Estágio de Clínica Médica - Neurologia: Epilepsia

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Estágio de Clínica Médica – Neurologia 
EPILEPSIA 
 
✓ Epilepsia 
● Desregulação de neurotransmissores (entre mecanismos 
excitatórios e inibitórios cerebrais) 
● Bloqueio da inibição GABA (neurotransmissor 
inibitório) 
● Gerando potenciais de ação descontrolados e 
despropositados 
✓ Epilepsia – Conceitos e classificação 
● Evento “elétrico” 
● Origem cerebral (geralmente no córtex) 
● Neurotransmissores (desbalanço entre 
neurotransmissores inibitórios e excitatórios) 
● Lesão/dano cerebral 
o Leva à perda do balanço harmônico → evento 
eletroclínico = crise epiléptica. 
o Pode ser alteração estrutural (evidente em exame 
de neuroimagem), alteração de neurotransmissores, 
alteração de canais iônicos. 
✓ Diagnósticos diferenciais de eventos transitórios/paroxísticos 
potencialmente neurológicos 
● Crise epiléptica 
o Depende do local, do tipo de crise, da síndrome 
envolvida. 
o Locais variados 
o Pode ou não ter comprometimento do nível de 
consciência, pode ou não ter manifestação motora 
o Olhos habitualmente abertos, pode haver 
manifestação de liberação esfincteriana (bexiga: 
incontinência urinária), pode morder a língua 
o Estado pós-ictal: paciente tem um evento e não 
recobra a consciência imediatamente, demora 
alguns minutos para o paciente voltar ao normal. 
▪ Sugere fortemente o quadro de crise 
epiléptica. 
● Síncope 
o Evento de origem não neurológica, mas sim 
cardiovascular 9arritmia cardíaca, hipotensão 
postural, etc.) 
o Pródromo: paciente sente que vai passar mal, 
escurecimento da visão, sensação de desmaio 
iminente, palpitação, taquicardia, palidez, 
sudorese, perda da consciência 
o Perda da consciência 
o Habitualmente de olhos fechados, fica mais 
“flácido” no chão 
o Pode ter pequenos “tremores” 
o Retorno rápido ao nível de consciência 
● AIT 
o Manifestação negativa: paciente não tem abalo, 
mas sim tem perda de função (hemiparesia, 
alteração de fala) 
o Geralmente consciente (paciente lembra do que 
aconteceu e consegue te falar) 
o Alteração motora (hemiparesias) e de linguagem 
(afasias) 
● Migrânea (Enxaqueca) 
o Aura variada 
▪ É uma manifestação transitória 
o Alteração visual e sensitiva 
▪ Espectro de fortificação 
▪ Mancha na visão, dormência 
o Geralmente a aura precede a cefaleia, e dura < 60 
mins por definição. 
● AGT (Amnésia Global Transitória) 
o Alteração de memória 
o > 50 anos 
o Evento transitório puramente associado a uma 
dificuldade de memória recente. 
o Repetitivo, altamente desorientado 
o Dura algumas horas e depois volta ao normal. 
✓ Epilepsia – Conceitos e classificação 
 
● Crise epiléptica 
o É o evento clínico visualizado 
o Pode ser único ou múltiplos 
o Se o indivíduo tem uma crise epiléptica apenas e 
nunca mais volta a apresentar, significa que ele não 
tem doença crônica (epilepsia) 
● Epilepsia 
o 2 eventos (2 crises epilépticas) separadas por > 
24h. 
o Doença cuja característica é o alto risco de 
recorrência das crises epilépticas. 
o É possível considerá-la em indivíduos que 
tenham uma crise única, caso tenha uma chance > 
60% de recorrência. 
▪ Existem parâmetros clínicos que indicam 
isso: crise durante o sono, alteração de 
neuroimagem, sinal neurológico focal, 
alteração de EEG (eletroencefalograma). 
o Tratamento adequado com os cuidados 
adequados direcionados para essa condição. 
● 2 grandes grupos de epilepsias: 
o Generalizadas X Focais/Parciais 
▪ Se refere ao início eletroclínico da crise. 
 
o Maioria das crises são de início focal (em um 
lugar específico do SNC, que foi danificado) 
▪ É o tipo mais comum de crise epiléptica 
▪ É o padrão nos adultos (de forma geral) 
o Crises generalizadas são as que têm início em 
locais difusos do SNC 
▪ Crianças particularmente podem 
apresentá-las. 
 
