Sangramento uterino anormal e dismenorreia

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Tema 5 – Sangramento uterino anormal e dismenorreia
Sangramento uterino anormal
Conceito
Sangramento Uterino Anormal (SUA) é a denominação utilizada atualmente para nomear as alterações da menstruação decorrentes de aumento no volume, na duração ou na frequência. Termos como hemorragia uterina disfuncional ou menorragia estão abandonados. Tem grande importância pela sua frequência e por afetar negativamente aspectos físicos, emocionais, sexuais e profissionais, piorando a qualidade de vida das mulheres. De forma objetiva, os valores que definem o conceito são menstruação por mais de sete dias ou com perda sanguínea superior a 80 mL. O sangramento intermenstrual é denominado metrorragia. Sangramento anormal (breakthrough bleeding) é um termo mais informal para a metrorragia associada à administração de hormônios. É comum as mulheres se queixarem de ambos os padrões, a menometrorragia. Algumas mulheres apresentam redução no fluxo ou no período menstrual, a hipomenorreia. A menstruação normal ocorre a cada 28 dias 6 7 dias. Ciclos com intervalos acima de 35 dias caracterizam o estado de oligomenorreia. Concluindo, o termo sangramento de privação refere-se ao sangramento previsto decorrente da retirada súbita da progesterona.
Avaliação do sangramento
A avaliação de sangramento intenso em ambiente clínico tem limitações. Por exemplo, vários estudos documentaram não haver correlação entre percepção da paciente e medições objetivas da perda sanguínea. Consequentemente, métodos de avaliação objetiva estão sendo pesquisados. Hallberg e colaboradores (1966) descreveram uma técnica para extrair a hemoglobina do absorvente íntimo usando hidróxido de sódio. A hemoglobina é convertida em hematina, o que permite a aferição por espectrofotometria. Os constrangimentos dessa abordagem em ambiente clínico são óbvios.
Outras ferramentas para estimar a perda de sangue menstrual incluem avaliação da hemoglobina e do hematócrito. Concentrações de hemoglobina abaixo de 12 g/dL estão associadas a maiores chances de identificar pacientes com menorragia. Níveis normais, no entanto, não excluem a possibilidade de menorragia, uma vez que mulheres com sangramento clinicamente significativo apresentaram valores normais.
Outro método consiste na estimativa do número e do tipo de absorvente ou tampão usado pela paciente durante as menstruações. As tentativas de padronizar esse tipo de avaliação levaram ao desenvolvimento de um quadro ilustrado para a avaliação de sangramento (PBAC, de pictorial blood assessment chart). As pacientes são orientadas a registrar diariamente o número de absorventes higiênicos ou de tampões utilizados, assim como se estão leve, moderada ou totalmente saturados. A pontuação é feita da seguinte maneira: 1 ponto para cada tampão levemente manchado, 5 pontos no caso de saturação moderada e 10 pontos para completamente encharcado. Os absorventes também recebem pontuação crescente semelhante: 1, 5 e 20, respectivamente. Coágulos pequenos recebem 1 ponto, coágulos grandes, 5. A pontuação total é calculada para cada ciclo menstrual. Um total acima de 100 pontos por ciclo menstrual indica > 80 mL de perda sanguínea objetiva.
Comumente utilizam-se calendários menstruais para avaliação de quadros de sangramento anormal e seus padrões. Como apresentado, as pacientes são orientadas a registrar datas e qualidade do fluxo sanguíneo ao longo do mês. Esses calendários podem ser usados para auxiliar no diagnóstico e para comprovação de melhora durante o tratamento clínico.
Causas mais comuns 
Em 2011, um grupo de especialistas da FIGO propôs uma classificação para as desordens que causam o SUA, que facilitou seu entendimento, avaliação e tratamento, além de possibilitar comparações entre dados da literatura científica. Esse esquema é conhecido como PALM-COEIN, onde cada uma das letras denomina uma das etiologias do sangramento. O “sistema” PALM-COEIN é aplicável uma vez excluídas causas de sangramento relacionadas à gravidez.
Após a exclusão de gestação, a evolução inicial inclui história detalhada do sangramento e de antecedentes, com foco em fatores de risco para câncer de endométrio, coagulopatias, medicações em uso, doenças concomitantes, além de exame físico completo, com foco em sinais da síndrome dos ovários policísticos, resistência insulínica, doenças da tireoide, petéquias, equimoses, lesões da vagina ou colo do útero, além de tamanho do útero. Para investigação complementar, pode-se utilizar hemograma, dosagem de ferritina e ultrassonografia pélvica.
Os fatores que mais influenciam a incidência são idade e estado reprodutivo. Por exemplo, o sangramento uterino é raro em meninas na fase pré-puberal e em mulheres pós-menopáusicas, enquanto as taxas de sangramento anormal aumentam acentuadamente nos grupos de adolescentes, de mulheres na perimenopausa e em idade reprodutiva. A familiaridade com as etiologias mais comuns de sangramento nesses grupos demográficos ajuda no diagnóstico e no tratamento.
Infância 
O sangramento anterior à menarca deve ser pesquisado como achado anormal. A avaliação inicial deve se concentrar na determinação do local do sangramento, porque os sangramentos vaginal, retal e uretral podem ser semelhantes. Nessa faixa etária, a vagina, mais do que o útero, é a fonte de sangramento mais comum. A vulvovaginite é a causa mais frequente, mas condições dermatológicas, crescimento neoplásico ou trauma por acidente, abuso sexual ou corpo estranho também podem ser as razões. Além da vagina, o sangramento também pode ter origem na uretra, secundário a prolapso uretral ou infecção. 
Em geral, o sangramento uterino propriamente dito é causado por aumento nos níveis de estrogênio. Puberdade precoce, ingestão exógena acidental ou neoplasias ovarianas devem ser considerados nessas crianças. Em razão dos riscos associados, o exame pélvico é necessário para identificar a fonte, vaginal ou uterina. Assim, para avaliação adequada talvez haja necessidade de exame sob anestesia com ou sem vaginoscópio.
Adolescência 
Nessa faixa etária, o sangramento uterino anormal resulta de anovulação e defeitos na coagulação em taxas desproporcionalmente mais altas, em comparação com as mulheres adultas em idade reprodutiva. Por outro lado, crescimentos neoplásicos, como pólipos, leiomiomas e neoplasias ovarianas, são menos frequentes. É importante notar que as possibilidades de gravidez, doenças sexualmente transmissíveis e abuso sexual não devem ser desprezadas nessa população.
