Sangramento Uterino Anormal e Dismenorreia

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SANGRAMENTO UTERINO 
ANORMAL E DISMENORREIA 
ENTENDER O CONCEITO DE SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL 
• O sangramento uterino anormal é uma afecção frequente que pode 
afetar negativamente aspectos físicos, emocionais, sexuais e 
profissionais, piorando a qualidade de vida das mulheres. 
• Nos casos de sangramento intenso e agudo, as mulheres podem 
necessitar de tratamento de urgência, com reposição volumétrica e 
substâncias hemostáticas. 
• Essa definição inclui os sangramentos classicamente denominados 
disfuncionais (anovulatório ou ovulatório), aqueles que têm causas 
estruturais (miomas, pólipos, carcinoma endometrial, complicações de 
gravidez) e aqueles relativos a condições sistémicas (coagulopatias), 
podendo ainda estar relacionados com o uso de contraceptivos ou 
terapia hormonal. 
• Na pré-menopausa o sangramento é diagnosticado como anormal 
quando há alteração substancial na frequência, duracão ou volume 
dos sangramentos menstruais ou entre os períodos. Na pós-menopausa, 
qualquer sangramento que ocorra I ano após a cessação dos ciclos 
menstruais é considerado anormal e deve ser investigado. 
• Complicações de gestação inicial não diagnosticada também podem 
manifestar-se como sangramentos anormais. 
• Alterações do eixo hipotálamo-hipófise-ovário e disfunções 
endometriais podem ser a causa de sangramento anormal. Além disso, 
são citadas também as doenças sistémicas, como as coagulopatias e 
os distúrbios tireoidianos. 
• O SUA crônico foi definido como o sangramento do corpo uterino 
anormal em volume, regularidade ou frequência presente na maioria 
dos últimos 6 meses. 
• O sangramento anormal pode apresentar vários padrões. 
o Menorragia, uma menstruação cíclica prolongada ou intensa. 
Menstruação por mais de sete dias ou com perda sanguínea 
superior a 80 mL. 
o O sangramento intermenstrual é denominado metrorragia. 
Sangramento anormal (breakthrough bleeding) é um termo mais 
informal para a metrorragia associada à administração de 
hormônios. 
o É comum as mulheres se queixarem de ambos os padrões, a 
menometrorragia. 
o Hipermenorreia: aumento da duração do sangramento (mais 
que 7 a 8 dias). Geralmente atribuída à insuficiência lútea ou 
folicular 
o Ciclos com intervalos acima de 35 dias caracterizam o estado 
de oligomenorreia. 
• O termo sangramento de privação refere-se ao sangramento 
previsto decorrente da retirada súbita da progesterona. 
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IDENTIFICAR AS CAUSAS MAIS COMUNS DE SANGRAMENTO 
UTERINO ANORMAL, ENTENDENDO COMO CADA UMA DELAS SE 
ASSOCIA A OCORRÊNCIA DO SANGRAMENTO 
ASSOCIADO À GRAVIDEZ: 
• Sangramento anormal no início da gravidez é encontrado em 15 a 20% 
das gestações. Embora seja frequente não encontrar qualquer razão, 
o sangramento pode indicar abortamento em fase inicial, gravidez 
ectópica, infecção do colo uterino, mola hidatiforme, eversão do colo 
uterino ou pólipo. 
PATOLOGIAS ASSOCIADAS AO AUMENTO DO ÚTERO 
LEIOMIOMA 
• É uma neoplasia benigna do músculo liso que quase nunca se 
torna maligno (leiomiossarcoma). 
• Leiomiomas uterinos são originados de células musculares lisas do 
útero contendo uma quantidade aumentada de matriz 
extracelular. 
• Podem crescer, diminuir ou manter-se do mesmo tamanho. 
ADENOMIOSE 
• A adenomiose é uma doença semelhante, porém, neste caso, a 
presença do endométrio não ocorre em outros órgãos, mas sim 
dentro do miométrio, que é a camada muscular do próprio útero. 
