Epidemiologia - Resumo da prova

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Beatriz Machado de Almeida
Epidemiologia
2
Epidemiologia
Analítica Fatores de risco e fatores de proteção 
DEE (Desenhos de Estudos Epidemiológicos):
1)Prevalência/Seccional/Transversal
2)Ecológicos: Série temporal, base geográfica, mistas
3)Caso-controle
4)Coorte
5)Intervenção (ensaios clínicos/comunitários)
Validade de diagnósticos:
Sensibilidade
Especificidade
Valores preditivos
Trabalho em grupo
1º unidade
Artigos: 1 de prevalência e 1 ecológico.
2º unidade: 
Artigos: 1 de caso-controle, 1 de coorte e 1 de intervenção.
Materiais utilizados: Revistas: saúde pública, saúde coletiva, de epidemiologia.
Raciocínio Epidemiológico: Aula 1
Exposição – É tudo aquilo que pode levar o indivíduo a um efeito. É a variável independente. CAUSA. Ex. tabagismo, >45 anos, qtd/maços/ano.
Efeito – É a variável dependente. CONSEQUÊNCIA. Ex. DPOC.
Tabela de contigÊncia
	Exposição (Tabagismo)
	Efeito (DPOC)
	Total
	
	Sim
	Não
	
	Sim
	a
	b
	a+b
	Não
	c
	d
	c+d
	Total
	a+c
	b+d
	n=a+b+c+d
Raciocínio Epidemiológico
Tipologia dos desenhos de estudos epidemiológicos (DEE)
Fontes dos dados: Primário e Secundário (DATASUS E SUVISA)
Questionários estruturados: todo fechado. Questões de múltipla escolha (marcar um X).
Questionários semiestruturados: misto (aberto e fechado).
Questionários não estruturados: todo aberto. Pesquisas qualitativas.
Exemplo dado em sala:
Tema: Sífilis. 
População de risco: Gestantes. 
Variáveis independente: exposição (causa)
Escolaridade: 1- Analfabeto (1), 2- Até Ensino Fundamental 1 completo, até Ensino Fundamental 2, até EM completo (0).
Faixa etária: 10-25 anos (1), 26-45 anos (0)
Variáveis: Risco (1) / Não risco (0)
Quem tem mais chance de adquirir sífilis? Analfabeto!
Nem sempre o que é esperado na literatura acontece na prática.
População de risco: Gestantes (10-45 anos)
Variável dependente: efeito (consequência)
Sífilis: Sim ou não?
As variáveis de exposição são um fator de risco ou fator de proteção para o efeito que eu estou trabalhando?
O raciocínio epidemiológico sempre acaba numa tabela de contigência 2X2.
	Exposição
(Faixa etária)
	Efeito (Sífilis)
	Total
	
	Sim
	Não
	
	10-25 anos
	a
	b
	a+b
	26-45 anos
	c
	d
	c+d
	Total
	a+c
	b+d
	N = a+b+c+d
a +b= total de expostos / c +d= total de não expostos
Tipologia dos desenhos – aula 2
Unidade de análise
Individuado
Dados coletados de cada pessoa da amostra. 
Dados de cada linha do Excel, tanto de coleta de dados primária quanto secundária.
Agregado – Estudo ecológico
Tem-se a medida já sumarizada.
Não sei quem é quem. Tenho só o resultado. Não sei como era dentro. Pós estudo individuado.
Posição do investigador
Observacional
Não interfere no fenômeno. Não aplica nada pra testar. 
Descrevo, analiso e só observo. 
Sem intervir e sem analisar o resultado da intervenção.
Experimental/Intervenção
Interfere no fenômeno. 
Eu aplico algo que eu tô testando e vejo o resultado disso. Ex. Medicação, vacina.
Referência temporal
Transversal - Seccional
Só dá pra levantar hipóteses.
Exposição e efeito vistos no mesmo momento, sem relação de antecedência. 
Ex. Com a coleta secundária, eu só consigo fazer um trabalho transversal.
Longitudinal
Exposição e efeito em momentos e tempos diferentes. 
Efeito (tempo 1) e exposição (tempo 2) ou exposição (tipo 1) e efeito (tipo 2).
T1 Prospectivo T2 (Coorte)
T1 (Caso-controle) Retrospectivo T2 
Não existe estudo transversal retrospectivo. Os dados são retrospectivos, mas o desenho de estudo não é.
Desenho de Estudo Epidemiológico (DEE)
Individuado e observacional
Seccional / Prevalência /Transversal
Caso - controle (longitudinal retrospectivo)
Coorte – (longitudinal prospectivo)
Se diferenciam pela questão temporal.
Individuado, experimental e longitudinal prospectivo
Ensaio clínico
Os estudos que são agregados podem ser tanto observacionais quanto experimentais:
Agregado e observacional
Transversal Ecológicos (base geográfica / série temporal / mistos). 
Agregado e experimental / Intervenção
Longitudinal Ensaios comunitários.
Estudos seccionais – Aula 3
Tipologia dos desenhos dos estudos epidemiológicos
· Exposição e efeito são avaliados simultaneamente na mesma ocasião.
· Descrevem características da amostra.
· Estima o coeficiente de prevalência entre expostos e não expostos
· Examina associações entre variáveis a partir da razão de prevalência, cria hipóteses de associação entre exposição e efeito.
Fundamentos básicos da pesquisa epidemiológica
Exposição - algo que pode influenciar a saúde dos indivíduos.
Efeito – doença/agravo, óbito ou situação de saúde apresentado pelo grupo de indivíduos estudado.
Tabela de Contingência / 2x2 – forma de representar numericamente a população estudada de acordo com exposição e efeito.
Desenho e coleta de dados
Tabela de contigência
Prevalência global de bronquite crônica entre moradores da cidade x, ano y.
De 1129 sujeitos, 94 sofriam de bronquite.
