Anemias hipoproliferativas

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Catharina Moura – 5º Semestre, MDD IV 
Anemias 
hipoproliferativas 
As anemias hipoproliferativas são 
caracterizadas por uma redução na 
produção dos reticulócitos e das 
hemácias, independente da 
condição base. 
 
¨ Anemia ferropriva 
Anemia ferropriva é a condição mais exacerbada 
da deficiência de ferro. Essa deficiência afeta todo 
o organismo, não apenas a eritropoese e o 
transporte de oxigênio, uma vez que todas as 
células e tecidos são constituídos por ferro. 
Na AF ocorre uma série de mecanismos 
compensatórios da anemia, como os eventos 
cardiovasculares, respiratórios e gastrointestinais 
(como o bloqueio da secreção de hepcidina, o que 
aumenta a absorção do ferro no duodeno). 
As duas principais causas são por aumento da 
perda de sangue (como nos ciclos menstruais com 
menorragia) ou por aumento da demanda de ferro 
(como encontramos nas gestantes, lactentes 
prematuros e adolescentes). 
 
A ausência de ferro irá caracterizar essa anemia 
como microcítica e hipocrômica (visto que a 
hemoglobina também necessita do ferro para a sua 
constituição). Além disso, a série leucocitária não 
costuma estar alterada, contudo, uma 
porcentagem significativa dos pacientes (cerca de 
30%) apresenta plaquetose ou concentrações de 
plaquetas próximas ao limite superior, 
especialmente nos casos de AF por aumenta da 
perda de sangue (ocorre uma hiper-produção de 
plaquetas a fim de reverter o quadro de 
hemorragia). 
O ferro sérico está diminuído, assim como as 
reservas (hipoferritinemia). A transferrina 
costuma estar elevada (hipertransferrinemia), a 
fim de captar todo o ferro sérico e conduzi-lo para 
a medula óssea e promover, assim, a eritropoese. 
ð Atenção: A ferritina sérica pode estar em 
níveis normais em caso de AF associada ou 
secundária a doença inflamatória. 
 
• Principais causas: 
 
 
• Diagnóstico 
Existem diversos testes laboratoriais propostos para 
avaliar os diferentes compartimentos de ferro; esses 
compartimentos são: estoque, transporte e 
funcional, e são afetados sequencialmente à 
medida que o déficit de ferro corpóreo progride. 
¨ Compartimento funcional – 
compreende as medidas relacionadas à 
produção das hemácias de acordo com 
a disponibilidade de ferro para a 
eritropoese: 
- Exame 1: Hemograma 
São os indicadores que primeiro sinalizam para 
o clínico uma possível alteração. As principais 
dosagens que devemos avaliar são: hemoglobina e 
os índices hematimétricos, além dos níveis de 
reticulócitos. 
• RDW = medida da anisocitose e está 
elevado na AF. Esse dado pode nós 
auxiliar na diferenciação entre AF e 
talassemia, pois na ferropriva o esse índice 
é maior (visto que há uma heterogeneidade 
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maior nos tamanhos), enquanto, que na 
talassemia, as células são bastante afetadas 
de forma homogênea, o que gera um índice 
RDW menor. 
 
• Leucograma = outro índice que deve ser 
avaliado, pois pode apresentar valores 
reduzidos nas AF, com granulocitopenia 
acompanhada de neutrófilos 
hipersegmentados (com mais de 5 
fragmentos no citoplasma). 
 
- Exame 2: Esfregaço sanguíneo 
Permite avaliar os sinais de deficiência na 
formação da Hb que podem ser observados nos 
eritrócitos circulantes e são muito úteis para dx 
diferenciais. 
 
=> imagem a: anemia ferropriva – apresenta 
hipocromia mais evidente. Além disso, podemos 
observar hemácias com diferentes formas: forma de 
charuto (eliptócitos); em forma de lágrima 
(dacriócitos) e hemácias com formatos 
indefinidos/ estranhos (esquisócitos). 
=> imagem b: talassemia beta – apresenta 
microcitose mais acentuada. 
- Exame 3: Zincoprotofirina eritrocitária 
(ZPP) 
Em casos de redução do ferro, durante a síntese do 
grupo heme, o zinco substitui o ferro no anel, 
formando o ZPP, que permanece no eritrócito, 
sendo um fator passível de medição. Esse exame é 
simples de ser realizado, mas depende de 
equipamentos específicos, o que o torna limitado. 
Outras causas que cursam com o aumento do 
ZPP: envenenamento por chumbo e anemia 
hemolítica. 
 