• Na adenomiose, toda vez que a mulher fica menstruada, também 
há um sangramento dentro da musculatura do útero, o que 
provoca grande irritação do mesmo. Portanto, podemos dizer que 
a adenomiose é uma endometriose que ocorre no próprio útero. 
PÓLIPOS ENDOMETRIAIS: 
• Esses tumores intrauterinos de consistência mole e carnuda são 
formados por glândulas endometriais e estroma fibrótico cobertos por 
epitélio superficial. 
• Estrogênio e progestogênio foram implicados com seu crescimento. 
Esses hormônios alongam glândulas, estroma e artérias espiraladas 
endometriais, levando à formação do aspecto polipoide 
característico. 
• Grande parte das mulheres com pólipos endometriais irão se queixar 
de menorragia ou metrorragia. Especificamente, acredita-se que a 
congestão estromal dentro do pólipo leve à estase venosa com 
necrose apical e sangramento. 
• A prevalência de hiperplasia ou câncer nos pólipos é baixa, 
especialmente nas mulheres em pré-menopausa, nas assintomáticas ou 
naquelas cujo tamanho da lesão é pequeno (<18mm). 
PÓLIPOS ENDOCERVICAIS 
• Essas lesões representam crescimento aumentado de estroma 
endocervical benigno coberto por epitélio. Também chamados pólipos 
cervicais, eles costumam aparecer como massa única, vermelha, 
alongada, de consistência mole, estendendo-se a partir do canal 
endocervical. 
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• Os pólipos variam de tamanho desde poucos milímetros até 2 ou 3 
centímetros. Esses tumores comuns são encontrados com maior 
frequência em multíparas e raramente em pré-púberes. 
• Os pólipos endocervicais são caracteristicamente assintomáticos, mas 
podem causar hemorragia, sangramento pós-coito e leucorreia vaginal 
sintomática. 
DOENÇA RENAL 
• A disfunção renal grave frequentemente é acompanhada de distúrbios 
endócrinos que, muitas vezes, resultam em hipoestrogenismo, 
amenorreia e infertilidade. O fato é preocupante, considerando que o 
sangramento pode agravar a anemia crônica associada à insuficiência 
renal. O mecanismo responsável por essas anormalidades não está 
esclarecido, mas suspeita-se da desregulação hipotalâmica da 
secreção de gonadotrofina. 
DOENÇA HEPÁTICA 
• Dependendo da sua gravidade, a disfunção hepática pode causar 
anormalidades menstruais. O mecanismo subjacente ao sangramento 
não está esclarecido, mas como na insuficiência renal, a disfunção do 
eixo hipotálamo-hipófise-ovário está envolvida. 
• O fígado desempenha papel importante no metabolismo e na 
excreção dos hormônios sexuais, e a disfunção hepática está associada 
a níveis altos de estrogênio circulante. Isto, por sua vez, pode levar aos 
níveis séricos inapropriadamente baixos de hormônio luteinizante (LH) e 
de hormônio folículoestimulante (FSH) observados nessas pacientes. 
• A disfunção hemostática também pode contribuir para o sangramento 
anormal. Com exceção do fator de von Willebrand, todas as demais 
proteínas de coagulação e a maioria dos seus inibidores são sintetizadas 
no fígado. 
DOENÇA TIREOIDIANA 
• O hipertireoidismo e o hipotireoidismo podem causar distúrbios 
menstruais, variando de amenorreia a menorragia. Em muitas mulheres 
essas anormalidades menstruais antecedem outros sinais e sintomas 
clínicos de doença da tireoide. Assim, na maioria das mulheres com 
sangramento uterino anormal, recomenda-se a dosagem do nível sérico 
do hormônio estimulante da tireoide (TSH). 
• No hipertireoidismo, hipomenorreia e amenorreia são queixas mais 
frequentes, e amenorreia é observada em apenas 5% dos casos. 
• As mulheres com hipotireoidismo grave em geral se apresentam com 
anovulação, amenorreia e SUD anovulatório. Essas mulheres também 
podem apresentar defeitos na hemostasia. Isso pode ocorrer em razão 
de redução nos níveis de vários fatores de coagulação identificados em 
algumas pacientes com hipotireoidismo. 