Portanto 94 ÷ 1129 = 0,083 x 100 8,3%
Encontrou-se neste estudo uma prevalência global de 8,3% de bronquite crônica
Cálculo das medidas de ocorrências e de associação conforme o sexo do participante:
OUTRO EXEMPLO... ANALISANDO DADOS DE PESQUISA:
Um inquérito epidemiológico avaliou as condições de saúde de 1.000 pessoas. 300 eram migrantes e 18 delas fizeram tratamento psiquiátrico. 21 nascidas no local também foram ao psiquiatra.
O que dizer sobre migração e tratamento psiquiátrico? Qual a resposta a esta pergunta?
O sujeito pirou porque migrou, ou migrou porque pirou?
Informação sobre:
• Migração (exposição)
• Tratamento psiquiátrico (efeito)
Foram colhidas no mesmo instante,
Portanto: Não é possível determinar quem antecedeu o que neste tipo de estudo.
O estudo transversal
Mede frequência do fenômeno em determinado ponto do tempo.
Não há espera para observar o EFEITO.
Nem informação anterior sobre a EXPOSIÇÃO.
Vantagens: Rápido e mais barato; Menor perda de participantes; Útil no planejamento de saúde e levantamento de hipóteses.
Limites: Não estabelece relação causal, ou seja, não esclarece sobre relação de causa e efeito entre os eventos; Faz apenas um exame pontual da relação exposição-doença na trajetória temporal; Não é bom para estudar doenças raras.
Estudo ecológico e caso controle – Aula 4
Estudo ecológico ou agregado
Os estudos ecológicos são mais simples, do ponto de vista analítico. Não são estudos que utilizam muito cálculo e análise. A gente já trabalha, na verdade, com medidas já sinalizadas. Então alguém já fez esses cálculos e essas sinalizações de medidas que vamos pegar e organizar para criarmos hipóteses. Por isso ele tem o nome de estudo agregado.
Ele é um estudo de agregados populacionais, ou seja, a gente não coleta dados de cada pessoa da amostra. A gente trabalha com essa população de forma agregada, de proporção (Ex: a proporção de fumantes em salvador; a prevalência de pessoas cardiopatas em salvador), mas, eu não sei quem são essas pessoas. Eu só conheço tudo de forma agregada.
O investigado, obviamente, é observacional. A gente não tem dados de cada pessoa e a gente vai estar vendo de maneira observacional o fenômeno, então, eu vou estar intervindo em uma população para poder fazer nada com essas pessoas. E a referência temporal e transversal, porque a gente está fazendo todos os dados e todas as medidas agregadas de forma conjunta.
Então, é tudo ao mesmo tempo também. Eu estou tanto pegando medidas de exposição quanto medidas de efeito ao mesmo tempo. Quando todos esses desenhos são agregados observacionais e transversais é ecológico. 
Dentro dos estudos ecológicos a gente tem o ecológico clássico, o de tendência ou de série temporal e os mistos.
· CLÁSSICO: Quando estamos falando de um estudo ecológico puro é porque a gente está falando de população de uma área geográfica, que pode ser uma base territorial ou agregada institucional. Parte de variações geográficas ou temporais observadas na ocorrência das doenças em populações para identificar possíveisfatores explicativos.
· TENDÊNCIA OU SÉRIE TEMPORAL: São estudos avaliados ao longo do tempo, então a gente ver aquela linha do tempo (ano a ano) e a gente ver, por exemplo, uma série histórica de 10 anos; se é uma epidemia ou uma pandemia. Ele vai nortear o ponto de vista da vigilância, a partir da série histórica. Então, a série temporal que vai mostrando isso. Quando a gente tem isso em forma agregada com medidas sumarizadas, a gente tem um estudo de tendência ou de série temporal.
· MISTOS: São aqueles que a gente utiliza duas coisas. Por exemplo, eu quero comparar Salvador com Feira em relação a resistência do Coronavírus e a letalidade. Eu posso fazer isso de várias formas, como coorte, caso controle ou de maneira agregada. Se eu fizer agregado, eu já vou ter os dados da vigilância coletados, então eu vou saber: a incidência por sexo, faixa etária, condições socioeconômicas, local de internação, percentual de internados etc... Só que, nós já termos isso sumarizado, o número de casos medidos de formas de taxas de proporções. E vou comparar isso nesses municípios. Posso fazer isso ao longo do tempo também.
Vantagens: Rápido e barato; Facilidade analítica; Detecção de aumento relativamente pequeno nas proporções e agravos/ doenças; alternativa eficiente para rastrear ou monitorar doenças.
Desvantagens: Vulnerabilidade à falácia ecológica; baixo poder analítico - não faz associações causais.
Tipologia dos desenhos de estudos epidemiológicos
Fonte de Dados: 
Exemplos: DO; SIM, SIH-Sus; DETRAN.
Morbidade: SINAN; DETRAN; Inquéritos; Prontuários etc.
Demográfico: Censo IBGE, PNADM, IPEA etc.
Fatores de risco: VIGITEL, outros inquéritos, registros de órgão públicos, prontuários etc.
Nós temos diferentes fontes de dados, por exemplo, se quisermos saber o percentual de fumantes eu vou no VIGITEL. Então vai depender dos tipos de dados para ir na fonte correta. Então, tudo que tivermos dados prontos podemos fazer um estudo ecológico.
Os dados do DATASUS e SUVISA são dados agregados, eu não sei quem é quem, eu sei da medida sumarizada. Vocês que estarão sumarizando essas medidas.
Medidas: Agregadas, ambientais ou globais
· MEDIDAS AGREGADAS: sintetizam características individuais dentro de cada grupo. EX: proporção de fumantes; taxa de incidência de uma doença; renda familiar per capita;
· MEDIDAS AMBIENTAIS: características físicas do ambiente (ex: doenças sazonais, leptospirose). EX: poluição do ar, qualidade da água; índice pluviométrico; saneamento básico.
