Doenças Orificiais

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Doenças Orificiais
Eva Gabryelle Vanderlei Carneiro
Tópicos
Doença Hemorroidária
Fissura anal
01
02
Abscesso anal
Fístula anal
03
04
Anatomia do Canal Anal
Canal anal
● Última parte do trato gastrointestinal;
● Extensão: 3-4cm;
● Extraperitonial;
● É envolvido pelo Anel Anorretal
Esfíncter anal interno
Esfíncter anal externo
M. Puborretal
Mm. Esfíncter Interno
Mm. Esfíncter Externo
Limites do Canal Anal
● Limites:
1. Posterior→ Cóccix
2. Anterior→ fossa isquiorretal e área perineal + vagina/uretra
● Canal anatômico:
1. Superior: linha pectínea;
2. Inferior: borda anal.
● Canal cirúrgico:
1. Superior: junção anorretal
2. Inferior: borda anal
Anatomia Macroscópica do Canal Anal
● Divisão:
1. Zona Colunar: colunas, válvulas e seios anais
2. Zona Intermediária: mucosa anal (anoderma).
Presença de neurônios sensitivos (tátil, térmico e doloroso)
→ Plexos hemorroidários externos.
1. Zona Cutânea: pele perianal
● Zona Colunar → Endoderme
● Zona Intermediária → Proctodeu (cloaca)
● Zona Cutânea → Proctodeu (cloaca)
Embriologia
● O sangue arterial é suprido pela artéria retal superior = a.hemorroidária (ramo da artéria
mesentérica inferior). O sangue venoso flui através do plexo hemorroidário interno para
a veia retal superior (sistema porta-hepático).
● Plexo venoso retal interno→ coxins arteriovenosos = hemorroidários.
● A inervação parassimpática (relaxamento) pelos nervos esplênicos pélvicos e o plexo
hipogástrico inferior, enquanto que a simpática (contração) é levada pelo plexo
mesentérico inferior.
Anatomia do Canal Anal: Suprimento 
Sanguíneo e Inervação
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/sangue
Abaixo da linha denteada
Anatomia do Canal Anal: Suprimento Sanguíneo e Inervação
● O suprimento sanguíneo chega pelas artérias retais média (ramo da
artéria ilíaca interna) e inferior (ramo da artéria pudenda interna da
artéria ilíaca interna).
● O sangue venoso drena através do plexo hemorroidário externo para
as veias retais média e inferior (circulação corporal).
● O nervo pudendo é responsável pela inervação sensorial.
Fisiologia
● Reto: armazenar o conteúdo do cólon.
● Canal Anal: Regulação da defecação e manutenção da continência.
↑ Pressão intra-retal
Reflexo inibitório reto-
anal
Transmissão aferente 
ao córtex
Reflexo de 
amostragem
Esfíncter anal 
interno
Esfíncter anal externo 
+ músculo puborretal
Reflexo oclusivo pós 
evacuação
A regulação da defecação: O início do ato defecatório
é marcado pelo aumento da pressão intra-retal,
necessário para vencer a barreira do canal anal,
determinada pelo tônus dos músculos que compõem
o anel anorretal. A rápida elevação dos níveis
pressóricos dentro do reto ativa um mecanismo que
relaxa o esfíncter anal interno e contrai o externo
(reflexo inibitório reto-anal), permitindo o contato do
conteúdo retal com a zona sensitiva do canal anal
proximal que, via transmissão aferente ao córtex
cerebral, permite discernir a natureza do material a
ser eliminado (reflexo de amostragem).
Exame Proctológico
● Indicação: queixas ano-reto-cólicas ou assintomáticos relacionados aos grupos de risco
para neoplasias (>40a, HF+* CA*/adenomas/Sínd.* Polipoides) e portadores de doença
inflamatória crônica.
*Siglas:
HF+: história famíliar
positiva | CA: Câncer |
Sínd.: Síndromes
DLE – Posição de Sims
Região 
Anal
Canal 
Anal
Reto
Doença 
hemorroidária
01
Ou “hemorroidas”.
Definição
Hipertrofia dos coxins existentes no ânus e 
porção mais alta do canal anal, logo acima 
da linha pectínea. São constituídas de 
submucosa espessa, contendo vasos 
sanguíneos, músculo liso, tecido conjuntivo 
e elástico.
ROCHA, J.J.R., Coloproctologia – Princípios 
e Práticas. Ed Atheneu, 2018. Cap. 7. Pág 
45.