● Crises Generalizadas: 
o Crise convulsiva tônico-clônica generalizada 
▪ É o protótipo das crises generalizadas 
▪ Geralmente há perda de consciência 
rápida, sem pródromo 
◊ Paciente pode soltar um “grito” 
antes do acontecimento. 
▪ Fase tônica: paciente fica muito rígido 
(tonificado) 
▪ Depois segue-se pela fase clônica: revira o 
olho, olho aberto, liberação esfincteriana, 
mordedura de língua. 
o Início de crise focal/parcial e evolução 
secundária para crise generalizada: 
▪ O evento elétrico se espalha pelo córtex. 
▪ Importante tirar na história como foi o 
início da crise. 
o Crise de ausência 
▪ Não tem um fenômeno motor 
▪ É mais da infância (geralmente) 
▪ Paciente estava conversando, para, é como 
se viajasse um pouco, e depois volta. 
▪ É rápida 
o Crises mioclônicas (mioclonias) 
▪ Paciente refere um “choque” 
▪ Em geral é pela manhã (mioclonia 
epiléptica) 
◊ OBS.: mioclonia a noite é 
fisiológico 
● Crises Focais/Parciais: 
o Simples: não há alteração do nível de consciência 
o Complexas: há alteração do nível de consciência 
o As manifestações clínicas dependem do local 
onde se inicia e ocorre a crise 
▪ Mais frequente é que se inicie no lobo 
temporal 
◊ Paciente tem um pródromo/aura de 
sensação epigástrica ascendente 
ruim, pode ter sensações cognitivas 
complexas (deja vu: sente que já 
viveu aquele momento; ou já me vu: 
sente que nunca viveu aquele 
momento), pode escutar vozes, ver 
coisas esquisitas, pode ter sensação 
de não pertencimento 
◊ Depois o paciente geralmente entra 
em um estado de parada 
comportamental: olhar fixo, 
automatismos orais, manifestação 
distônica na mão. 
◊ Poucos fenômenos motores quando 
comparado a uma crise tônico-
clônica generalizada. 
◊ Demora a voltar ao nível de 
consciência 
◊ Pode ter dificuldade de memória e 
confusão mental depois (pós-ictal 
mais prolongado) 
▪ Crise frontal 
◊ Protótipo = evento motor isolado 
◊ Ex. contração no braço que logo 
depois para. 
◊ Eventos motores paroxísticos 
lateralizados. 
◊ Depende do local do lobo frontal (e 
muito extenso) → crises podem ter 
um padrão esquisito/bizarro, tem 
predominância noturna, parece um 
evento não epiléptico (parece 
eventos funcionais), crise 
hipermotora. 
▪ Lobo parietal é mais rara 
◊ Pode ser manifestação sensitiva 
contralateral à crise. 
◊ Hemi hipoestesia transitória 
sensitiva. 
▪ Crise occipital também é rara 
◊ Pode acontecer manifestação 
visual diversa. 
✓ Epilepsia 
● Convulsivas ou não-convulsivas 
● Convulsão: de forma geral, é quando há manifestação 
motora 
o Mas nem toda crise epiléptica tem manifestação 
motora abundante. 
✓ Epilepsia – Etiologia e Investigação 
● Lembrar que a crise epiléptica é um SINTOMA! 
 
● Anamnese + Exame Neurológico 
o Buscar sinal focal que sugira lesão estrutural 
● + Avaliação Laboratorial extensa 
o Eventualmente infecções sistêmicas, transtornos 
hidroeletrolíticos → podem dar crises convulsivas. 
● + Neuroimagem 
o Avaliação de presença ou não de lesão estrutural 
o RM é melhor, particularmente com contraste. 
o Na emergência muitas vezes pede TC 
inicialmente → mas lembrar que ela pode não 
flagrar todas as lesões que a RM flagra. 
▪ Principalmente quadros mais discretos! 
● + Eletroencefalograma 
o Pode mostrar o biomarcador da crise epiléptica 
(atividade epiléptica ou paroxismo epiléptico no 
EEG) 
o Não necessariamente é sempre alterado 
o Sensibilidade relativamente baixa 
o Especificidade alta quando bem feito. 
o Seriar o exame: 
▪ Alta probabilidade clínica, porém EEG 
negativo → repetir 1, 2, 3x → aumenta a 
possibilidade de flagrar uma anormalidade. 
● Existe uma possibilidade de os exames estarem normais 
frente a uma crise epiléptica → porque é um evento 
transitório, exame pode ter sido não sensível o suficiente 
para detectar aquelas alterações 
● Líquor (coleta de LCR) 
o Considerar em alguns casos (não todos) 
o Principalmente se é instalação nova, febre 
associada, possibilidade de meningoencefalite ou 
doença inflamatória (encefalite imunomediada). 
✓ Epilepsia – Etiologia e Investigação 
● Causaso Divididas em 2 grandes grupos: neurológicas e 
não neurológicas. 
 