Idade reprodutiva 
Passada a adolescência, o eixo hipotálamo-hipófise-ovário amadurece e o sangramento uterino anovulatório torna-se menos frequente. Com o aumento da atividade sexual, aumentam também as taxas de sangramento relacionado com gravidez e com doenças sexualmente transmissíveis. A incidência de leiomiomas e de pólipos endometriais também aumenta com a idade. Consequentemente, o sangramento com origem nessas lesões torna-se comum nas mulheres nessa faixa etária.
Perimenopausa 
O sangramento uterino anormal é um problema clínico frequente, responsável por 70% de todas as consultas ginecológicas realizadas na peri e pós-menopausa. Da mesma maneira que na fase perimenarca, o sangramento uterino anovulatório, causado por disfunção do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, torna-se um achado mais comum nesse grupo. Em contrapartida, reduz-se a incidência de sangramento relacionado com gravidez e com doenças sexualmente transmissíveis. Com o avanço da idade, aumentam os riscos de crescimento neoplásico benigno e maligno. Por exemplo, Seltzer e colaboradores (1990) revisaram as fichas de 500 mulheres na perimenopausa e caracterizaram alterações nos seus fluxos menstruais. Eles constataram que 18% apresentaram menorragia ou metrorragia, e em 20% dos casos a causa foi doença pré-maligna ou maligna.
Menopausa 
O sangramento após a menopausa caracteristicamente é causado por doenças benignas. A maioria dos casos é causada por atrofia do endométrio ou da vagina. Os pólipos endometriais benignos também podem causar sangramento nessa população. 
Mesmoassim, neoplasias malignas, em especial carcinoma endometrial, são encontradas com maior frequência nesse grupo etário. Menos comumente, o tumor ovariano produtor de estrogênio pode causar hiperplasia endometrial com sangramento uterino. Da mesma forma, os neoplasias ulcerativas vulvar, vaginal ou cervical também podem ser fontes. Embora rara, uma descarga serossanguinolenta com origem em cânceres das tubas uterinas pode aparecer como sangramento uterino. 
Assim como nas mulheres na fase pré-puberal, como o sangramento com origem no reto, na vagina ou na uretra pode ter apresentação semelhante, é essencial esclarecer com precisão o local do sangramento.
Investigação etiológica 
No SUA, o diagnóstico etiológico direciona à terapêutica e está diretamente associado ao sucesso do tratamento. Primeiramente, deve-se excluir a possibilidade de gravidez ou de câncer e identificar a doença subjacente. Apenas em situações de sangramento agudo e intenso é aceitável que o tratamento seja instituído, com o único objetivo de estancar a hemorragia e estabilizar a hemodinâmica da paciente, postergando a investigação para assim que o sangramento estiver controlado. Dosagem sérica de β-hCG, US, biopsia endometrial e histeroscopia são os exames realizados inicialmente.
Não existe uma sequência clara para uso de biópsia endometrial, UTV, UIS e histeroscopia na avaliação de sangramento uterino anormal. Nenhuma dessas técnicas distingue todas as lesões anatômicas com alta sensibilidade e especificidade. Sendo assim, a UTV é, por várias razões, a primeira etapa lógica. É bem tolerada, custo-efetiva e requer relativamente pouca habilidade técnica. Além disso, apresenta a vantagem da determinação confiável se a lesão é difusa ou focal e se está localizada em endométrio ou miométrio. Uma vez identificadas lesões anatômicas, a etapa seguinte na avaliação é sua individualização. Se houver suspeita de hiperplasia ou de câncer endometrial, a biópsia endometrial pode oferecer vantagens. Alternativamente, possíveis lesões focais podem ser mais bem investigadas com histeroscopia ou com UIS. Em última análise, o objetivo da investigação diagnóstica é identificar e tratar a patologia e especificamente excluir a possibilidade de carcinoma do endométrio. Assim, a seleção dos testes apropriados depende de sua acurácia na caracterização das lesões anatômicas mais prováveis.
Exame físico 
Inicialmente, deve-se confirmar a localização do sangramento, o qual pode ter origem no trato reprodutivo inferior, sistema gastrintestinal ou trato urinário. A localização será dificultada caso não haja sangramento ativo. Nesses casos, o exame qualitativo de urina e a pesquisa de sangue oculto nas fezes com teste do guáiaco podem ser úteis como auxiliares ao exame físico. Durante o exame, sinais isolados ou em conjunto podem sugerir a etiologia.
Avaliação laboratorial 
Gonadotrofina coriônica humana β e testes hematológicos
Abortamento, gravidez ectópica e mola hidatiforme podem causar hemorragia potencialmente letal. As complicações associadas à gravidez podem ser rapidamente excluídas com dosagem de gonadotrofina coriônica humana β (β-hCG) no sangue ou na urina. 
Além disso, nas mulheres com sangramento uterino anormal, o hemograma completo identifica anemia assim como indica o grau de perda sanguínea. Nas perdas crônicas, os índices eritrocitários refletirão a presença de anemia microcítica e hipocrômica com reduções de volume corpuscular médio (VCM), hemoglobina corpuscular média (HCM) e concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM). Além disso, nas pacientes com anemia ferropriva clássica causada por perda crônica de sangue, é possível haver elevação na contagem de plaquetas. Naquelas em que a causa da anemia não estiver clara, a anemia for profunda ou não melhorarem com terapia oral com ferro, as dosagens específicas de ferro podem ser indicadas. Na anemia ferropriva, a ferritina sérica está reduzida, assim como o ferro sérico, com elevação da capacidade total de ligação do ferro. 
Nas pacientes com menorragia sem outra causa evidente, deve-se considerar proceder ao rastreamento para distúrbios da coagulação, especialmente nas adolescentes com menorragia. Além disso, há indicação de rastreamento nas pacientes que apresentem outros episódios pessoais ou familiares sugestivos de disfunção da coagulação (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2009b). Esta avaliação inclui hemograma completo com contagem de plaquetas, tempo de tromboplastina parcial e tempo de protrombina e pode incluir teste para doença de von Willebrand.
