Valvulopatias: Diagnóstico e Tratamento

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Cardiologia P2- Aula 5
Valvulopatias
- Vamos falar sobre as patologias da válvula mitral, da doença que é importante pois que já tem repercussão clínica e hemodinâmica e pode trazer algum tipo de prejuízo para o coração, para o ventrículo esquerdo, que é a bomba do corpo. Ele sempre temos que defender.
- A partir de uma avaliação clínica bem feita e de um exame físico cardiovascular, que vamos ter uma suspeita diagnóstica e depois vamos pedir um exame complementar de imagem para confirmar
- As doenças valvares são as mais fáceis para diagnosticar (das mais importantes, que tem repercussão clínica) pois através da ausculta já conseguimos ter uma hipótese diagnóstica. A partir dai, pedimos o exame complementar, ECO, ECG, RX, que são baratos, não invasivos e que na maioria das vezes fecham o diagnóstico.
· A avaliação clínica é absolutamente fundamental, destacando-se a grande especificidade do exame físico para o diagnóstico anatômico e a anamnese como principais recursos para avaliação funcional e indicação para intervenção.
· Algoritmo com passos para diagnóstico anatômico, etiológico e funcional e definição de conduta:
- Olhando para o lado esquerdo do coração, temos o AE, as pulmonares, trazendo o sangue e enchendo esse AE. Depois que encheu, a válvula mitral abre e enche o VE que ejeta na aorta.
- Durante a diástole a válvula mitral tem que estar aberta (átrio em direção ao ventrículo esquerdo) para encher o VE. – Diástole é o enchimento do VE. 
- Durante a sístole, o sangue vai para dentro da aorta através da valvula aórtica (do lado da mitral) que está aberta e a mitral está fechada.
- Resumo: Diastole : Valvula mitral aberta e sístole: Válvula mitral fechada
- Obs: Os focos de ausculta não tem nada a ver com a localização anatômica das válvulas.
- Passos para definir uma valvopatia.
1. Primeiro passo: certificar-se de que a valvopatia é anatomicamente importante; - A deficiência é importante? Pois é um problema estrutural, anatômico, não tem como resolver com remédio, se tá estenosada (não abre bem) ou insuficiente (não fecha bem) e deixa o sangue refluir, temos que trocar, não tem remedio para resolver. As medicações são como ponte para resolver os sintomas do paciente, o tratamento definitivo é a intervenção (cirurgia ou uma intervenção percutânea).
- Para nós, tem importância as alterações graves, pois as leves e moderadas não faz nada, só acompanhar.
- Então precisamos saber, se é importante para saber se está causando o sintoma do paciente.
- Se eu tenho uma hipótese vamos pedir um exame de imagem e este exame de imagem vai me dizer se é importante ou não.
2. Segundo passo: avaliar a etiologia, incluindo história clínica e antecedentes pessoais, em conjunção com exames complementares; 
- Definir a causa da doença valvar (Historia + exame físico + exames complementares), bom para o prognóstico, como vai evoluir.
3. Terceiro passo: avaliar os sintomas — uma vez definida a valvopatia anatomicamente importante, a avaliação dos sintomas secundários é fundamental na decisão de intervenção. O tratamento farmacológico está indicado para alívio dos sintomas até o tratamento intervencionista da doença valvar; 
- Uma vez que eu sei que a patologia é importante, a presença ou não de sintomas que vai dizer se vou agir, trocar ou fazer o que com a válvula, pois a medicação é paliativo, sintomático não é para resolução. Para intervir, tem que saber como está anatômicamente e se tem sintoma (muito definidor da necessidade de intervenção).
4. Quarto passo: avaliação de complicadores — na ausência de sintomas, a identificação de complicadores anatômicos e/ou funcionais (especialmente hipertensão pulmonar, remodelamento ventricular, disfunção sistólica, dilatação aneurismática de aorta, fibrilação atrial) pode ser determinante para intervenção nos pacientes assintomáticos;
A doença é importante? É (definido pelo eco). Em 2 situações vamos fazer o tratamento definitivo intervencionista.
A. sintomático (Doença importante + sintoma = intervenção). Mesmo que melhore com o inicio do remédio, ele não muda o prognóstico o remédio vai entrar e vou marcar o procedimento. 
B. Quando a valvopatia é importante e o doente se diz assintomático, mas tem repercussões no coração (dilatar, hipert pulmonar, arritmia), ai temos que intervir mesmo que ele diga que não sente nada. 