o Qualquer lesão estrutural pode deflagrar uma 
crise epiléptica! 
▪ Mas não apenas estrutural 
o Dentre as causas sistêmicas, lembrar da 
hepatopatia! 
o OBS.: Crise sintomática aguda 
▪ Ex. Paciente que não tem epilepsia (não 
tem doença de base), mas que teve uma 
hiponatremia muito importante e evoluiu 
com crise → depois de corrigir o Na+ o 
paciente não apresentou mais crise. 
▪ Muito cuidado na hora de rotular muito 
precocemente os pacientes. 
✓ Síndromes Epilépticas 
● São quadros peculiares, caracterizados por um conjunto 
de sinais e sintomas, e que habitualmente há um contexto 
eletrográfico peculiar associado a eles. 
o Pode ter um tratamento direcionado em alguns 
casos. 
● Ausência da Infância 
o Várias causas diferentes 
o Geralmente benigna 
o Pode melhorar na fase adulta 
o Generalizada 
o Crises de ausência muito rápidas (10 segundos) 
o Criança saudável 
o Relativamente comum na infância 
o Hiperventilação precipita 
▪ Pode ser precipitada por ventilação rápida 
▪ É um fator que sugere o dx. 
o EEG: padrão típico de descarga generalizada de 
3Hz (espícula-onda) 
▪ Padrão lento 
▪ Descarga acontece em todos os locais de 
avaliação → é generalizada! 
 
● Epilepsia Mioclônica Juvenil (EMJ) 
o Início em pacientes jovens/adolescentes 
o É generalizada (lembrar que a mioclonia é um 
fenômeno generalizado) 
o Marca da doença = mioclonia 
▪ Choquinho pela manhã 
o Geralmente o paciente não se incomoda e vai 
tendo mioclonias pela manhã ao longo do dia, até 
que evolui para crise tipo tônico-clônica 
generalizada (CTCG). 
o Pode ter crise de ausência associada. 
o EEG: paroxismo 4-6Hz (poliespícula predomínio 
frontal) 
▪ Atividade generalizada, com padrão um 
pouco mais rápido. 
 
● Epilepsia do Lobo Temporal 
o É a epilepsia focal mais comum 
o Esclerose Mesial Temporal (EMT) 
▪ Causa importante de epilepsia refratária 
▪ Afeta a porção medial do lobo temporal, 
mais próximo do hipocampo. 
o Aura (déjà vu, epigastralgia) 
o Parada comportamental 
o Automatismos motores (na boca, nas mãos) 
o Generalização secundária 
o EEG: paroxismo temporal 
▪ Atividade elétrica paroxística na região 
temporal. 
▪ Na maioria das vezes é unilateral. 
o RM: atrofia e hipersinal no hipocampo 
▪ Ou próxima ao hipocampo. 
 