Exame em preparação úmida e cultura do colo uterino 
Como discutido, a cervicite frequentemente causa sangramento inesperado (spotting) intermenstrual ou pós-coito. Consequentemente, o exame microscópico de secreções coletadas do colo uterino e preparadas com solução salina (wet prep) é capaz de revelar a presença de camadas de neutrófilos e glóbulos vermelhos em mulheres com sangramento causado por cervicite. Por sua vez, a associação entre cervicite mucopurulenta e infecção do colo uterino por Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae está bem definida. O Centers for Disease Control and Prevention (2006) recomendou que sejam realizados testes para ambas quando houver cervicite mucopurulenta. A cervicite pelo vírus herpes simples (HSV) também pode causar sangramento, e podem ser indicadas culturas diretas. Finalmente, a tricomoníase pode causar cervicite com ectocérvice friável.
Exame citológico 
Os cânceres do colo uterino e de endométrio podem causar sangramento anormal. É possível encontrar evidências desses tumores no exame preventivo de Papanicolaou. 
Os resultados citológicos anormais mais frequentes associados a sangramento anormal envolvem alterações de células escamosas e podem indicar cervicite, neoplasia intraepitelial ou câncer. Mais raramente são encontradas células glandulares ou endometriais atípicas. Portanto, dependendo dos resultados citológicos, estarão indicadas colposcopia, curetagem endocervical e/ou biópsia de endométrio. 
Biópsia de endométrio 
Nas mulheres com sangramento anormal, a investigação histológica de endométrio é capaz de identificar infecção ou lesões neoplásicas como hiperplasia ou câncer de endométrio. 
O sangramento anormal ocorre em 80 a 90% das mulheres com câncer de endométrio. A incidência e o risco desse câncer aumentam com a idades e 75% das mulheres portadoras estão na pós-menopausa. Assim, nas pacientes na pósmenopausa, há maior necessidade de excluir a possibilidade de câncer, e a biópsia endometrial pode ser o exame escolhido. Nos 25% remanescentes de mulheres na pré-menopausa com câncer endometrial, apenas 5% têm menos de 40 anos de idade. Em sua maioria, essas mulheres mais jovens na pré-menopausa são obesas ou apresentam anovulação crônica, ou ambos. Consequentemente, as pacientes deste último grupo que se apresentem com sangramento anormal também devem ter excluída a possibilidade de câncer endometrial. Especificamente, o American College of Obstetricians and Gynecologists (2000) recomenda avaliação endometrial em qualquer mulher com mais de 35 anos de idade com sangramento anormal e naquelas com menos de 35 anos com suspeita de sangramento uterino anovulatório refratário a tratamento clínico.
Ultrassonografia
Ultrassonografia transvaginal (UTV) 
Com o aumento da resolução, essa tecnologia atualmente é escolhida por muitos especialistas em detrimento da biópsia endometrial como modalidade de primeira linha para investigação de sangramento anormal. Como vantagem, permite a avaliação de miométrio e endométrio. Assim, se a origem do sangramento anormal for uma patologia miometrial, como o leiomioma, a ultrassonografia proporciona informações anatômicas que não são obtidas por histeroscopia ou por biópsia endometrial. Além disso, a UTV, em comparação com essas outras duas técnicas, normalmente oferece maior conforto para a paciente e detecção adequada de hiperplasia endometrial e câncer. 
Quando o endométrio é visibilizado em visão sagital, as superfíciesendometriais opostas aparecem como uma linha endometrial hiperecoica abaixo do centro do corpo uterino. Nas pacientes pós-menopáusicas a espessura do endométrio foi correlacionada com risco de câncer do endométrio. Embora a espessura endometrial varie entre pacientes, os limites de normalidade foram estabelecidos. Granberg e colaboradores constataram espessura de 3,4 6 1,2 mm em mulheres na pós-menopausa com endométrio atrófico, 9,7 6 2,5 mm naquelas com hiperplasia endometrial e 18,2 6 6,2 mm nas mulheres com câncer endometrial. Subsequentemente, várias pesquisas concentraram-se de forma semelhante na espessura endometrial e sua relação com o risco de hiperplasia e de câncer nas mulheres pós-menopáusicas. Relataram-se sensibilidades de 95 a 97% para exclusão de câncer de endométrio com medidas ≤ 4 mm. Essa orientação pode ser empregada em pacientes com ou sem terapia de reposição hormonal. As mulheres com espessura endometrial > 4 mm normalmente necessitam de avaliação adicional por ultrassonografia com infusão salina (UIS), histeroscopia ou biópsia endometrial. 
De forma semelhante, pesquisadores tentaram criar diretrizes para espessura endometrial para as mulheres antes da menopausa. Merz e colaboradores verificaram que a espessura endometrial normal nas mulheres na fase pré-menopausa não excedeu 4 mm no dia 4 do ciclo menstrual, nem ultrapassou 8 mm no dia 8. Entretanto, a espessura do endométrio pode variar consideravelmente entre as mulheres pré- -menopáusicas, e os limites sugeridos com base em evidências variam desde ≥ 4 mm a > 16 mm. Assim, não foram estabelecidos valores consensuais para espessura do endométrio para esse grupo de pacientes. Em nossa instituição, não há recomendação de investigação adicional para um endométrio de aparência normal medindo ≤ 10 mm em paciente pré-menopáusica com sangramento uterino se não houver qualquer outro fator de risco a determinar exames complementares. Dos fatores de risco para carcinoma de endométrio estão sangramento uterino anormal prolongado, anovulação crônica, diabetes melito, obesidade, hipertensão arterial e uso de tamoxifeno. 
Além da espessura endometrial, outros aspectos são considerados, uma vez que alterações na textura podem indicar patologia. Por exemplo, áreas císticas pontuais dentro do endométrio podem indicar pólipo. Por outro lado, massas hipoecoicas que distorcem o endométrio e originam-se na camada interior do miométrio, na maioria das vezes, são miomas submucosos. Embora não haja achados ultrassonográficos específicos que sejam característicos de câncer endometrial, alguns foram relacionados com maior frequência de câncer. Por exemplo, áreas hipo e hiperecoicas mescladas dentro do endométrio podem indicar malignidade. Coleções líquidas na cavidade endometrial e junção endométrio- -miométrio irregular são sinais que também foram implicados. Consequentemente, na presença desses achados, mesmo nos casos com linha endometrial de espessura normal em pacientes pós-menopáusicas, deve-se considerar biópsia endometrial ou histeroscopia com biópsia para excluir a possibilidade de câncer. 