5. Quinto passo: tipo de intervenção — o procedimento de correção da doença valvar pode ser cirúrgico ou transcateter, com indicação individualizada dependendo do risco operatório, das comorbidades e da decisão do Heart Team (Time do coração: Cardiologista, cirurgião cardíaco, hemodinamicista). Se vai ser endovascular (percutânea através de hemodinâmica) ou cirurgia aberta.
Esse estadiamento é novo, tem 2-3 anos. Ainda não é uma coisa que se aplica. Mas é muito importante saber, tem paralelo com IC. 
a. Fator de risco mas n tem valvopatia. Ex: Febre reumática, teve a febre reumática, teve cardite reumática, está fazendo até profilaxia da FR secundária com penicilina benzatina, mas ainda não tem doença na válvula. Mas sabemos que como tem doença reumática pode desenvolver valvopatia. É o paciente idoso, que tem por exemplo uma calcificação da valva, tem fatores de risco mas não tem problemas na válva.
b. Já tem valvopatia mas é leve ou moderada. O estágio A e o B não fazemos nada só acompanhamos
c. Aqui só vou intervir se tiver complicadores, repercussão do coração devido a valvulopatia mesmo que o paciente não sinta nada. Muito difícil o paciente não sentir nada, as vezes é muito debilitado, quase não anda, então não sente nada.
d. Aqui não tem duvida, tem que fazer o procedimento, a intervenção. 
1 Estenose mitral
· A EM é uma obstrução ao enchimento ventricular esquerdo ao nível valvar mitral resultante de anormalidade estrutural do aparato valvar, impedindo sua abertura completa durante a diástole.
- Estenose é uma dificuldade de abertura da valvula. A valvula mitral tem que abrir para encher o VE. O átrio recebe o sangue oxigenado que veio das pulmonares, aumenta a pressão dentro do átrio essa pressão suplanta a pressão dentro do ventrículo e a valvula mitral abre e enche o VE. Esse volume que encheu o VE é o Volume diastólico final (VDF) e quando o VE está cheio aumenta a pressão dentro do ventrículo, fecha a válvula mitral. Quando essa pressão suplanta a pressão da aorta, a valvula aórtica abre e acontece a sístole.
- A estenose é uma obstrução ao enchimento ventricular. 
- Não pode confundir: A estenose tem importância na diástole. Se é dificuldade de abertura e ela tem que estar aberta na diástole, ai está o problema.
- Na sístole a valvula mitral vai estar fechada. 
- Se temos uma estenose mitral o problema é na diástole, na hora de encher o ventrículo. Gerando uma obstrução na passagem do sangue.
· Enquanto no Brasil e demais países em desenvolvimento a principal causa da estenose mitral (EM) é a febre reumática (identificada no passo 2), nos países desenvolvidos observa-se aumento da incidência de EM degenerativa, associada à calcificação do anel mitral e que se desenvolve em pacientes idosos.
- A febre reumática praticamente está exterminada nos países desenvolvidos, lá acontece por degeneração da válvula (que acontece com a idade, logo acontece em pacientes mais idosos). Aqui, ainda tem febre reumática, então 30-40 anos depois aparece com estenose mitral. É um paciente mais jovem, teve na infância, na 1ª década de vida, então com 30 e 40 anos aparenta uma estenose mitral importante, ai temos que intervir.
 Pedaço do Video: 
- A valvula é bicúspide (duas cúspides)
- Não abre e gera uma impedância a passagem e ai dificulta o enchimento.
· As repercussões hemodinâmicas se iniciam quando a AVM < 2,0.
· O gradiente transvalvar mitral diastólico resulta na elevação da pressão atrial esquerda, que se reflete na circulação venosa pulmonar.
· Aumento de pressão em veias e capilares pulmonares causam edema pulmonar.
· Arteriolas pulmonar sofrem vasoconstrição, hiperplasia da íntima, hipertrofia da média e HAP.
· O aumento do fluxotransmitral ou redução do tempo diastólico leva à aumento da pressão atrial esquerda e sintomas.
- Temos o tamanho normal da válvula é de 4-6 cm ².
- Começamos a ter repercussão, quando chega em 2.5 a 2 cm ².
- Menor do que 1.5 é importante e menor do que 2 começamos a ter repercussão hemodinâmica. Até 2 não tem gradiente de pressão. Como é um sistema comunicante, se a válvula mitral abre completamente as cavidades se comunicam não gera diferença de pressão. Se temos uma válvula estenosada que fica um pouco obstruída, gera um gradiente de pressão entre o VE e o átrio, a pressão no átrio começa a aumentar pois ele n consegue se comunicar direito com o ventrículo. Esse gradiente de pressão começa a ser gerado abaixo de 2 cm.² 
- Abaixo de 2 cm² aumenta a do AE, essa pressão é transmitida retrogradamente para o capilar arterial e art pulmonar e ai aumenta a pressão hisdrostática ali dentro, extravasa líquido para o interstício pulmonar e o paciente apresenta sintoma de dispneia.