Classificação
Internas
Hemorroidas
Externas
Hemorroidas
Mistas
Hemorroidas
Relembrando a anatomia do suprimento sanguíneo do canal anal, temos dois plexos hemorroidários: interno e
externo; separados um do outro pela linha pectínea. Utilizando dessa divisão anatômica, temos uma
classificação didática das hemorroidas em internas (acima da linha) ou externas (abaixo da linha). No entanto,
com o evoluir da doença esses “mamilos” internos vão deslizando no canal anal e misturando-se com os
externos, tornando-se mistos, ao que se pode chamar de hemorroidas mistas.
Na população em geral. Pressão esfincteriana é menor 
em mulheres e em pacientes 
idosos.
39% Sexo masculino45-65 anos
Pico de incidência
Epidemiologia
A verdadeira prevalência de hemorroidas é incerta, pois o desconforto anorretal é frequentemente atribuído a hemorroidas
sintomáticas. Pouco mais frequente no sexo masculino. A predominância da doença hemorroidária sintomática em pacientes do sexo
masculino reforça um possível papel etiológico atribuído ao grau de obstrução ao retorno venoso dos coxins anais em consequência
da pressão esfincteriana, a qual encontra-se em média significativamente superior nos homens, quando comparadas à sua
equivalente no sexo feminino
Etiologia
● Hereditariedade→ fragilidade dos vasos;
● Idade→ avanço;
● Constipação intestinal;
● Abuso de laxativos;
● Obesidade;
● Gravidez;
● Hábitos alimentares→ condimentados
Fisiopatologia
• Estase, 
engurgitamento e 
inchaço dos coxins.
Retorno venoso 
insuficiente das vv. 
Retais Superiores
• Aumento da pressão 
intra-abdominal
• Compressão dos 
pedículos venosos
Esforço 
evacuatório nos 
constipados, 
esforço na micção, 
prostáticos, 
durante a 
gravidez.
Anterior D
Posterior D
Lateral E
Acessório
Ou Secundário
ProlapsoSangramento
Sangue vivo que pinga ou 
esguicha no vaso sanitário ao 
final das evacuações.
Dor
Trombose hemorroidária
“Nódulo” que exterioriza-se no 
ato evacuatório e retrai 
espontaneamente ou não.
Sinais e Sintomas
Classificação de 
Goligher
Grau I
Não há prolapso, apenas 
sangramento.
Grau III
Há prolapso ao defecar e a 
redução é feita digitalmente. 
Grau II
Há prolapso durante o esforço 
evacuatório e se reduzem após o 
ato (espontaneamente).
Grau IV
Há prolapso irredutível
1ªLinha: Clínico
2ªLinha: Procedimento mínimo
1ªLinha: Clínico
2ªLinha: Procedimento mínimo
1ªLinha: Clínico
2ªLinha: Procedimento mínimo
Excisão cirúrgica
Fonte: UpToDate 2020
Diagnóstico
● História clínica + Exame proctológico
● Definitivo: anuscopia – presença dos mamilos
Diagnóstico Diferencial
● Câncer do reto
● Pólipos
● Úlceras
● Fissuras
Tratamento Clínico
● Correção dos hábitos intestinais – dieta, aumento da ingesta de líquidos,
prescrição de laxantes suaves (Metamucil, Benefiber) e fibras.
● Higiene anal – com água
● Banho de assento com água morna
● Tópico – pomadas com componentes lubrificantes, anestésicos,
antissépticos e corticoide.
● Flebotônicos – Daflon 500 ou 1000 (Diosmina + Hesperidina)
Tratamentos Alternativos (Não cirúrgico)
● Ligadura elástica dos mamilos
● Esclerose submucosa
● Coagulação infra-vermelha
● Eletrocoagulação
Esclerose Submucosa
● Solução composta de Ácido Fênico em óleo de amêndoas a 5% - 1,5-2mL
● Grau I e II
● Paliativo
Ligadura Elástica
● Procedimento ambulatorial sem sedação ou anestesia;
● Indicada para os casos de mamilos internos bem isolados – Graus I, II e III;
● Usa instrumental especial;
● 7 dias de repouso;
● Pós: dor local, sangramento (raro), infecção na região anal.
● Sintomas são aliviados em 79% dos pacientes;
● Evitar uso de antiplaquetários/anticoagulantes;
● Profilaxia da endocardite bacteriana subaguda;
● Evitar em imunodeficientes.