Embora o uso desses critérios tenha reduzido com segurança a necessidade de biópsia endometrial para muitas pacientes, alguns autores consideram que as taxas de resultados falso-negativos são altas demais com essa estratégia para avaliação de mulheres após a menopausa. Esses autores defendem histeroscopia com biópsia direta ou D&C para avaliar o sangramento pós-menopausa. Em outras populações de pacientes, a diretriz usando o limite de 4 mm também pode ser inadequada. Por exemplo, van Doorn e colaboradores relataram redução na precisão diagnóstica em mulheres obesas ou diabéticas e recomendam que seja considerada a possibilidade de biópsia endometrial.
Uma limitação importante da UTV é a taxa alta de resultados falso-negativos no diagnóstico de patologia intrauterina focal. Esses resultados, em parte, são oriundos da incapacidade física da UTV de avaliar com clareza o endométrio quando existe patologia uterina concorrente, como leiomiomas ou pólipos. Nesses casos a ultrassonografia com infusão salina ou a histeroscopia podem ser mais informativas. 
Ultrassonografia com infusão salina (UIS) 
Esse procedimento ultrassonográfico efetivo e minimamente invasivo pode ser usado para avaliar visualmente o miométrio, o endométrio e a cavidade endometrial. Para realizar a UIS, um pequeno cateter é inserido no orifício cervical até a cavidade endometrial. Por esse cateter, infunde-se solução salina estéril e o útero é distendido. A ultrassonografia é, então, realizada usando a técnica transvaginal tradicional. A UIS está contraindicada em pacientes grávidas ou que possam estar grávidas, com infecção pélvica ou dor pélvica sem explicação. 
Esse método, também denominado histerossonografia, permite a visualização das massas comuns associadas a sangramento uterino anormal, como pólipos, leiomiomas submucosos e coágulos sanguíneos intracavitários. Essas massas frequentemente criam distorções não registradas ou espessamento do revestimento endometrial na UTV. A UIS normalmente permite a detecção das massas intracavitárias, bem como a diferenciação de lesões endometriais, submucosas ou intramurais. Além disso, Moschos e colaboradores descreveram um método de biópsia endometrial com cânula de Pipelle assistida por ultrassonografia durante UIS. Embora ainda não seja amplamente utilizada, essa técnica permite coletar amostras diretamente da patologia endometrial e se mostrou superior à biópsia endometrial cega para diagnóstico de sangramento anormal em pacientes peri e pós-menopáusicas. 
A UIS também foi comparada com histeroscopia na detecção de lesões focais cavitárias uterinas. De Kroon e colaboradores realizaram uma metanálise de 24 artigos e verificaram que a UIS iguala-se à histeroscopia em precisão diagnóstica. É importante observar que nem a histeroscopia nem a UIS podem, na realidade, discriminar entre lesões focais benignas e malignas. Por isso, considerando-se o potencial maligno de muitas lesões focais, recomenda-se excisão ou biópsia da maioria das lesões estruturais, quando identificadas, nas mulheres com fatores de risco. Para tanto, a histeroscopia cirúrgica é tradicionalmente usada. 
A UIS de fato tem desvantagens. Primeiro, sua dependência da fase do ciclo, devendo ser realizada na fase proliferativa do ciclo para reduzir os resultados falso-negativos e falso- -positivos. Por exemplo, lesões focais podem estar ocultas em um endométrio secretor espesso. Além disso, a quantidade de tecido endometrial potencialmente formada durante a fase secretora normal pode ser confundida com um pequeno pólipo ou com hiperplasia focal. Além disso, a UIS geralmente causa mais desconforto para a paciente do que a UTV, e cerca de 5% dos exames não podem ser concluídos em razão de estenose do colo uterino ou de desconforto da paciente. Conforme esperado, a estenose é mais prevalente nas mulheres na pós-menopausa. Essa taxa de exames incompletos é semelhante àquela da histeroscopia diagnóstica. 
Embora precisa na identificação de lesões focais, a UIS talvez agregue valor à UTV na avaliação de lesões difusas, como hiperplasia e câncer. Assim, nas mulheres pós-menopáusicas com sangramento anormal e nas quais a exclusão de câncer é mais relevante do que a avaliação de lesões focais intracavitárias, o uso isolado de UIS como ferramenta inicial de diagnóstico não apresenta vantagens sobre a UTV. 
Ultrassonografia transvaginal com Doppler colorido (UTV-DC) 
Essa técnica foi avaliada para identificação e diferenciação de patologia endometrial no contexto de sangramento uterino. A UTV-DC foi usada para distinguir entre leiomiomas submucosos e pólipos endometriais. Assim, relataram que os pólipos endometriais geralmente apresentaram apenas um vaso arterial nutridor. Por outro lado, os leiomiomas submucosos geralmente receberam fluxo sanguíneo de vários vasos oriundos do interior do miométrio. 
A ultrassonografia tridimensional e a UIS 3-D foram avaliadas, mas sua contribuição paraa investigação de casos com sangramento uterino anormal ainda não foi definida.
Histeroscopia 
Este procedimento requer a inserção de endoscópio óptico, geralmente com 3 a 5 mm de diâmetro, na cavidade endometrial. A cavidade uterina é então distendida com um meio salino ou outro para visualização. Além da inspeção, é possível proceder à biópsia do endométrio, que permite o diagnóstico histológico da área anormal visível e que foi demonstrado ser um meio seguro e preciso de identificar a patologia. De fato, em muitos estudos realizados com o objetivo de avaliar a precisão de UTV ou de UIS no diagnóstico de patologia uterina intracavitária, a histeroscopia foi utilizada como o padrão-ouro para comparação. 
A principal vantagem da histeroscopia é detectar lesões intracavitárias, como leiomiomas e pólipos, que podem passar despercebidas na UTV ou na biópsia de endométrio. Alguns autores defendem a histeroscopia como a ferramenta primária de diagnóstico em casos de sangramento uterino anormal. Embora precisa na identificação de câncer endometrial, a histeroscopia é menos acurada na identificação de hiperplasia endometrial. 
