Hemostasia e Coagulação Sanguínea

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Laryssa Barros – P6 – Med – Hemato 
 
HEMOSTASIA E COAGULAÇÃO 
HEMOSTASIA 
É composta por uma sequência de eventos 
integrados que englobam vasos sanguíneos, 
plaquetas, fatores de coagulação, 
anticoagulantes naturais, proteínas da fibrinólise e 
seus inibidores. 
-Objetivo= interromper sangramentos 
provenientes de lesão vascular. 
-Funcionamento= lesão vascular→hemostasia 
primária→forma trombo plaquetário com efeito 
transitório→ativa fatores de coagulação que gera 
trombina e fibrina para estabilizar o trombo | 
Anticoagulantes controlam a ação de fatores de 
coagulação para não gerar fibrina e trombina em 
excesso→fibrinólise. 
CÉLULAS ENDOTELIAIS 
ESTRUTURA= Constituem a superfície interna dos 
vasos e estão em contato com o subendotélio, 
que é uma matriz extracelular composta por 
proteínas de adesão, como colágeno, laminina, 
fibronectina, vitronectina e trombospondina. 
contêm estruturas intracelulares específicas 
denominadas corpúsculos de Weibel-Palade→ 
organelas que armazenam proteínas, contendo o 
Fator de Von Willebrand (FVW) e a P-selectina. 
FUNÇÃO= regulam o tônus vascular e garantem 
uma superfície antitrombótica para o fluxo 
sanguíneo. PORÉM expressão atividade 
procoagulante qnd há lesão ou citocinas 
inflamatórias. Para fazer esse papel ele libera 
substâncias que atuam no tônus e ativa 
plaquetas: 
 NO e Prostaciclina = vasodilatador e 
inibidor da função plaquetária; 
 Fator de ativação plaquetária= 
vasoconstrição e a adesão de leucócitos no 
endotélio. 
 Endotelina= promove a elevação do 
cálcio intracelular, aumento do tônus da 
musculatura lisa, resultando em vasoconstrição. 
Propriedades anticoagulantes: 
 Glicosaminoglicanos= são Heparan sulfato 
e Dermatan sulfato→ potencializam a atividade 
de inibidores de serino proteases, como 
antitrombina e cofator II da heparina. A 
antitrombina inibe a trombina e o fator Xa. 
 Componentes da via da proteína C= 
células endoteliais sintetizam e expressam 
componentes essenciais para ativação e função 
da proteína C, um anticoagulante natural 
sintetizado no fígado. Por exemplo, a 
Trombomodulina (TM) que junto com a trombina 
ativa a ptn C→ ativada, promove a proteólise dos 
cofatores Va e VIIIa, inativando-os e, inibindo a 
formação de trombina. A proteína S, sintetizada 
pelo fígado e também pelas células endoteliais, 
exerce a função de cofator da proteína C na 
inativação dos cofatores Va e VIIIa | A célula 
endotelial expressa o receptor endotelial da 
proteína C→ ao se ligar na proteína C, 
potencializa a ativação da mesma pelo 
complexo trombina-TM. 
 Inibidor da via do fator tecidual= interage 
com o fator X→ inibe a ativação da coagulação 
dependente do fator tecidual. 
Propriedades procoagulantes= 
 Em circunstâncias normais, as plaquetas 
circulantes não interagem com o endotélio 
vascular. Se houver lesão→ elementos da matriz 
subendotelial e o fator tecidual são expostos ao 
sangue circulante, iniciando a formação de um 
trombo na parede do vaso→ plaquetas aderem-
se ao subendotélio, são ativadas e agregam- -se 
umas às outras, através de proteínas de adesão, 
como o FVW e o fibrinogênio→ O fator tecidual ao 
ser expresso inicia a ativação da coagulação por 
meio da formação de um complexo com o fator 
VIIa, culminando na geração de trombina e de 
fibrina. 
Fibrinólise= 
 células endoteliais sintetizam 
componentes do sistema fibrinolítico, como o 
ativador tecidual do plasminogênio e o inibidor do 
mesmo→o primeiro forma um complexo com o 
plasminogênio na superfície do coágulo de fibrina, 
ativando o plasminogênio em plasmina, que 
então degrada a rede fibrina. 
PLAQUETAS 
São fragmentos de megacariócitos anucleados, 
com forma discoide e volume de cerca de 8,0 fl.6 
Em condições normais estão entre 140 mil a 400 
mil/µL no sangue periférico. Seu período de vida 
na circulação é de 8 a 12 dias, sendo que baço, 
fígado e medula óssea são os principais locais de 
remoção das plaquetas da circulação. 
ESTRUTURA= Sua membrana é rica em 
glicoproteínas e fosfolipideos (forma neutra 
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externamente a membrana e forma negativa 
dentro)→ Quando as plaquetas são ativadas, os 
fosfolípides carregados negativamente são 
expostos → geração de trombina e de fibrina. Seu 
citoesqueleto mantém sua forma discoide por 
microtúbulos e microfilamentos de actina e 
miosina. O citoplasma tem mitocôndrias, 
lisossomos e grânulos, denominados corpúsculos 
densos e grânulos-α, o corpúsculo denso tem 
Adenosina Difosfato (ADP), Adenosina Trifosfato 
(ATP), serotonina, pirofosfato e cálcio. Os grânulos 
alfa contém proteínas presentes no plasma e que 
não são necessariamente sintetizadas pelos 
megacariócitos. Isto porque as plaquetas são 
capazes de incorporar proteínas plasmáticas de 
adesão (trombospondina, FVW, fibrinogênio, 
fibronectina, vitronectina e P-selectina), 
receptores de membrana (glicoproteína IIb/IIIa), 
fatores de coagulação (V, XI e XIII), inibidores da 
fibrinólise (PAI-1 e α2 -antiplasmina), 
anticoagulantes naturais (antitrombina e proteína 
S), quimiocinas, albumina, imunoglobulinas, 
fatores de crescimento e inibidores da 
angiogênese. 
FUNÇÃO= Frente à lesão vascular, elementos da 
matriz extracelular que compõem o subendotélio 
são expostos. As plaquetas irão aderir ao 
subendotélio e serão ativadas e agregadas umas 
às outras→formação de um trombo na parede do 
vaso. A adesão será mediada pela interação do 
colágeno e FvW com glicoproteínas expressas nas 
plaquetas. A adesão desencadeia a ativação 
plaquetária, com o recrutamento de mais 
plaquetas para o local da lesão vascular. Uma vez 
ativadas, as plaquetas passam a expressar em sua 
superfície a GPIIb/IIIa→ o FVW e o fibrinogênio 
formam pontes entre plaquetas adjacentes 
através da ligação com a GPIIb/IIIa e forma um 
trombo. 
 Papel do cálcio= ativação do sistema 
contrátil actina- -miosina, que resulta na mudança 
da forma discoide para esférica e liberação do 
conteúdo dos grânulos plaquetários + contribui 
para a ativação da fosfolipase A2 , liberando o 
ácido araquidônico da membrana fosfolipídica 
que formarar pela cox o tromboxane A2. 
 Trombina= A trombina é um dos mais 
potentes agonistas da função plaquetária e ativa 
a plaqueta através da ligação e clivagem dos 
chamados receptores ativáveis por proteases 
PAR-1 E PAR-4. 
 
 
COAGULAÇÃO 
CONCEITOS INICIAIS 
Coagulação refere-se ao processo que leva à 
formação de fibrina. Hemostasia refere-se à 
coagulação fisiológica que ocorre em resposta ao 
dano vascular. Trombose é o processo de 
coagulação patológica com formação de um 
coágulo localizado, que pode chegar a ocluir o 
vaso. Fibrinólise refere-se ao processo de 
dissolução do coágulo e atua sobre a fibrina 
formada. 
COMPONENTES QUE PARTICIPAM DO PROCESSO DE 
COAGULAÇÃO= proteínas plasmáticas 
(zimogênios de serinoproteases e cofatores), 
células (plaquetas, endotélio e outras células 
sanguíneas) e íons (cálcio). 
 Serinoproteases= similares as proteases 
digestivas (tripsina e quimiotripsina) do ponto de 
vista funcional e estrutural, que necessitam ser 
convertidas de sua forma inativa (zimogênio) para 
sua forma enzimaticamente ativa através de 
proteólise parcial. 
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o processo da coagulação tem a potencialidade 
de amplificar um pequeno estímulo inicial em um 
tampão hemostático, composto por fibrina e 
plaquetas ativadas. Esse processo é dinâmico e 
envolve três etapas: iniciação, amplificação e 
propagação. 
Regulação da coagulação= ocorre em diferentes 
níveis, e envolve três vias: da Proteína C (PC), da 
Antitrombina (AT) e do Inibidor da Via do Fator 
Tecidual (IVFT). 
ETAPAS DA COAGULAÇÃO 
• Iniciação 
ocorre em resposta ao dano vascular, que expõe 
o subendotélio ao sangue que provoca adesão 
plaquetária. 
Adesão= O fator de von Willebrand (FvW), quenormalmente circula no plasma, pode ligar-se ao 
colágeno exposto da matriz extracelular e à 
Glicoproteína (Gp) Ib, presente na superfície 
plaquetária. Uma vez próximas ao subendotélio, 
as plaquetas se ligam ao colágeno pela 
GpVI→ativação das integrinas plaquetárias, que 
mediam a ligação das plaquetas com o 
subendotélio (adesão plaquetária). 
Junto a isso= o Fator Tecidual (FT), presente no 
subendotélio, é exposto e se liga ao FVII circulante 
no plasma. FT (glicoproteína transmembrana com 
altos níveis de expressão no coração, cérebro, 
pulmão, testículos, placenta e rins que atua como 
receptor e cofator para o FVII→ FT + FVII→ 
FVIIativado→ FT + FVIIa→ativa o FIX e FX→ FXa se 
liga a FVa (advindo dos grânulos alfa) e converte 
protrombina em trombina→ é insuficiente para a 
formação do coágulo, mas é suficiente para 
retroalimentar a coagulação através da ativação 
dos fatores V, VIII e XI e de receptores da 
superfície plaquetária. 
• Amplificação 
inicia-se a partir do efeito de pequenas 
quantidades de trombina gerada na etapa de 
iniciação sobre os receptores plaquetários e 
fatores da coagulação. 
Trombina liga-se a GpIB→ trombina sofre uma 
alteração conformacional, que permite a 
clivagem dos receptores Ativadores de Protease 
Plaquetária (PAR) pela trombina (ptns 
transmembrana presentes nas 
plaquetas)→trombina + PAR1 leva a 
ativação plaquetária→muda a forma 
da plaqueta + aumenta a expressão de 
fosfatildiserina na superfície externa da 
plaqueta que leva a formação dos 
complexos de amplificação da 
coagulação, tenase e protrombinase + 
desgranulação plaquetária com 
liberação dos conteúdos dos grânulos α 
e denso (ADP- promove mais ativação 
plaquetária e FV que por ação da 
trombina e do FXa fica ativado. 
Trombina ativa FVIII → promove sua 
dissociação do FvW // e ativa tb o FV→ 
a etapa de amplificação resulta na 
geração de plaquetas ativadas que 
possuem os cofatores Va e VIIIa ligados em sua 
superfície. 
• Propagação 
As plaquetas ativadas juntamente com os 
cofatores Va e VIIIa ligados em sua superfície 
funcionam como plataforma para o 
ancoramento de proteínas e formação dos 
complexos tenase e protrombinase na superfície 
plaquetária. 
FIXa formado durante a etapa de iniciação, liga-
se às plaquetas ativadas de duas formas: 
dependente e independente do FVIIIa. Na 
dependente ocorre a formação do complexo 
tenase (FIXa/FVIIIa)→ativa o fator X→FXa se liga a 
FVa (complexo protrombinase capaz de 
converter protrombina em trombina). 
Trombina cliva o fibrinogênio em fibrina e ativa o 
FXIII que estabiliza a fibrina e deixa o coágulo 
estável. 
Trombina ativa o FXI→ FXIa ativa o FIX→gerando 
mais FXa→ a trombina pode clivar PAR-4, 
contribuindo, assim, para mudanças na forma da 
plaqueta e maior estabilização do coágulo. 
-O fator XIII ativado (fator XIIIa) estabiliza e reticula 
a sobreposição de suportes de fibrina. O fator XIIIa 
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(junto com o fibrinogênio) também controla o 
volume de glóbulos vermelhos (RBCs) retidos 
dentro de um trombo, que por sua vez controla o 
tamanho do coágulo. 
Fibrinólise 
É o processo de lise do coágulo→sistema 
fibrinolítico age sobre a fibrina formada através de 
enzimas: 
Plasminogenio inativo + seus ativadores= o 
ativador do plasminogênio tecidual (t-PA) e o 
ativador de Plasminogênio urocinase (u-PA). 
Inibidores da ativação do plasminogênio= 
Inibidor do Ativador de Plasminogênio-1 (PAI-1) e 
o Inibidor do Ativador de Plasminogênio-2 (PAI2); 
Inibidores da plasmina= α2 -antiplasmina 
(α2 -AP) e a α2-Macroglobulina (α2-MG). 
Inibidor do sistema fibrinolítico= o inibidor 
Fibrinolítico Ativado pela Trombina (TAFI) 
PROCESSO= plasminogênio circulante adere ao 
coágulo e é convertido em plasmina pelo tPA 
liberado do endotélio vascular/ fibrina atua como 
cofator da ativação do Pg em Plasmina→ 
plasmina quebra a molécula de fibrina. 
REGULAÇÃO= ação do PAI-1, da α2-AP e do TAFI: 
 O PAI-1 é produzido pelo endotélio 
vascular e plaquetas e inibe o t-PA e u-PA. 
 α2-AP inibe a ação da plasmina 
 o TAFI, que é ativado pela trombina, inibe 
a fibrinólise através da modificação do substrato 
da fibrina. Assim, o TAFIa elimina os resíduos C-
terminais de arginina e lisina da fibrina 
parcialmente degradada, resultando em menor 
ligação e ativação do Pg em sua superfície. 
 