COAGULOPATIA 
• Muitos defeitos da coagulação que causam menorragia podem ser 
classificados genericamente em: 
o Disfunção da aderência das plaquetas 
o Defeitos na estabilização da agregação plaquetária. 
• Primeiro, durante as fases iniciais da hemostasia, as plaquetas aderem a 
falhas na parede do vaso por meio da ligação dos seus receptores ao 
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colágeno exposto (ligação essa que depende do fator de von 
Willebrand (vWF), uma proteína plasmática) Uma vez ligadas, as 
plaquetas são ativadas e liberam um agonista potente para sua 
agregação, o tromboxano.Assim, redução no número de plaquetas ou 
inibidores do tromboxano pode levar à insuficiência na aderência das 
plaquetas e menorragia. 
• Segundo, a cascata da coagulação leva à formação de fibrina que 
estabiliza as plaquetas agregadas. Falhas nos fatores da coagulação 
que formam essa cascata também predispõem a sangramento 
anormal. 
• As coagulopatias mais comuns são doença de von Willebrand (vWD), 
trombocitopenia e distúrbios da função plaquetária. Deficiências nos 
fatores VII e IX (hemofilia A e B) e deficiências de outros fatores 
raramente estão envolvidas. 
TROMBOCITOPENIA OU DISFUNÇÃO PLAQUETÁRIA 
• As plaquetas são parte integrante da formação de trombos, e 
contagens reduzidas podem levar a sangramento anormal. A 
trombocitopenia pode ser classificada genericamente como resultante 
de distúrbios que aumentam a destruição plaquetária, que reduzem a 
produção plaquetária ou que aumentem o sequestro plaquetário. 
Alternativamente, é possível que a contagem de plaquetas esteja 
normal, mas a paciente apresente disfunção plaquetária e, 
consequentemente, os problemas na agregação podem ser 
subjacentes ao sangramento anormal. 
• Primeiro, o uso prolongado de inibidores do tromboxano, como os AINEs 
e o ácido acetilsalicílico, pode levar à disfunção plaquetária. Esses 
fármacos são utilizados com frequência por mulheres com sangramento 
anormal em razão da associação frequente com dismenorreia. 
Consequentemente, as pacientes devem ser inquiridas sobre o uso 
crônico desses fármacos. 
• Muito mais raramente, defeitos genéticos primários nos receptores 
plaquetários levam à disfunção de plaquetas e a sangramento 
anormal.. 
 DOENÇA DE VON WILLEBRAND 
• O fator de von Willebrand (vWF) é uma glicoproteína sintetizada nas 
células endoteliais e nos megacariócitos e parte integrante do processo 
de aderência das plaquetas nos sítios de lesão endotelial. Também evita 
a eliminação do fator VIII que, sem a presença do vWF, é rapidamente 
depletado causando deficiência clinicamente evidente. Quantidades 
reduzidas ou função inibida do vWF caracterizam as diversas variantes 
da vW. A vWD é um distúrbio herdado da coagulação, havendo 
padrões de transmissão autossômicos dominante e recessivo. 
• As pacientes afetadas comumente se queixam de menorragia. Nessas 
pacientes, menstruações volumosas costumam iniciar junto a menarca. 
• É importante observar que os níveis do fator VIII e do vWF atingem o 
ponto mais baixo durante a menstruação e aumentam relativamente 
nas mulheres que usam COCs. 
DEFICIÊNCIAS DE FATORES DA COAGULAÇÃO 
• Essas coagulopatias geralmente se manifestam com prolongamento do 
tempo de protrombina ou do tempo de tromboplastina parcial ativada 
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(TTPa). Assim como na doença de von Willebrand, as mulheres 
portadoras podem se apresentar com menorragia. As hemofilias A e B, 
ligadas ao X, são deficiências, respectivamente, dos fatores VIII e IX. 