Há outras limitações da histeroscopia. Algumas vezes a estenose do colo uterino impede a introdução bem-sucedida do endoscópio, e sangramento intenso pode limitar a adequabilidade do exame. A histeroscopia tem custo mais elevado e é tecnicamente mais difícil do que a UTV ou a UIS. Embora a histeroscopia realizada em consultório possa ser dolorosa, o uso do mini-histeroscópio de 3,5 mm, em vez do endoscópio convencional de 5 mm, reduz significativamente o desconforto da paciente. Há relatos de infecção e de perfuração uterina associadas à histeroscopia, mas felizmente suas incidências são baixas. 
Há preocupação com a possibilidade de haver implantação de células malignas no peritônio durante a histeroscopia em algumas mulheres subsequentemente diagnosticadas com câncer endometrial. Assim, recomenda-se cautela com a histeroscopia em mulheres com alto risco de câncer endometrial. Embora possa haver risco de contaminação peritoneal por células cancerosas na histeroscopia, o prognóstico global das pacientes não parece pior quando isso ocorre.
Tratamento para cada etiologia
Em mulheres com baixo risco para câncer de endométrio, com ultrassonografia normal, excluídas causas estruturais, tais como pólipo, mioma, espessamento endometrial ou outras causas malignas (classificadas no sistema PALM), o tratamento instituído pode ser farmacológico, por meio do uso de medicamentos, ou cirúrgico. As lesões estruturais classificadas como PALM têm tratamento específico de acordo com o diagnóstico.
O objetivo do tratamento é a redução do fluxo menstrual, reduzindo morbidade e melhorando a qualidade de vida. O tratamento por meio de terapêutica farmacológica ou medicamentosa é considerado a primeira linha a ser seguida, sempre que possível. A efetividade e aderência a esta alternativa está fortemente ligada ao atendimento médico e à excelência da relação médico-paciente. Prover informações sobre os recursos terapêuticos, seu mecanismo de ação, benefícios, riscos, bem como informações dos resultados esperados e orientação quanto ao uso prolongado, pode ser crucial para a continuidade do tratamento.
Tratamento do sangramento uterino anormal de causa estrutural (PALM)
Pólipo 
Na presença de pólipo endometrial causando SUA, a polipectomia histeroscópica é uma opção eficaz e segura para diagnóstico e tratamento, com recuperação rápida e precoce retorno às atividades. 
Pequenos pólipos (< 0,5 cm) podem ser removidos ambulatoriamente usando instrumentos mecânicos de 5-Fr (tesoura afiada e/ou pinças de agarrar), principalmente por razões de custo. Pólipos maiores (> 0,5 cm) podem ser removidos em bloco (pela ressecção da base da lesão de implantação com eletrodo monopolar ou bipolar) ou alternativamente, seccionado em fragmentos. 
Mioma 
Cerca de 30% das pacientes com mioma uterino demandarão tratamento devido à presença de sintomas, incluindo SUA. Na presença de sintomas, pode-se proceder ao tratamento farmacológico, que tem como alternativas os mesmos medicamentos disponíveis para a redução do sangramento não estrutural. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve-se considerar a abordagem cirúrgica, na qual a via e o tipo de abordagem dependerão do número, da localização, do tamanho do mioma e do desejo futuro de concepção. 
Os miomas submucosos, mais frequentemente, são associados ao SUA. De acordo com a proporção de componente submucoso ou intramural, define- -se a melhor abordagem cirúrgica. Nos casos em que a maior parte da lesão encontra-se intracavitária, a exérese pode ser exclusivamente histeroscópica, enquanto que lesões com grande componente intramural devem ser assistidas por laparoscopia ou, na impossibilidade dessa, devem ser realizadas por via laparotômica. 
Para os casos de miomectomia histeroscópica, alguns critérios podem aumentar a segurança e o sucesso da cirurgia, considerando tamanho do mioma, penetração na parede endometrial, largura da base e localização no útero.
Avanços instrumentais e nas técnicas cirúrgicas difundiram a miomectomia histeroscópica como o tratamento de eleição para miomas com componente submucoso, especialmente quando há desejo de preservar a fertilidade.
Pequenos miomas (< 2 cm) podem, na dependência das condições clínicas da paciente, ser removidos em um ambiente ambulatorial. Miomas maiores do que três centímetros apresentam risco aumentado de complicações operatórias e danos ao miométrio circundante. Nesses casos, uma alternativa é realizar a miomectomia em dois tempos cirúrgicos (miomas tipos 1-3 de acordo com a classificação da FIGO).
Quando o SUA for causado por miomas intramurais, a miomectomia pode ser realizada por via laparoscópica ou laparotômica, dependendo da localização do mioma, da disponibilidade de materiais e também do treinamento do cirurgião. 
Em miomas muito grandes, pode ser utilizado análogo de GnRH previamente a cirurgia para redução do volume do mioma. Recomenda-se análogo de GnRH por três meses e cirurgia antes do retorno da menstruação. Entretanto, a paciente deve ser alertada para a necessidade intraoperatória de conversão da cirurgia para histerectomia. 
Na impossibilidade de realização de miomectomia ou quando não há desejo de preservar a fertilidade, a histerectomia está indicada no controle do SUA, motivado por mioma ou pólipo endometrial. Pode ser realizada por via vaginal, laparoscópica ou laparotômica. 
Em alguns casos de miomas uterinos com desejo de preservação da fertilidade, e também em casos de adenomiose severa, uma nova técnica que pode ser empregada é a embolização das artérias uterinas (EAU), com cateterização das artérias nutrizes dos miomas por cirurgião vascular habilitado e injetado Gelfoam® ou esferas de polipropileno, cessando o fluxo sanguíneo dos miomas ou do órgão, eliminando assim os miomas ou reduzindo-se a adenomiose. 
Embora a EAU seja altamente eficaz para redução do sangramento e do tamanho do mioma, o risco de reabordagem é alto: 15%-20% após embolização bem-sucedida e até 50% nos casos de isquemia incompleta, além de preocupação com o impacto da EAU na reserva ovariana. Deve-se enfatizar que o desejo de gestação futura ainda é uma contraindicação relativa, pois não há estudos suficientes na literatura para garantir bons resultados, porém um estudo randomizado apresentou resultados favoráveis à EAU em relação à miomectomia, em termos de taxa de gestação, de parto e aborto.