REGULAÇÃO DA COAGULAÇÃO 
1. Via IVFT 
regula a fase inicial da etapa de iniciação 
da coagulação. O IVFT se liga e inibe o FXa que 
se encontra ligado ao complexo FT-FVIIa→FXa 
sera produzido somente pela via complexo 
FIXa/VIIIa. 
os níveis e a atividade do TFPI aumentam 
acentuadamente em dois distúrbios hemorrágicos 
herdados que envolvem mutações no fator V 
2. AT 
É o inibidor primário da trombina, assim como de 
várias outras proteases ativadas (fatores Xa, IXa, 
XIa, XIIa e calicreína), especialmente quando 
essas proteínas não estão ligadas aos seus 
respectivos cofatores. é um inibidor fraco da 
maioria das proteases, mas sua ação é acelerada 
pela heparina ou substâncias similares, presentes 
na superfície das células endoteliais. 
3. PC 
é um zimogênio dependente da vitamina K, que 
tem como receptor uma proteína transmembrana, 
a TM, que também interage com a 
trombina→inibe os fatores Va e VIIIa. 
À medida que a formação do coágulo progride, 
a trombina se liga à trombomodulina (TM)→ativa 
a ptn C 
A Proteína S (PS), outra proteína dependente da 
vitamina K, atua como cofator da PCa, 
acelerando a inativação dos cofatores Va e VIIIa. 
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A PS livre pode, ainda, inibir o complexo tenase e 
protrombinase independentemente da PC. 
• a Proteína Z (PZ 
 Esta é um zimogênio dependente da vitamina K, 
que atua como cofator para o inibidor de 
protease dependente da PZ (IPZ), que é um 
inibidor específico do fator Xa 
 
 
COAGULOGRAMA 
O coagulograma é uma avaliação composta 
por 5 itens: o Tempo de Protrombina (TP), o Tempo 
de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPa), 
a Contagem de Plaquetas, Teste de Agregação 
Plaquetária. 
→ O objetivo da avaliação laboratorial da 
coagulação é identificar as causas e definir a 
intensidade do defeito da hemostasia responsável 
tanto por doenças hemorrágicas como 
trombóticas, além de ser útil na monitorização de 
terapêutica antitrombótica. 
- É importante que se oriente o diagnóstico, 
evitando-se solicitar “coagulograma completo”, 
mas escolhendo sim os testes para avaliar com 
precisão o tipo de doença hemorrágica ou 
trombótica que o paciente apresenta. 
- Os testes usados na avaliação da hemostasia 
podem ser classificados em funcionais ou 
imunológicos. Os funcionais levam em conta a 
atividade da proteína a ser testada, enquanto os 
imunológicos detectam sua presença com base 
em anticorpos específicos, independentemente 
de sua função. 
 
HEMOSTASIA PRIMÁRIA 
Envolve a interação das plaquetas com 
componentes do endotélio vascular e com 
proteínas plasmáticas como o fator de von 
Willebrand. 
 Os testes relacionados à hemostasia primária são: 
tempo de sangramento, contagem de plaquetas 
e avaliação da função plaquetária 
 Contagem de plaquetas= feita em sangue 
total anticoagulado com EDTA, usando-se 
contadores automáticos de células. 
 Tempo de sangramento= medida da 
função plaquetária in vivo. Consiste na realização 
de uma perfuração com cerca de 1 mm de 
profundidade, de modo a lesar apenas pequenos 
vasos, onde atuam os processos envolvidos na 
hemostasia primária. O tempo de sangramento de 
Duke é realizado preferencialmente no lóbulo da 
orelha, pois a polpa digital é mais sujeita a 
variações determinadas pelo tônus vascular. É 
pouco sensível, sendo prolongado em alterações 
importantes da função plaquetária ou em 
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trombocitopenias graves. O de Ivy aumenta a 
sensibilidade. 
O tempo de sangramentoestará prolongado em 
casos de trombocitopenia. Habitualmente esse 
prolongamento é proporcional à redução do 
número de plaqueta. É um teste usado no 
screening pré-operatório em muitos centros. 
Normalmente, o sangramento cessa em 3 a 8 
minutos. 
- não é um exame confiável para detectar função 
anormal de plaquetas, tem baixa sensibilidade e 
muito baixa reprodutibilidade. Ele foi usado para 
avaliar defeitos de função plaquetária, incluindo 
a deficiência de VWF, mas não é mais usado na 
rotina clínica, foi substituído por testes de 
agregação plaquetária, testes de adesa ̃o 
plaquetária e pelo teste “PFA-100”. 
AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA= útil na 
avaliação da função das plaquetas. O método é 
baseado na medida da formação de agregados 
de plaquetas após sua exposição a um agente 
agregante (o colágeno, o ADP, a adrenalina, o 
ácido araquidônico e a trombina. A ristocetina 
não é agente agregante plaquetário, pois produz 
apenas aglutinação das plaquetas na presença 
de fator de von Willebrand e da glicoproteína Ib 
da membrana plaquetária, sendo útil na 
investigação da doença de von Willebrand e na 
púrpura de Bernard-Soulier. 
- Nesse teste iremos analisar se, independente do 
número de plaquetas, sua função para hemostase 
está preservada. 
-RESULTADO= curva agregante e curva não 
agregante→ Uma curva é agregante o esperado 
como normal. Caso nosso achado seja de uma 
curva não agregante, já identificamos onde está 
o problema do nosso paciente, na agregação 
plaquetária. 
COAGULAÇÃO 
Os métodos coagulométricos são: Tempo de 
Protrombina (TP), tempo de Tromboplastina Parcial 
Ativado (TTPA), Tempo de Trombina (TT), pesquisa 
de anticoagulante circulante, dosagem de 
fibrinogênio e dosagem de fatores. 
 TP= consiste na determinação do tempo 
de formação do coágulo de fibrina após a adição 
de tromboplastina tecidual (fator III) e de cálcio, o 
que promove a ativação do fator VII, seguida da 
ativação do fator X, iniciando a via comum da 
coagulação. o TP mede os fatores envolvidos na 
via extrínseca e na via comum, sendo 
independente da via intrínseca. O TP depende do 
nível dos fatores vitamina K dependentes (II, VII e 
X), sendo o teste usado no controle de pacientes 
em uso de anticoagulantes orais. 
- avalia os fatores VII, X, V, protrombina (II) e 
fibrinogênio→via extrínseca da coagulação. O 
exame observa quanto tempo (em segundos) leva 
para a formação de um coágulo. O tempo normal 
para coagulação é de 10 a 14 segundos. No 
problema tava 14s. 
- Sabemos que o TP está analisando a coagulação 
a partir da via extrínseca, logo, tudo que interferir 
desta via até a via comum poderá dar alterações 
no valor do exame→ O alargamento do TP pode 
ocorrer por: 
-Deficiência de fatores da via 
extrínseca, protrombina ou fibrinogênio= pode ser 
uma alteração na sua produção ou na 
sua circulação→As alterações na produção 
ocorrem principalmente por doença hepática, 
uma vez que o fígado é o responsável pela 
produção desses fatores. Um problema 
na circulação, podemos seguir 2 linhas: presença 
de inibidores dos fatores ou falta algo para o 
funcionamento dos fatores (no 1º seria um 
aumento exagerado de proteína C, a proteína S e 
a antitrombina; já no 2º seria uma deficiencia de 
VitK. 
-Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD)= 
ocorre no paciente a formação de diversos 
coágulos pela circulação. Quando isso ocorre, é 
como se o sistema de coagulação 
fosse consumido pela coagulação intensa! Ou 
seja, os fatores estão tão envolvidos nessa 
coagulação disseminada, que a cascata de 
coagulação normal não tem “material” pra 
funcionar, logo o tempo até a formação do 
trombo é maior e o TP fica alargado. 
-Uso de Varfarina= anticoagulante oral que atua 
justamente na via extrínseca da coagulação ou 
heparina. 
ENCURTAMENTO DE TP 
-Suplementação de vitamina K; 
-Transfusão de plasma fresco congelado= tá 
repleto de fatores de coagulação e todos os 
demais componentes do nosso plasma. 
-Trombofilias. 
USO 
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Acompanhar pacientes que estejam em uso de 
anticoagulante oral (varfarina), uma vez que ela 
atua na via extrínseca da coagulação. 
RNI= Relação Normatizada Internacional→ é feita 
através dos valores do TP, da média do valor 
normal de um TP (que foi definida pela média de 
20 valores normais de TP avaliada em um 
laboratório padronizado específico) e o índice 
internacional de sensibilidade (IIS), que é 
específico para cada reagente usado. O valor 
normal é ate 1,3 e quanto maior o RNI maior é o 
risco de sangramento 
 