▪ Na imagem: Hipocampo mais atrofiado do 
lado esquerdo. 
● Convulsão febril 
o Relativamente frequente na infância 
o Criança com febre pode desenvolver evento 
epiléptico (pode ser único, e na maioria das vezes 
não evolui para epilepsia) 
o Fator de risco maior: entre 6 meses a 5 anos 
o Quadro clínico comum 
o Fatores de risco: 
▪ Febre mais alta (tendência a fazer 
antitérmicos) 
▪ Infecção viral recente 
▪ Vacina recente 
▪ História familiar 
o A maioria acontece no primeiro dia da doença 
(início precoce) 
o Aumenta risco de epilepsia futura 
▪ Mas não quer dizer que a criança vai ter 
epilepsia porque teve uma convulsão febril 
o Cuidado com meningoencefalite! 
▪ Atenção para alteração do nível de 
consciência. 
o Convulsão Febril Simples: menos de 15 min 
(curta), não é focal, única em 24h. 
o Convulsões Febris Complexas: parâmetros 
diferentes dos achados acima 
▪ Mais prolongadas, podem ser focais, e 
múltiplas em 24h. 
o Tratamento de urgência 
▪ Particularmente para crises mais 
prolongadas → entram em estado de mal 
epiléptico (EME) 
▪ Hospital > 5 mins: Benzodiazepínico + 
Fenitoína 
◊ Antiepiléptico com fármaco 
anticrise 
o Profilaxia 
▪ Individualizado (complexas) 
▪ Possibilidade de efeitos colaterais de 
medicações anticrises nessa faixa etária 
● Rolândica (Descargas centrotemporais) 
o Rolando = região do sulco central do cérebro 
o Origem das crises na região centortemporal 
o Comum: até 20% das epilepsias infantis 
o História familiar frequente associada 
o Espectro etário: idade 3 a 13 anos 
o Mais comum a noite 
o O que chama atenção: envolvimento da face → 
relação anatômica da face com a região central do 
cérebro. 
o Crise focal motora simples na face 
▪ Pode envolver face e braço (ipsilateral) e 
pode generalizar 
o É uma forma benigna 
o Exames complementares 
▪ Podem corroborar a topografia suspeita 
▪ EEG: ondas agudas centrotemporais 
o Tratamento: geralmente não trata 
▪ Em geral não precisa de fármaco anticrise 
de longa data, por ser benigna. 
o Prognóstico bom e favorável. 
● Síndrome de Lennox-Gastaut 
o Pode ser potencialmente grave nas crianças 
o Grave 
o Crianças um pouco mais velhas podem 
desenvolver (< 8 anos). 
o Múltiplas causas: genéticas, malformações, 
estruturais 
o Múltiplas crises: tônica, ausência, atônica, 
mioclônica 
▪ Atonia = perda do tônus de forma súbita 
◊ Criança cai do nada 
o Comprometimento cognitivo → possibilidade de 
retardo mental associado na criança 
o Exames complementares: 
▪ EEG: padrão lento de espícula onda (< 2,5 
Hz) 
▪ RM de crânio para etiologia 
▪ Exames genéticos para investigação 
etiológica. 
o Tratamento: 
▪ Difícil manejo, muitas vezes refratário. 
▪ Mortalidade alta 
▪ Pode associar medicações: Valproato, 
Clobazam (é um benzodiazepínico) 
▪ Canabidiol: pode-se considerar em casos 
refratários 
◊ Porém evidência ainda é baixa 
▪ Dieta cetogênica 
● Síndrome de West (espasmos infantis) 
o Se manifesta na infância precoce (3 a 6 meses) 
▪ Cérebro do bebê é tão imaturo nessa fase 
que a manifestação da crise epiléptica é mais 
um espasmo (sustenta e solta). 
o Muitas esporádicas 
o Causas diversas: esclerose tuberosa, 
malformações, etiologias genéticas. 
o Espasmos = marca dessa condição 
o Retardo mental → quadro cognitivo significativo 
o Exames complementares: 
▪ EEG: padrão de hipsarritmia 
▪ RM de crânio e exames genéticos para 
investigar etiologia. 
o Tratamento: 
▪ Refratariedade a antiepilépticos 
▪ Mortalidade elevada 
▪ Resposta a terapia hormonal → 1ª linha: 
ACTH 
◊ 2ª linha: Vigabatrina 
(antiepiléptico) 
● Síndrome de Dravet 
o Muito grave na infância 
o Rara, início precoce < 1 ano 
o Alteração no canal de sódio (SCN1a) 
▪ Alteração específica genética nos canais 
de sódio, que pode levar ao desbalanço de 
neurotransmissores. 
o Precipitada por febre 
▪ Contexto parecido com convulsão febril 
o Pode ter crises prolongadas e recorrentes 
o Pode evoluir com estado de mal epiléptico 
o Comprometimento cognitivo → retardo mental 
após crise 
o Quadro progressivo, podendo estar associada a 
mau prognóstico. 
o Há a possibilidade de refratariedade 
o Exames complementares: 
▪ EEG: lentificação, descargar focais e 
generalizadas. 
o Tratamento: 
▪ 1ª linha: Valproato e Clobazam 
▪ Canabidiol tem aprovação (considerar em 
casos refratários) 
▪ Risco de morte súbita 
Epilepsia – Tratamento 
✓ Várias medicações com mecanismo de ação variado 
● Reduzem a possibilidade de ocorrer uma crise – 
fármacos anti-crise que previne escapes de crise 
● Neurotransmissores (ex. GABA) 
● Canais iônicos (sódio, potássio, cálcio) 
✓ Orientações e cuidados multidisciplinares 
● Direção veicular 
o O paciente precisa ficar de 1 a 2 anos sem dirigir 
realizando acompanhamento médico 
● Atividades de risco 
o Trabalho em altura, mar, piloto de avião 
● Interações com outras medicações 
o Particularmente danosas para os pacientes 
● Comorbidades 
o Potencial prejuízo do tratamento 
● Risco de osteoporose 
o Pacientes em uso de fármacos mais antigos 
● Mulher 
o Faixa etária pediátrica 
o Cuidados adicionais 
● Nível sérico 
o Medido 
o Não precisa ser dosado de rotina 
✓ Quando iniciar droga antiepiléptica na primeira crise? 
● Nem todos precisam iniciar a medicação anti-crise após 
a primeira crise 
● Somente iniciar frente a uma 1 crise se tiver um fator de 
risco grande para recorrência 
● Fatores de risco: 
o História clínica de crise após o sono 
o Exame neurológico com sinal focal 
o Eletroencefalogramacom paroxismo ou 
atividade epileptiforme 
o Neuroimagem com lesão estrutural óbvia 
● Outra indicação: mais de uma crise 
✓ Fármacos anti-crise 
● Curto espectro: funcionam geralmente para crises focais 
● Amplo espectro: funcionam para crises focais e 
generalizadas 
● Antigos: eficácia semelhante aos novos, maior interação 
com outros fármacos, mais efeitos colaterais 
● Novos: eficácia semelhante aos antigos, menor interação 
com outros fármacos, menos efeitos colaterais 
● OBS.: 
o (Na): age em canal de sódio 
o (GABA): age no neurotransmissor GABA 
o (Ca): age em canais de cálcio 
● Particularidades: 
o Carbamazepina: padrão para tratamentos focais, 
mas pode piorar crises generalizadas, tem que estar 
preparado para iniciar medicamento de amplo 
espectro 
o Gabapentina: pouco usada 
o Fenitoína: problema de hipertrofia gengival 
o Fenobarbital: problema no quadro cognitivo 
o Lamotrigina: precisa iniciar paulatinamente, pelo 
risco de complicações cutâneas 
o Levetiracetam: cada vez mais usado na prática 
clínica, perdeu a patente 
o Lacosamida: medicação cara 
 