Adenomiose
Frequentemente associada a sangramento e a dismenorreia, a adenomiose geralmente é tratada com histerectomia. Porém, estudos mostram que os sintomas podem ser controlados com terapias supressivas semelhantes às utilizadas para SUA sem alteração estrutural, tais como contraceptivos combinados, progestagênios, sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, em especial quando há desejo de manter a capacidade reprodutiva.
Tratamento do sangramento uterino anormal de causa não estrutural (COEIN)
Estão incluídas aquitodas as causas de sangramento uterino em que não é possível identificar uma alteração estrutural ou anatômica. É o caso das coagulopatias, anovulações crônicas, disfunções endometriais, sangramento secundário ao uso de medicamentos ou outras drogas (iatrogênico), sejam hormonais ou não, além de um grupo de outras causas não classificadas. Nestes casos, a terapêutica tem por princípio atuar na estabilidade endometrial ou no controle dos fatores que levam à descamação e à cicatrização do endométrio. Na falha desse tratamento, as opções cirúrgicas disponíveis também serão apresentadas.
Tratamento farmacológico ou medicamentoso 
O tratamento medicamentoso do SUA baseia-se na ação dos hormônios e de outros mediadores inflamatórios sobre o endométrio, além do controle hemostático do sangramento. As opções disponíveis são: 
Hormonal 
· Estrogênio e progestagênio combinados 
· Progestagênio oral cíclico ou contínuo 
· Progestagênio injetável 
· Sistema uterino liberador de levonorgestrel 
· Outros 
Não hormonal 
· Anti-inflamatórios 
· Antifibrinolíticos
TRATAMENTO HORMONAL 
· Estrogênio e progestagênio combinados 
Os contraceptivos combinados (CC) contendo estrogênio e progestagênio reduzem a perda sanguínea menstrual em 35% a 72%, sendo uma opção terapêutica para a maioria das causas de SUA sem alteração estrutural. Geralmente os contraceptivos combinados monofásicos são usados em esquemas cíclicos, com pausas, mas podem também ser administrados continuamente, reduzindo também o número de episódios de menstruação. Estudos da literatura são mais frequentes com formulações contendo 30 mcg de etinilestradiol associado ao levonorgestrel, mas teoricamente várias formulações podem ser utilizadas.
Há estudos com diferentes combinações, em diferentes regimes, por via oral ou anel vaginal, comprovando a redução do sangramento. Dada à diversidade de associações, a comparação entre elas é difícil de ser feita, porém estudos mostram que regimes monofásicos orais foram mais efetivos quando comparados com ácido mefenâmico, naproxeno ou danazol. Regimes contínuos também se mostraram superiores que o uso cíclico das formulações combinadas. 
Recentemente, uma formulação contendo dienogeste associado ao valerato de estradiol mostrou redução do sangramento menstrual, tendo sua indicação para esta finalidade aprovada pelo FDA, nos EUA, em 2012. Em nosso país, a indicação para redução do fluxo menstrual consta em bula. 
Uma limitação importante ao seu uso é o desejo reprodutivo imediato, uma vez que esses esquemas têm ação anovulatória. No tratamento do SUA, os contraceptivos combinados também são norteados pelos critérios de elegibilidade da OMS para métodos contraceptivos, respeitando-se as contraindicações para o uso de estrogênios, tais como hipertensão, enxaqueca com aura, tabagismo após os 35 anos, trombofilias, entre outros.
· Progestagênio isolado sistêmico 
A progesterona é um hormônio produzido no organismo feminino durante a fase lútea do ciclo menstrual, responsável pela transformação secretória do endométrio. Quando a fecundação não ocorre e os níveis de estrogênio e progesterona caem, a menstruação ocorre. Há vários derivados sintéticos da progesterona no mercado. Embora sua denominação não seja padronizada no Brasil, usaremos o termo progestagênio. 
Os progestagênios promovem a atrofia endometrial por vários mecanismos e têm ação anti-inflamatória, porém ainda há lacunas no conhecimento de como promovem redução do sangramento. Embora possam ser indicados para a maioria das mulheres, seu uso é particularmente relevante para as que apresentam contraindicação ou não toleram o uso de estrogênios. Há diferentes progestagênios, utilizados por diferentes vias e doses, sendo seu uso contínuo, cíclico, por via oral, injetável ou intrauterina. O principal limitante ao uso contínuo de progestagênio isolado são os sangramentos inesperados decorrentes da atrofia endometrial.
Uso cíclico: talvez o mais controverso dos tratamentos hormonais seja o uso cíclico dos progestagênios, e essa parece não ser a melhor opção terapêutica para o controle do sangramento uterino. Na literatura científica, há estudos mostrando aumento em 20% no sangramento menstrual com o uso cíclico (administração por via oral por sete a dez dias ao mês) de noretisterona. Uma extensa revisão da literatura concluiu que o sistema liberador de levonorgestrel, os contraceptivos combinados e os antifibrinolíticos são todos superiores ao uso de um progestagênio ciclicamente. Tais resultados mostram que provavelmente é melhor restringir essa indicação ao SUA causado por disfunção ovulatória, isto é, em mulheres anovulatórias que não queiram engravidar e não possam usar outras opções hormonais. Para essas pacientes haveria benefício com o uso de um progestagênio oral por 12 a 14 dias por mês, “mimetizando” a fase lútea do ciclo menstrual. A didrogesterona tem estrutura molecular semelhante à progesterona natural. O efeito de 10 mg de didrogesterona é comparável ao efeito de 10 mg de acetato de medroxiprogesterona. 
Uso contínuo: o uso contínuo do progestagênio oral tem se mostrado efetivo na redução do volume do sangramento, podendo bloquear os períodos de menstruação, promovendo amenorreia em um percentual de mulheres. Seu uso baseia-se na intenção de produzir atrofia endometrial, consequentemente reduzindo a ação estrogênica sobre a proliferação endometrial. Pode ser indicado tanto em mulheres anovulatórias como nas ovulatórias com sangramento de causa endometrial. As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. A noretistenona é bastante estudada, sendo prescrita na dose de 5 mg, 3 vezes ao dia, do dia 5 ao 26 do ciclo menstrual. Apresenta efeitos colaterais frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso, tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne.