Entretanto, as mulheres portadoras do gene podem apresentar níveis 
reduzidos do fator VIII ou IX. Em alguns casos, os níveis dos fatores são 
suficientemente baixos para causar hemofilia leve, que pode se 
manifestar na forma de sangramento anormal. 
MALFORMAÇÕES MÜLLERIANAS 
• Lesões estruturais congênitas do trato reprodutivo algumas vezes 
causam sangramento intermenstrual superposto ao ciclo menstrual 
normal. 
• Na maioria dessas mulheres, há sítios de sequestro patentes que 
capturam o fluxo menstrual para liberá-lo lentamente produzindo 
sangramento episódico. 
 MALFORMAÇÕES ARTERIOVENOSAS (MAVS) 
• Trata-se de uma mistura de canais arteriais, venosos e capilares com 
ligações fistulosas. 
• As MAVs uterinas podem ser congênitas ou adquiridas, e o tamanho dos 
vasos varia consideravelmente. 
• As MAVs adquiridas geralmente são formadas por vasos únicos de 
grande calibre que se formam após trauma de cesariana ou associado 
a D&C ou que se desenvolvem concomitantemente com câncer do 
colo uterino ou de endométrio, doença trofoblástica gestacional ou 
com uso de dispositivo intrauterino. 
• As MAVs uterinas são raras e com maior frequência envolvem o corpo, 
mas também podem ser encontradas no colo uterino. 
• As pacientes afetadas frequentemente se apresentam com menorragia 
ou menometrorragia após abortamento, curetagem ou outra cirurgia 
uterina intracavitária. O sinal de apresentação pode ser sangramento 
uterino intenso não associado a trauma do colo uterino ou à perfuração 
uterina. 
• Os sintomas podem se instalar lentamente ou aparecer subitamente e 
com sangramento potencialmente letal. 
FONTES EXTERNAS 
DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) 
DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS CONTENDO COBRE: 
• Esses dispositivos intrauterinos há muito foram relacionados à 
menorragia e à metrorragia. Foram propostas várias explicações para 
esse sangramento. 
• No nível celular, proporções desequilibradas de prostaglandinas e 
tromboxano foram propostas como possível causa da menorragia 
induzida por DIU. 
• No nível tecidual, há aumento de vascularização endometrial, 
congestão e degeneração nas usuárias de DIU. Essas alterações 
resultam em hemorragia cornual que pode levar à metrorragia. 
• No nível do órgão, alguns pesquisadores sugeriram que a rotação, a 
fixação ou a perfuração do DIU podem causar sangramento excessivo. 
Existem estudos que sustentam e outros que contestam essa sugestão. 
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SISTEMA INTRAUTERINO LIBERADOR DE LEVONORGESTREL (SIU-LNG) 
• Esse sistema, comercializado como Mirena, pode levar a sangramento 
uterino anormal em algumas usuárias. A causa do sangramento não 
está esclarecida, mas down-regulation do estrogênio e dos receptores 
de progesterona, aumento da população local de leucócitos e 
alterações na morfologia vascular endometrial, na hemostase e no 
reparo endometrial, foram propostos como possíveis causas. 
• Supõe-se que os efeitos endometriais dos progestogênios sejam 
predominantes, e acumulam-se evidências de que os progestogênios 
em dose baixa aumentam a fragilidade vascular endometrial. 
• O sistema SIU-LNG está associado ao desenvolvimento de vasos 
superficiais com paredes finas e diâmetros aumentados. Em 
combinação com a irregularidade da superfície endometrial, podem 
causar sangramento de escape frequentemente observado. À medida 
que o endométrio se torna atrófico, essas anormalidades vasculares 
gradualmente resolvem-se no momento que se supõe 
• Às pacientes pode-se assegurar que, em sua maioria, as usuárias 
apresentam redução do fluxo menstrual e normalmente se mostram 
satisfeitas com o produto após três meses. 
CONTRACEPÇÃO APENAS COM PROGESTOGÊNIO 
• Os problemas com sangramento são comuns não apenas com o SIU-
LNG, mas também com outros métodos de controle da natalidade 
usando apenas progestogênio. Esse sangramento é 
caracteristicamente irregular e leve, mas também pode ser frequente e 
prolongado. 