- Se isso progredir a pressão aumentada da circulação pulmonar vai ser transmitida retrogradamente para o VD, AD e começa a ter uma repercussão sistêmica, com edema de membro inferior, turgência jugular, hepatomegalia, já lá na frente, óbvio. 
- Quando o paciente começa a aumentar a pressão no átrio e a pressão na circulação pulmonar e começa a evoluir com congestão pulmonar ele vai evoluir para os sintomas, e nesse momento procura o médico para queixar de falta de ar.
- Gera um gradiente transvalvar durante a disatóle. Aumenta a pressão nas veias e capilares e a pressão causa congestão pulmonar.
- Com o tempo a pressão aumentada na circulação pulmonar (arteríola e capilares) gera uma hiperpplasia das camadas intimas e hipertrofia das camadas medias que é muscular, e isso com o tempo vai causar hipertensão da arteria pulmonar, e isso é muito grave, pois o VD é delgado, não tem uma parede muscular desenvolvida, pois é de passagem que ejeta na circulação pulmonar de baixa pressão e baixa resistência, não é anatomicamente preparado para ejetar contra altas pressões. Normalmente a pressão na arteria pulmonar é 10-15 até 20 mmHg.
- Diferente do VE que ejeta na nossa PA, em 120 mmHg.
- Se desenvolver hipertensão pulmonar, o ventrículo vai ter que ejetar contra uma pressão de 50-60mmHg e começa a entrar em falência, começa a dilatar e não consegue vencer a pressão, e a pressão é transmitida para o átrio e para a circulação sistêmica, e temos as repercussões (edema de MMII, hepatoesplenomegalia, ascite, turgência de jugular, derrame pleural).
· Sinais e sintomas: sinais de congestão sistêmica.
· Dispnéia aos esforços, tosse, sibilos (faz uma asma cardíaca), ortopnéia.
· Fibrilação atrial (30-40%) Muito comum. Se tem uma valvula mitral estenosada o átrio tem que fazer muita força. 
- A diástole é um processo passivo, nas primeiras fases, quando abre a valvula mitral, tem o enchimento rápido, depois começa a equalizar as pressões, enchimento lentoe depois a última que da diástole, o átrio dá uma ejetada. Imagina um átrio ejetar contra uma valvula estenosada, tem que fazer mais força. 
Começa a fazer um remodelamento da parede atrial, com a desorganização das fibras e isso predispõe a arritmias supraventriculares, arritmias atriais, principalmente FA.
Se desenvolver hipertensão arterial pulmonar, essa pressão é transmitida para o VD, evoluindo para insuficiência ventricular direita, com insuficiência tricúspide, pois a valvula tricúspide está inserida entre o AD e o VD, então quando dilatamos o VD, dilatamos o anel tricúspide, fazendo uma insuficiência tricúspide, com uma hipertensão venosa sistêmica (ascite, derrame pleural ..) isso na fase avançada.
· Hipertensão arterial pulmonar -> IVD -> IT -> Hipertensão venosa sistêmica (ascite, hepatomegalia, edema MMII, DP).
· Dor torácica (15%) Pode acontecer por várias coisas, devido hipertensão arterial pulmonar que distende a parede da artéria. Pode acontecer por uma dificuldade de enchimento diastólico, as coronárias são, na maioria das vezes, perfundidas na diástole, então o paciente pode ter causa dor torácica do tipo anginosa.
· Hemoptise : tosse com expectoração de raias de sangue e sangue mais vivo. Pois a pressão está aumentada circulação pulmonar pode romper pequenos vasos.
· Tromboembolismo sistêmico (AVC) – 80% em FA Se o paciente tiver FA pode acontecer um tromboembolismo sistêmico, pois se eu tenho FA pode formar trombo dentro do átrio e esse trombo pode descer pegar o ventrículo e qualquer circulação arterial, mas geralmente vai para o cérebro. 80 % dos pacientes que fazem AVC tem FA. Os outros 20 % pode ser por trombo, pois o fluxo de sangue é turbilhonar, não é laminar, a válvula não abre direito, o sangue para passar tem gradiente de pressão ali, podendo gerar trombo, o sangue vai ter uma estase pela dificuldade, então não consegue esvaziar bem o átrio. O sangue fica rodando ali pela auriculeta e pode formar trombo.