Tratamento Cirúrgico
● Indicação:
1. Falha terapêutica (clínica e/ou alternativa)
2. Hemorroidas mistas, grandes plicomas anais, complicadas ou
doenças associadas
3. Graus III e IV
Pré-Operatório
● Exames laboratoriais: Individualizado +
Antecedentes cirúrgicos;
● Anestesia: Geral, superficial, complementada
com anestésicos locais injetáveis (adrenalina
1%)|Bloqueios (peri ou raqui);
● Posição: Litotomia – DD com MMII elevados
OU Canivete (Jack-Knife) – DV com flexão do
abdome sobre a pelve.
TratamentoCirúrgico: Método Aberto
● Descrita por Milligan e Morgan(1937)
Tratamento Cirúrgico: Método Fechado
● Descrita por Fergusson (1959);
● Passos técnicos idênticos até a ligadura dos pedículos
vasculares→ retira menos pele;
● Incisões menores com bordas soltas → sutura contínua ou
pontos separados → fio absorvível;
● Deiscência parcial ou total da sutura → maioria dos casos
→ “Método semifechado”;
● Pode combinar as técnicas (à critério).
Tratamento Cirúrgico
Pós-Operatório
● Internação: 1-2 dias + Retornos semanais
● Analgésicos + antiinflamatórios injetáveis
● Laxantes→ fezes macias
● Banhos mornos de assento
● Pomadas locais – anestésicos + antibióticos
● Dieta rica em fibras + repouso físico relativo
● Cicatrização completa: 1 mês
Tratamento Cirúrgico
Complicações Pós-Operatórias
● Sangramento
● Fissura anal
● Constipação intestinal
● Retenção urinária
● Estenose anal
● Abscesso
● Recidiva
Hemorroidopexia com grampeador (PPH) -1993
● Indicada para hemorroidas grau II, III e IV;
● Utiliza grampeador circular;
● Vantagens:
1. Melhora dos sintomas;
2. Tempo operatório reduzido;
3. Mínimo desconforto e dor;
4. Recuperação mais rápida;
5. Ausência de estenose e recidivas;
6. Bom resultado estético
Fissura Anal
02
Definição
As fissuras são rupturas da superfície de 
revestimento do canal anal.
ROCHA, J.J.R., Coloproctologia – Princípios 
e Práticas. Ed Atheneu, 2018. Cap. 8. Pág 
59.
● 10% das consultas proctológicas
● Acomete jovens e adultos
● Localização anterior→mulheres
● Maior frequência: posterior
Epidemiologia
A localização pode variar, e é observada uma fissura na linha média anterior, com mais 
frequência em mulheres, embora a maioria das fissuras em mulheres e em homens esteja 
localizada na linha média posterior.
● Traumática – obstipados
● Ulceração apical – trombose hemorroidária
● Secundárias:
1. Fissuras luéticas – múltiplas no ângulo e secreção de odor
fétido
2. Fissura da Doença de Crohn – múltiplas, fora dos ângulos, cor
violácea e com úlceras profundas, exsudativas e bordas
infiltradas
3. Fissuras da retocolite ulcerativa idiopática (RCUI) – menos
agressivo, coloração diferente;
4. Fissuras residuais – pós hemorroidectomias
5. Fissuras tuberculosas
6. Fissuras actínicas – após radioterapia anal ou perineal
7. Tumores da pele da borda anal ulcerados – carcinomas
epidermoides
Etiologia
Papila hipertróficaPlicoma Sentinela Localização
Sinais e Sintomas
Sangramento
Dor
Intensa após as evacuações, 
prolongada.
Prurido
Pode vir acompanhado de 
secreções.
Sangue-vivo em pequena 
quantidade no papel higiênico.
Sinais e Sintomas
Constipação
Grande esforço com sensação de 
obstáculo.
Fissura Anal 
Aguda
Classificação 
• Superficial
• Não há enrijecimento
tecidual
• Bordas cortantes
• > 8-12 semanas
• Tríade diagnóstica
1. Plicoma sentinela
2. Fissura
3. Papilite hipertrófica
Fissura Anal 
Crônica
Diagnóstico
● História Clínica
● Exame proctológico
Fissuras Agudas
• Analgésicos e Antiinflamatórios;
• Banhos de assento mornos;
• Higiene anal com água após evacuar;
• Pomadas anestésicas e cicatrizantes;
• Laxantes suaves para amolecer o bolo fecal;
• Dieta rica em fibras
• Drogas miorrelaxantes orais: betanecol, indoramim,
Sildenafil
Tratamento Clínico (conservador)
Fissuras Crônicas
• Tratamento local vigoroso;
• Terapia química
Esfincterotomia Química
Óxido Nítrico 
(nitroglicerina)
• Relaxa o músculo esfíncter
interno
• Melhor que o placebo (49% vs.