● Peculiaridades 
o Malformação fetal (ex: fenda palatina): valproato 
▪ Evitar em mulheres em idade fértil 
o Antigos: interações, diminui a eficácia do ACOH 
(anticoncepcional oral), osteoporose 
o Enxaqueca: valproato (melhora a enxaqueca e é 
estabilizador de humor) 
o Psiquiátricos: melhora dos transtornos com 
valproato, carbamazepina (CBZ), lamotrigina 
▪ Podem ser usados como estabilizadores do 
humor. 
o Piora cognitiva: uso de fenobarbital de longo 
prazo 
o Hipertrofia gengival: fenitoína 
✓ Refratariedade 
● Reavaliar diagnóstico (VEEG) 
o Paciente em uso de dois fármacos anti-crise em 
doses otimizadas e mesmo assim está tendo escape 
de crises 
o Investigar: síncope ou evento não epiléptico 
o VEEG: EEG prolongado com monitorização de 
vídeo, para melhor avaliação do quadro. 
● Combinação de antiepilépticos 
o Com mecanismos de ação diferentes podem ser 
utilizados 
● Cirurgia ressectiva (EMT e focais) 
o Principalmente se o paciente tem uma epilepsia 
focal como uma esclerose mesial temporal (EMT) 
ou displasias corticais focais 
● Estimulação vagal 
● Dieta cetogênica 
● Cannabis na infância 
✓ Mulher 
● Anticoncepcional 
o Interações com DAEs antigos 
o DIU, lamotrigina, levetiracetam 
▪ Interagem menos com os ACOs 
▪ Considerar mudar os métodos 
anticoncepcionais. 
● Malformação 
o Valproato 
● Pré-concepção 
o Ácido fólico/ DAE dose mínima (menor dose que 
controle a epilepsia) 
o Não é contraindicado engravidar 
● Nível sérico 
o Pode cair na gestação 
o Dosar mensal 
o Realizar ajustes de doses 
▪ Às vezes, necessário aumentar 
transitoriamente na gestação 
● Monoterapia 
o Preferir na gestação 
● Gestação 
o Lamotrigina, levetiracetam, CBZ → menor risco 
de malformação 
o Geralmente não mudar a droga (VPA) 
▪ Risco maior de má-formação nas 
primeiras semanas 
▪ Decisão em conjunto com a paciente 
o Pode precisar aumentar a dose 
o Abordagem semelhante 
▪ Em crises e escapes de crises 
o Pensar em casos de crises e escapes de crises em 
diagnósticos diferenciais de eclampsia e trombose 
venosa cerebral 
o Ressonância é segura em qualquer estágio da 
gestação 
o Levetiracetam é excelente opção (caro) 
o Lamotrigina é segura, mas demora 
o Carbamazepina é alternativa para crises focais 
▪ Custo mais acessível 
● Via de parto 
o Indicação obstétrica 
o Nunca para o antiepilético no momento do parto 
o Se tiver crise na hora do parto → 
benzodiazepínico 
✓ Resumindo 
● Novos antiepiléticos 
o Lamotrigina, Levetiracetam, Lacosamida 
o Menor interação (anticoagulantes ou 
anticoncepcionais) 
o Eficácia semelhante 
 