· Endocardite infecciosa Se eu tenho um substrato e não passa de forma laminar. Ou se faz bacteremia, vou tratar o dente, sangra, a bactéria cai no sangue e todo sangue passa pelo coração, na hora de passar pelo coração ela agarra e na válvula doente e faz endocardite, que é uma infecção bacteriana de uma válvula estruturalmente doente.
· Fascies mitralis (vermelhidão malar e cianose de lábios)
- Labio mais cianótico e hiperemia das bochechas, chamada de vermelhidão malar. 
- Estenose mitral importante já com hipertensão pulmonar mais avançada
· Hiperfonese de bulhas. - Hiperfonese de B1 e B2. B1 pois é o fechamento da válvula mitral, se eka está toda cheia de cálcio e degenerada, na hora que ela fechar vai ter uma fonse mais alta.
- A B2 é o fechamento da aórtica e da pulmonar, se tiver hipertensão da artéria pulmonar a B2 vai fechar fazendo um som mais alto. 
· Sopros de IT e regurgitação pulmonar (sopro de Graham Steell) Se tiver hipertensão pulmonar também podemos ter sopro da Insuficiencia tricúspide e da regurgitação pulmonar. Isso acontece mais em paciente que não procura atendimento médico. Geralmente na fase mais precoce quando eles procuram atendimento médico não apresenta esses complicadores todos.
· Estalido de abertura da VM Não temos som de abertura, só fechamento. B1 e B2 são as bulhas que são o fechamento da válvula mitral e tricúspide e da aórtica e pulmonar, não ouvimos som da válvula abrindo, só dela fechando. Mas se esta doente, calcificada e degenerada na hora que abre podemos ouvir um estalido de abertura.
· Sopro diastólico em ruflar mais audível no decúbito lateral esquerdo. O sopro vai ser diastólico, visto que é uma estenose, dificuldade de abertura e a válvula precisa estar aberta durante a diástole que é a hora que o sangue desce do átrio para o VE, se não tiver aberto corretamente, o sangue na hora de descer faz turbilhonamento e gera o som, que é o sopro, ele é diastólico em ruflar. A manobra que podemos lançar mão parar ouvir com mais clareza é pedir para o paciente colocar a mão esquerda atrás do pescoço, ficar em decúbito lateral esquerdo pois ai eu jogo a ponta do coração próximo ao tórax e ouço melhor.
- O exame físico é muito importante, pois é o momento em que eu faço minha hipótese diagnóstica. 
* Quando ocorre HAP, a sobrevida é < 3 anos.
· Passo 1: Diagnóstico de estenose mitral primária importante
- No eletro encontramos, primeira coisa, sinais de sobrecarga de átrio esquerdo.
- Na derivação 2, vamos ter uma onda P bifásica, faz uma ondinha, não é a onda P certinha.
- O índice de Morris é quando em V1 eu tenho uma positiva e uma fase negativa da onda P, nessa negativa fica proeminente >1 mm (mais que um quadradinho). Então tem uma parte para cima e uma para baixo.
- Essas informações que me dizem um ECG de sobrecarga atrial esquerda. 
- Se tiver hipertensão pulmonar, vou ter sobrecarga de câmara direita. O que posso encontrar no ECG também é uma FA, caso o paciente tenha essa patologia.
- No Raio X de tórax não vamos ter aumento da área cardíaca, pois o que aumenta é o átrio, ele que ficasobrecarregado, não é o VE. E o que aumenta a área cardíaca é o VE, então a área cardíaca está normal. Mas posso ter sinais de aumento do AE.
- Conseguimos ver o Sinal da bailarina. Se eu tiver uma hipertensão pulmonar vai haver uma elevação do tronco da pulmonar
- E do lado direito, vou te ruma elevação do brônquio fonte direito
- No perfil, se fizermos um exame contrastado de esôfago, vemos o átrio esquerdo empurrando ele. Não precisamos fazer isso hoje pois temos o ECO que vai definir. 
- A área valvar mitral vai estar diminuída, então se o normal da válvula aberta é de 4-6 cm², para falar que é estenose mitral importante precisa estar menor do que 1,5 cm²
- Vamos ter um gradiente entre o átrio e o ventrículo que é importante quando está acima de 10 mmHg e vamos ter hipertensão da artéria pulmonar, que é um sinal complicador da estenose mitral. 
- São duas complicações que a estenose mitral pode ter: FA e hipertensão da arterial pulmonar.
- Estudo Hemodinâmico: Vamos ver no cateterismo para definir se a estenose mitral é importante, mas isso não faz mais, pois o eco é muito evoluído e conseguimos definir por exame de imagem não invasivo se o paciente vai para a cirurgia ou não. O eco basta para indicar a cirurgia.