36%) – recidiva em 50% dos
pacientes
• Maior efeito colateral relatado:
Cefaleia 20-30%
Diltiazem
• Relaxa o músculo esfíncter
interno
• Cura em 65-75%
• Sem efeitos colaterais
significantes
• 66% livres de sintomas em 32
semanas
Toxina Botulínica 
(Botox)
• Injetado no esfíncter interno
• Paralisia temporária → diminui
a pressão em repouso por 2-3
meses
• Cura em 70-80%
• Efeito colateral leve →
incontinência de flatos
transitória (7%)
• Recidiva em 40% → repetir a
injeção.
Esfincterotomia anal interna lateral parcial→ Padrão
Tratamento Cirúrgico: Aberto (Parks) 
Tratamento Cirúrgico: Fechado (Notaras)
Esfincterotomia anal interna lateral parcial→ Padrão
Tratamento Cirúrgico
Complicações Pós-Operatórias
• Infecção da incisão cirúrgica→ abscesso
• Sintomas podem persistir → secção inadequada →
reoperação
Tratamento Cirúrgico: Avanço de Retalho
Indicação:
• Alto risco de incontinência → estenose anal acentuada
• Falha em esfincterotomia prévia
• Idosos, diabéticos, multíparas e fissura recorrente
Algoritmo de Condutas para fissura anal
Mudança dietética + 
pomadas (diltiazem) 
→ reavaliar em 6 
semanas
Pomada (Diltiazem) 
por 6 semanas
Injeção de Botox
Repetir injeção de 
botox
Avaliar para 
Esfincterotomia
interna lateral ou 
Avanço de retalho
Hemorrhoids and Fissures: Diagnosis and Management of
Complications Anne Y. Lin, MD, MSHS, UCLA 6th Annual
UCLA-Mellinkoff Gastroenterology and Hepatology
Symposium (2018)
Abscesso 
Anorretal
03
Definição
São processos infecciosos agudos, 
supurativos, caracterizados por 
coleções purulentas na região 
anorretal.
ROCHA, J.J.R., Coloproctologia –
Princípios e Práticas. Ed Atheneu, 
2018. Cap. 9. Pág 65.
● Criptoglandular
● Gatilho: corpo estranho ou traumatismo local
● Fatores predisponentes:
1. DM
2. HIV
3. Linfomas, leucemias
4. Doença inflamatória intestinal
5. Radio/quimioterapia
● E. Coli →mais frequente
● Bactérias anaeróbicas
Etiologia
Abscesso Perianal
Classificação 
Abscesso 
Interesfincteriano
Abscesso Isquiorretal
Abscesso SubmucosoAbscesso Pelvirretal
Abscesso Perianal
Classificação 
Abscesso 
Interesfincteriano
Abscesso Isquiorretal
Abscesso Submucoso
Abscesso Pelvirretal ou 
Supraelevador
• Tecido gorduroso da borda
anal
• Mais frequentes
• Fossa isquiorretal → forma de
propagação em ferradura
• Abaulam o espaço submucoso • Abaulam o plano intermuscular
(interno e externo)
• Acima dos mm elevadores do
ânus e abaixo da fossa pelvirretal
• Mais raros
• Difícil diagnóstico e tratamento
DOR
Febre
Tenesmo
Tumoração
• Contínuo e latejante
• Piora com deambulação,
sentar e evacuação
• Geralmente ausente
• CalafriosQuadro Clínico
• Retal e urinário
• Região perianal
Síndrome de 
Fournier
• Infecção necrotizante que
acomete planos profundos
Sinais flogísticos + abaulamento
e flutuação à palpação.
Doenças associadas Abscessos profundos
Exame proctológico Anorretossigmoidoscopia USG transretal | TC
Diagnóstico
● Cirúrgico → drenagem
● Opções:
1. Drenagem ampla e simples
2. Drenagem + Técnica de Hanley Modificada
● 25-50% evoluem para fístula
Tratamento
● Limpeza da ferida – lavagem com água corrente (5-6x/dia);
● Retornos breves para reavaliação → evitar reinfecção
● Antibióticos → diabéticos, obesos e imunodeprimidos
● Cultura do conteúdo drenado:
1. Antibióticos em uso prolongado
2. Imunossuprimidos ou com dor desproporcional ao ferimento
3. Distinguir abscesso criptoglandular de um de pele (estafilococos)
4. Pacientes com possibilidade de serem MRSA (estafilococos aureus resistente a meticilina)
Pós-Operatório
Fístula Anal
03
Definição
São caracterizadas por um trajeto 
comunicando dois epitélios diferentes, 
o do canal anal ou do reto (orifício 
interno) ao perianal e/ou perineal 
(orifício externo).