- Exame 4: Determinação do ferro sérico 
 
- Exame 5: Receptor solúvel da 
transferrina 
Tem se revelado um bom método, pois esse medidor 
não sofre influências sistêmicas a que estão 
sujeitos o ferro sérico e a ferritina, por exemplo. A 
síntese desse receptor é determinada pelo nível 
tecidual de ferro, sendo que quando há 
diminuição do ferro funcional há o estímulo para 
a síntese de TfR e os seus níveis se elevam. 
Sua principal indicação é para a diferenciação 
entre AF e anemia de doença crônicas, pois na AF 
está elevado e na ADC normal. 
 
¨ Compartimento de transporte 
- Exame 1: Transferrina sérica 
Na deficiência de ferro, há um aumento na síntese 
de transferrina, cuja capacidade de ligação estará 
elevada 
 
¨ Compartimento de estoque 
- Exame 1: Pesquisa de ferro na medula 
óssea 
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Método mais preciso para o diagnóstico de 
deficiência de ferro, mas, devido ao seu caráter 
invasivo só é realizado em casos mais complexos. 
 
- Exame 2: Ferritina sérica 
Apenas pequenas quantidades de ferritina estão 
circulantes no soro, a qual é essencialmente livre 
de ferro. A importância da determinação desse 
medidor é que sua quantificação representa uma 
medida precisa do ferro total estocado, pois 1 mg/L 
de ferritina sérica = 8 – 10 mg/L de ferro em 
estoque, em um indivíduo adulto. 
É um teste preciso e muito utilizado, mas devemos 
lembrar que a ferritina é uma proteína de fase 
aguda, tendo os seus valores aumentados em 
quadros infecciosos, o que pode mascarar possíveis 
condições de deficiência férrica. 
Além disso, as concentrações de ferritina sérica são 
diretamente influenciadas pela presença de 
doença hepática, como hepatite e cirrose. 
 
 
 
 
A instalação da deficiência de ferro é progressiva 
e as alterações laboratoriais têm uma dinâmica: 
¨ Fase 1: depleção de estoque 
Nessa fase de depleção observamos a redução da 
ferritina, pois os estoques começam a ser utilizados 
para suprir as necessidades do organismo. 
Por conta disso, esses pacientes ainda não irão 
apresentar alterações nos índices hematimétricos 
(VCM normal; RDW normal), assim como irão 
apresentar valores de ZPP e TIBC normais. 
Apesar de não ser mostrado no gráfico abaixo, 
temos que lembrar que a transferrina está elevada. 
 
ð A ferritina é o medidor mais sensível para 
a detecção de depleção do ferro no 
organismo, pois ele é capaz de revelar 
alterações mesmo na fase 1. 
 
¨ Fase 2: eritropoese deficiente de ferro 
Nessa fase já é possível observar alterações no 
hemograma com um discreto quadro de anemia 
(redução das hemoglobinas); alterações no VCM 
(começa a entrar em declive) e o ferro livre começa 
a ter uma redução vertiginosa, pois toda a reserva 
já foi exaurida e o que sobrou para a metabolização 
foi o ferro livre na circulação (que passa a ser 
consumido). 
Além disso, podemos observar que o TIBC (taxa 
que indica a capacidade total de ligação do ferro 
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à transferrina) começa a subir bastante; 
justamente, porque essa proteína transportadora 
irá buscar captar todo o ferro (aumentando assim 
a sua taxa de ligação) para conduzi-lo até a 
medula óssea. 
Não está representado no gráfico, mas nesse 
momento teremos, também, a diminuição da 
saturação da transferrina, a qual é representada 
pela relação entre o ferro sérico/ TIBC. Isso 
ocorre, pois apesar do aumento da força de ligação, 
não há ferro suficiente na circulação, o que gera 
uma diminuição da saturação desse 
transportador. 
 
 
¨ Fase 3: anemia ferropriva 
Há um aumento considerável do RDW e os 
índices hematimétricos confirmam o quadro de 
anemia microcítica. Além disso, há o aumento do 
ZPP (que busca substituir o ferro no anel). 
 