- Exame de eco: Abertura em domo, aspecto de taco de hockey. Abertura calcificada. O folheto é muito fino não vemos normalmente. Isso é tipico de doença reumática. 
- Fonograma: O som é entre B2 e a próxima B1 (fechamento da mitral) o som é da diástole. Quando está fechada a válvula mitral, é o momento da sístole, pois se ela está fechada a aórtica está aberta. Aqui é o fechamento da mitral. Depois do fechamento da mitral, entre B1 e B2 é a sístole a hora que está ejetando na aórtica. B2 é o fechamento da aórtica. Acabou de ejetar, acabou a sístole, a válvula aórtica fecha e vai começar o novo ciclo diastólico. Então de B2 até a próxima B1 que é quando fechar novamente a mitral é quando a mitral está aberta, quando está tendo a diástole. 
- Quais são as evidências do eco de que é importante ? 
a) Área valvar menor do que 1.5 cm² principalmente.
b) Gradiente entre o átrio e o ventrículo maior do que 10 mmHg
c) Pressão arterial pulmonar sistólica em repouso maior do que 50 mmHg ou no esforço maior do que 60 mmHg. 
· Passo 2: Avaliação de etiologia – estenose mitral primária importante
- Definimos que é importante? Vamos ver a etiologia. Se é degenerativa, febre reumática. NaA maioria das vezes (90 %) é por doença reumática, o que já vem no eco: Estenose mitral importante de origem reumática (pela característica da válvula já sabe se é reumática ou não, é abertura em dome que parece um taco de hockey).
· Passo 3: Avaliação de sintomas – estenose mitral importante
- Se o paciente tiver uma estenose mitral importante mas não tiver sintomas, não vou mandar para intervenção a menos que ele tenha complicadores.
- Os sintomas principais são: Dispneia, tosse seca, dispneia aos esforços, ortopneia, dispneia paroxística noturna. Isso pode vir acompanhado de hemoptise, eventos embólicos e palpitação por arritmia. Mas o sintoma é o sintoma de insuficiência cardíaca, de dispneia .
- Vou avaliar tem sintoma ou Não. Tem sintoma, não tem papo, vamos ter que mexer na válvula (ou trocar por outra ou abrir a válvula). O remédio é so enquanto marca o procedimento.
· Passo 4: Avaliação de complicadores –estenose mitral importante 
- Se a paciente não tiver sintoma mas tiver um eco que mostra que é importante a estenose mitral. Ai vamos avaliar ela tem FA ou hipertensão da arteria pulmonar (Pressão no eco maior do que 50 mmHg em repouso). Esforço e porque às vezes não tem hipertensão pulmonar no repouso, ai colocamos o paciente no exercício e fazemos o eco para ver, mas ai a pressão precisa estar acima de 60 mmHg, geralmente não é necessário. 
· Passo 5: Tipo de intervenção – estenose mitral importante
- Último passo, vamos fazer um implante de válvula (troca de válvula mitral, vou tirar a doente e colocar uma nova) ou vou fazer uma valvoplastia com cateter balão, levo o paciente para hemodinâmica, passo um cateter dentro da válvula e insuflo um balão ali para abrir a válvula é um procedimento mais fácil, menos invasivo, preferencial, mas a válvula precisa não estar muito calcificada, muito degenerada, com uma doença muito avançada, não tem como, pois o balão vai furar, não posso fazer isso, tem que ter algumas condições e o medico do eco que vai dizer. Ele faz um escore de Block, que se estiver < 8 posso fazer valvuloplastia se for >8 tem que trocar a válvula (não precisa saber)
- Cirurgia de troca de válvula, tira uma doente e coloca uma prótese nova, que pode ser biológica ou mecânica (de metal).
- Com o balão é ótimo, fica anos, mas a válvula precisa estar com mobilidade.
- Entra pela femoral, entra no coração pelo AD, vai para o AE através do forame oval que é fechado, ele é como uma membrana. Furamos o forame e passamos para o lado esquerdo e colocamos o balão.
- Se a válvula re estenosou e está possível de fazer o procedimento podemos refazer.
- Intervenção: Valvuloplastia mitrla por cateter balaõ ou cirurgia. Intervenção.
- Resumindo os passos:
1. A Estenose mitral é importante ? Sim, foi definido pelo eco. 
2. Qual a etiologia? Degeneração, febre reumática ou outras causas mais raras, no nosso meio a mais importante é febre reumática
3. É sintomática? Sim, o paciente tem dispneia. Vamos para a intervenção: Cateter balão ou cirurgia? 
4. O paciente não tem sintoma, mas tem complicadores (HAP ou FA)? Sim, vamos intervir: Cateter balão ou cirurgia?
Não, não tem sintoma nem complicadores, vamos somente acompanhar.