 
 TTPA= consiste na determinação do tempo 
de coagulação do plasma após adição de um 
ativador da fase de contato da coagulação e de 
cefalina, que substitui o fosfolipídeo da membrana 
plaquetária. é sensível ao nível dos fatores da via 
intrínseca e da via comum. Ele é bastante sensível 
à presença de heparina, sendo o teste de escolha 
para a sua monitorização. 
- avalia os fatores VIII, IX, XI e XII, além dos fatores 
X, V, protrombina e fibrinogênio. nos permite a 
avaliação do funcionamento da via intrínseca da 
coagulação. O tempo normal para coagulação e ́ 
de 30 a 40 segundos ou 25-30seg, se acima de 
70s→sang espontâneos. 
ALARGAMENTO 
-Deficiência de fatores da via intrínseca, 
protrombina ou fibrinogênio; 
-Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD); 
-Doença de Von Willebrand= é a principal causa 
hereditária de desordens hematológicas. De 
forma prática, ela consiste na deficiência do fator 
de Von Willebrand, mediador 
da adesão plaquetária e também transportador 
do fator VIII→ Sua ausência faz com que não 
ocorra uma adesão adequada das plaquetas ao 
local da lesão e também não permite o 
desenvolvimento da via intrínseca, já que o fator 
VIII faz parte dela. 
-Uso de Heparina= A heparina é um inibidor 
indireto da trombina que se complexa com a 
antitrombina (AT), convertendo o AT de um 
inativador lento e rápido de trombina (fator IIa), 
fator Xa e, em menor grau, fatores IXa, XIa e XIIa. 
-Doença hepática= Quando a doença hepática 
é leve, apenas o TP pode ser prolongado devido 
a um efeito predominante no fator VII. No entanto, 
na doença hepática grave e / ou crônica, o TP e 
o aPTT podem ser prolongados 
●Hemofilia A ou B - causam prolongamento do 
aPTT em indivíduos com deficiências graves ou 
moderadas de fatores (por exemplo, ≤15% de 
atividade). 
ENCURTAMENTO 
-Câncer avançado= e ovário, pâncreas e cólon, 
estágios avançados induzem a formação 
de substâncias pró-trombóticas que afetam a via 
intrínseca. Dessa forma, a formação de coágulos 
por essa via ocorre de forma mais rápida. 
-Trombofilias. 
TTPa e o TP são exames que se complementam, 
não é? Assim, quando estivermos fazendo uma 
investigação diagnóstica, sempre que pedirmos 
um, pediremos o outro. É importante ter os dois 
valores para podermos localizar em que parte da 
cascata está ocorrendo alteração→SE AMBOS 
ALTERADOS HÁ UMA ALTERAÇÃO NA VIA COMUM 
 TT= obtido após adição de trombina em baixa 
concentração ao plasma puro. É sensível à deficiência 
de fibrinogênio ou à inibiça ̃o da trombina→prolongado 
se os níveis de fibrinogênio estiverem baixos ou se um 
anticoagulante que inibe a trombina estiver presente na 
amostra. 
-mede a etapa final da coagulação, a conversão do 
fibrinogênio em fibrina. Normal= 14 a 19 segundos. 
-não é utilizado como teste inicial de triagem para 
anormalidades hemostáticas. 
-TT prolongado= heparina, deficiência de fibrinogênio, 
hipoalbuminemia, doença hepática, CIVD. 
FIBRINOGÊNIO= é o precursor da fibrina, o 
principal componente de um coágulo de fibrina. Níveis 
anormalmente baixos de fibrinogênio (tipicamente, <50 
a 100 mg / dL) podem resultar em diminuição da 
formação de coágulos e aumento do risco de 
sangramento. 
 DOSAGEM DE FATORES 
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SISTEMAS REGULADORESDA COAGULAÇÃO 
A dosagem das proteínas envolvidas nos sistemas de 
inibidores que regulam a ativação da coagulação, a 
saber, antitrombina, proteína C e proteína S, é útil na 
avaliação de pacientes com quadro de trombose 
venosa para identificação de trombofilia 
 ANTITROMBINA= O nível está reduzido em 
pacientes em uso de heparina, de modo que o 
diagnóstico de deficiência congênita não pode ser 
firmado nessa situação. 
 PC= prolonga o TTPA por inativar os fatores Va e 
VIIIa. 
 PS= circula no plasma livre ou formando um 
complexo com a proteína carregadora da fração C4 
do sistema complemento (C4bp), e é a forma livre que 
funciona como cofator da proteína C ativada. 
 RESISTENCIA A PROTEINA C ATIVADA= é 
causada pela presença de uma molécula anormal do 
fator V, com a substituição da arginina pela glutamina 
na posição 506, que está associada a trombose. A 
quase totalidade de pacientes com resistência à 
proteína C ativada apresenta a mutação do fator V 
 
SISTEMA FIBRINOLITICO 
 
AVALIAÇÃO PREVENTIVA P PROCEDIMENTOS 
CIRÚRGICOS 
No preparo pré-operatório de alguns pacientes, é 
preciso avaliar se o sistema de coagulação está 
em equilíbrio. Para esses casos, só precisaremos 
do TP, do TTPa e da contagem de plaquetas. 
INVESTIGAÇÃO CLÍNICA DE DISTÚRBIOS 
HEMORRÁGICOS 
se apresentar com queixa de 
hematomas/equimoses desproporcionais ao 
trauma ou espontâneos, assim como tempo 
prolongado de sangramento ou hemorragias 
espontâneas→faz coagulograma completo. 
HEMOFILIAS 
São doenças hemorrágicas hereditárias, 
decorrentes de deficiências quantitativas ou 
qualitativas dos fatores VIII (hemofilia A clássica) e 
IX (hemofilia B- doença e Christmas). 
são herdadas como condições recessivas ligadas 
ao cromossomo X, acometendo quase que 
exclusivamente indivíduos do sexo masculino. 
 HEMOFILIA C 
- deficiência herdada do fator XI (fator 
11); também chamado síndrome de 
Rosenthal; um distúrbio autossômico 
recessivo. Raramente, os heterozigotos podem ter 
sangramento (isto é, transmissão autossômica 
dominante, devido à ligação ao heterodímero). A 
hemofilia C é especialmente comum em judeus 
asquenazes (judeus da Europa Oriental). fator XI 
circula na forma inativa (como um zimogênio) e é 
ativado para o fator XIa, uma serina protease. Os 
ativadores do fator XI incluem trombina (fator IIa), 
fator XIIa e ele próprio. 
- é rara, com uma prevalência de 
aproximadamente 1 em 1 milhão 
-QC= sangramento altamente variável em 
localização e gravidade. não apresenta 
sangramento espontâneo, hemartrose 
(sangramento articular) ou hematomas 
musculares→ porque os passos iniciais na 
hemostasia (por exemplo, plaquetas iniciais e 
geração inicial de trombina em resposta à 
exposição ao fator tecidual) ocorrem, e apenas a 
amplificação subsequente da resposta trombina e 
resistência da trombina. coágulo para fibrinólise 
são afetados. 
Quando o sangramento ocorre, geralmente 
ocorre em trauma ou cirurgia, principalmente em 
tecidos com alta atividade fibrinolítica 
Mulheres com deficiência de fator XI são mais 
propensas a ter sangramento menstrual intenso, 
mas a gravidez geralmente é bem tolerada. 
-Suspeita diagnóstica= HF principalmente se judeu 
+ sangramento excessivo cuja avaliação inicial 
mostra um tempo de tromboplastina parcial 
ativado prolongado isolado (aPTT), nenhuma 
evidência de um inibidor (por exemplo, sem 
heparina; correção em um estudo de mistura de 
aPTT) e níveis normais de fator VIII e IX. 
Laryssa Barros – P6 – Med – Hemato 
 
Como o sangramento geralmente ocorre apenas 
durante desafios hemostáticos, como trauma, 
cirurgia ou parto, muitos indivíduos com 
deficiência de fator XI não são diagnosticados até 
o final da infância ou idade adulta. Sangramento 
menstrual intenso pode ser a manifestação inicial 
em mulheres. 
Apenas causa TTPA alongada, →não causa outros 
achados anormais nos testes de coagulação, como TP 
prolongado, tempo prolongado de trombina (TT) ou 
anormalidades plaquetárias. 
EPIDEMIO 
Hemofilia A= 80% dos casos e sua prevalência é de 
cerca de 1/5.000 nascimentos do sexo masculino. 
A prevalência na população é de 30 a 100 por 1 
milhão. 
Hemofilia B= 1/30.000 nascimentos do sexo 
masculino. 
GENÉTICA 
Doenças de transmissão recessiva ligada ao 
cromossomo X, sendo transmitidas a indivíduos do 
sexo masculino através de mães portadoras da 
mutação. 
Em 1/3 ou 30 % dos casos, a doença origina-se a 
partir de uma mutação de novo na mãe ou no 
feto. 
Os genes que codificam os fatores VIII e IX estão 
localizados no braço longo do cromossomo X→ 
defeitos genéticos da hemofilia A compreendem 
deleções, inserções e mutações por todo o gene 
do fator VIII e 40% dos casos são causados pela 
inversão do intron 22 do gene do fator VIII. Já na 
hemofilia B o gene do fator IX tem 
aproximadamente um terço do tamanho do fator 
VIII, suas mutações genéticas são mais facilmente 
identificáveis, não havendo relatado nenhuma 
mutação recorrente. 
Homem sem alelo normal do X apresenta-se 
como hemofilia, mas não transmite para os filhos 
homens pq o Y é normal. Já as filhas mulheres 
todas serão portadoras do alelo alterado pq 
herdam um X paterno e 1 materno. A maioria 
dessas mulheres será clinicamente normal por 
causa da presença do alelo normal materno. A 
portadora pode transmitir a doença para 50% de 
seus filhos e o estado de portadora para 50% de 
suas filhas. 
Mulheres portadoras são assintomáticas e podem 
ter níveis plasmáticos subnormais do fator VIII ou 
normais, através dos métodos usuais, sugere 
fortemente a presença do estado de portadora, 
mas os valores normais não excluem a condição. 
Mulheres hemofílicas: 
 a forma mais comum é a observada numa 
minoria de mulheres heterozigotas, onde a 
“lyonização” é extrema, resultando na inativação 
do alelo normal na maioria das células e, 
consequentemente, em valores extremamente 
baixos do fator VIII coagulante; 
 resultado da união de um hemofílico com 
uma mulher portadora, o que é um evento pouco 
frequente. 
 presença de um alelo mutante em uma 
mulher com somente um cromossomo X, como no 
mosaicismo para a síndrome de Turner. 
 raros casos de hemofilia A transmitida 
como doença autossômica dominante, 
decorrente de uma nova mutação, devendo a 
hemofilia A ser diferenciada da doença de von 
Willebrand subtipo 2N. 
 
DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO 
A confirmação se da pela quantificação da 
atividade coagulante dos fatores VIII e IX, 
respectivamente. A suspeita diagnóstica baseia-
se na história clínica hemorrágica e/ou 
antecedente familiar. 
❖ EXAMES LABORATORIAIS 
os fatores VIII e IX fazem parte do mecanismo 
intrínseco da coagulação, os testes que avaliam 
essa via estarão anormais, e contagem 
plaquetária, do tempo de sangramento e do 
Tempo de Protrombina (TP) estarão normais. 
TTPA= a intensidade do prolongamento do Tempo 
de Tromboplastina Parcial ativado (TTPa) irá 
depender da gravidade da hemofilia e do 
reagente utilizado→ se o paciente tem mais de 
20% do fator VIII, o TTPa está discretamente 
prolongado ou no limite superior da normalidade. 
Laryssa Barros – P6 – Med – Hemato 
 
- O prolongamento do TTPa é normalizado ao se 
adicionar igual volume de plasma normal→ mas 
Na presença de inibidor para fator VIII, ou mais 
raramente para fator IX, a mistura do plasma 
normal ao plasma teste pode não normalizar o 
TTPa. 
❖ CLASSIFICAÇÃO 
A gravidade da doença é diretamente 
proporcional a deficiência do fator. Será 
classificada em leve, moderada e grave. 
Grave= terá história de hemorragias desde a 
infância, com o aparecimento posterior de 
sangramentos intra-articulares, hematomas 
musculares pós-traumáticos e mesmo 
espontâneos. A presença de sangramentos pós-
exodontias e procedimentos cirúrgicos, 
principalmente amidalectomia. 
 são mais propensos a ter sangramento 
espontâneo, sangramentograve e idade mais 
precoce do primeiro episódio de sangramento, 
que pode começar logo no nascimento; 
 Sangramento imediato e tardio após 
trauma é comum; pode ser maciço ou persistir 
como escoamento contínuo por dias ou 
semanas. Por outro lado, o sangramento de 
pequenos cortes é incomum 
Leve= é de diagnóstico difícil, principalmente se o 
pct nunca foi submetido a cirurgia. 
Moderada= costumam sangrar em resposta a 
pequenas lesões intercorrentes e procedimentos 
invasivos. O sangramento é menos frequente do que 
na hemofilia grave e geralmente ocorre de quatro a seis 
vezes por ano. No entanto, sangramentos mais 
frequentes podem ocorrer se uma articulação alvo se 
desenvolve 
→ A história de manifestações hemorrágicas nos 
indivíduos do sexo masculino da família materna é 
importante para a orientação diagnóstica e para 
a avaliação da gravidade da doença. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
As hemofilias A e B exigem diferenciação 
específica entre elas para o tratamento 
adequado→feita através da dosagem de fatores 
VIII e IX. 
-Doença de Von Willebrand= é feito através do 
estudo da atividade antigênica e funcional do 
fator von Willebrand. 
-Outras deficiências da via extrínseca que causam 
prolongamento de TTPA= A deficiência do fator XI 
acomete homens e mulheres, apresentando 
diátese hemorrágica mais leve do que as 
hemofilias; As deficiências dos fatores XII, 
precalicreína e cininogênio de alto peso 
molecular, embora apresentem prolongamento 
do TTPa, não cursam com manifestações 
hemorrágicas. 
-Deficiência combinada de fator V e VIII= 
prolongamento do TTPa há prolongamento do TP 
e redução dos níveis dos fatores VIII e V (ao redor 
de 15- 20%), não associados à doença hepática. 
-Deficiência de vit.K= A hemofilia B é diferenciada 
da deficiência de vitamina K através da 
normalidade das concentrações plasmáticas dos 
fatores II, VII e X. 
QUADRO CLÍNICO 
As manifestações hemorrágicas de hemofilia A e B 
são semelhantes não sendo possível diferenciá-las 
clinicamente. 
- caracterizam-se clinicamente pelo 
aparecimento de sangramentos, que ocorrem 
após traumatismos de intensidade mínima. 
- as hemartroses e os sangramentos musculares, 
muitas vezes acontecem sem associação com 
traumas evidentes. 
- Uma vez que a função plaquetária é normal, não 
há sangramentos após pequenos ferimentos 
cortantes. 
- A expressão clínica do defeito genético da 
hemofilia A varia de família para família, porém, 
numa mesma família, a gravidade das 
manifestações clínicas e das alterações 
laboratoriais são relativamente constantes 
Classificação 
Paciente grave= manifestações hemorrágicas de 
repetição e hemartroses graves que se não 
tratadas podem evoluir para artropatias crônicas 
e incapacitantes e estão sujeitos a hemorragias 
graves que podem comprometer órgãos vitais. 
Laryssa Barros – P6 – Med – Hemato 
 
Moderada= os hematomas e hemartroses nem 
sempre estão associados a traumatismos 
evidentes. As manifestações são menos intensas 
do que na grave, mas se não tratadas 
adequadamente poderão evoluir com 
instabilidade articular, resultando em 
sangramentos importantes e frequentes, fazendo 
com que a doença se expresse de maneira mais 
grave do que poderia indicar o nível plasmático 
do fator deficiente. 
Leve= os sangramentos somente ocorrem após 
traumas ou cirurgias, porém podem apresentar 
hemartroses espontâneas, especialmente em 
articulações onde previamente ocorreu 
hemorragia pós-traumática não tratada 
corretamente. Geralmente é diagnosticada 
somente na idade adulta. Quando o nível 
plasmático do fator deficiente é superior a 40% 
não há manifestações hemorrágicas. 
Infância 
Período neonatal= somente surgem sangramentos 
se o recém-nascido é submetido a traumatismos 
ou cirurgias (postectomias). 
Desenv. Motor= quando a criança começa a 
engatinhar surgem as manifestações 
hemorrágicas→ os sangramentos orais são 
frequentes, originados da mordedura da língua e 
dos lábios, tendendo a ser intermitentes e 
podendo persistir por semanas. Quando a criança 
começa a andar, surgem as hemorragias 
articulares e musculares, além das equimoses pós-
traumáticas. 
 Os locais comuns de sangramento em 
recém-nascidos incluem o sistema nervoso central, 
locais extracranianos, como cefaloematoma, e locais 
de intervenções médicas, incluindo circuncisão, 
bastões de calcanhar e punções venosas 
 Adultos= articulações, músculos, sistema 
nervoso central e trato oral ou gastrointestinal. 
Hemartroses 
as manifestações hemorrágicas mais comuns dos 
hemofílicos, principalmente na forma grave. As 
articulações mais acometidas são os joelhos, 
cotovelos, tornozelos, ombros, coxofemorais e 
punhos. São geralmente espontâneas. 
Em pacientes graves as hemartroses usualmente 
começam aos 2 ou 3 anos de idade. 
Muitos pacientes irão apresentar uma articulação 
com sangramentos mais frequentes, por causa 
das alterações crônicas que resultam na 
artropatia hemofílica. 
O sangramento na cavidade articular é originado 
nos vasos sinoviais. os joelhos e tornozelos, que 
são as principais articulações de sustentação de 
peso. 
A hemartrose é dolorosa e pode ser fisicamente 
debilitante, pois a distensão do espaço sinovial e 
o espasmo muscular associado levam a um 
aumento acentuado da pressão intrassinovial. 
 Manifestações= em babys- irritabilidade e 
diminuição do uso do membro afetado | Em 
crianças mais velhas e adultos- manifesta por 
rigidez prodrômica e, em alguns pacientes, por 
uma sensação de calor característica, seguida de 
dor e inchaço agudos. 
 Diagnóstico= QC+ O ultrassom é uma 
modalidade emergente útil para localizar o local 
da hemorragia e avaliar as estruturas circundantes 
porque é não invasivo, não requer sedação e é 
menos demorado e relativamente mais barato 
Hematomas 
Os musculares constituem a segunda causa mais 
comum de sangramento em pacientes 
hemofílicos graves, podendo ocorrer 
espontaneamente ou após pequenos 
traumatismos. 
Autolimitados: Quando pequenos e superficiais e 
não apresentam grande significado clínico, 
apenas o desconforto local. 
Expansivos: ocorre em graves, podem aumentar 
progressivamente e dissecar em todas as direções, 
acarretando consequências muito sérias, devido 
à compressão de estruturas nobres→ Hematomas 
de faringe e de retrofaringe podem ser 
secundários a faringites virais. Hematomas 
musculares no antebraço podem causar paralisia 
dos nervos mediano ou ulnar ou a contratura 
isquêmica da mão (Síndrome de Volkmann). 
Sangramentos na panturrilha podem levar à 
paralisia do nervo fibular, ou outros nervos, ou a 
deformidade fixa em equinovaro do tornozelo. 
No músculo íleo-psoas pode comprimir o nervo 
femoral→ mesmo hematomas de pequeno 
volume causam dor, de intensidade variável, no 
quadrante inferior do abdômen, acompanhada 
de flexão da coxa + O comprometimento do 
nervo femoral causa dor na face anterior da coxa 
e, com o aumento da pressão sobre o nervo, 
parestesia, hiperestesia, diminuição da força 
Laryssa Barros – P6 – Med – Hemato 
 