Estado de Mal Epiléptico 
✓ Emergência! 
✓ Dificuldade nos mecanismos de encerrar a crise 
✓ Não completamente compreendido 
✓ Ineficácia da ação inibitória GABA 
✓ Definição 
● Diferencia do escape da crise pela duração 
o Escape é de segundos a minutos e se encerra de 
maneira automática, não precisa de intervenção 
médica 
● Estado de mal: maior duração, não se encerra 
o Tem deterioração neurológica com o maior 
tempo e pode culminar em óbito 
● > 5 minutos 
o Ou crises menores, porém reentrantes, sem 
recuperação 
● Emergência 
● Chega no plantão convulsionando sem parar (há > 5 
mins) 
● Conduta 
o Sala de emergência 
o Monitorização 
o Glicemia (dextro) 
o Acesso venoso 
o Prioridade em um plantão (P1) 
o Benzodiazepínico 
▪ Droga inicial 
▪ Mais rápida ação e eficácia 
▪ Via parenteral 
▪ Diazepam IV (primeira escolha) 
◊ 10 mg 
▪ Midazolam IM (alternativa: mais fácil 
administração) 
▪ Bloqueia o ciclo vicioso da crise epiléptica 
o Antiepiléptico 
▪ Após o BZD 
▪ Fenitoína IV (+ comum) 
◊ 15mg/kg diluído em SF 
◊ Hidantalização 
◊ Demora para administrar – infusão 
lenta – paciente precisa ser 
monitorizado – pode ter reação a 
infusão, arritmia cardíaca 
◊ Infusão de 30 a 40 minutos 
▪ Alternativas 
◊ Valproato IV 
◊ Levetiracetam IV 
◊ Fenobarbital IV (2ªlinha) 
o Exames/UTI 
▪ Laboratório (avaliar a causa da 
crise/escape de crises e repercussões) 
◊ Ex: hiponatremia grave, infecção 
sistêmica 
▪ Neuroimagem 
◊ Sangramento encefálico 
▪ EEG 
◊ Preferencialmente de forma 
contínua 
◊ Ajuda na conduta 
◊ Pouco acessível 
▪ LCR 
◊ Suspeita de doença infecciosa do 
sistema nervoso central 
o EME Refratário 
▪ Conduta mais intervencionista 
▪ Coma induzido 
◊ IOT e VM 
◊ + sedação contínua em BIC 
▪ Midazolam em BIC 
▪ EEG contínuo 
▪ Alternativas: 
◊ Propofol 
◊ Tiopental 
▪ Vai titulando a dose com ajuda do EEG