5. Tipos de intervenção 
A) Abertura em domo na febre reumática, mas ainda não tem estenose
B) Estenose é leve ou moderada, ou seja, a área valvar é menor do que 1.5 cm ²
C) É importante mas é assintomática, só vou intervir se tiver FA ou HAP>
D) Ai é intervenção.
- Tratamento :
- Se tiver uma anatomia favorável vamos para a valvoplastia, mesmo que tenha complicadores, se a anatomia não for favorável, vamos para a cirurgia.
- Degenerativa o paciente e muito idoso ai vou tentando levar para não ter que operar, mas a válvula vai estar calcificada, não vai estar favorável para fazer valvoplastia.
Ex: Eu tenho uma estenose mitral e o paciente vai operar coronária, ai já aproveito para resolver o problema da válvula junto.
2. Insuficiência mitral 
- Dificuldade de fechamento
- Aqui vai ser na fase do ciclo cardíaco que a válvula mitral precisa estar fechada, ou seja, na durante a sístole, o sangue precisa ir do VE para a aorta, através da válvula aórtica. A mitral tem que estar fechada, mas se tem um problema quando ela tem que está coactada (bem fechada) e não está, na hora que o ventrículo ejetar e o sangue seguir em um trajeto único em direção a aorta, vai refluir para o átrio através da válvula que não está bem coactada.
· A insuficiência mitral (IM) primária crônica é uma das valvopatias mais prevalentes mundialmente (ela acha que so perde para a estenose aórtica). 
· A etiologia reumática ainda é predominante no Brasil, embora o prolapso da valva mitral tenha aumentado em frequência.
Quando o paciente tem valvopatia reumática, a primeira doença que ele faz é a estenose mitral. Geralmente se temos uma doença na válvula ela vai ter tanto dificuldade para abrir quanto para fechar. Mas existe uma predominância, então falamos dupla lesão mitral com predominância de estenose (tem uma que predomina). Se a válvula é doente, na hora que abre ela não funciona, na hora que fecha também vai refluir um pouco, mas precisamos saber qual a predominância. Se as duas forem importantes, tiver um problema na sístole e na diástole tem que trocar de qualquer forma.
· FISIOPATOLOGIA:
· Aumento do VDF do VE -> hipertrofia excêntrica VE + aumento AE -> hipertensão venocapilar pulmonar.
· Fase compensada por tempo variável 
· Sobrecarga volêmica persistente -> disfunção sistólica de VE -> queda FE -> aumento do VSF.
- Na diástole, o sangue que ta no AE desce para o VE, esse sangue depois q encheuo ventrículo esquerdo todo, chama Volume diastólico final (VDF), ai o ventrículo contrai e ejeta o sangue pela válvula aórtica na aorta. Ejeta tudo? Não, não fica pó no coração. Fica um pouco, chamado de Volume sistólico final (VSF). Se tenho uma insuficiência da válvula mitral, fica meio aberta, não coactar totalmente, na hora que o ventrículo contrair, o sangue reflui para o AE. Na próxima diástole, o sangue que enche o ventrículo esquerdo não é so o que voltou para o átrio esquerdo pelas veias pulmonares depois da hematose, vai ser junto com esse sangue que veio das pulmonares o sangue que refluiu no batimento passado, temos uma sobrecarga de volume (volume que regurgitou e o volume que chegou do AE) então o VDF aumenta.
- O coração então tem uma hipertrofia excêntrica, dilata, cresce para fora, aumentando também o AE também. Aqui o AE não aumenta por sobrecarga de pressão, como é na estenose, que tem que fazer mais força pq tem dificuldade de abertura. A sobrecarga no AE pela insuficiência mitral é pelo volume. Então a pressão aumenta, pois o volume aumenta a pressão e isso é transmitido pela circulação pulmonar, aumenta a pressão hidrostática dentro da circulação pulmonar e isso extravasa para o interstício pulmonar, causando dispneia. A mesma clínica, de IC, de dispneia.
- Isso fica compensado por muito tempo (variável por cada paciente). O ventrículo aguenta o volume a mais.
- A estenose poupa o ventrículo, so acomete o átrio. Pois o átrio tem que fazer muita força pra ejetar, mas o paciente não faz baixo débito, nada disso, pois ele consegue ejetar, fazendo muita força, mas consegue. O paciente procura o médico quando a pressão ali dentro começa a aumentar muito e ele começa a fazer dispneia e pode ter complicadores FA, se a pressão na circulação for muito grande, é transmitida para o VD, que dilata, mas o paciente não faz sintomas de insuficiência ventricular esquerda, pois não acomete esse ventrículo. Na insuficiência mitral ele pode fazer, pois o ventrículo começa a sofrer sobrecarga e vai dilatando. Essa dilatação pode causar um remodelamento ventricular esquerdo, e essa dilatação por deficiência de contratilidade, pode causar queda da fração de ejeção (fração que é ejetada na aorta). Se eu ejeto menos sangue na aorta, o sangue que ficou, que é o VSF, aumenta. 