CONTRACEPÇÃO HORMONAL COMBINADA 
• O sangramento associado a contraceptivos orais combinados (COCs) 
é comum. 
• De 30 a 50% das mulheres experimentam sangramento uterino anormal 
no primeiro mês de uso dos COCs. 
• Presume-se que a causa desse sangramento seja a atrofia endometrial, 
que é induzida pelo componente progestogênio dos COCs. Durante 
esse processo, as arteríolas normalmente espiraladas não formam 
espiral, tornando-se mais finas e sinuosas. Além disso, as vênulas ficam 
dilatadas e propensas à trombose. 
• Em geral, esse quadro leva ao infarto tecidual local, sendo considerado 
a causa do sangramento de escape. 
• A incidência do sangramento diminui de forma significativa com o 
passar do tempo. 
TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL (TH) 
• O sangramento ou o escape irregular é um efeito colateral bem-
conhecido da terapia de reposição hormonal, sendo uma razão 
comum para sua suspensão. O sangramento pode ocorrer tanto nas 
mulheres submetidas à terapia contínua (diária) quanto naquelascom 
administração hormonal cíclica (sequencial), mas é menos provável no 
primeiro ano nas mulheres que usam o esquema cíclico. 
TAMOXIFENO 
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• Esse modulador seletivo do receptor de estrogênio (MSRE) é utilizado 
como adjunto no tratamento do câncer de mama positivo para 
receptor de estrogênio. 
• Embora reduza a ação do estrogênio no tecido mamário, o tamoxifeno 
estimula a proliferação no endométrio. O uso do tamoxifeno foi 
relacionado com hiperplasia, pólipos e carcinoma endometriais, e com 
sarcomas uterinos. 
CAUSAS SISTÊMICAS 
SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL 
• Uma vez que as causas orgânicas já descritas de sangramento uterino 
anormal tenham sido excluídas, o termo sangramento uterino 
disfuncional (SUD) passa a ser usado. Até metade das mulheres com 
sangramento anormal são portadoras de SUD. 
• O termo é complementarmente classificado em SUD anovulatório e SUD 
ovulatório. Oitenta a 90% dos casos de SUD estão associados a 
anovulação. Nesta forma, os episódios de sangramento são irregulares 
e amenorreia, metrorragia e menorragia são comuns. 
• Por exemplo, muitas mulheres com anovulação podem apresentar 
amenorreia de semanas a meses seguida de sangramento intenso, 
irregular e prolongado. Os demais 10 a 20% dos casos de SUD são 
descritos como ovulatórios. 
• A ovulação ocorre em ciclos normais e acredita-se que a menorragia se 
origine em falhas nos mecanismos de controle do sangramento 
menstrual. 
ENTENDER A CLASSIFICAÇÃO DAS CAUSAS DE SANGRAMENTO 
UTERINO ANORMAL EM ESTRUTURAIS E NÃO-ESTRUTURAIS 
• O acrónimo PALM-COEIN inclui nove categorias, sendo o grupo PALM 
composto por quatro entidades estruturais que podem ser 
diagnosticadas por imagem ou histopatologia (pólipo, adenomiose, 
leiomioma e malignidade). O grupo COEIN, por outro lado, inclui 
entidades não estruturais (coagulopatia, disfunção ovulatória, 
disfunção endometrial, iatrogênico e não classificado) 
PALM COEIN 
Pólipos Coagulopatias 
Adenomiose Ovulação 
Leiomiomas Endométrio 
Malignidade Iatrogenia 
 Não classificado 
 
COMPREENDER A INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA DO SUA: 
• Na avaliação inicial de sangramento anormal, deve-se obter um 
histórico completo dos ciclos menstruais. Devem ser incluídos idade da 
menarca, dada da última menstruação e método usado no controle da 
natalidade. Também devem ser determinados período de 
sangramento, volume de fluxo e sintomas associados. Distúrbios no ciclo 
regular de proliferação e descolamento endometriais levam a 
sangramento uterino aberrante. 