· MEDIDAS GLOBAIS: atributos de grupos, organizações ou lugares sem análogo no nível individual. EX: densidade demográfica; índice de Gini; índice de desenvolvimento humano (IDH); cobertura de serviço de saúde.
No momento do estudo nós analisamos quais tipos de medidas, para saber qual delas está influenciando na: taxa de incidência, letalidade, nível socioeconômico e demográfico, da doença estudada. Então, esse é o momento que estamos delineando o nosso estudo, a gente diz qual medidas estaremos pegando, de onde a gente vai pegar e qual análise que vamos fazer.
Análise e apresentação dos dados
· ANÁLISE: comparação entre a magnitude de indicadores.
· APRESENTAÇÃO: mapas, tabelas e gráficos.
Todo desenho ecológico terá a sua forma de analisar. Peguei todas essas medidas (agregadas, ambientais e globais) que falei para vocês, juntei e fiz uma análise. Na análise, eu vou apresentar um estudo ecológico de base geográfica eu mostro em forma de mapa e em forma de tabela; se ele é de série temporal obrigatoriamente eu terei que fazer um gráfico e mostrar a tabela também; no misto eu tenho tabela, mapa e gráfico.
Apresentações principais:
- Verificar o padrão de ocorrência de agravos à saúde em diferentes áreas e/ou períodos;
- Gerar hipóteses etiológicas, testando correlações entre indicadores de saúde e possíveis fatores de risco;
- Identificar áreas com maior necessidade de ações de saúde.
Da mesma forma que o estudo de prevalência, esse desenho é gerador de hipóteses. A gente vai correlacionar indicadores, por exemplo: a leptospirose tem a sua taxa e os indicadores/ variáveis (ex: saneamento básico) do que está acontecendo mês a mês. E vou avaliar tudo isso, e ver que grau isso vai impactar na doença, se tem mais leptospirose quando está chovendo, se isso está afetando os bairros com maior densidade demográfica e será que isso está associado a piores condições de saneamento?
Então, a gente vai colocando no gráfico, vai colocando naquelas linhas e vai ver há o encontro delas. E posteriormente, aplicaremos um teste estatístico de correlação e/ou correlação de spearman para analisar se tem uma correlação positiva ou não.
Nós analisaremos possíveis fatores de risco, assim como os estudos de prevalência. Ele “serve” porque é rápido, devido a coleta de dados agregados e montando medidas de gráficos sumarizados.
Exemplos
Nome do artigo: Índice de Desenvolvimento Humano e prevenção secundária de câncer de mama e colo do útero: um estudo ecológico.
No primeiro exemplo, é mostrado o IDH e prevenção secundária de câncer de mama e colo de útero. Eles pegaram as unidades de análise agregadas (capitais do brasil e DF e dados do VIGITEL). Os desfechos foram: o percentual de mulheres que realizaram mamografia (variável de desfecho) e percentual de mulheres que realizaram papanicolau (variável de desfecho) de acordo com MS; 
· Variável principal: IDH.
· Co-variáveis: índice de Gini, cobertura ESF e idade média. 
Todos os dados que foram utilizados para fazer o estudo foram secundários, não foram coletados por ninguém e não se sabe quem são essas pessoas. Todas as medidas agregadas são sumarizadas. Ou são medidas ambientais (índice de Gini e IDH). O IDH e o índice de Gini foram retirados do IBGE.
 
IDH: 
0 = nenhum desenvolvimento humano.
1 = desenolvimento humano total baixo: 0,000 – 0,4999. Médio: 0,500 – 0,799. Alto: 0,800 – 1,000.
ÍNDICE DE GINI
0 = nenhuma desigualdade.
1 = desigualdade máxima.
OBS: Eu tenho medidas individualizadas que podem ser transformadas em agregadas, para fazer o estudo de agregados/ecológicos.
Respostas que o artigo trouxe: Trouxe os percentuais por capitais, de mulheres que realizam mamografia. Outro gráfico mostrou o percentual de 2 anos de mulheres que realizaram a mamografia., associando a boa ou não Cobertura de saúde da família.
Depois você vai pegar aqueles que tiveram um pior desempenho e ver seu IDH. Fatores socioeconômicos tem relação com a baixa cobertura da saúde da família. Assim, vau fazer a comparação.
No gráfico de papanicolau foi mostrada a diferença, poucas capitais em 3 anos atingiram a meta. Será que isso tem relação com a cobertura da saúde da família, ou com o índice de Gini e IDH?
Porque, se a gente olhar, o papanicolau é da saúde da família, e pouquíssimas mulheres estão fazendo. E aqueles lugares quem tem maior cobertura de saúde da família não estão cumprindo a meta do ministério da saúde.Como isso não deveria acontecer, o artigo vai criar várias hipóteses para entender o que está acontecendo.
OBS: o importante é vocês saberem que a gente trabalha com medidas sumarizadas e que tem diferentes fontes.
Falácia ecológica
Inferência causal sobre um fenômeno individual a partir de resultados de estudos ecológicos. 
Sabe-se quantas pessoas foram expostas em cada grupo e quantas tiveram a doença, mas não quantas expostas tiveram a doença.
Se estiver falando de atributos do indivíduo é falácia, porém, se eles estiverem com as medidas sumarizadas ... não estão cometendo a falácia ecológica. Criando assim, hipóteses corretamente.
OBS: 
· Medidas sumarizadas a+b+c = x
· Medidas individuais a, b, c
Se eu já tenho medidas sumarizadas do VIGITEL, por exemplo. 
Dentro dessas medidas foram pegados os percentuais de prevalência de HPV.