- Uma coisa que podemos ter é B3, que acontece na hora que o sangue começa a descer na fase de enchimento rápido na próxima diástole, ele vai se chocar com o volume sistólico aumentado e fazer uma B3 (sobrecarga de volume)
- O volume que vai regurgitar vai depender do grau de insuficiência (quanto que a válvula não está coactando). Aqui estamos conversando de patologias importantes, de uma insuficiência mitral grave, pois leve e moderado não tem sintoma, não tem repercussão do coração, não vamos agir. Mesmo se for detectado temos que acompanhar, não tem nada para fazer.
· Passo 1: Diagnóstico de insuficiência mitral primária importante
- Diferente da estenose que poupa o ventrículo e acomete só o átrio, aqui acomete átrio e ventrículo e o ventrículo sofre sobrecarga de volume. Se eu posso ter dilatação do VE posso ter um ictus palpável, propulsivo e desviado para a esquerda. 
- Vamos ter uma primeira bulha hipofonetica, pois a primeira bilha é fechamento da válvula mitral e ela não está fechando direito, logo, o som vai estar mais abafado. Posso ter uma segunda bulha hiperfonética se isso se complicar com hipertensão pulmonar. 
- O sopro é sistólico, pois abre bem, o problema dela é na hora que fecha, e ela fecha no momento da sístole, onde o sangue tem que estar indo em direção a aorta, mas está indo para a aorta e regurgitando, então na hora da sístole vou ter um sopro de regurgitação.
- Posso ter sinais de Insuficiência cardíaca direita, se aquela doença foi evoluindo e a pressão da pulmonar passar para o VD e AD. 
- No ECG vamos ter SAE mas não só de AE mas também de VE, pois o VE também está sofrendo.
- Temos SAE, com índice de Morris, onda P bífida em D2, mas também tenho sinais de sobrecarga ventricular esquerda, com a onda R aumentada.
-Se somar a onda R com a onda S vai dar mais de 7 quadradinhos.
- Então tenho SVE e SAE.
- No RX de tórax, vamos ter aumento da área cardíaca (cardiomegalia), com sinais de congestão pulmonar.
No Eco vamos ver o volume regurgitando. Vem no laudo, a insuficiência mitral é importante, pois o volume regurgitante é alto. Isso é muito importante para definir. 
- Geralmente não preciso ir além do Eco. O estudo hemodinâmico e a ressonância é quando existe um conflito. Ex: O paciente tem um sopro importante, um frêmito, que também é uma coisa que vemos no exame físico na palpação e que so acontece em patologia graves e importantes e o médico do eco diz que a insuficiência mitral não é importante. Primeiro vamos pedir um outro ecocardiografista olhar, pois um exame de imagem como o eco não é igual ao ECG, que é um registro, não depende do aparelho e sim do médico. O eco é um exame dinâmico, o médico vê na hora, depende da perícia do médico para fazer o exame. Por isso falamos: O exame vai ser feito em tal lugar, com tal médico. Temos que encaminhar para que sabemos que faz bem o exame, pois pode atrapalhar na hipótese diagnóstica.
Fonograma: Sopro sistólico entre B1 e B2
· Passo 2: Avaliação de etiologia – insuficiência mitral primária importante
- Sabemos que a causa mais prevalente no nosso meio é a reumática. Uma outra possível causa é o prolapso de válvula mitral. Ai não é um prolapso sem complicações, como vemos na maioria das pessoas. É um prolapso de válvula mitral com degeneração mixomatosa (degeneração da válvula). Esses prolapsos que complicam para insuficiência mitral importante, geralmente acontece mais em homem do que em mulher, que é onde tem mais frequentemente o prolapso não complicado. Esses prolapsos que vemos no dia a dia, em mulher jovem, não significa nenhuma patologia cardiológica, vai seguir e não vai dar problema e não vai progredir. Aqui tem prolapso com degeneração mixomatosa e com regurgitação importante, não é a causa mais frequente que a gente vê, é raro. 