 
 
 
¨ Anemias associadas a doenças crônicas 
Também chamada de Anemia da doença 
inflamatória (ADI) é o segundo tipo mais 
prevalente em pacientes anêmicos e o primeiro em 
pacientes internados ou comdoenças crônicas. 
Esse quadro ocorre em doenças que causam 
ativação imune e inflamação, como canceres, 
doenças autoimunes e infecções crônicas. 
ð Atenção: tanto o câncer em si, como o seu 
tratamento podem ser situações causadoras 
da AID, pois a quimio e radioterapia tem 
como alvo as células em alto nível mitótico 
(a fim de danificar as células 
cancerígenas); contudo, a medula óssea, 
apresenta células com alto nível de mitose, 
e por conta disso, são afetadas durante o 
tratamento. 
 
 
• Fisiopatologia da ADI: 
1) Restrição à metabolização do ferro de seus 
depósitos 
Em estados inflamatórios ocorre o aumento de 
diversas citocinas inflamatórias, merecendo 
destaque a IL-1, que atua impedindo a liberação 
do ferro dos macrófagos para os eritroblastos e a 
IL-6, que atua estimulando os hepatócitos a 
sintetizarem e secretarem hepcidina. 
A hepcidina é um peptídeo antimicrobiano 
produzido nas respostas inflamatórias e nos 
quadros de sobrecarga de ferro. Essa molécula atua 
se associando a ferroportina, fazendo com que o 
ferro permaneça retido no meio intracelular, onde 
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será degradado e metabolizado nos seus locais de 
depósito. 
ð Ferroportina: é a única via de saída 
(“porta”) para que o ferro presente no 
meio intracelular dos macrófagos seja 
transportado para a circulação. 
Quando a hepcidina realiza esse mecanismo de 
internalização da molécula do ferro, ela tem por 
objetivo desviar esse mineral para o metabolismo do 
próprio macrófago (já que o organismo está 
enfrentando um quadro infeccioso). Com isso, o 
ferro fica aprisionado e menos disponível para a 
eritropoese. 
 
Além disso, ocorre um aumento da produção de 
lactoferrina, proteína globular multifuncional 
que desempenha diversas funções na proteção do 
trato gastrointestinal. A atividade 
antimicrobiana, está relacionada à capacidade de 
sequestrar ferro dos fluidos biológicos (inibindo o 
crescimento das bactérias que necessitam desse 
nutriente) e de desestruturar a membrana de 
micro-organismos. 
ð Curiosidade: a lactoferrina é a segunda 
proteína mais predominante no leite 
materno, por conta disso, que o aleitamento 
é reconhecido como medida preventiva para 
a diarreia e infecções por retrovírus. 
A lactoferrina apresenta uma afinidade muito 
maior ao ferro quando comparado à ferritina, e 
por conta disso, ela é capaz de sequestrar o ferro 
que seria desviado para a eritropoese e para essas 
reservas e, assim, conduzir o ferro capturado para 
os macrófagos medulares. 
 
Como resultado, a transferrina fica pouco 
saturada, pois ela tem pouco ferro disponível para 
transportar para a eritropoese (hipo-
transferrinemia). E a ferritina aumenta 
(hiperferritinemia). 
ð Explicando: Lembrar que ferritina é a 
forma molecular de armazenamento do 
ferro, que ocorre principalmente nas 
células hepáticas e macrófagos. Se o ferro 
está sendo retido nessas células (como 
vimos, por conta dos mediadores 
inflamatórios), irá ocorrer um aumento 
dessa reserva. 
 
2) Supressão da eritropoese por mediadores 
inflamatórios 
Redução da produção de eritropoietina (EPO), 
assim como a redução da resposta à sua ação. 
 
3) Redução da sobrevida das hemácias 
Ocorre uma redução da sobrevida dos eritrócitos, 
atribuída a eritrofagocitose aumentada, tanto 
pelos macrófagos do fígado quanto do baço. 
 
• Achados laboratoriais e clínicos: 
¨ Sinais e sintomas específicos da doença 
de base 
¨ Anemia leve a moderada (Hb ³ 8,5 - 9) 
¨ Normocítica e normocrômica 
¨ Hipoferremia 
¨ Hipotransferrinemia 
¨ Hiperferritinemia 
¨ Sinais laboratoriais de inflamação: 
aumento da velocidade de 
hemossedimentação; níveis séricos de 
proteína C reativa e fibrinogênio. 
 