EX: Os moradores de Maceió fazem menos papanicolau, e por isso estão em mais risco de ter HPV, assim, a maior prevalência de HPV foi em Maceió. Se falarmos desse jeito, estamos cometendo, dentro do estudo ecológico, uma falácia ecológica. Porque, se eu tenho medidas sumarizadas,eu não tive contato com as pessoas. Então, não posso dizer que essas pessoas estão expostas ao risco.
Eu devo dizer que PARECE haver uma associação positiva entre prevalência de HPV, baixa cobertura de ESF e baixa frequência de exames papanicolau.
Desta forma, eu estou criando uma hipótese, que pode ser testada em estudos individuados, mas dizendo a relação e possibilidade. Não estou afirmando que as pessoas daquela região têm mais risco de adoecer, porque, eu não fiz um estudo individuado.
Exemplo 2
Nome do artigo: Homicídios em homens jovens de 10-24 anos e condições sociais em municípios de Paraná e Santa Catarina, Brasil, 2001-2010.
Nesse artigo foi feito, dois pontos no tempo (2001-2010), ou seja, fizeram dois recortes de dois tempos. E eles fizeram em dois municípios, então aqui é feito um estudo ecológico misto. Eles fizeram uma comparação temporal e geográfica. Esse tipo de estudo é chamado descritivo misto, de múltiplos grupos (diferentes municípios) e de série temporal. E aborda magnitude e distribuição do risco de morrer.
Porque eles estão vendo taxa de mortalidade. Ele usaram indicadores de desigualdade social, índice de GINI, razão de renda 20/20 (razão de renda dos 20% mais ricos- quinto superior da distribuição de renda - 20% dos mais pobres - quinto inferior da distribuição de renda); razão de renda da população de cor branca em relação a da cor negra e/ou parda; razão entre as médias de rendimento mensal total de 10 anos por mais de idade.
Estamos vendo na tabela 100.000 habitantes, adolescentes e jovens de 10-24 anos, os indicadores de desigualdade social econômicos. Nós vemos que aumenta as variáveis (índice de Gini e razões) vai aumentando as razoes e as diferenças. 
Então, a gente ver que quanto maior diferença entre as razões significa que tem mais diferenças entre pobres e ricos. Tem mais diferenças de população branca e população preta, tem mais renda da população branca do que negra. Assim, maior é a desigualdade social. 
À medida que aumenta esses números desses indicadores, maior é a diferença dos extratos e desigualdade socioeconômica. A taxa de mortalidade muda também em relação a esses valores (categoria das variáveis) e com o passar do tempo.
Falácia ecológica:
Os ricos dos jovens e adolescentes meninos de 10-24 anos no paraná e santa catarina, aumentou muito o número de homicídios de 2001 para 2010. Eu não posso falar isso, se caso for dito, eu estou começando uma falácia ecológica pelo simples motivo de não saber quem são essas pessoas. Eu não coletei esses dados individuados.
Se fossem coletados dados individuados, e feito um estudo de prevalência, aí eu poderia dizer que PARECE que há uma associação positiva entre desigualdade social em ter maior situação de pobreza e ter um maior risco de morrer por homicídio. Porém, se eu estiver fazendo um estudo ecológico, eu tenho que dizer: De acordo com os indicadores de desigualdade social (índice de Gini, razão de renda 20/20 etc) parece que eles estão associados a quanto piores as condições (desigualdade social) tem uma maior taxa de mortalidade entre jovens por homicídio. Dito isso, podemos dizer que parece que há uma chance maior de onde tem maiores chances de desigualdade social ter maiores taxas de mortalidade média por homicídio entre a população jovem.
A diferença é somente a forma de criar a hipótese, para poder você não estar levando para o indivíduo um risco que você não está medindo.
Transversal X Ecológico: No transversal, eu levanto a hipótese do risco nos indivíduos e no ecológico eu levanto a hipótese do risco nas medidas sumarizadas que a gente mediu e estamos analisando. Ambas são para levantamento de hipóteses.
Estudos de caso-controle
Esse desenho de estudo foi concebido por matemáticos e epidemiologistas, porque ele é, especialmente, para investigações epidemiológicas para doenças raras. Porém, ele não é exclusivo de doenças raras.
Ex: Em breve sairá um estudo sobre Coronavírus, porque eles irão medir quais as doenças prévias que aumentaram a letalidade, qual o tempo entre o atendimento e determinadas intervenções que garantam a sobrevivência de pacientes.
Embora ela não seja rara, ela se iniciou agora, não se sabe nada sobre isso. Nesses casos é comum fazer um estudo de caso controle.
· Caso=doentes. 
· Controle=grupo de comparação para eles (caso).
Características principais
No momento presente eu seleciono a população de estudo, caso e controle, se eles estão aqui doentes e vou analisar a história pregressa deles. De onde veio (já veio com a doença ou adoeceu aqui), com quem teve contato, nível e legalidade, faixa etária, comorbidades etc. Todas essas citadas são as EXPOSIÇÕES.
Exemplo 
A confirmação da relação do zika vírus e crianças nascidas com microcefalia foi através do caso controle.
Nós partimos da doença, seleciona caso, seleciona controle e vai para o passado para procurar as informações referentes a essa população. Para poder ver o que estava associado.
Não é um estudo de difícil análise. Quando você estiver vendo ou fazendo Caso-controle veja como foi selecionado o grupo de estudo.
O ponto de partida é a seleção do grupo de estudo.
Ex2: eu identifiquei 50 bebês com microcefalia (caso) e 50 bebês sem a microcefalia (controle), e peguei para fazer a estudo, vou coletar informações. Desses casos, os expostos são aqueles que aa mãe teve zika no primeiro trimestre da gravidez (caso); mães adolescentes que tentaram aborto (controle). A mesma coisa que eu faço nos casos: coletar dados, ver quem é exposto e não expostos, eu faço no controle.