• O objetivo diagnóstico em casos com sangramento uterino anormal é 
excluir as possibilidades de gravidez ou de câncer e identificar a doença 
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subjacente para permitir o tratamento ideal. Dosagem sérica de b-hCG, 
ultrassonografia (com ou sem infusão salina), biópsia endometrial e 
histeroscopia são os exames realizados inicialmente. Em muitos quadros 
clínicos essas ferramentas podem ser utilizadas de forma intercambiável 
e a escolha da modalidade é baseada em variáveis ligadas à paciente, 
disponibilidade de recursos e/ou treinamento do profissional de saúde. 
EXAME FÍSICO: 
• Inicialmente, deve-se confirmar a localização do sangramento, o qual 
pode ter origem no trato reprodutivo inferior, sistema gastrintestinal ou 
trato urinário. A localização será dificultada caso não haja sangramento 
ativo. Nesses casos, o exame qualitativo de urina e a pesquisa de 
sangue oculto nas fezes com teste do guáiaco podem ser úteis como 
auxiliares ao exame físico. Durante o exame, sinais isolados ou em 
conjunto podem sugerir a etiologia. 
EXAMES LABORATORIAIS: 
• Após a exclusão de gestação, a evolução inicial inclui história 
detalhada do sangramento e de antecedentes, com foco em fatores 
de risco para câncer de endométrio, coagulopatias, medicações em 
uso, doenças concomitantes, além de exame físico completo, com foco 
em sinais da síndrome dos ovários policísticos, resistência insulínica, 
doenças da tireoide, petéquias, equimoses, lesões da vagina ou colo do 
útero, além de tamanho do útero. Para investigação complementar, 
pode-se utilizar hemograma, dosagem de ferritina e ultrassonografia 
pélvica. 
• A UTV é, por várias razões, a primeira etapa lógica. É bem tolerada, 
custo-efetiva e requer relativamente pouca habilidade técnica. Além 
disso, apresenta a vantagem da determinação confiável se a lesão é 
difusa ou focal e se está localizada em endométrio ou miométrio. 
• Uma vez identificadas lesões anatômicas, a etapa seguinte na 
avaliação é sua individualização. Se houver suspeita de hiperplasia ou 
de câncer endometrial, a biópsia endometrial pode oferecer 
vantagens. Alternativamente, possíveis lesões focais podem ser mais 
bem investigadas com histeroscopia ou com UIS. 
• Em última análise, o objetivo da investigação diagnóstica é identificar e 
tratar a patologia e especificamente excluir a possibilidade de 
carcinoma do endométrio. Assim, a seleção dos testes apropriados 
depende de sua acurácia na caracterização das lesões anatômicas 
mais prováveis. 
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 ENTENDER AS DIFERENTES MODALIDADES DE TRATAMENTO 
PARA O SUA: 
TRATAMENTO DO SUA DE CAUSA ESTRUTURAL (PALM): 
• As alterações neoplásicas e pré-neoplásicas do endométrio têm grande 
importância como diagnóstico diferencial. 
PÓLIPO: 
• Na presença de pólipo endometrial causando SUA, a polipectomia 
histeroscópica é uma opção eficaz e segura para diagnóstico e 
tratamento, com recuperação rápida e precoce retorno às atividades. 
• Pequenos pólipos (< 0,5 cm) podem ser removidos ambulatoriamente. 
• Pólipos maiores (> 0,5 cm) podem ser removidos em bloco ou 
seccionado em fragmentos. 
MIOMA: 
• Cerca de 30% das pacientes com mioma uterino demandarão 
tratamento devido à presença de sintomas, incluindo SUA. 
• Na presença de sintomas, pode-se proceder ao tratamento 
farmacológico, que tem como alternativas os mesmos medicamentos 
disponíveis para a redução do sangramento não estrutural. Não 
havendo resposta ao tratamento clínico, deve-se considerar a 
abordagem cirúrgica, na qual a via e o tipo de abordagem 
dependerão do número, da localização, do tamanho do mioma e do 
desejo futuro de concepção. 