A causa da anemia muitas vezes não será evidente, 
por isso, é importante solicitar alguns exames de 
investigação, como: 
¨ Função renal 
¨ Função hepática 
¨ Função tireoidiana 
- quanto aos quadros de 
hipotireoidismo, principalmente, pois 
há uma diminuição geral do 
metabolismo celular, o que afeta 
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também as células da medula óssea e, 
consequentemente, a eritropoese. 
¨ Dosar vitamina D 
- a vitamina D atua bloqueando a 
produção de hepcidina. O bloqueio 
dessa proteína, impede que a mesma 
atue sobre o metabolismo do ferro, 
permitindo que o mesmo transite 
através da transferrina para a medula 
óssea. 
Contudo, pacientes hipovitaminados, 
podem apresentar anemia, por um 
aumento da hepcidina (bloqueio do 
bloqueador). 
 
 
 
¨ Anemia megaloblástica 
As anemias resultantes de carências de vitamina 
B12 (ou cobalamina) ou folatos apresentam 
alterações morfológicas no sangue e da medula 
óssea similares, sendo conjuntamente conhecidas 
como Anemias Megaloblásticas. 
Essas doenças têm em comum uma redução seletiva 
na síntese de DNA, o que afeta todas as linhagens 
hematopoéticas, como também outros locais com 
alta taxa de proliferação celular, como o intestino 
delgado, língua e útero. 
 
• Fisiopatologia: 
Os folatos e a vitamina B12 são indispensáveis 
para a síntese da timidina, um dos nucleotídeos 
que compõem o DNA. Na hematopoese normal, 
temos a intensa proliferação celular, que implica 
na síntese de DNA, RNA e proteínas. 
 
A síntese inadequada de DNA tem como 
consequência modificações no ciclo celular, 
retardo da duplicação e defeitos no reparo do 
DNA. Devido a lentidão da divisão, há aumento 
do número de células com quantidade de DNA; 
ou seja, essas células não são capazes de se 
diferenciar corretamente e de se dividir, 
permanecendo com núcleos e estruturas 
extremamente grandes, caracterizando uma 
intensa desordem da maturação nuclear das três 
linhagens, sendo mais evidente na eritróide. 
 
• Manifestações clínicas: 
Importante lembrar que o tempo necessário para 
que as manifestações ocorram está muito 
relacionado com as reservas nutricionais de cada 
indivíduo. 
¨ Anemia macrocítica normocrômica ou 
hipercrômica 
¨ Plaquetopenia 
¨ Neutropenia 
¨ Diarreia, glossite e perda do apetite 
¨ Degeneração do cordão posterior da 
medula espinal (devido a carência de 
S-adenosil-metionina – proteína que 
a b12 apresenta correlação metabólica) 
=> sensação de parestesia nos pés, como 
formigamento; distúrbios motores; 
redução da sensibilidade vibratória; 
sinal de Romberg+ e comprometimento 
da sensibilidade termoalgésica em bota 
ou em luva. 
Essas alterações no SN são 
encontradas apenas nas deficiências de 
B12, podendo ter também manifestações 
mentais, como depressão e alucinações. 
Tríade clássica na deficiência de B12: 
fraqueza + dor na língua + 
parestesias. 
¨ Polineurite, principalmente sensorial 
e nas extremidades. 
¨ HHcy => a qual por sua vez é fator de 
risco independente para aterosclerose, 
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aumento o risco de doenças cérebro e 
cardiovasculares. 
 
• Causas da carência de B12: 
1) Menor ingestão de nutrientes 
A vitamina B12 existe primariamente em 
alimentos de origem animal, não sendo 
encontradas em frutas e vegetais. Contudo, as 
quantidades diárias são ínfimas, ocorrendo em 
veganos após vários anos sem ingerir alimentos de 
origem animal. 
 