Casos 
Eles precisam ser seguramente diagnosticados, e os selecionados precisam estar no mesmo estadiamento. Seguem o princípio da homogeneidade (entre os casos).
Critérios diagnósticos; Estágio da doença; variante ou tipos clínicos; fontes dos casos.
(Serviços em saúde, uma ou mais maternidades, doentes da população em geral).
Controles
Os controles precisam ser comparáveis aos casos. Eu posso trabalhar com 1(caso): 1 ou mais (controles). O número de controles irá depender do caso. O controle não precisa ter o mesmo estadiamento. O N do controle pode crescer porque não sempre que você acha todas as características da pessoa do caso em somente uma pessoa do controle.
Por exemplo, se no caso for uma grávida, fumante, adolescente e obesa; o controle precisa ter pelo menos uma grávida, uma fumante, uma adolescente e outra obesa.
Recapitulando, eu preciso de uma máxima similaridade entre o pareamento (entre os casos e controles): identidade da área geográfica, fatores socioeconômicos e culturais (comunidade, serviço de saúde ou instituições)
OBS: saiu um estudo dizendo que quando o n de controle passa de 3 não irá ter nenhum resultado que agregue ou mude as associações, você só gasta fazendo uma pesquisa maior. Depois que eu tenho tudo isso, coletei os dados.
Fontes de controle
Em estudos de caso-controles base hospitalar: Outros casos atendidos no mesmo hospital com outras enfermidades. Parentes próximos. Colegas de trabalhos. Vizinhos.
Em estudos de caso-controle de óbitos: Óbitos por outras causas (DO ou prontuários)
Em estudos de caso-controle de base comunitária (menos comuns, faz mais com uso de dados secundários): Parentes próximos. Colegas de trabalho. Vizinhos.
Análises
Não produz medidas de frequência (proporção, prevalência, incidência ou mortalidade) pois não utiliza denominadores populacionais. Essa é uma amostragem de convivência (não selecionou uma população aleatória), por isso não tem denominadores populacionais.
Pode-se estimar 0% de exposição entre casos e entre controles; não posso calcular proporção, que não terei como fazer. Posso estimar o percentual disposição entre casos e controles.
Medidas de associação é o ODDS RATIO (OR) (razão dos produtos cruzados).
Só lembrando que isso não tem no estudo ecológico.
Nesse tipo de estudo você sabe qual a população que foi exposta - quem é a, b, c e d, pois, você que escolheu a amostra para ser pareada aos controles.
A forma de interpreta as tabelas 2x2 é igual. Só que a única coisa quevocê não vai ter são os denominadores populacionais.
Medidas
Compara-se a freguesia de exposição (E) entre os casos (C) com a frequência de exposição entre os controles (NC).
Nós temos aqui percentual de exposição entre os casos e entre os controles.
a e c = casos expostos
a+c = total de casos expostos
b e d = controles expostos
b+d = total de controles expostos
a e d= grupo homogêneo (é o que a gente espera)
d= não expostos e não caso
a = exposto e caso
B e c = é p grupo que não se sabe e nem se espera, necessita de explicação.
Estima-se a medida de associação- Odds Ratio: OR= ad/bc
O OR eles multiplicaram o grupo homogêneo (a e d) e dividiram pela multiplicação do grupo heterogêneo ( b e c ).
A relação/ razão do que se espera do que com O QUE NÃO se espera é feita com a razão dos produtos cruzados (heterogêneo e homogêneo).
Exercícios
Caso 1
De um surto epidêmico de diarreia em participantes de uma oficina de trabalho na Fundação Nacional de Saúde, um estudo de caso-controle foi conduzido para investigar o risco de intoxicação alimentar associado com ingestão de maionese. Casos e controles foram identificados através de entrevistas com indivíduos que comeram no buffet servido durante os dias da oficina.
É só fazer OR= 75X140 / 152X10 = 6,91 
Na interpretação é importante lembrar que no estudo de caso controle você pega a população, e essa população de uma amostragem de conveniência. 
A gente diz que esse 6,91 é um fator de risco para a diarreia? Sim, esse risco é quase 7X maior em quem ingere maionese em relação a quem não ingeriu maionese. A particularidade do caso é porque eu confirmo que é um fator de risco dentro dessa população de estudo, que foi a população que participou de uma oficina de trabalho e comeu em um determinado buffet.
Eu não posso dizer que, o risco de uma pessoa ter diarreia ao ingerir maionese é de 7X em relação a quem não ingere maionese. Eu não posso atribuir isso para todo mundo, não posso universalizar esse achado. Eu só posso dizer que esse é um risco encontrado na população estudada. Pois, essa população é uma amostragem por conveniência.
É um fator de risco, uma associação positiva, e é um FR 7X maior em quem ingere maionese ter diarreia em comparação a quem não ingere na população estudada.
Caso 2
Estudo caso-controle para testar a hipótese que uso de cigarros por gestantes se associa a lábio leporino dos bebês. Do total de bebês com lábio leporino (n=73), 25 eram filhos de mães fumantes. Entre os controles (n=793), 163 também eram filhos de mães fumantes.
Qual a % de exposição entre os casos e entre os controles? 
%EXP casos: (25/73) X 100 = 34,25%. %EXP controles: (163/793) X 100 = 20,55%.
Fumar durante a gestação é um fator de risco para lábio leporino? É possível considerar que o fumo durante a gestação é um fator de risco para o nascimento de bebês com lábio leporino. Há uma chance duas vezes maior dos bebês de mães que fumam na gestação ter filho com lábio leporino ao comparar com as gestantes não fumantes, na população estudada.
Não necessariamente todas as mulheres que eram fumantes os filhos iriam nascer com lábios leporinos. Da mesma forma, nem
todas as não fumantes teriam filhos normais. Pois, existem outros fatores existentes quem podem alterar esse quadro.