Progestagênio injetável: Não há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depósito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia.
Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG): A maioria dos estudos sobre o uso de progestagênio contínuo refere-se ao uso do SIU-LNG, com nível de evidência A na literatura. O SIU-LNG libera 20 mcg de levonorgestrel diariamente, resultando, por vários mecanismos, em atrofia endometrial, com redução do sangramento. É considerado mais efetivo para o controle do SUA do que os tratamentos orais. Além da grande redução, de 71% a 96%, no volume de sangramento e consequente melhoria na qualidade de vida, parece ter melhor aceitação considerando o tratamento prolongado, com menos incidências de efeitos adversos. Este método não deve ser usado quando a cavidade uterina não é regular, devido ao risco aumentado de expulsão. O efeito adverso mais relatado é a ocorrência de sangramento inesperado, mais frequentemente nos primeiros meses de uso. Nessa situação, a utilização de ácido tranexâmico ou anti-inflamatórios pode trazer benefícios. Na comparação entre o SIU-LNG e a ablação de endométrio, as taxas de satisfação e de melhora na qualidade de vida foram semelhantes, com menos efeitos colaterais e menor custo para o SIU-LNG. Em relação à histerectomia, mesmo considerando os sangramentos irregulares com o SIU-LNG, a literatura mostra taxas de satisfação semelhantes para estes tratamentos. Todos os tratamentos contendo progestagênio isolado podem ter como efeito adverso a presença de sangramento irregular, principalmente nos primeiros três mesesde uso. Apesar de o objetivo inicial ser amenorreia, essa ocorre em apenas 10%-15% das usuárias de pílula oral de progestagênio isolado, 20% das usuárias de implantes subcutâneos de progestagênio isolado e mais frequentemente em usuárias de injetável trimestral (acetato de medroxiprogesterona) e de sistema intrauterino de levonorgestrel. 
TRATAMENTO NÃO HORMONAL 
O tratamento não hormonal do SUA inclui o uso de antifibrinolíticos ou de anti-inflamatórios não hormonais. Está particularmente indicado para mulheres que não desejam usar hormônios ou que tenham contraindicação ao uso de hormônios, além de mulheres com desejo de gestação.
· Antifibrinolíticos 
Mulheres com aumento do fluxo menstrual podem apresentar ativação do sistema fibrinolítico durante a menstruação, com aceleração da degradação do coágulo de fibrina, formado para conter o sangramento.
Medicações que atuem reduzindo a fibrinólise podem reduzir o sangramento. Nesta categoria, o ácido tranexâmico é um medicamento frequentemente indicado. Desde seu lançamento no mercado, foi prescrito para mulheres com hemofilia, von Willebrand, trombastenia de Glanzmann e SUA, com bons resultados. Porém, ainda há questionamentos quanto à dose e contraindicações. O ácido tranexâmico é um antifibrinolítico com meia-vida curta, devendo ser usado 3 a 4 vezes ao dia, com dose recomendada variável de acordo com diferentes fontes da literatura. Todas estas recomendações indicam o uso durante os dias de sangramento mais volumoso. Os efeitos colaterais são poucos e relacionados a sintomas gastrointestinais. São contraindicações ao ácido tranexâmico a história de tromboembolismo ou insuficiência renal. Pode-se esperar uma redução de até 50% no volume de sangramento.
· Anti-inflamatórios não hormonais (NSAID) 
Os NSAID exercem sua ação por meio da inibição da ciclooxigenase, que é a enzima que catalisa a transformação de ácido araquidônico para prostaglandina e tromboxane. Estudos comparando sangramento normal e aumentado têm demonstrado que o aumento da inflamação no endométrio está associado com aumento na perda de sangue durante a menstruação, servindo de base para a indicação dos NSAID no tratamento do SUA, que limitariam a produção de mediadores inflamatórios. Podem ser usados isoladamente ou como terapia adjuvante de um tratamento hormonal.
Talvez o NSAID mais estudado com esta finalidade seja o ácido mefenâmico, que proporciona redução de 25% a 50% no volume de sangramento. Deve ser usado durante a menstruação e apresenta o benefício da redução da dismenorreia. Os efeitos colaterais mais frequentes estão relacionados a efeitos gastrointestinais, devendo ser evitados em mulheres com história de úlcera. Uma recente revisão de literatura mostrou que os anti-inflamatórios causam redução do fluxo menstrual quando comparados com placebo, mas o ácido tranexâmico e o SIU-LNG causam maior redução. Também foram comparados ao danazol, que reduz mais o sangramento, mas tem efeitos colaterais mais evidentes. A mesma revisão comparou o ácido mefenâmico ao naproxeno, sem diferença entre ambos. Alguns autores sugerem que a redução do sangramento seja reavaliada após três meses de uso, porém cerca de 52% das mulheres ainda apresentarão sangramento acima do considerado normal (80 ml) apesar do uso do NSAID. Caso o controle seja adequado, o uso pode ser mantido.
OUTRAS OPÇÕES TERAPÊUTICAS 
Análogos do GnRH podem ser considerados antes de uma cirurgia, por exemplo em miomas, em especial para possibilitar a recuperação do organismo e a redução do volume. São utilizados quando outros métodos hormonais estão contraindicados, por período de tempo curto, até que as condições para uma cirurgia sejam adequadas. É preciso considerar seu custo e efeitos colaterais frequentes. As evidências para o uso de desmopressina em SUA são reduzidas e ainda inconclusivas para que seja recomendada.
Tratamento cirúrgico do SUA sem lesão estrutural 
O tratamento cirúrgico no SUA sem causa estrutural é indicado quando há falha do tratamento clínico. Dentre as formas de tratamento cirúrgico, temos a ablação do endométrio e a histerectomia.
ABLAÇÃO ENDOMETRIAL 
O desenvolvimento das técnicas histeroscópicas de ablação de endométrio inaugurou a fase de tratamento conservador do SUA sem lesão estrutural, constituindo uma alternativa menos invasiva à histerectomia. O objetivo dessa técnica é promover a destruição do endométrio, com lesão da camada basal desse, o que impede sua regeneração. Apresenta bons resultados quando o útero tem histerometria inferior a 10 cm. Podem ser empregadas várias técnicas para a destruição endometrial, todas com sucesso relativamente parecido, gerando melhora importante do sangramento e taxa de amenorreia, após um ano, em torno de 40% a 50%. 