 
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ADENOMIOSE: 
• Frequentemente associada a sangramento e a dismenorreia, a 
adenomiose geralmente é tratada com histerectomia. Porém, estudos 
mostram que os sintomas podem ser controlados com terapias 
supressivas semelhantes às utilizadas para SUA sem alteração estrutural, 
tais como contraceptivos combinados, progestagênios, sistema 
intrauterino liberador de levonorgestrel, em especial quando há desejo 
de manter a capacidade reprodutiva. 
TRATAMENTO DO SUA DE CAUSA NÃO ESTRUTURAL (COEIN): 
• Nestes casos, a terapêutica tem por princípio atuar na estabilidade 
endometrial ou no controle dos fatores que levam à descamação e à 
cicatrização do endométrio. Na falha desse tratamento, as opções 
cirúrgicas disponíveis também serão apresentadas. 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO OU MEDICAMENTOSO: 
• O tratamento medicamentoso do SUA baseia-se na ação dos hormônios 
e de outros mediadores inflamatórios sobre o endométrio, além do 
controle hemostático do sangramento. As opções disponíveis são: 
HORMONAL: 
ESTROGÊNIO E PROGESTÂGENIO COMBINADOS: 
• Os contraceptivos combinados (CC) contendo estrogênio e 
progestagênio reduzem a perda sanguínea menstrual, sendo uma 
opção terapêutica para a maioria das causas de SUA sem alteração 
estrutural. 
• Geralmente os contraceptivos combinados monofásicos são usados em 
esquemas cíclicos, com pausas, mas podem também ser administrados 
continuamente, reduzindo também o número de episódios de 
menstruação. 
• Em nosso país, a indicação para redução do fluxo menstrual consta em 
bula. Uma limitação importante ao seu uso é o desejo reprodutivo 
imediato, uma vez que esses esquemas têm ação anovulatória.• No tratamento do SUA, os contraceptivos combinados também são 
norteados pelos critérios de elegibilidade da OMS para métodos 
contraceptivos, respeitando-se as contraindicações para o uso de 
estrogênios, tais como hipertensão, enxaqueca com aura, tabagismo 
após os 35 anos, trombofilias, entre outros. 
PROGESTAGÊNIO ISOLADO SISTÊMICO, PROGESTAGÊNIO INJETÁVEL E 
SISTEMA INTRAUTERINO LIBERADOR DE LEVONOGESTREL (SIU-LNG): 
• A progesterona é um hormônio produzido no organismo feminino 
durante a fase lútea do ciclo menstrual, responsável pela transformação 
secretória do endométrio. Quando a fecundação não ocorre e os níveis 
de estrogênio e progesterona caem, a menstruação ocorre. 
• Há vários derivados sintéticos da progesterona no mercado. Embora sua 
denominação não seja padronizada no Brasil, usa-se o termo 
progestagênio. 
• Os progestagênios promovem a atrofia endometrial por vários 
mecanismos e têm ação anti-inflamatória, porém ainda há lacunas no 
conhecimento de como promovem redução do sangramento. 
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• Embora possam ser indicados para a maioria das mulheres, seu uso é 
particularmente relevante para as que apresentam contraindicação ou 
não toleram o uso de estrogênios. 
• Há diferentes progestagênios, utilizados por diferentes vias e doses, 
sendo seu uso contínuo, cíclico, por via oral, injetável ou intrauterina. O 
principal limitante ao uso contínuo de progestagênio isolado são os 
sangramentos inesperados decorrentes da atrofia endometrial. 
• A maioria dos estudos sobre o uso de progestagênio contínuo refere-se 
ao uso do SIU-LNG, que libera 20 mcg de levonorgestrel diariamente, 
resultando, por vários mecanismos, em atrofia endometrial, com 
redução do sangramento. É considerado mais efetivo para o controle 
do SUA do que os tratamentos orais. Além da grande redução, de 71% 
a 96%, no volume de sangramento e consequente melhoria na 
qualidade de vida, parece ter melhor aceitação considerando o 
tratamento prolongado, com menos incidências de efeitos adversos. 