ROCHA, J.J.R., Coloproctologia –
Princípios e Práticas. Ed Atheneu, 
2018. Cap. 9. Pág 67.
Epidemiologia
• Incidência de 8,6/100.000
• Sexo masculino 2:1
• 3ª - 5ª década de vida
● 80% criptoglandular → rotura de abscesso 
Etiologia Orifício 
Interno
Trajeto 
fistuloso
Orifício 
externo
Fístula 
Anorretal
Trajeto 
fistuloso
SIMPLES
COMPLEXA
Classificação das 
fístulas
Completa Incompleta
Classificação
Orifício 
Interno
Orifício 
externo
Trajeto 
fistuloso
Orifício 
Interno
Orifício 
externo
Trajeto 
fistuloso
Trajeto 
fistuloso
Superficial
Profunda
Regra de Goodsall-Salmon
Quando o orifício externo se localiza na parte 
anterior do anus o trajeto da fístula é radial edireto 
ao orifício interno; quando o orifício externo for de 
localização posterior ao ânus, o trajeto da fístula será 
curvilíneo até o orifício interno que sempre se 
localizará na linha média posterior do anus.
Interesfincteriana
Mais frequentes
Supra-esfincteriana
Transesfincteriana
Extra-esfincteriana
Classificação de Parks
Prurido
Secreção anal
História de abscesso anal 
único ou de repetição
Quadro Clínico
Indolor
Exame proctológico Inspeção
Presença dos orifícios 
próximos ao canal anal
Anuscopia
Palpar o trajeto 
fistuloso
Toque retal
Fístulas complexas
Diferencial
História clínica USG endoanal|RM
Diagnóstico
Exame proctológico
• Doenças inflamatórias
intestinais
• Tuberculose intestinal
• Linfogranuloma
venéreo
• Hidradenite supurativa
● Identificação do trajeto fistuloso
● Fistulotomia (abertura)/Fistulectomia (ressecção) → ferida aberta
● Deve-se identificar e ressecar a cripta comprometida 
● Avaliar grau de envolvimento com os músculos esfincterianos
● Cuidados pós-operatórios semelhantes ao de abscessos anorretais
Tratamento
Tratamento
Fístulas interesfincterianas e 
transesfincterianas baixas
Fistulotomia e curetagem do leito 
fistuloso*
Fístulas interesfinctéricas altas Esfincterotomia anal interna
Fístulas transesfinctéricas que 
perfuram o esfíncter externo
Fistulotomia em 2 tempos com fio de 
sedenho*
Fístulas supraesfinctéricas Colostomia proximal de derivação + 
Fistulectomia do trajeto + Retalho*
● Técnica STANDARD e mais eficaz
● Fístulas interesfincterianas e que envolvem uma extensão de esfíncter 
externo inferior a 25-30% 
● Não deve ser usada em fístulas perianais altas → Incontinência fecal
● Cicatrização: 4-6 semanas
Fistulotomia
● Fistulotomia anal com tratamento endoscópico (VAAFT)
● Ligadura interesfinceriana do trajeto fistuloso (LIFT)
● Retalho
Outros métodos
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Referências
SABISTON. Tratado de cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica moderna. 19.ed. Saunders. Elsevier.
APA (2014).
ROCHA, José Joaquim Ribeiro. Exame proctológico. In: Coloproctologia: princípios e práticas[S.l: s.n.],
2005. APA. Rocha, J. J. R. (2005).
PINHO MS, FERREIRA LC, VASCONCELOS ECG, SOUZA FILHO NA, REIS MC. Análise da prevalência por sexo
e idade nas doenças anorretais freqüentes. Rev bras coloproct, 2002(3):158-163.
KHAN, Mudassair et al. “PNR-Bleed” classification and Hemorrhoid Severity Score: a novel attempt at
classifying the hemorrhoids (2020). J Coloproctol (Rio J), v. 40, n. 4, p. 398-403, 2020. DOI
10.1016/j.jcol.2020.05.012.
COSTA E SILVA, I.T. Fissura anal: patologia. Módulos de Coloproctologia. Disciplina Cirurgia do Sistema
Digestório, Órgãos Anexos e Parede Abdominal. Universidade Federal do Amazonas. Disponível em:
<http://home.ufam.edu.br/dcc1/modulos/III/3patologia.htm>.
VOGEL, J.D. et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and
Rectovaginal Fistula. Diseases of the Colon & Rectum Volume 59: 12 (2016)
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