muscular do quadríceps e, eventualmente, 
paralisia dos músculos flexores da coxa→pode 
causar fibrose devido a morte celular que chama 
leucócitos polimorfonucleares, células 
mononucleares fagocíticas e células imaturas do 
tecido conectivo 
quando não tratados adequadamente, podem 
resultar em organização fibrosa, com contratura 
muscular→formação de um pseudotumor com 
hematoma cercado por uma membrana 
fibrosa. A ressonância magnética pode ser útil 
para diagnóstico e tomada de decisão 
terapêutica.Hemorragia recorrente é comum. 
Hemorragias retroperitoniais e intraperitoniais 
também são comuns. 
-Partes moles= Sangramentos espontâneos ou 
pós-traumáticos da língua, da musculatura ou de 
partes moles do pescoço ou da garganta podem 
levar à rápida obstrução das vias aéreas 
superiores→ exige tratamentorápido e 
adequado. 
Hematúria 
é uma manifestação comum, ocorrendo em 2/3 
dos hemofílicos, em geral após os 12 anos de 
idade. É de intensidade variável→ desde leve 
alteração da coloração urinária à hematúria 
franca, com eliminação de coágulos. 
Em geral, não se associa a alterações do sistema 
geniturinário, mas, se é persistente e, 
principalmente, pós-traumática, ou se um 
episódio em particular estiver associado à dor ou 
febre ou se não responder à intervenção 
terapêutica→ deve ser investigada 
é autolimitada, podendo persistir por dias a 
semanas, independentemente do tratamento de 
substituição com concentrado de fator. 
a presença de hematúria de repetição não leva à 
alteração significante da função renal, a longo 
prazo. 
Sangramento no TGI 
Ocorre na forma de hematêmese ou melena. Na 
maioria dos casos em que o sangramento é 
persistente, ou recorrente, existe uma lesão 
anatômica, mais comumente gastrite ou úlcera 
péptica, que é 10 vezes mais frequente na 
população hemofílica. Investigar varizes 
esofágicas devido a hepatite C. 
Sangramento em SNC 
O sangramento intracraniano é o evento 
hemorrágico mais perigoso para o paciente 
hemofílico, ocorrendo após traumatismos ou 
espontaneamente. 
Pode ocorrem em qualquer idade com picos mais 
altos em RN e após 50 anos→ HIC 3-4% ao 
nascimento 
Os sintomas comumente surgem logo após o 
evento traumático, mas às vezes podem aparecer 
depois de dias ou semanas, principalmente nos 
hematomas subdurais. 
Todo hemofílico com cefaleia não habitual, 
especialmente se intensa ou com duração 
superior a 4 horas, deve ser investigado quanto à 
presença de sangramento intracraniano e, na sua 
suspeita, deve ser imediatamente tratado com 
reposição de fator seguido de avaliação com TC 
Outros sangramentos 
Ferimentos superficiais, geralmente, não 
apresentam sangramento anormal. Os ferimentos 
mais extensos e profundos podem, inicialmente, 
não sangrar, visto que a hemostasia primária é 
normal. Porém, tendem a apresentar 
sangramento tardio, se não há tratamento de 
reposição adequado. 
As punções venosas, feitas cuidadosamente, não 
apresentam perigo; quando traumáticas, podem-
se evitar complicações posteriores exercendo-se 
pressão no local puncionado. Devem ser evitadas 
as injeções intramusculares de grandes volumes. 
TRATAMENTO 
É realizado em centros de tratamento com equipe 
multiprofissional capacitada e com treinamento 
no manejo desses pacientes. Tem abordagem 
complexa→ terapia de reposição de 
concentrado do fator deficiente, tratamento 
adjuvante, preventivo e o tratamento das 
complicações associadas à hemofilia. 
 A reposição com concentrados de fator da 
coagulação é o componente mais importante da 
terapia. 
A terapia de substituição envolve a educação e 
treinamento de técnicas de autoinfusão de 
concentrado de fator ao paciente e à sua família, 
o pilar do tratamento domiciliar. 
Objetivo= prevenção das hemartroses, uma vez 
que a artropatia hemofílica é a maior causa de 
morbidade nesses pacientes. 
Laryssa Barros – P6 – Med – Hemato 
 
O tratamento pode ser feito sob demanda ou de 
maneira profilática= sob demanda deve ser 
instituído na presença das primeiras evidências de 
uma hemorragia, enquanto a profilaxia é feita 
visando evitar um quadro hemorrágico→ pode ser 
feita antes de um procedimento, que pode 
resultar em hemorragia; como uma medida 
temporária, de curta duração, para reduzir uma 
tendência hemorrágica aumentada, ou, por 
período prolongado, permanente, a fim de serem 
evitadas as hemartroses e o desenvolvimento das 
artropatias. 
 Profilaxia primária= consiste na reposição 
contínua, regular e prolongada de fator, em 
crianças com menos de dois anos de idade, 
iniciada depois da primeira hemartrose ou mesmo 
antes de qualquer sangramento articular 
clinicamente evidente, e pode ser iniciada após 
um sangramento grave em alguns casos. Sua 
desvantagem é ter alto custo e ser difícil um 
acesso venoso. 
❖ Terapia de substituição 
As manifestações hemorrágicas dos pacientes 
hemofílicos devem ser tratadas com a infusão do 
fator deficiente→ concentrados liofilizados 
comerciais de fator VIII ou IX são disponíveis 
obtidos a partir de plasma humano, os quais são 
submetidos a processos para inativação viral, ou 
obtido por tecnologia recombinante. 
Ao se planejar o tratamento de um paciente 
hemofílico A ou B com concentrado de fator VIII e 
IX, deve-se considerar que o nível hemostático do 
fator a ser alcançado varia com o tipo e a 
localização do sangramento ou com o 
procedimento a ser realizado. 
a infusão de 1 U fator VIII/kg de peso corpóreo 
resulta em incremento plasmático de 2 U/dL ou 
2%, e a meia-vida do fator VIII é de 8 a 12 horas. A 
infusão de 1 U fator IX/kg de peso resulta num 
incremento plasmático de 1 U/ dL ou 1% e a meia-
vida do fator IX é de 18 a 24 horas. 
A reposição dos concentrados de fatores pode ser 
realizada através da infusão intermitente (em 
bolus) ou através da infusão contínua 
 
❖ Outras 
DESMOPRESSINA= (DDAVP) pode ser utilizada 
como modalidade terapêutica nos pacientes 
com hemofilia A leve e moderada, na mesma 
dose utilizada para doença de von Willebrand (0,3 
g/kg de peso. 
ANTIFIBRINOLÍTICOS= usadas como terapia 
adjuvante nos sangramentos de mucosas, sendo 
muito úteis nos procedimentos odontológicos. A 
dose usual do ácido tranexâmico é de 10 
mg/kg/dose EV, e 20 mg/kg/dose, por via oral, três 
vezes ao dia.// O ácido épsilon amicocaproico é 
usado na dose inicial de 50 a 60 mg/kg, cada 4 
horas por via intravenosa, seguida da mesma 
dosagem por via oral. NA PRESENÇA DE 
HEMATÚRIA ESSAS DROGAS SÃO 
CONTRAINDICADAS. 
Medicamentos contendo ácido acetilsalicílico 
devem ser evitados por causa da ação 
antiplaquetária. Como analgésico, pode ser 
empregado o paracetamol, em algumas 
ocasiões, associado à codeína. Para os adultos, 
com dor mais intensa, o dextropropoxifeno pode 
ser utilizado. Os inibidores da COX-2, por não 
interferirem com a função plaquetária, 
representam outra opção terapêutica. 
• UP TO DATE 
-Para um paciente com hemofilia com 
sangramento grave com risco de vida, incluindo 
sangramento intracraniano ou traumatismo 
craniano, o concentrado de fator deve ser 
administrado com a maior urgência possível para 
atingir um nível de atividade fatorial de 80 a 100% 
 •Para a hemofilia A, dê 50 unidades / kg de 
fator VIII (fator 8) 
•Para a hemofilia B, dê 100 a 120 unidades 
/ kg de fator IX (fator 9) 
- administrar rapidamente o fator (dentro de duas 
horas da identificação do sangramento) ao 
primeiro sinal de sangramento articular, com um 
nível de atividade do fator alvo de 
aproximadamente 50% (para a hemofilia A, dê 25 
unidades / kg de fator VIII; para a hemofilia B , dê 
50 a 60 unidades / kg de fator IX). 
COMPLICAÇÕES 
as decorrentes dos sangramentos, como a 
artropatia hemofílica, e decorrentes do 
tratamento, como as doenças transmissíveis por 
transfusões sanguíneas (ex. hepatites B e C e HIV) 
e o desenvolvimento de aloanticorpos (inibidores) 
contra o fator deficiente. 
Laryssa Barros – P6 – Med – Hemato 
 
ARTROPATIA HEMOFÍLICA CRÔNICA 
é a sequela mais frequente e incapacitante em 
pacientes hemofílicos, e acomete principalmente 
os joelhos, tornozelos, cotovelos e coxofemorais. 
A artropatia geralmente se desenvolve ao longo 
do tempo com hemartroses recorrentes, com 
artropatia mais avançada geralmente se 
desenvolvendo no final da adolescência. Na 
idade adulta, a artropatia pode representar uma 
das principais causas de morbidade e interferir em 
inúmeras atividades e qualidade de vida. 
O mecanismo da artropatia hemofílica é 
multifatorial e inclui sinovite crônica ou episódica, 
com perda de cartilagem, formação de cisto 
subcondral, cistos ósseos, erosão e estreitamento 
do espaço articular. A deposição de ferro pode 
contribuir paraa inflamação sinovial e a fibrose 
densa da articulação pode levar a contraturas, 
dor e limitação de movimento 
As hemartroses recorrentes causam danos 
articulares que ocorrem na membrana sinovial 
(hiperplasia e hiperemia) e causam instabilidade 
articular, resultante da hipo/ atrofia da 
musculatura periarticular. 
O sangramento intra-articular tenha origem nos 
vasos sinoviais, espontaneamente ou após 
traumatismos não evidentes ou triviais, com a 
hemorragia dirigindo-se para a cavidade articular 
ou para dentro da diáfise/ epífise óssea. 
A presença do sangue na região intra-articular, 
associada ao espasmo muscular, faz com que 
ocorra aumento da pressão no espaço sinovial. 
Após um primeiro episódio de hemartrose, a 
articulação pode retornar ao estado funcional 
normal porém, mais comumente, não há 
absorção completa do sangue, o qual induz 
alterações inflamatórias crônicas e proliferativas 
da membrana sinovial, fazendo com que a 
articulação permaneça edemaciada e dolorosa 
por período prolongado, mesmo na ausência de 
novas hemorragias (sinovite). 
Com a recorrência dos sangramentos, a 
membrana sinovial torna-se progressivamente 
mais espessada e mais vascularizada, formando-
se dobras e vilosidades, as quais predispõem a 
novas hemorragias, secundárias aos mínimos 
traumatismos→ Esse ciclo vicioso de 
ressangramentos estabelece uma articulação-
alvo→ A proliferação da membrana sinovial, 
frequentemente, preenche e distende a 
articulação, que permanece edemaciada e 
aumentada de volume, mesmo na ausência de 
sangramento e de dor (sinovite proliferativa 
crônica). 
Por causa da adesão entre vilosidades adjacentes 
há redução do volume da cavidade articular e 
diminuição da sua mobilidade. Esses processos, 
associados ao enfraquecimento das estruturas 
periarticulares, aumentam a susceptibilidade a 
novos episódios hemorrágicos, resultando na 
perda progressiva da cartilagem hialina, 
principalmente, nas margens articulares. 
A cartilagem articular evolui com focos de 
degeneração fibrilar, erosões, crescimento 
irregular e alteração da forma óssea. O osso 
adjacente à articulação pode apresentar áreas 
de rarefação ou cistos, decorrentes de 
degeneração cartilaginosa ou óssea ou, então, 
de hemorragias intraósseas. É fundamental que se 
avalie a progressão clínica da doença articular 
em seus estágios precoces, através da 
ultrassonografia e da ressonância nuclear 
magnética, uma vez que as alterações iniciais não 
são visualizadas nas radiografias. 
A gravidade dessas alterações degenerativas é, 
não raro, proporcional ao número de hemartroses 
ocorridas, mas, ocasionalmente, um único 
sangramento intra-articular, grave, pode resultar 
em intensa lesão da articulação. 
PSEUDOTUMOR HEMOFÍLICO OU CISTOS 
HEMORRÁGICOS 
é uma complicação pouco frequente, porém 
grave. ocorre quando o volume de sangue em um 
hematoma muscular é grande e a sua reabsorção 
é incompleta, de modo que o hematoma persiste 
como uma lesão cística encapsulada, contendo 
fluido serossanguíneo ou material viscoso. Nos 
adultos os pseudotumores, geralmente, localizam-
se na pelve, fêmur e tíbia, enquanto nas crianças, 
embora sejam eventos mais raros, ocorrem, 
predominantemente, nos pequenos ossos das 
mãos e dos pés.2 Os pseudotumores são indolores 
e tendem a aumentar de tamanho durante um 
período de anos, causando compressão e 
destruição dos músculos adjacentes, nervos e 
ossos. Seu tratamento inicialmente se baseia na 
reposição intensa com o fator deficiente e, caso 
não regrida, deverá ser removido cirurgicamente. 
INIBIDORES CONTRA FATOR VIII OU FATOR IX 
a principal complicação decorrente do 
tratamento da hemofilia. O risco cumulativo de 
inibidores varia de 20 a 30% entre os pacientes 
com hemofilia A e de 1 a 5% entre pacientes com 
hemofilia B. Alguns pacientes com inibidor contra 
Laryssa Barros – P6 – Med – Hemato 
 