Artigos
Artigo 1
Lembrem que o 1 é referente (não risco/não exposto). Toda tabela terá a interpretação de um OR ajustado e bruto. OR ajustado sempre está com um intervalo de confiança, ele passou por ajustes de outras variáveis de confusão, e fica com a medida mais exata.
Algum desses fatores de risco, como renda familiar, trabalho durante a gestação, tem significância estatística. A significância é medida pelo intervalo de confiança, que está todo positivo.
O trabalho durante a gestação mostrou-se como fator protetor em relação para morte neonatal do que as mulheres que trabalham até 6 meses.
Artigo 2
Eles colocaram nos casos controles o n; a distribuição; OR com referência de não risco: sexo masculino, não fumante, sono normal, satisfeito com o trabalho.
A diferença dessa tabela para as outras, por exemplo: o ser fumante ofereceu um risco 2X maior, mas ele variou da proteção, apesar de ser borderline, 0,99, ele variou da proteção ao risco. Então, ele não é significante. Outra diferença é a variação, do intervalo de confiança, dos não satisfeitos, que foi de 1 a 108.
Se olharmos para a medida bruta, por exemplo: as pessoas não satisfeitas no trabalho têm um risco 10X de absenteísmo.
Notou-se que a insatisfação é o principal fator de risco. Só que precisamos observar os N, e por isso que nesta tabela ele colocou os N., para que possamos interpretar corretamente.
Temos aqui que a maioria das pessoas não tiveram coragem de dizer que não estão satisfeitas. Então é uma variável, que pela sua característica, a gente ignora. Apesar dela mostrar um fator de risco, a gente não pode considerar a variável de satisfação com o trabalho, porque a gente teve uma quantidade muito diferente, tanto entre casos quanto entre controles, nas respostas; por esse motivo deu essa medida tão grande e um intervalo de confiança tão absurdo. Variando de 1 a 100, não tem como considerar.
Artigo 3
Esse aqui é o de agregação familiar, o que eles querem saber aqui é na agregação o que está mais associado a fazer terapia renal substitutiva em pacientes com doença renal crônica, que é secundária a hipertensão e diabetes. Então, a hipótese deles é que quando você tem familiares com doença renal crônica em terapias renais substitutivas tem um risco maior das pessoas quem tem hipertensão e diabetes irem a desenvolver isso também.
E eles queriam trabalhar com a pretensão disso; então, pegar esses pacientes que tem hipertensão, diabetes ou pacientes saudáveis que tem histórico familiar (DRC ou terapia renal substitutiva) e cuidar deles para que eles não chegam nesse nível.
Nos resultados, foram mostrados como foram feitos os recortes dos casos e controles (198 homens e 216 mulheres). Vocês podem perceber que não são idênticos, em alguns não tem um bom pareamento (amarelos- 9 casos e 2 controles). Aí eles mostram como conseguiram fazer pareamento.
Essa tabela que mostra os resultados. Temos aqui a prevalência de doença renal crônica, necessitando de terapia renal substitutiva, entre casos e controles. E a relação com o grau de parentesco.
Tem a medida de risco, que é o que realmente nos interessa. Vemos que a variável Nenhum Familiar eles não colocaram nada, que é o referente, porque eles querem dizer que é entre os familiares.
Na variável Filhos, eles não colocaram, porque filhos vem depois, e eles querem ver os que vieram antes.
Eles pegaram a variável Pais,Irmãos, Familiares de segundo grau e o Total com familiares (todos os indivíduos com pelo menos um familiar em terapia renal substitutiva). Foi visto que realmente tem uma relação familiar, porque todo mundo tem fator de risco, todo mundo está associado positivamente. Estão vendo que todos deram associação positiva e todas elas foram estatisticamente significantes.
Eles também quiseram ver em relação com a hipertensão e DM, porque eles viram também se tinha relação ou não.
Eles viram que a raça também tem associação positiva, estatisticamente significante; e hipertensão/DM também.
Foi confirmada a hipótese de que é necessário realmente ter uma prevenção primária, quando ainda não tem alguma doença. E secundária, com quem tem HAS e DM. Perceberam que não estava associada a raça, que da mesma forma que brancos e negros tem o mesmo risco, sendo um pouco mais elevado em brancos para a DRC e terapia renal substitutiva.
É necessário ter cuidados prévios para que essas pessoas com HAS e DM, independente da raça, não venham a ter DRC ou entrarem em terapia renal substitutiva, se eles têm familiares com essa doença. Então, eles alertam para a necessidade de prevenção primária e secundária.
Estudo de Caso-controle
· Vantagens:
- População reduzida para o estudo (não precisa de uma população grande, isso não é uma variável definidora, porque a gente está trabalhandocom aquela variável específica);
- Útil para doenças raras (não é exclusiva);
- Permite examinar associações entre exposição e doença (ele dá a certeza dessa relação);
- Facilidade de realização com dados secundários a baixos custos.
· Limites:
- Não é adequado para EXPOSIÇÕES raras (imagine achar a exposição rara em uma população que eu saí pinçando, bem difícil de achar!);
- Não estima medidas de morbidade (não tem denominadores populacionais);
- Informações retrospectivas sobre a exposição (tomar cuidado com as informações, elas são retrospectivas de exposição; a gente tem que cuidar dos vieses de memória, seleção e diagnósticos);
- Dificuldade de identificar a população do estudo (é o grande nó do estudo, é cuidar para que eleja bem os casos e seus respectivos controles);
- Vieses: memória, seleção e diagnóstico.
Exercícios – Aula 5
Desenhos de estudos epidemiológicos
Parte 1: A partir dos enunciados abaixo, identifique o desenho do estudo, monte as tabelas necessárias, faça os cálculos de interprete os resultados. Depois, comente sobre medidas de saúde Coletiva que podem minimizar os problemas.
