo notado apenas por exames de urina em que é possível identificar hematúria microscópica.
Nas unidades de saúde, a ultrassonografia costuma ser o método de diagnóstico por imagem mais
utilizado. Quando se tem a opção de exames mais sofisticados, opta-se pela tomografia computadorizada,
justamente por conseguir resultados mais específicos e até a detecção de cálculos de tamanho reduzido.
Ultrassonografia renal, mostrando cálculo (seta).
O profissional de saúde também pode monitorar a evolução do quadro pelos exames laboratoriais, incluindo
coletas periódicas de urina com dosagem de cálcio e pesquisa de cristais de ácido úrico e oxalato de cálcio.
A dosagem sérica desses sais também pode ser solicitada.
Atenção!
Ao contrário do que se imagina, a hidratação do paciente no momento da crise renal não é indicada! A
retenção de urina pela obstrução causada pelo cálculo provoca a dilatação da cápsula renal, o que ocasiona
fortes dores. A passagem de cálculos pelo ureter, que possui inervações, também provoca dor. Por isso,
deve-se primeiro estabilizar o paciente com a administração de analgésicos.
Após a estabilizaçãodo quadro e redução das fortes cólicas renais, o paciente deve retomar a sua vida,
observando mudanças em determinados aspectos da rotina e alimentação para se evitar novas crises. O
aumento da ingestão de líquidos, geralmente de 2 a 3 litros por dia, é altamente recomendado, além da
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diminuição da ingestão de sal, redução de proteína animal e de alimentos ricos em oxalato, como o
chocolate.
É claro que as recomendações podem variar conforme o distúrbio metabólico que originou o cálculo renal,
logo, cada paciente deve ser tratado de forma individualizada. Muitos pacientes com cálculos de fosfato de
cálcio acabam reduzindo drasticamente a ingestão do cálcio, mas isso pode gerar outro problema, o
aumento dos níveis de oxalato sérico e urinário. Portanto, o acompanhamento nutricional é imprescindível.
Para o tratamento, existem ainda os métodos cirúrgicos, mas que são adotados apenas em casos de
cálculos de volume aumentado ou quando as medidas não cirúrgicas não surtiram efeito.
Atualmente, vários métodos de cirurgia endoscópica têm sido desenvolvidos para o tratamento dos cálculos
renais. A maioria apresenta alta eficácia na eliminação dos cálculos, independentemente da sua localização,
seja na luz renal, ureteres ou na uretra.
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Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1
As doenças vasculares sistêmicas afetam os vasos renais e seus efeitos nos rins são clinicamente
importantes. Qual das doenças renais abaixo está fortemente associada à hipertensão e caracteriza-se
pela lesão nas pequenas artérias e arteríolas renais, com espessamento e hialinização da parede
vascular?
A Infarto renal
B Glomerulonefrite aguda
C Doença de lesão mínima
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Parabéns! A alternativa E está correta.
A nefrosclerose é uma doença caracterizada pela lesão nas arteríolas renais com hialinização das
paredes arteriolares e do espessamento das camadas médias e íntima dos vasos, causadas pela saída
do plasma sanguíneo dos vasos lesados e por aumento da deposição de matriz da membrana basal.
Essa doença é associada à hipertensão arterial.
Questão 2
A ingestão de líquidos é fundamental para o bom funcionamento dos rins. A relação entre a saturação
urinária e o volume urinário deve ser equilibrada. Sobre esse assunto, analise as asserções abaixo e
marque a alternativa correta.
I. As chances de formação de cálculos renais são maiores na região instável.
PORQUE
II. A combinação do volume urinário baixo com a alta concentração de sais aumenta a solubilidade dos
minerais.
D Síndrome hemolítico-urêmica
E Nefrosclerose
A As duas asserções são verdadeiras, e a segunda não justifica a primeira.
B A primeira asserção é verdadeira, e a segunda é falsa.
C As duas asserções são falsas.
D A primeira asserção é falsa, e a segunda é verdadeira.
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Parabéns! A alternativa B está correta.
A combinação do volume urinário baixo com a alta concentração de sais diminui a solubilidade dos
minerais, visto que há uma maior quantidade de soluto em relação ao solvente. Nesse caso, a formação
dos cálculos renais é facilitada.
Considerações �nais
Inicialmente, dividimos o estudo das doenças renais por componente afetado: glomérulos, túbulos,
interstício e vasos sanguíneos. Essa divisão é útil, já que, como você percebeu, as manifestações das
doenças que afetam cada um desses componentes tendem a ser distintas. Nas doenças glomerulares,
passamos pelas síndromes nefrítica e nefrótica e as doenças a elas relacionadas. Também estudamos a
nefropatia diabética e a progressão para a glomerulonefrite crônica.
No segundo momento, estudamos juntas as doenças que afetam os túbulos e o interstício. Entendemos a
causa e identificamos as principais características da cistite, pielonefrite, lesão tubular aguda e nefrite
tubular aguda. Além disso, discutimos a progressão das doenças renais para o quadro de insuficiência
renal. Após isso, percebemos que alguns componentes renais parecem ser mais vulneráveis a formas
específicas de agressão renal. Por exemplo, muitas doenças glomerulares são imunomediadas, enquanto
os distúrbios tubulares e intersticiais são frequentemente causados por agentes tóxicos ou infecciosos.
Na terceira parte, discutimos algumas vasculopatias renais e como doenças vasculares sistêmicas também
afetam os rins. Por fim, conversamos sobre a formação, tipos, tratamento e diagnóstico dos cálculos renais.
Após isso, ficou fácil perceber que, por conta da interdependência morfológica e funcional dos
componentes renais, o dano a qualquer um deles sempre afetará secundariamente os demais.
Ao fim desse caminho, você está preparado para analisar os resultados laboratoriais encontrados e
correlacioná-los ao histórico do paciente, auxiliando o restante da equipe de saúde no diagnóstico e manejo
das doenças renais.
E As duas asserções são verdadeiras, e a segunda justifica a primeira.
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Podcast
Para encerrar, ouça o diagnóstico da doença renal crônica, como fazer o rastreamento e fala sobre os tipos
de tratamentos, o transplante e a hemodiálise.
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Confira as indicações que separamos especialmente para você!
Para se aprofundar no tema de doenças renais e cálculos urinários:
Leia o artigo Novel kidney injury biomarkers in tropical infections: a review of the literature, de Meneses
e colaboradores, sobre os novos biomarcadores renais em infecções tropicais;
Leia o artigo Lesão renal aguda causada por doenças infecciosas tropicais e venenos de animais, de
Burdmann e Jha.
Leia As Diretrizes para a Urolitíase, da Sociedade Brasileira de Urologia.
Veja a tabela resumida das doenças que estudamos neste conteúdo.
Assista ao vídeo Não tome água durante crises de pedra nos rins | Dicas de Saúde, no canal Dráuzio
Varella, no YouTube.
Assista ao vídeo Cálculo Renal ou Pedra nos Rins - Educar para Prevenir Fundação Pró-Rim, disponível
no YouTube.
https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03717/pdf/resumo_das_doencas_glomerulares_discutidas.pdf
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Referências
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