o fator IX desenvolvem anafilaxia e/ou síndrome 
nefrótica quando são expostos ao fator IX. 
São aloanticorpos que bloqueiam a atividade do 
fator relevante 
Os anticorpos neutralizadores resultam de uma 
resposta imune complexa, multifatorial, 
envolvendo tanto fatores de risco genéticos 
quanto ambientais. Os genéticos são história 
familiar positiva para inibidor, defeito molecular de 
alto risco (inversões – em especial a do intron 22 
do gene do fator VIII, mutações nonsense e 
grandes deleções), etnia (raça negra) e 
polimorfismos em genes do sistema imune (IL-10, 
TNF-α). Os ambientais são: tipo de concentrado 
de fator, idade à primeira exposição, intensidade 
do tratamento, dentre outros. 
O período de maior risco de desenvolvimento de 
inibidor encontra-se nos primeiros 50 dias de 
exposição ao fator, estando bastante reduzido 
após 150 dias de tratamento. 
os pacientes são classificados como tendo alta ou 
baixa resposta anamnéstica (altos e baixos 
respondedores, respectivamente). Títulos > 5 
UB/mL (unidades Bethesda) são definidos como 
alto título. Os de baixa resposta mantém títulos < 5 
UB/mL apesar do estímulo constante com infusão 
do fator deficiente. Inibidores de alta resposta são 
aqueles com um título > 5 UB/mL em qualquer 
ocasião e caracteristicamente apresentam uma 
resposta anamnéstica após estimulação 
antigênica. 
O tratamento do paciente hemofílico com inibidor 
é mais difícil. Por serem resistentes ao tratamento 
habitual, esses pacientes estão sujeitos a maiores 
complicações, com subsequente aumento da 
morbidade e piora na qualidade de vida. 
Os dois componentes do tratamento são o 
controle do sangramento e a erradicação do 
inibidor. 
Na hemorragia= podem ser tratados com 
concentrados de fator em altas doses (pacientes 
com inibidores de baixo título), ou produtos 
bypass, como o concentrado de Complexo 
Protrombínico ativado (CPPa), e o fator VII ativado 
recombinante (FVIIa-r). As doses habitualmente 
utilizadas para o tratamento com CCPa são de 75 
a 100 U/kg a cada 8 a 24 horas, respeitando a 
dose máxima de 200U/kg, enquanto a dose do 
FVIIar é de 90 a 120 µg/ kg a cada 2 a 3 horas. 
A Terapia de Indução de Imunotolerância 
(ITI) é o único tratamento capaz de erradicar o 
inibidor e se baseia na administração regular, 
contínua e prolongada do fator deficiente a fim 
de induzir uma tolerância do sistema imunológico. 
INFECÇÕES POR PRODUTOS DERIVADOS DO 
PLASMA 
HIV, HCV, Parvovírus B19→diminuiu nos últimos 
anos devido a procedimentos que são submetidos 
os produtos com fatores de coagulação. 
DOENÇA DE VON 
WILLEBRAND 
é uma doença hemorrágica, causada por 
defeitos hereditários na concentração, estrutura 
ou função do fator von Willebrand. Os pacientes 
com essa alteração hemostática representam um 
grupo heterogêneo, já que as expressões 
fenotípicas da doença podem variar em 
intensidade e oscilar com o tempo. 
EPIDEMIO 
É a mais comum das doenças hemorrágicas. 
Frequencia= Suécia- 125 casos para 1 milhão de 
indivíduos; Itália- prevalência de 0,82%; global 1-
3% e destes apenas 10% são sintomáticos. 
-Dos indivíduos diagnosticados com DVW, a 
grande maioria possui o tipo 1 (75 a 85 %), seguido 
pelo tipo 2A (10 a 15 %) e tipo 2B (5 %). Outros tipos 
são menos comuns ou raros 
 a transmissão VWD é autossômica. Assim, a VWD 
é igualmente comum em pacientes masculinos e 
femininos, e a gravidade da doença é 
semelhante em ambos os sexos. Diferente da 
hemofilia que é ligada ao X. 
Padrão de hereditariedade= tipos 1, 2A e 2B ele é, 
usualmente, autossômico dominante. Nos tipos 2N 
e 3 é autossômico recessivo. Deve- -se ainda 
considerar as situações de heterozigose 
composta, a qual, aparentemente, é mais comum 
do que anteriormente suposto, e a penetrância 
variável da doença tipo 1. 
O FVW 
- é uma grande glicoproteína multimérica, com 
várias e importantes atividades biológicas 
dependentes dos seus distintos domínios 
funcionais: 
 a) a glicoproteínaIb plaquetária interage 
com o domínio A1 do FVW; 
Laryssa Barros – P6 – Med – Hemato 
 
 b) a integrina aIIb b3 interage com o 
domínio C1, através da sequência Arg-Gly-Asp; 
 c) o colágeno fibrilar interage 
principalmente com o domínio A3 
 d) o colágeno tipo VI liga-se ao domínio 
A1; 
 e) o fator VIII coagulante liga-se à região 
N-terminal D’D3. 
Defeitos no fator von Willebrand podem causar 
manifestações hemorrágicas com características 
típicas de anormalidades plaquetárias ou de 
hemofilia leve a moderadamente grave. 
No plasma, o fator von Willebrand e o fator VIII 
coagulante circulam formando um complexo, 
mantido por ligações não covalentes→99% de 
FVW e 1% de fator VIII coagulante. 
O gene que codifica o FvW se localiza no braço 
curto do cromossomo 12. O RNAm expresso pelas 
células endoteliais e megacariócitos, codifica a 
síntese de um precursor com 2.813 aminoácidos, 
que é o pré-pró-fator von Willebrand→ contém 
quatro tipos de domínios diferentes (A a D), que se 
repetem de duas a cinco vezes e que definem 
domínios moleculares estruturalmente importantes 
e justificam as atividades funcionais do fator von 
Willebrand→ ligação ao fator VIII coagulante, 
ligação à glicoproteína Ib das plaquetas, ligação 
à matriz subendotelial (colágeno) e ligação ao 
complexo glicoproteico IIb/IIIa plaquetário. 
A organização multimérica fornece o potencial 
para múltiplos locais de contato com as plaquetas 
e estruturas subendoteliais. 
O FVW é depurado do sangue com meia-vida de 
12-20 horas. 
QC + EXAME FÍSICO 
A avaliação clínica inicial de uma pessoa 
investigada para doença de von Willebrand 
deveria enfatizar a história de manifestações 
hemorrágicas pessoais e em qualquer familiar→ 
incluindo a presença de sangramentos 
espontâneos ou pós-traumáticos, sua intensidade, 
os locais das hemorragias, a duração e a 
facilidade com que são interrompidos. 
-Os sintomas de sangramento no VWD ocorrem 
quando o fator de von Willebrand no plasma (VWF) é 
suficientemente reduzido para afetar a hemostasia ou 
quando um defeito qualitativo no VWF prejudica uma 
de suas funções hemostáticas. 
Sangramentos + relatados= epistaxe, menorragia, 
hemorragia pós-exodontia, equimose, 
sangramento após pequenos ferimentos, 
gengivorragia, sangramento pós-operatório, 
sangramento gastrintestinal e hemartrose. 
 trabalhos relatam prevalência elevada de 
menorragia em mulheres com doença de von 
Willebrand. 3 importantes sinais que indicariam 
sangramento menstrual acima de 80 mL são: a) 
coágulos com diâmetro superior a 2,5 cm; b) 
baixas concentrações de ferritina sérica e c) 
necessidade de troca de mais de um absorvente 
externo ou interno por hora 
 sangramento menstrual aumentado + 
sangramento pós-parto ate 15 dias após o partp 
devido as quedas do FVW 
DvW tipo 3= hemorragias graves + hemartrose; 
DvW tipo 1= quadro leve + hemorragias 
mucocutâneas 
Manifestações hemorrágicas podem ser 
modificadas pela presença de comorbidades e 
pelo uso de medicamentos, como aspirina, AINES, 
contraceptivos orais e antidepressivos. 
Os sintomas de sangramento geralmente ocorrem 
se a doença for mais grave e / ou se houver um 
desafio significativo ao sangramento, como 
cirurgia, trauma ou parto. Em pacientes com DVW 
leve, a ingestão de aspirina , AINEs ou outros 
medicamentos antiplaquetários pode precipitar 
sangramentos que podem não ter ocorrido de 
outra forma 
OBS.: sangramento das articulações e dos tecidos 
moles não é típico da DVW. Sendo observado 
apenas com os tipos de VWD incomuns e raros 2N 
e 3 que são caracterizados por baixos níveis de 
fator VIII (por exemplo, <10%). 
Exame físico= avaliar a manifestação 
hemorrágica quanto a sua localização, 
distribuição e tamanho. E pesquisar condições 
mórbidas associadas→ pode fornecer evidências 
que sugiram outras causas para as manifestações 
hemorrágicas. A doença de von Willebrand 
adquirida pode ocorrer espontaneamente ou em 
associação com outras doenças como 
gamopatias monoclonais, mieloma múltiplo, 
doenças linfoproliferativas, doenças 
mieloproliferativas, doenças autoimunes, 
cardiopatias congênitas, valvopatias cardíacas, 
determinados tumores e hipotireoidismo. As 
manifestações hemorrágicas são semelhantes, 
porém com ausência de história pessoal prévia e 
familiar de sangramentos. 
https://www.uptodate.com/contents/aspirin-drug-information?search=doen%C3%A7a+de+von+willebrand&topicRef=1307&source=see_link
Laryssa Barros – P6 – Med – Hemato 
 