2) Menor absorção intestinal 
A cobalamina é um co-fator enzimático e por isso, 
essas moléculas quando ingeridas, vem associadas 
à proteínas (CblP). Uma vez no estômago, esse 
complexo irá sofrer a ação do ácido clorídrico e das 
pepsinas, o que irá liberar a cobalamina da 
proteína animal(Cbl - P). 
ð Pacientes que medicamentados com anti-
ácidos (destaque para o omeprazol) 
apresentam uma redução de ácido 
clorídrico, o que pode interferir nessa etapa 
da absorção da vitamina b12. 
Quando livre, a cobalamina irá se associar à 
proteína R (a qual é produzida pela mucosa 
gástrica). Essa associação tem a finalidade de 
proteger a Cbl da ação de pepsinas (estabiliza a 
estrutura da cobalamina). 
Concomitante a esse processo, também no estômago, 
ocorre a síntese e secreção do fator intrínseco (Fi 
– produzido pelas célulasparietais do estômago), 
o qual será essencial para a absorção da vitamina 
b12 na região ileal. 
A ligação entre a vitamina b12 e o Fi só irá ocorrer 
no duodeno, quando o pH básico desta região, 
associado a enzimas pancreática irão separar a 
Cbl da proteína R, permitindo que o Fi se associe 
a mesma. 
ð Pacientes bariátricos, apresentam uma 
redução do epitélio gástrico, o que afeta a 
produção de ácido clorídrico, fator 
intrínseco e proteína P. 
ð Úlceras gástricas, por H. pilory, afetam 
diretamente a produção de fator intrínseco 
e proteína R, pois há uma lesão no epitélio 
gástrico que compromete a síntese dessas 
duas substâncias. 
ð Anemia perniciosa é uma doença 
autoimune, em que o paciente apresenta 
auto anti-corpor anti-Fi; impedindo assim 
a ligação da Cbl ao Fi, a nível intestinal. 
ð Insuficiência pancreática e pancreatite são 
quadros que alteram a síntese das enzimas 
pancreáticas, o que irá afetar a 
regularização do pH no duodeno, o que 
impede a dissociação da Cbl da proteína R. 
Uma vez associada a Cbl ao Fi, esse complexo segue 
pelo trato gastrointestinal até atingir o íleo, onde 
teremos, nos enterócitos, um transportador 
específico para o Fi. Dentro do enterócito, o 
complexo será dissociado e a Cbl será associada ao 
transportador transcolabamina 11 (Tc 11) e 
seguirá para a corrente sanguínea. Enquanto o 
Fi não é absorvido, sendo expelido sem 
transformação. 
A vitamina b12 ligada à Tc 11 adentra na 
circulação portal e é distribuída para as células 
que expressão receptores específicos para 
internalizar o complexo. 
 
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No plasma, a Cbl circula associada às proteínas 
transportadoras denominadas de 
transcolabaminas, que são três: 
a) Transcobalamina 1 (Tc 1) – produzida 
pelos granulócitos, basófilos e neutrófilos e 
irão transportar a Cbl exclusivamente 
para essas células. E por conta disso, 
deficiência nesses transportadores não 
costumam causar alterações muito grandes 
no processo de transporte da vitamina b12. 
Contudo, esse transportador tem uma 
grande relevância clínica, pois em 
quadros infecciosos e quadros alérgicos, em 
que ocorrem elevada produção de 
granulócitos, pode ocorrer um falso 
aumento da vitamina b12. 
Como assim? 
Esses transportadores estarão em maior 
quantidade sérica visando atender as 
demandas metabólicas da granulocitose e, 
assim, transportando mais vitamina b12; o 
que pode gerar a falsa impressão de maior 
disponibilidade sérica e mascarando 
quadros de deficiência nutricional. 
 
Por outro lado, diminuições nesse 
transportador podem gerar níveis 
falsamente mais baixos de vitamina b12 
sérica total, não representando deficiência 
real. 15% dos casos de diminuição da 
concentração de vit b12 não explicados, 
foram associados com a diminuição da 
concentração do Tc 1. 
 
b) Transcobalamina 11 (Tc 11) – produzidos 
pelo fígado, macrófagos e íleo, representam 
a fração biologicamente ativa da 
cobalamina, pois promove a entrada 
específica em todas as células do corpo. A 
falta desse transportador é capaz de causar 
anemia megalobástica, com a clínica 
clássica. 
Atenção, pois os níveis séricos de vitamina 
b12 poderao estar normais devido a valores 
mais elevados do Tc 1. 
 
c) Transcobalamina 111 (Tc 111) – pouco 
estudada, mas acreditam que seja uma 
isoproteina do Tc 11, atuando como uma 
lixeira de metabolitos inúteis e 
potencialmente perigosos analagos da vit 
b12 que circulam pelo sangue. São 
produzidos pelos granulocitos durante a 
coagulação, hepatócitos, mucosa gástrica e 
endotélio. 
É importante esclarecer que o Tc 111 
transporta Cbl APENAS para o fígado. 
 