Há vários métodos de destruição endometrial (laser, vaporização, balão térmico, crioablação, microwave ablação, radiofrequência bipolar). Atualmente, a ablação de endométrio é classificada em primeira geração (via histeroscópica) ou de segunda geração (não histeroscópica), realizada com balões térmicos. Embora as técnicas mais recentes sejam mais fáceis de executar do que as técnicas tradicionais baseadas na histeroscopia, todas apresentam resultados semelhantes, entretanto, algumas requerem equipamentos especiais e treinamento específico, o que dificulta sua realização rotineira. Além disso, a ablação por via histeroscópica permite a realização de anatomopatológico com o material ressecado. 
Tanto a ablação endometrial quanto a histerectomia são procedimentos eficazes no tratamento do SUA, com taxas de satisfação altas. Embora a histerectomia esteja associada a maior tempo cirúrgico, período de recuperação mais prolongado e maiores taxas de complicações pós-operatórias, oferece melhores resultados e mais definitivos para o tratamento do SUA, enquanto o custo da ablação endometrial é significativamente menor do que o da histerectomia, mas a reabordagem cirúrgica é muitas vezes necessária, e, por isso, a diferença de custo se estreita ao longo do tempo.
HISTERECTOMIA 
Histerectomia é um tratamento de exceção para o tratamento do SUA de causa não estrutural, possuindo alto índice de satisfação das pacientes por ser curativo. Na comparação com ablação de endométrio, estudos randomizados mostraram maiores índices de satisfação entre as mulheres submetidas à histerectomia. A comparação da histerectomia com o uso do SIU-LNG não mostrou diferença na taxa de satisfação. Entretanto, a análise do alto custo do tratamento cirúrgico, o tempo prolongado de afastamento das atividades diárias, o risco de infecção e as complicações cirúrgicas tornam a indicação desse método exclusiva para os casos em que todas as alternativas terapêuticas apresentaram falhas e para quando a paciente não desejar mais ter filhos. Em alguns casos de exceção, se a paciente não aceita o tratamento conservador ou tem contraindicação aos outros tratamentos disponíveis, ela pode decidir junto com o médico pela histerectomia.
Tratamento do sangramento uterino anormal agudo 
Quando há perda sanguínea aguda e acentuada, com paciente anêmica e hipovolêmica, o primeiro passo é o restabelecimento do equilíbrio hemodinâmico, com o emprego de soluções cristaloide e coloide. Em alguns casos, pode haver a necessidade de transfusão sanguínea. Ao mesmo tempo, é fundamental estancar o sangramento. Na literatura há diferentes esquemas com essa indicação. As medicações abaixo devem ser consideradas: 
· Estrogênio endovenoso 
· Contraceptivo oral combinado monofásico em multidoses 
· Progestagênio oral em multidoses 
· Ácido tranexâmico 
O uso de altas doses de estrogênio endovenoso causa rápido crescimento do endométrio, estimula a contração das artérias uterinas e promove a agregação plaquetária e a coagulação. Estudo da literatura mostrou que 72% das mulheres tratadas com estrogênio conjugado endovenoso (ECE) apresentaram controle do sangramento. Sugere-se o uso de 25 mg de ECE endovenoso a cada 4 a 6 horas por 24 horas, seguido por uso de estrogênio combinado a progestagênio ou poruso de progestagênio isolado após o controle inicial do sangramento. Infelizmente, atualmente não dispomos de estrogênio para uso endovenoso em nosso país. Assim, lançamos mão das outras opções hormonais, como exposto a seguir. 
Teoricamente, todas os contraceptivos orais combinados podem ser usados para tratar a forma aguda de SUA, porém o número de evidências na literatura é relativamente restrito. Outra opção terapêutica em mulheres com SUA agudo é a utilização de múltiplas doses de progestagênio, especialmente indicados nos casos de contraindicação ao uso de estrogênios. Pode ser utilizado acetato de medroxiprogesterona 20 mg, 3 vezes ao dia por uma semana, seguido de uma dose diária por três semanas. A utilização de doses hormonais altas pode trazer efeitos colaterais, como náuseas e vômitos. Após o controle do sangramento e manutenção da terapêutica em doses menores por tempo semelhante a um ciclo menstrual, discutir a necessidade de manter o controle do ciclo com medicação por três meses consecutivos e proceder com a investigação etiológica.
Outras opções sugeridas na literatura são o uso de GnRH agonista associado a inibidor de aromatase ou antagonista do GnRH (para prevenir estímulo inicial pela liberação de estrogênio). Também pode ser considerado o tamponamento intrauterino utilizando sonda Foley com balão insuflado com 3 mL a 10 mL. O uso de substâncias antifibrinolíticas, como o ácido tranexâmico, pode auxiliar muito no controle do sangramento volumoso, geralmente usado de forma adjuvante, associado às outras alternativas.
Dismenorreia primária
O termo dismenorreia primária descreve a dor menstrual cíclica sem patologia associada identificada, e o termo dismenorreia secundária em geral relaciona-se com endometriose, leiomiomas, DIP, adenomiose, pólipos endometriais e obstrução do fluxo menstrual. Por essa razão, a dismenorreia secundária pode estar associada a outros sintomas ginecológicos, como dispareunia, disúria, sangramento anormal ou infertilidade. 
Comparada com a dismenorreia secundária, a dismenorreia primária, em regra, inicia-se logo após a menarca. Entretanto, é raro que as características da dor sejam diferenciadas entre os dois tipos, sendo que a dismenorreia primária geralmente é diagnosticada após terem-se excluído as causas conhecidas associadas ao sintoma.
Fisiopatologia
Durante a descamação endometrial, as células endometriais liberam prostaglandinas no início da menstruação. As prostaglandinas estimulam as contrações miometriais e desencadeiam isquemia. As mulheres com dismenorreia mais intensa apresentam níveis mais altos de prostaglandinas no líquido menstrual, e esses níveis são muito altos durante os dois primeiros dias de menstruação. As prostaglandinas também estão implicadas na dismenorreia secundária. Entretanto também é possível identificar mecanismos anatômicos para a dismenorreia, dependendo do tipo da doença pélvica que a acompanha.