Caso 1 - Prevalência
1 – Um estudo realizado com 5.000 moradores da cidade de Mata de São João Ba, no ano de 2008, para verificar a associação entre Leishmaniose Visceral Humana (LVH) e ter cão positivo para esta patologia. Durante o período do estudo, cada caso novo humano e canino era acompanhado e notificado. Ao final do ano, constatou-se que entre 1.130 doentes, 555 tinham cães também positivos. Entre os não doentes, o número de cães positivos foi de 675 casos. 
CPe = 555/1230 X 100 = 45,12%. 
CPne = 575/3770 X 100 = 15,25%. 
RP = 45,12/15,25 = 2,96.
Caso 2 – Caso-controle
2 – Para avaliar associação entre exposição ambiental e poluentes atmosféricos e infecção respiratória aguda (IRA), crianças menores de 5 anos com diagnóstico comprovado de IRA foram comparadas na proporção de 1:2 com seus colegas de escola sem a doença. Do total de 2.400 crianças estudadas observou-se que entre os 800 doentes, 570 foram expostos a esses poluentes. 
Crianças que não tiveram IRA Grupo controle.
% exp casos = 570/800 X 100 = 71,25%.
% exp controles = 500/1.600
OR = 570 X 1.100/ 500X230 = 5,45.
Caso 3 – Ecológico
3 – Pesquisadores buscando encontrar uma associação entre concentração de flúor na água potável e cárie dentária em crianças, realizaram um estudo comparativo entre duas cidades que apresentavam características socioeconômicas e culturais muito semelhantes. Os resultados encontram-se nas tabelas:
A) Cite e explique o principal problema referente à inferência causal desse tipo de estudo? Falácia ecológica – Fazer referência de algo individual como coletivo.
B) Qual a hipótese mais plausível para os resultados encontrados acima? Na cidade B teve maior porcentagem de dentes sem cárie nas crianças. * Não se pode dizer que é fator de risco!
Caso 4 – Caso-controle
4 – Em um hospital universitário foi feito um estudo para verificar a associação de consumo abusivo de álcool e câncer de estômago. Foram incluídos na investigação 300 pacientes do sexo masculino com diagnóstico comprovado desta doença. Desses, 30 eram casos de alcoolismo crônico. Entre os 500 homens sem o efeito em estudo, que foram selecionados para o grupo de comparação, 50 foram diagnosticados como alcoólatras pelos mesmos critérios diagnósticos utilizados no grupo de pacientes com câncer gástrico.
% exp casos = 30/300 X 100 = 10%.
% exp controles = 50/500 X 100 = 10%.
OR = 30X450 / 50X270 = 1
Caso 5
5 – Uma investigação foi realizada para verificar a eficácia de uma nova vacina contra hepatite B. Foram selecionados 2.000 adultos jovens, em alto risco de contrair a doença, que concordaram em participar do estudo. Eles foram aleatorizados para constituir o grupo experimental e o grupo controle, cada um com 1.000 indivíduos. Ao final da investigação foram confirmados 10 casos de hepatite B no grupo experimental e 50 casos no grupo controle. A) Qual o risco de uma pessoa contrair hepatite B, se vacinada? Qual o risco de uma pessoa contrair hepatite B, se não vacinada? Comente a resposta.
Caso 6 – Ecológico
6 – Para descrever, comparativamente, a evolução da mortalidade infantil em diferentes capitais brasileiras no período de 1960 a 1979, selecionaram-se 7 capitais consideradas integrantes das regiões metropolitanas. Para a coleta de dados foram encaminhados ofícios para o setor estatística de saúde das Secretarias Estaduais de Saúde, em que se buscaram as seguintes informações: número de óbitos de menores de 1 ano e coeficiente de mortalidade infantil, mortalidade neonatal e pós-neonatal, mortalidade por grupos de causas para menores de 1 ano, óbitos totais, número de nascidos vivos e a população total, para períodos de 1960-1979. Os resultados encontrados destacam não só a distribuição desigual da mortalidade infantil, mas também a existência de ritmos distintos dessa evolução e de mudanças no padrão das desigualdades.
A) Identifique o tipo de estudo utilizado nessa pesquisa e justifique sua resposta. Estudo misto.
B) Quais as vantagens e limites desse desenho? Olhar na parte de estudo ecológico.
C) O que significa ¨falácia ecológica? ¨ Dê um exemplo deste problema. Falácia ecológica – Fazer referência de algo individual como coletivo.
Caso 7 – Prevalência
7- Um inquérito populacional realizado com 1.704 crianças na cidade de Jequié Ba, no ano de 1998, avaliou a presença de anemia em 919 meninos e 785 meninas em idade escolar. Entre as meninas, foram registrados 294 exames com resultados ¨positivos¨ e para os meninos, 377 exames com resultado similar.
CPe = 377/919 X 100 = 41,0%.
CPne = 294/785 X 100 = 37,0%.
RP = 41/37 = 1,11.
Caso 8 – caso-controle
8 – Para avaliar associação entre exposição ocupacional a ondas eletromagnéticas e carcinoma de cérebro, pacientes de uma corporação com diagnóstico comprovado de CA de cérebro foram comparados na proporção 1:2 com seus colegas de trabalho sem a doença. Do total de 1.500 pessoas estudadas observou-se que entre os 500 doentes, 290 foram expostos a ondas eletromagnéticas, e daqueles que não eram acometidos pelo câncer, 200 haviam sido expostos a essas ondas.
% exp casos = 290/500X100 = 58,0%.
% exp controles = 200/1000 X 100 = 20,0%.
OR = 290x800 / 200X210 = 233000/42000 = 5,52.