· Passo 3: Avaliação de sintomas – insuficiência mitral primária importante
- Se tiver sintoma (dispneia, palpitação, tosse, eventos embólicos, do mesmo jeito que na estenose), mandamos para o procedimento. Nesse caso podemos ter, em uma doença mais avançada, onde o paciente não procurou e evoluiu com cardiomegalia, sinais de baixo débito, pois ai o coração já está dilatado, remodelado com déficit de contratilidade que vai interferir na fração de ejeção do paciente. O que é raro, pois nos sinais de IC ele já procura o médico.
· Passo 4: Avaliação de complicadores – insuficiência mitral primária importante
- Os da estenose já sei que são FA e HAP. No caso da Insuficiencia mitral é justamente isso, é uma fração de ejeção diminuída (paciente começa a evoluir com IC com fração de ejeção reduzida devido remodelamento do VE) e Hipertensão pulmonar e FA também. 
- Aqui entra a disfunção do VE com queda da Fração de ejeção.
· Passo 5: Tipo de intervenção – insuficiência mitral primária importante
- No caso da insuficiência mitral não adianta balonar, a válvula está com falha de coactação, as cúspides estão separadas, então o tratamento é cirúrgico. So que tem 2 coisas: Podemos trocar a válvula (tirar a doente e substituir por uma válvula biológica ou metálica (mecânica), ou podemos costurar a válvula, fazer uma plástica, uma plastia da válvula, que é o ideal, pois se colocar uma prótese e for mecânica, tem que ficar com anticoagulação para o resto da vida ou uma prótese biológica que vai degenerando com o tempo, assim como a mecânica, mas a mecânica dura um pouco mais. Se eu faço uma plástica, estou preservando o aparato valvar do paciente, então isso é muito melhor para o paciente, mas para isso a válvula não pode estar muito destruída.
· Insuficiência mitral primária: recomendações
Esses slides de recomendação são mais para ilustrar. 
DSVE: Diâmetro sistólico do VE: na hora da sitole o ventrículo nãotem que contrair, então ele diminui de tamanho. Se o diamentro estiver aumentado durante a sístole, significa que ele está bem dilatado e na hora que contrai, tem um déficit de contração. Isso não precisamos saber.
- Só saber se ele tem sintoma temos que mandar para a cirurgia. Se não tiver sintoma, tenho que saber se ele está tendo complicações no coração que precisa operar.
- Se o coração estiver dilatando, se a pressão na pulmonar estiver alta, tenho que mandar operar. Pois o VD não pode bombear sangue contra pressão de pulmonar alta, pois entra em falência. Ou se o paciente tiver em arritmia por conta disso, temos que mandar operar mesmo se o paciente diga que não tem sintoma.
Não tem sintomas e complicações: acompanhar de 6 em 6 meses ou de ano em ano.
- No caso da estenose mitral, tenho a possibilidade de fazer uma valvoplastia com balão se a válvula estiver anatomicamente favorável (não está dura, calcificada). No caso da insuficiência mitral é cirúrgico, mas tenho como possibilidade fazer uma plastia, se não tiver jeito tem que trocar.
- Ela não colocou o mitraClip pois não é indicado em insuficiência mitral primária na maioria das vezes. Vamos pela hemodinamicae colocamos um clip e ai ela vai abrir as laterais, mas diminui o orifício do meio. Isso é um paliativo, usamos em quem tem insuficiência mitral secundária, quando na verdade o paciente tem IC (miocardiopatia dilatada) por algum outro motivo e começa a dilatar o VE, como o anel é inserido no VE, quando dilatamos o VE o anel vai abrindo, é um paciente grave que tem Fração de ejeção reduzida, esta na fila de transplante. Se ele faz uma insuficiência mitral além de estar com baixo débito pq o coração está dilatado, ainda prejudica o débito pois o sangue ainda está refluindo. Fazemos esse clip para reduzir o refluxo. Esse tratamento é paliativo
Isso é uma plastia.
Posso usar uma válvula biológica ou mecânica. A biológica é compatível com o corpo. É bovina ou suína. Aqui vou usar um coagulante durante 3 meses, depois o organismo reepiteliza em cima. Mas ela vai sendo destruída, tem duração de 10 – 15 anos. A mecânica dura muito mais, então se ele é jovem (30-40 anos), vou ter que operar de novo com 55 anos e depois com 70 de novo, então colocamos uma válvula que dura mais. No metal não tem jeito, tem que usar o anticoagulante para o resto da vida, pois se forma um trombo o sangue não passa para o ventrículo o paciente morre, faz uma insuficiência cardíaca, choque cardiogênico e morre. Nesse caso (prótese mecânica) tem que ser o marevan (varfarina). Tem que colher INR toda semana. Esse INR tem que ser entre 3-4. Se o paciente se cortar, bater a cabeça, pode fazer uma hemorragia e morrer. Então é entre a cruz e a espada.