Hematomas e sangramento mucocutâneo 
são manifestações comuns da DVV; isso 
ocorre porque há uma redução na ligação 
normal normal das plaquetas dependentes do 
VWF aos locais de lesão vascular (isto é, 
hemostasia primária)→ contusões fáceis 
●hemorragia cutânea 
●Sangramento prolongado das 
superfícies mucosas 
 
DIAGNÓSTICO 
Não existe teste laboratorial de triagem disponível 
sensível para a detecção da maioria dos tipos de 
doença de von Willebrand. 
TS e TTPA= são bons para diagnosticar doença 
grave (DVW tipo 3), mas em doença leve ficam 
normais. 
Nos pacientes com história evidente de 
sangramentos cutâneos e mucosos, devem ser 
realizados os testes iniciais para doença de von 
Willebrand→quantificações do fator VIII 
coagulante (FVIII), do Antígeno do Fator Von 
Willebrand (FVW:Ag) e da atividade de cofator de 
ristocetina do Fator Von Willebrand (FVW:RCo). 
Outros 
relação FVW:RCo/FVW:Ag= auxiliar no diagnóstico 
dos subtipos 2A, 2B e 2M, possibilitando diferenciá-
los da doença de VW tipo 1→ Valores inferiores a 
0,5 ou 0,7 têm sido empregados como critério para 
a presença de FVW com função anormal, ou seja, 
doença de VW tipo 2. 
Agregação/Aglutinação Plaquetária Induzida 
pela Ristocetina (RIPA)= A maioria dos tipos e 
subtipos apresenta hipoaglutinação induzida pela 
ristocetina, porém os pacientes com o subtipo 2B 
e com doença de von Willebrand tipo plaquetário 
são caracterizados por resposta exacerbada 
induzida pela ristocetina, decorrente da maior 
afinidade do fator von Willebrand pelo complexo 
GPIb/IX/V ou do complexo GPIb/IX/V pelo fator 
von Willebrand, respectivamente. É UM TESTE DE 
BAIXA SENSIBILIDADE. 
capacidade de ligação do Fator Von Willebrand 
ao Colágeno (FVW:CB)= avalia a ligação do 
domínio A3 do FVW ao colágeno fibrilar; é um teste 
dependente do tamanho do multímero do FVW, 
com aqueles de maior tamanho ligando-se mais 
do que os de tamanho menor. 
quantificação da afinidade do fator von 
Willebrand pelo fator VIII coagulante= fazer o 
diagnóstico do subtipo 2N da doença de 
VWdistinguindo-a da hemofilia A leve ou moderad 
análise do padrão multimérico do fator von 
Willebrand= é um exame realizado após a 
confirmação da doença de von Willebrand, pelos 
testes iniciais. 
FATORES QUE INFLUENCIAM O FVW, FVIII E 
FIBRINOGÊNIO= são proteínas marcadoras de fase 
aguda e podem estar elevados por ação do 
estresse, exercícios, gestação e contraceptivos 
contendo estrogênios. 
 Considerando-se a influência hormonal 
sobre o antígeno do fator von Willebrand e a sua 
atividade de cofator de ristocetina, o que pode 
dificultar o diagnóstico das formas leves da 
doença de von Willebrand tipo 1 nas mulheres, 
preconiza-se que a coleta das amostras seja feita 
durante a fase folicular, ou seja, entre o 4o e o 7o 
dia do ciclo menstrual. 
indivíduos com tipo sanguíneo O apresentam 
níveis plasmáticos do FVW menores do que os 
indivíduos com tipo sanguíneo não O. 
hemograma e testes de coagulação 
A maioria dos indivíduos com DVW tem um 
hemograma completo normal (hemograma 
completo) e estudos de coagulação normal: 
-aPTT prolongado - indivíduos com todos os tipos 
de VWD podem ter um aPTT prolongado se o nível 
do fator VIII for significativamente reduzido. 
-Trombocitopenia - Indivíduos com VWD tipo 2B 
podem ter trombocitopenia leve devido ao 
aumento da ligação entre o VWF e as plaquetas→aumento da depuração ou sequestro de 
plaquetas (100.000 a 140.000 / microL) 
-Anemia microcítica= perda excessiva de sangue 
podem desenvolver microcitose ou anemia 
microcítica devido à perda de sangue e 
subsequente deficiência de ferro. 
 
CLASSIFICAÇÃO 
Fenotipicamente, é dividida em dois grandes 
grupos: os defeitos quantitativos e os defeitos 
qualitativos do fator von Willebrand: 
Laryssa Barros – P6 – Med – Hemato 
 
 A doença de von Willebrand tipo 1 inclui as 
deficiências quantitativas parciais do fator von 
Willebrand; 
doença de von Willebrand tipo 3 a 
deficiência virtualmente completa 
A doença de von Willebrand tipo 2 
engloba os defeitos qualitativos do fator von 
Willebrand, sendo subdividida de acordo com 
defeitos funcionais e estruturais específicos que 
prejudicam a adesão plaquetária ou a ligação ao 
fator VIII. 
 
DVW TIPO 1 
corresponde às deficiências parciais do fator von 
Willebrand, sendo as manifestações hemorrágicas 
decorrentes das menores concentrações 
plasmáticas do FVW. 
é a forma mais comum, compreendendo 70 a 80% 
dos casos + padrão de transmissão autossômico 
dominante, com penetrância incompleta (60%). 
Laboratório= caracteriza-se pela 
proporcionalidade entre as atividades funcionais 
e as concentrações plasmáticas do Fator Von 
Willebrand (FVW:RCo/FVW:Ag). 
Causas= redução da secreção de fator von 
Willebrand funcionalmente normal, com 
distribuição multimérica praticamente normal, ou 
por depuração aumentada do fator von 
Willebrand. 
DVW TIPO 2 
caracteriza-se por apresentar alterações da 
molécula do fator von Willebrand, sem alterar sua 
atividade antigênica, de modo que não há 
paralelismo entre os valores da atividade de 
cofator de ristocetina e do antígeno do fator von 
Willebrand. 
 Subtipo 2 A= corresponde a variantes 
qualitativas com redução da adesão plaquetária 
dependente do fator von Willebrand e deficiência 
seletiva dos multímeros de elevado peso 
molecular, que está associada à redução 
desproporcional da interação do Fator von 
Willebrand com as plaquetas (FVW:RCo) ou com o 
tecido conetivo (FVW:CB) em relação à 
concentração plasmática do fator von Willebrand. 
parece ser transmitida como característica 
autossômica dominante, embora em alguns casos 
seja recessiva. 
 Subtipo 2B= inclui as variantes qualitativas 
que apresentam maior afinidade pela 
glicoproteína Ib das plaquetas e se expressa 
laboratorialmente por aumento da agregação 
plaquetária induzida por baixas concentrações de 
ristocetina. Pacientes apresentam 
trombocitopenia variável, que pode ser 
exacerbada pelo estresse ou pela administração 
de desmopressina. 
 Subtipo 2M= variantes com redução da 
adesão plaquetária dependente do fator von 
Willebrand sem associação com deficiência 
seletiva dos multímeros de alto peso molecular→ A 
formação e a secreção dos grandes multímeros 
são aproximadamente normais, mas ocorrem 
mutações que tornam anormal a ligação do fator 
von Willebrand às plaquetas ou ao subendotélio. 
Há uma relação desproporcionalmente baixa 
entre a atividade de cofator de ristocetina e a 
concentração do FVW plasmático. 
 2N= variantes com mutações 
homozigóticas ou heterozigóticas que reduzem a 
capacidade de ligação do fator von Willebrand 
ao fator VIII. A concentração plasmática do FVIII 
encontra-se desproporcionalmente reduzida em 
relação ao fator von Willebrand e o diagnóstico é 
realizado através da quantificação da ligação do 
Fator von Willebrand ao fator VIII (FVW:FVIIIB). pode 
ser confundida com hemofilia A leve, 
especialmente em pacientes do gênero 
masculino que não apresentam evidências de 
hereditariedade ligadas ao cromossomo X. 
DVW TIPO 3 
é decorrente de uma intensa redução da síntese 
do fator von Willebrand, resultando em níveis 
plasmáticos muito baixos do fator von Willebrand 
(< 5 UI/dL), da capacidade de ligação ao 
colágeno (< 5 UI/dL) e de fator VIII coagulante (10 
UI/dL).1 
os pacientes apresentam manifestações 
hemorrágicas graves, com sangramentos 
cutâneos e mucosos, além de hemorragias 
musculares e intra-articulares.Sua transmissão é 
autossômica recessiva, sendo os pais, 
heterozigotos, oligossintomáticos ou 
assintomáticos. 
Laryssa Barros – P6 – Med – Hemato 
 