Caso 9
9 – Entrevistas realizadas com grávidas entre 2004 e 2007 incluíram informações sobre residirem próximo a uma fábrica que lançava resíduos gasosos no ambiente. Os 680 recém-nascidos destas mães foram seguidos pelo período de um ano para estudo de morbidade no primeiro ano de vida. Observou-se que do total de 425 filhos de mães moraram próximo a fábricas, 85 apresentam doenças do aparelho respiratório (bronquites, pneumonias), enquanto que 35 filhos das mães que habitavam em domicílios distantes das fábricas apresentaram estas mesmas patologias.
Caso 10
Uma investigação foi realizada para verificar a eficácia de uma nova droga contra mortalidade por IAM (infarto agudo do miocárdio). Foram selecionados 2.500 adultos acima de 30 anos que concordaram em participar do estudo. Eles foram aleatorizados para constituir o grupo experimental e o grupo controle, cada um com o mesmo número de indivíduos. Ao final da investigação foram confirmados 150 óbitos por IAM no grupo experimental e 450 casos no grupo controle.
A) Qual o risco de uma pessoa ir a óbito, se medicada? Qual o risco de uma pessoa ir a óbito, se não medicada? Qual a efetividade da nova droga? Comente a resposta.
Caso 11
Um grupo de indivíduos expostos a uma substância potencialmente cancerígenas foi acompanhado por 5 anos, sendo registrada no final do período uma incidência de 6,9 casos de câncer por 1.000 indivíduos. Durante o mesmo período, um grupo de indivíduos classificados como não expostos foi seguido, tendo sido registrada uma incidência de 2,3 casos/1.000 indivíduos.
Caso 12 – Caso controle
12 – Um estudo foi conduzido para avaliar a associação entre exposição ocupacional a névoas ácidas e lesão ulcerativa da mucosa oral. De umtotal de 1.200 trabalhadores estudados, divididos em um grupo de doentes com lesão ulcerativa da mucosa oral (n=400) e outro de não doentes (n=800), com diagnóstico devidamente confirmado pelo mesmo exame, observou-se que 700 trabalhavam diretamente na área exposta a névoas ácidas. Deste total, 290 trabalhadores apresentaram a doença em estudo.
% exp casos = 290/400 X 100 = 72,5%.
% exp controláveis = 410/800 X 100 = 51,25%
OR = 290X390/410X110 = 113100/45100 = 2,51
Caso 13 – Prevalência
13 – Um estudo foi realizado para determinar a ocorrência da infecção pelo Mycobacterium tuberculosis em acadêmicos de enfermagem e medicina da Universidade Federal do espírito Santo. Os dados foram coletados através de questionário, composto de questões abertas e fechadas sobre características pessoais; informações a respeito da tuberculose; utilização de medidas preventivas etc. Aplicou-se teste tuberculínico, com leitura após 72 horas por enfermeiros treinados, considerando como ponte de corte positivo 10mm de enduração. Participaram 225 voluntários, sendo 98 estudantes de medicina e 127 da enfermagem. A positividade ao teste tuberculínico fora encontrada em 54 estudantes de ambos os cursos.
CPe = 54/98 X 100 = 55,1%.
CPne = 54/127 X 100 = 42,5%.
PR = 55,1/42,5 = 1,3.
Caso 14
14 – Um estudo foi conduzido para avaliar a imunogenicidade e segurança da vacina contra hepatite B, após o aumento na concentração do antígeno HBsAg para 25mg, em comparação á vacina e referência. Para tal foi realizado um ensaio com alocação aleatórias e mascaramento simples, comparando a VrHB-IB (Instituto Butantan) com a vacina de referência (Engerix B, Glaxo Smith Kline). Os voluntários, entre 31 e 40 anos de idade (n=419), foram alocados aleatoriamente ao grupo experimental (n=216) ou ao grupo controle (n=203), e receberam três doses da vacina. A primeira dose foi administrada no momento do recrutamento, a segunda e terceira 30 a 180 dias depois respectivamente, entre 2004 e 2005. Amostras de sangue foram colhidas para analise sorológica antes da randomização, e após a segunda e terceira doses. Foi realizada a vigilância ativa de eventos adversos durante os cinco primeiros dias após a vacinação. As diferenças foram avaliadas pelos testes do qui-quadrado e exato de Fisher, com nível de significância de 5%. A soro proteção foi confirmada em 213 voluntários do grupo experimental e em 194 voluntários do grupo controle.
Parte 2 – Diferencie
a) estudos de série temporal e estudos de base geográfica; 1a unidade
b) estudos de caso-controle e estudos de coorte;
c) ensaios controlados e ensaios não controlados;
d) ensaios clínicos e ensaios comunitários;
e) eficácia, efetividade e eficiência.
Parte 3 
A partir dos resumos e tabelas abaixo, identifique os fatores de risco e protetores e explique como você os identificou:
Caso 1
1. GUIMARÃES, R.M. et al. Fatores ergonômicos de risco e de proteção contra acidentes de trabalho: um estudo caso-controle. Rev Bras Epidemiol 2005; 8(3): 282-94. O presente trabalho tem como objetivo estudar a relação entre os acidentes ocupacionais e os riscos ergonômicos no âmbito da organização do processo de trabalho de Enfermagem. Foi utilizado o método epidemiológico e um desenho de estudos caso-controle. O universo de estudo foram enfermarias do serviço de enfermagem clínica do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE), localizado no município do Rio de Janeiro. Os dados foram analisados com o programa Epi-Info 2004®, onde foram comparados, através de uma análise de odds ratio, os fatores estudados em um grupo controle de não acidentados e um grupo de estudo de acidentados. Obtivemos, como resultado, variáveis que foram classificadas por grupos de risco e proteção, de acordo com os valores e medidas encontrados.
Caso 2
2. ALBUQUERQUE et al. Indice de massa corporal em pacientes co-infectados pela tuberculose-HIV em hospital de referência da cidade de Recife, Estado de Pernambuco, Brasil. Epidemiol. Serv. Saúde 18(2): 153-160, 2009.