Ø Distúrbios gástricos 
- anemia perniciosa 
- gatrectomia parcial ou total 
- deficiência congênita de Fi 
- anormalidade do Fi 
Ø Má absorção ileal 
- insuficiência pancreática 
- síndrome de alça cega (fístulas, 
anastomoses, diverticulose...) 
- doença de crohn, doença celíaca 
- ressecção ileal 
- deficiência de transcobalamina II 
Ø Drogas 
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- omeprazol, bloqueadores H2, 
colestiramina, colchicina, neomicina, 
PAS. 
 
3) Defeitos do transporte ou metabolismo 
 
4) Aumento da excreção ou perdas 
 
5) Aumento das necessidades fisiológicas ou 
patológicas 
 
Um pouco mais sobre a cobalamina: 
A vitamina B12 é uma vitamina hidrossolúvel, 
sintetizada exclusivamente por microrganismos 
encontrados, praticamente, em todos os tecidos 
animais e estocada no fígado na forma de 
adenosilcobalamina. 
Faz parte de uma família de compostos 
denominados genericamente de cobalaminas. A 
depender do ligantes pode apresentar diferentes 
nomes, ex: hidroxicobalamina (hidroxil) e 
meticobalamina (metil). 
No organismo humano, funciona como um co-
fator essencial para duas enzimas: metionina 
sintase e L-metilmalonil-coA mutase, ambas 
diretamente envolvidas com a metabolização da 
homocisteína (Hcy). 
Quando a Hcy sofre os processos de metilação por 
essas enzimas, resulta na S-adenosilmetionina 
(SAM), a qual é o único doador de grupamentos 
metil para numerosas reações de metilação, 
incluindo aquelas para o processo de mielinização 
neural. Por conta disso, deficiência da b12 
causará aumento do Hcy (o qual não estará 
sofrendo o processo de metilização) e diminuição 
da SAM, causando redução de importantes 
reações de trasnmetilação do organismo, 
provocando defeitos desmielinizantes no sistema 
nervoso. 
 
Além disso, quando não há a conversão do Hcy em 
metionina, ocorre a desregulação de outras vias e 
deficiência de diversos metabolitos, entre eles 5,10-
metilenotetraidrofolato, co-fator essencial para a 
síntese de DNA, dificultando a divisão celular na 
medula; enquanto que o RNA e a síntese dos 
outros compostos celulares permanecem 
inalterados, produzindo macrocitose. 
 
A vitamina b12, participa também da rota de 
eliminação do excesso de Hcy. Na sua ausência, 
esse substrato é desviado para a formação de ácido 
metilmalômico (MMA), que estarão elevados no 
sangue e na urina; proporcionando um quadro 
de acidose metabólica. 
Todos esses achados caracterizam o quadro clínico 
de Hiper-Homocisteinemia (HHcy). 
 
 
 
• Dosagem da vitamina B12: 
¨ Dosagem dos transportadores 
(destaque para o Tc 11) 
¨ Dosagem de metabólicos, como MMA e 
Hcy 
¨ Dosagem de vit b12 sérica 
- Obs: o MMA estará elevado apenas na 
insuficiência de vitamina b12, enquanto a Hcy se 
eleva na de vitamina e de folatos. A medição dos 
metabólitos é super válida, pois suas alterações 
ocorrem precocemente nos quadros, diferente dos 
níveis vitamina b12 sérica; podendo ser muito 
úteis nos casos de pacientes assintomáticos. 
 