TRATAMENTO 
Abordagem geral 
3 estratégias= a) aumentar as concentrações 
plasmáticas de fator von Willebrand através da 
secreção de estoques endógenos por 
estimulação das células endoteliais pela 
vasopressina; b) reposição do fator von Willebrand 
através da infusão de concentrados de fator von 
Willebrand; e c) uso de agentes que promovem a 
hemostasia e a cicatrização tecidual, sem alterar 
substancialmente as concentrações plasmáticas 
do fator von Willebrand. 
Essas alternativas serão utilizadas de acordo com 
o tipo e gravidade da doença de von Willebrand, 
gravidade da manifestação hemorrágica e a 
natureza do sangramento atual ou em potencial. 
Contudo, de acordo com a situação, mais de 
uma dessas opções terapêuticas poderá ser 
usada em conjunto. 
❖ Desmopressina 
- é um análogo sintético da vasopressina que 
causa o aumento das concentrações plasmáticas 
do fator VIII coagulante e do fator von Willebrand, 
quando administrado em voluntários normais ou 
em pacientes com hemofilia A leve e doença de 
von Willebrand. 
-Mecanismp= o DDAVP atua ao promover a 
liberação do fator von Willebrand, especialmente 
os multímeros de alto peso molecular, dos 
corpúsculos de Weibel-Palade do endotélio 
vascular, através de mecanismo mediado pela 
adenosina-monofosfato cíclica (AMPc), além da 
liberação do fator VIII coagulante das células dos 
sinusoides hepáticos, e ao melhorar a interação 
entre as plaquetas e o subendotélio mediada 
pelos monócitos e por outro agente agregante, 
independente do fator von Willebrand. 
-Dose= 0,3 microgramas/kg, administrada por via 
subcutânea ou intravenosa, diluída em 30 a 50 mL 
de solução salina infundida em 15-30 min. 
 Após 15 a 30 minutos do término da 
infusão, as concentrações plasmáticas do fator 
VIII coagulante e do fator von Willebrand podem 
apresentar incrementos de 3 a 5 vezes os valores 
basais, mantendo altos níveis por 4 a 8 horas. 
 Via subcutânea= Ao empregar-se, em 
cada local de aplicação pode ser injetado no 
máximo 1,5 mL, o que implica em várias punções, 
quando é utilizado, para o tratamento, o produto 
que apresenta concentração de 4 
microgramas/mL. 
 Intranasal= a dose administrada deve ser 
10 vezes superior à que seria aplicada por via 
intravenosa ou subcutânea 
Avaliação de resposta= Antes do início da infusão 
e após 30 minutos, 1 hora, 2 horas e 4 horas após a 
administração da desmopressina são 
quantificados o FVIII, FVW:Ag e FVW:RCo; a 
contagem plaquetária é realizada pelo menos 
antes da infusão e após 2 horas. São considerados 
responsivos os pacientes que após duas horas da 
infusão mostram aumento de pelo menos três 
vezes os valores basais de FVIII e FVW:RCo, com 
níveis mínimos de 30 UI/dL e TS igual ou inferior a 12 
minutos, quando prolongado. 
De acordo com o tipo e a gravidade das 
manifestações hemorrágicas, a aplicação da 
desmopressina pode ser repetida a cada 12-24 
horas. 
Efeitos colaterais= são leves e transitórios, 
consistindo de rubor, cefaleia e taquicardia, que 
cedem com a redução da velocidade da infusão 
intravenosa. Além de, hipotensão arterial, fadiga, 
náusea e dor abdominal. deve ser usado com 
muito cuidado em pacientes idosos com doença 
aterosclerótica devido a relatos de acidente 
vascular isquêmico e infarto agudo do miocárdio 
em pacientes urêmicos ou com hemofilia A 
tratados com o DDAVP. Tem efeito antidiurético 
que pode causar crises convulsivas, 
principalmente em crianças <2 anos. 
As melhores respostas ao uso do DDAVP ocorrem 
nos pacientes com doença de von Willebrand tipo 
1. 
- mostra eficácia somente para uma minoria dos 
pacientes com subtipos2A e 2M, o que exige 
monitorização do FVW:RCo. 
- no subtipo 2B o DDAVP seja contraindicado, por 
causa do risco de acentuação da plaquetopenia. 
❖ Tratamento de substituição para elevação 
das concentrações do FVW 
é indicada para os pacientes que não respondem 
ao DDAVP ou que apresentam alguma 
contraindicação para seu uso. 
O tratamento com concentrados comerciais 
contendo fator VIII-fator von Willebrand segue as 
mesmas regras empregadas no uso dos 
concentrados de fator VIII utilizados na hemofilia 
A. 
Laryssa Barros – P6 – Med – Hemato 
 
são obtidas altas concentrações plasmáticas 
desses fatores após as infusões. Observa-se que o 
aumento do fator VIII é maior do que o calculado 
pelas doses infundidas, por causa da estabilização 
do fator VIII endógeno, que é produzido 
normalmente, pelo fator von Willebrand 
administrado de maneira exógena. 
 Altas concentrações plasmáticas de FVIII→ 
aumentar o risco de tromboembolismo venoso, 
principalmente em pcts com idade avançada, 
trombose prévia, obesidade, cirurgia, 
imobilização, uso de estrogênios e de 
antifibrinolíticos. 
 nessas situações recomenda-se a 
quantificação diária do fator VIII, a fim de serem 
evitados valores superiores a 100%, além da 
implementação de profilaxia antitrombótica 
farmacológica, particularmente quando o 
tratamento de reposição é realizado para 
procedimentos cirúrgicos maiores e na presença 
de fatores de risco de tromboembolismo venoso. 
❖ Drogas antifibrinolíticas 
são drogas que ligam-se, reversivelmente, ao 
plasminogênio, bloqueando a sua ligação à 
fibrina, sua ativação e transformação à 
plasmina→ a sua eficácia decorra da inibição da 
fibrinólise tecidual e consequente estabilização do 
coágulo 
-Fármacos= o ácido aminocaproico (ácido 6-
amino-hexanoico) e o ácido tranexâmico que é 
dez vezes mais potente do que o 1º. 
 Não há evidências de que o uso do ácido 
tranexâmico possa causar eventos trombóticos ou 
reações colaterais irreversíveis, e por isso pode ser 
utilizado cronicamente. Seus efeitos colaterais 
são: náuseas, vômitos e, às vezes, diarreia. A 
injeção intravenosa rápida pode causar tontura 
ou hipotensão 
 Contraindicação= a presença de 
hematúria originada das vias urinárias altas, 
devido ao risco de formação de coágulos no 
ureter e consequente hidronefrose. 
 Dose= (ácido tranexâmico é de 10 mg/kg, 
por via intravenosa, e 20 mg/kg, por via oral, 
repetidas cada 6 a 8 horas); ácido 
aminocaproico, sua dose é de 50 a 60 mg/kg, 
repetida cada 4 horas, por via oral. 
 O melhor efeito do ácido tranexâmico é 
obtido quando ele é empregado para 
hemorragias de mucosas, sendo muito utilizado 
para o tratamento de menorragia 
Os antifibrinolíticos também podem ser utilizados 
localmente ou topicamente em lesões 
hemorrágicas. O uso de soluções de ácido 
tranexâmico a 5%, na forma de bochechos 
suaves, por 2 minutos, repetidos a cada 6 horas, 
mostra-se eficaz quando de sangramentos orais 
ou após exodontias. 
❖ Estrógenos 
aumentam as concentrações plasmáticas do 
fator von Willebrand, aparentemente, por 
estimulação direta da célula endotelial, porém de 
modo variável. O uso continuado de 
anticoncepcionais orais contendo estrogênios 
poderá ser eficaz contra a menorragia em 
situações em que os antifibrinolíticos foram 
ineficientes. 
❖ Prednisona 
na hematúria, tanto os antifibrinolíticos como os 
concentrados de fator aumentam o risco da 
formação de coágulos com consequente cólica 
renal. Nos pacientes com doença do tipo 3, em 
que o DDAVP é ineficaz, a prednisona, na dose de 
0,5 mg/kg/dia, por 5 dias, e 0,25 mg/kg/dia, nos 5 
dias subsequentes, pode ser útil no tratamento da 
hematúria de intensidade moderada. 
Aparentemente, atua nos capilares renais e não 
propicia a formação de coágulos maiores. 
❖ Hemostasia local 
so local de selantes de fibrina é indicado nas 
exodontias e nas postectomias. 
 
TTO NA GESTAÇÃO E PARTO 
O FVW aumenta na gestação. começa a 
aumentar entre a 6a e a 11a semanas 
gestacionais e no terceiro trimestre pode ter 
aumentado 3 a 4 vezes, de modo que muitas 
pacientes com doença de von Willebrand tipo 1 
atingem valores dentro da normalidade. 
Nas mulheres com doença de von Willebrand 
subtipo 2B o incremento do fator von Willebrand 
anormal pode causar plaquetopenia, mas 
usualmente sem necessidade de intervenção. 
Nas pacientes com doença do tipo 3, não são 
observadas alterações significantes do fator VIII e 
fator von Willebrand. 
Laryssa Barros – P6 – Med – Hemato 
 
as pacientes devem ser acompanhadas durante 
toda a gravidez e por várias semanas após o 
parto, quando as concentrações desses fatores 
podem cair abruptamente, podendo ocorrer 
sangramento anormal entre o 4o e o 5o dia pós-
parto 
DIAGNÓSTICOS 
DIFERENCIAIS 
●Distúrbios hereditários de plaqueta= podem causar 
sintomas clínicos de sangramento. Como a hemofilia, 
alguns deles podem estar associados à contagem 
normal de plaquetas. Ao contrário da hemofilia, os 
distúrbios hereditários das plaquetas devem realizar 
testes normais de coagulação, e a maioria desses 
distúrbios é autossômica e não ligada ao X. podem ser 
caracterizados por trombocitopenia e / ou morfologia 
anormal das plaquetas . 
Deficiência do fator XIII= o fator XIII está envolvido 
na estabilização do coágulo de fibrina e na proteção da 
fibrinólise. A deficiência do fator XIII é um distúrbio 
hemorrágico hereditário que pode produzir 
sangramento grave em homozigotos ou heterozigotos 
compostos e sangramento mais leve em 
heterozigotos. Assim como a hemofilia, a deficiência do 
fator XIII pode se apresentar com hemorragia 
intracraniana na época do nascimento ou sangramento 
associado à separação do cordão umbilical. Ao 
contrário da hemofilia, a apresentação típica é o 
sangramento tardio após a hemostasia inicial; é 
caracterizada por aPTT e PT normais e níveis normais 
de atividade dos fatores VIII, IX e XI 
deficiências do fator XII, pré-calicreína ou 
cininogênio de alto peso molecular= podem 
causar um aPTT prolongado. Diferentemente da 
hemofilia, essas deficiências não estão associadas 
ao sangramento clínico. 
Distúrbios do fibrinogênio= O fibrinogênio circula no 
plasma a uma concentração de aproximadamente 200 
a 400 mg / dL e aumenta como reagente de fase 
aguda. Durante a coagulação, o fibrinogênio é 
convertido em fibrina, que polimeriza e contribui com o 
principal componente estrutural do coágulo. 
 Distúrbios congênitos do fibrinogênio podem 
ser causados por mutações nos genes do 
fibrinogênio FGA , FGB ou FGG; esses distúrbios são 
raros. Eles incluem defeitos quantitativos 
(afibrinogenemia e hipofibrinogenemia), defeitos 
qualitativos (disfibrinogenemia) e defeitos 
combinados (hipodisfibrinogenemia) 
 é geralmente caracterizada pelo 
prolongamento do tempo de protrombina (PT), tempo 
parcial de tromboplastina ativado (aPTT) e / ou tempo 
de trombina (TT), juntamente com níveis e / ou função 
anormalmente baixos de fibrinogênio no plasma.