Este método não deve ser usado quando a cavidade uterina não é 
regular, devido ao risco aumentado de expulsão. O efeito adverso mais 
relatado é a ocorrência de sangramento inesperado, mais 
frequentemente nos primeiros meses de uso. Nessa situação, a utilização 
de ácido tranexâmico ou anti-inflamatórios pode trazer benefícios. 
NÃO-HORMONAL: 
ANTIFIBRINOLÍTICOS: 
• Estudos têm mostrado que mulheres com aumento do fluxo menstrual 
podem apresentar ativação do sistema fibrinolítico durante a 
menstruação, com aceleração da degradação do coágulo de fibrina, 
formado para conter o sangramento. Medicações que atuam 
reduzindo a fibrinólise podem reduzir o sangramento. 
• Nesta categoria, o ácido tranexâmico é um medicamento 
frequentemente indicado. Desde seu lançamento no mercado, foi 
prescrito para mulheres com hemofilia, von Willebrand, trombastenia de 
Glanzmann e SUA, com bons resultados. Porém, ainda há 
questionamentos quanto à dose e contraindicações. 
ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO HORMONAIS: 
• Os NSAID exercem sua ação por meio da inibição da ciclooxigenase, 
que é a enzima que catalisa a transformação de ácido araquidônico 
para prostaglandina e tromboxane. 
• Estudos comparando sangramento normal e aumentado têm 
demonstrado que o aumento da inflamação no endométrio está 
associado com aumento na perda de sangue durante a menstruação, 
servindo de base para a indicação dos NSAID no tratamento do SUA, 
que limitariam a produção de mediadores inflamatórios. 
• Podem ser usados isoladamente ou como terapia adjuvante de um 
tratamento hormonal. 
• Talvez o NSAID mais estudado com esta finalidade seja o ácido 
mefenâmico, que proporciona redução de 25% a 50% no volume de 
sangramento. Deve ser usado durante a menstruação e apresenta o 
benefício da redução da dismenorreia. Os efeitos colaterais mais 
frequentes estão relacionados a efeitos gastrointestinais, devendo ser 
evitados em mulheres com história de úlcera. 
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ENTENDER O MECANISMO DE DISMENORREIA (PRIMÁRIA NO 
CASO) COM E ̂NFASE NA FISIOLOGIA DA CONTRAC ̧ÃO 
UTERINA (EX. PROSTAGLADINA F2- ALFA). 
• Dismenorreia primária :descreve a dor menstrual cíclica sem patologia 
associada identificada 
• Dismenorreia 2ª em geral se relaciona-se com endometriose, 
leiomiomas, DIP, adenomiose, pólipos endometriais e obstrução e fluxo 
menstrual. Por essa razão, a dismenorreia secundária pode estar 
associada a outros sintomas ginecológicos, como dispareunia, disúria, 
sangramento anormal ou infertilidade. 
• Comparada com a dismenorreia secundária, a dismenorreia primaria, 
em regra, inicia-se logo após a menarca. 
• É raro que as características da dor sejam diferenciadas entre os dois 
tipos, sendo que a dismenorreia primária geralmente é diagnosticada 
após terem-se excluído as causas conhecidas associadas ao sintoma. 
• Durante a descamação endometrial, as células endometriais liberam 
prostaglandinas no início da menstruação. As prostaglandinas 
estimulam as contrações miometriais e desencadeiam isquemia. As 
mulheres com dismenorreia mais intensa apresentam niveis mais altos 
de prostaglandinas no liquido menstrual, e esses niveis muito altos 
durante os dois primeiros dias de menstruação. 
• As prostaglandinas também estão implicadas na dismenorreia 
secundária. Entretanto também é possível identificar mecanismos 
anatômicos para a dismenorreia, dependendo do tipo da doença 
pélvica que a acompanha. 
 
REFERENCIAS 
• Manual Sogimig De Ginecologia E Obstetrícia 
• Ginecologia de Williams 2ª edição