¨ Anemia do doente renal 
As alterações hematológicas da insuficiência renal 
envolvem todas as linhagens hematopoéticas e a 
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homeostase. A anemia nesses quadros está 
relacionada à hipoproliferação eritropoética e à 
hemólise. 
A hipoproliferação se dá, principalmente, pela 
baixa concentração de eritropoietina sérica, 
resultante da escassa síntese desse fator, pelo rim 
doente. Agravando ainda mais o quadro, os 
elevados níveis de uremia, hormônios 
paratireoidianos, ribonuclease e lipoproteínas 
serícas encontrados por conta da insuficiência 
renal, atuam como inibidores da hematopoese, 
contribuindo para a hipoproliferação eritroide. 
ð Curiosidade: segundo estudos, a 
percentagem de pacientes anêmicos 
aumentou de 26,7% para 75,5% quando a 
taxa de filtração glomerular diminui de ³ 
60 mL/min para < 15 mL/min. 
O componente hemolítico encontrado na IR deve-
se a um defeito extracorpuscular e acredita-se que 
esteja relacionado com a retenção de substâncias 
no plasma, visto que pacientes em diálise 
prolongada apresentam uma sobrevida maior e os 
eritrócitos têm vida normal quando infundidos 
em pacientes saudáveis. 
 
Além disso, outros mecanismos podem estar 
associados ao quadro: 
 
 
• Achados laboratoriais: 
¨ Normocromica 
¨ Normocítica 
¨ Ausência de anisocitose (visto quenão 
há deficiência em nenhum pré-
requisito para a formação e maturação 
da hemácia, e sim uma diminuição do 
estímulo para essa produção). 
 
• Tratamento 
Esses quadros possuíram uma revolução no 
tratamento com o uso de EPO exógena e dos 
agentes estimuladores da eritropoese (AEEs), 
reduzindo muito as necessidades de transfundir 
hemácias. 
Inicialmente, presumiu-se que o ideal das doses 
seria até a normalização da concentração de Hb, 
entretanto, estudos clínicos subsequentes 
mostraram que esses níveis poderiam trazer 
resultados deletérios, como hipertensão arterial, 
crise convulsiva e trombose local de acesso venoso. 
Recomenda-se atualmente usar uma dose de EPO 
ou AAEs suficiente para atingir concentração de 
Hb de 10 a 12 g/dL, uma faixa que proporciona 
bom controle dos sinais e sintomas da anemia e 
com menor risco de complicações cardiovasculares 
associadas. 
 
 Etapas de investigação das anemias 
• 1ª etapa: anamnese + screening + 
diagnóstico presuntivo. 
Ø História clínica 
¨ Idade 
¨ Sexo 
¨ Etnia 
¨ Dieta 
¨ Período neonatal 
¨ Herança 
¨ Uso de drogas 
¨ Infecções 
¨ Exame tóxico 
¨ Sintomas associados 
 
Ø Exame físico 
¨ Peso 
¨ Estatura 
¨ Fáscies 
¨ Icterícia 
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¨ Alterações na pele 
¨ Alterações na mucosa oral 
¨ Alterações nos olhos 
¨ Gânglios 
¨ Hepatomegalia 
¨ Esplenomegalia 
¨ Extremidades 
 
Ø Doenças não hematológicas 
¨ Renal 
¨ Tireóide – em especial os quadros de 
hipotireoidismo devido a redução 
generalizada do metabolismo das 
células, o que afeta também as células 
medulares e a metabolização do ferro e 
vitamina B12, influenciando que o 
paciente desenvolva anemia. 
¨ Metabólicas 
 
• 2ª etapa: avaliação específica 
Após definirmos que o paciente apresenta anemia, 
devemos solicitar alguns exames complementares 
de acordo com as suspeitas diagnosticas 
desenvolvidas durante o raciocínio clínico. 
 
• 3ª etapa: estudos adicionais 
Com os resultados em mãos, podemos iniciar a 
investigação etiológica da anemia, classificando-a 
fisiologicamente e morfologicamente. 
 
 
 
¨ Fisiologia da anemia (mecanismo) 
§ Hipoproliferativa X Hiperproliferativa 
É importante lembrar que para definirmos se uma 
anemia é hiperproliferativa ou hipo necessitamos 
dos valores dos reticulócitos, além dos valores das 
hemácias. 
 
 
§ Perda sanguínea 
- agudas (hemorragia aguda por acidente 
ou procedimentos cirúrgicos) 
- crônicas (quadros menstruais com 
elevado fluxo menstrual – menorragia) 
 
¨ Morfologia 
§ VCM = volume corpuscular médio 
 
 
¨ Classificação das anemias: