Drenagem pleural, toracocentese e paracentese

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Drenagem de tórax
Toracocentese
Paracentese
Referências - Livros-texto
Procedimentos do internato à residência médica/gestor editorial: 
Valdir Golin. -- São Paulo: Editora Atheneu, 2012.
Referências - Recursos clínicos baseados em 
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Drenagem de tórax
Definição
Procedimento no qual é inserido um tubo através da parede torácica, 
na cavidade pleural, para dreno de ar ou líquido acumulado
Indicações
Pneumotórax
Hipertensivo (após descompressão 
inicial)
Fístula broncopleural (VM ou 
pós-operatória)
Espontâneo
Iatrogênico
Traumático
Pneumomediastino
Pleurodese
Fibrinólise
Hemotórax
Trauma torácico
Pós-operatório
Derrame pleural
Estéril
Empiema
Parapneumônico
Maligno
Quilotórax
Fístula broncobiliar
Choque indiferenciado em paciente crítico
Contraindicações
Absoluta
Adesão pleural densa e 
completa
Relativas
Coagulopatia (evitar se em 
anti-coagulantes com INR < 1,5)
Bolha enfisematosa subpleural
Adesão pleural densa
Derrame pleural loculado
Manejo pré-procedimento
Sedação
Midazolam EV 1-5 mg sob monitorização oximétrica
Analgesia
Morfina 2,5 mg EV
Antibioticoprofilaxia
Indicação: exclusivamente para pacientes com trauma torácico penetrante
Benefícios: redução de complicações infecciosas (OR 0.28, IC95% 0.14- 0.57)
Tempo: maioria dos estudos, pelo menos 24h
Opções: cefalotina, cefazolina, cefoxitina, doxiciclina, clindamicina
Material necessário
Solução antisséptica
EPI
Seringas e agulhasBisturi e lâmina
Instrumento para dissecção (eg, 
Kelly)
Anestésico local
Tubo torácico
Fios para sutura (eg, seda 1-0)
Dreno com selo d’água
Curativo (eg, gaze + esparadrapos)
Material necessário- Escolha do tamanho
Escala francesa catéteres de Charrière (Fr)
Definição: 3*[diâmetro]
Alcance: 3-40 Fr
Pequenos: ≤ 20
Grandes: > 20
Tubo de toracostomia: > 14
Catéter de toracostomia: ≤ 14
Material necessário - Escolha do tamanho
Idade Peso Ar
Líquido 
seroso
Pus Sangue
Bebê < 5 kg 8-14 Fr 8-14 Fr 8-14 Fr 14-20 Fr
Criança
5-10 kg 8-14 Fr 8-14 Fr 12-18 Fr 18-24 Fr
10-15 kg 8-14 Fr 8-14 Fr 12-18 Fr 18-24 Fr
15-20 kg 8-14 Fr 8-14 Fr 18-24 Fr 18-24 Fr
20-30 kg 8-14 Fr 8-14 Fr 18-24 Fr 18-24 Fr
Adulto > 30 kg 24 Fr 24 Fr 24-32 Fr 24-36 Fr
Inserção - Posição
Preferida
Decúbito dorsal com elevação de cabeceira de 30-45°, MS ipsilateral 
elevado atrás da cabeça expondo a área axilar
Alternativas
Decúbito lateral
Sentado apoiando-se sobre mesa adjacente
Inserção - Posição - Fatores a se considerar
Cardiomegalia
Situs inversus
Tumor mediastinal
Cirurgia torácica prévia
Drenagem ou pleurodeses prévia
Diátese hemorrágica
Obesidade
Escoliose
Deformações da parede torácica
Fatores de elevação do diafragma
Pneumoperitôneo
Gestação
Posição de Trendelenburg
Ventilação com PP
Abdome obstrutivo
Inserção - Sítio de inserção - Eletivo
Linha axilar média dentro do “triângulo de segurança”
Borda lateral do latíssimo do dorso
Borda lateral do peitoral maior
Linha horizontal do 5º EIC
Intercessão do 2º EIC com linha hemiclavicular também é aceitável em 
pneumotóraces apicais, mas menos utilizada por desconforto e 
cosmética
Inserção - Sítio de inserção - Emergência
Marcos de referência (costumam coincidir com 4º EIC na LHC e 5º na 
LAM)
Homem: linha mamária (costuma coincidir com 4º EIC na LHC e 
5º na LAM)
Mulher: sulco inframamário
Inserção 
Técnica asséptica
Anestesia local (incl. pele, subcutâneo, 
periósteo, e pleura)
Tunelamento: aplicar o botão para 
acesso 1 EIC abaixo do EIC em que será 
posicionado o dreno
Possível: bloqueio intercostal
Emergência: evitar tunelamento
Inserção - Técnica de dissecção
Incisão de 2-3 cm com bisturi
Dissecção da musculatura com 
Kelly ou hemostática
Penetração na pleura
Confirmação com dedo
Inserção guiada do tubo
Sutura de fixação
Checagens
Curativo
Inserção - Técnica de Seldinger modificada
Aspiração de líquido ou ar do 
espaço pleural
Passagem do fio-guia
Passagem de dilatadores
Passagem do tubo
Retirada do fio-guia
Sutura de fixação do tubo
Checagens
Curativo
Checagens
Inserir o tubo súpero-anteriormente (para drenagem de ar) ou 
ínfero-posteriormente (para drenagem de líquido)
Após inserção, confirmar posicionamento obsevando condensação ou 
drenagem no lúmen do dreno
Conectar ao sistema de drenagem (2 cm acima da linha de água) que 
deve ficar abaixo do nível do pulmão
Teste de fluxo-refluxo
Manejo pós-procedimento
Solicitar radiografia de tórax para confirmar normoposicionamento
Monitorar e registrar drenagem para acompanhamento
Evitar drenar mais que 500 mL/h
Monitorar curativo para sinais de infecção
Gerenciar pressão de sucção (alcance: 0 a -40 mmH2O)
Manter entre 0 a -20 (monitorar: falha de sucção, melhora, 
complicações)
Evitar fechar o tubo ou o respiro por risco de gerar pneumotórax 
hipertensivo
Manejo pós-procedimento
Possível: acompanhamento com fisioterapeuta respiratório
Indicação: lesões extensas, comorbidades (esp. pneumopatias), 
dreno prolongado
Benefícios: menor risco de atelectasia e pneumonia
Complicações da drenagem de tórax - 
Durante o procedimento
Lesão
Parede torácica
Intratorácica
Extratorácica
Infecções (1-3%)
Sítio
Empiema
Mediastinite
Sepse
Posicionamento incorreto do 
tubo
Vazamento devido a falha na 
conexão com sistema de 
drenagem
Perda do dreno por fixação falha
Erro em escolha de tamanho
Complicações da drenagem de tórax - Após o 
procedimento
Obstrução ou perda do tubo
Falha em reconhecer tubo 
não-funcionante
Lesão tardia de estruturas
Disfunção de estrutura por 
compressão pelo tubo
Infecção tardia
Edema pulmonar de re-expansão 
(20% de letalidade)
Perguntas frequentes
Desconectou, o que fazer?
Antissepsia do tubo e reconectar (preferência por novo sistema 
de drenagem)
Obstruiu, o que fazer?
“Ordenha” do tubo com tração controlada para tentar 
desobstrução; limpeza do tubo com injeção de SF
Obstruiu de vez, o que fazer?
Inserção de novo tubo em novo sítio. Retirar o antigo somente após 
confirmar por imagem normoposição do novo
Remoção - Pneumotórax
Critérios
Pulmão está completamente expandido
Não há drenagem de ar visível no selo
Não há mais indicação de drenagem
Controvérsia: manter ou não em pacientes sob VM
Remoção - Derrame
Critérios
Pulmão está completamente expandido
Empiema: melhora clínico-laboratorial + drenagem da maioria do 
pus (não precisa ter drenado tudo) + aposição pleuro-pleural 
documentada por exame de imagem
Dreno: < 100-300 mL/dia
Remoção - Técnica
Retirar fios de fixação
Segurar a base do tubo com uma gaze na mão não-dominante
Solicitar que o paciente segure a respiração (previamente informado)
Rapidamente retirar o tubo e ocluir com o curativo
Solicitar nova radiografia para controle de pneumotórax de 
retirada/reacúmulo de derrame
Manter o curativo oclusivo por 48h
Toracocentese
Definição
Toracocentese é um procedimento usado para remover excesso de 
fluido ou ar do espaço pleural para diagnósticos terapêuticos ou 
diagnósticos
Fatores que influenciam a escolha entre dreno e toracocentese: 
volume, características (loculado/livre), necessidade de drenagem 
completa, probabilidade de recorrência
Indicações
Diagnóstica
Derrame pleural novo
Exceções: IC bem 
diagnosticada com derrame típico
Terapêutica
Alívio sintomático
Emergência
Eletivo
Derrame complicado (eg, 
loculado)
Contraindicações relativas
Líquido insuficiente
Critério: 1 cm de espaço entre 
pleuras no RX em dec. dorsal
Lesão em local de punção
Diátese hemorrágica severa 
(esperar INR < 1,5)
Material necessário
Luvas estéreis
Gaze
Solução antisséptica
Campos estéreis
Anestésico tópico
Agulhas com seringas
Jelco calibres 14G a 18G
Equipo para soro
Tubos comuns incluindo com 
EDTA (hemograma)
Esparadrapo
Frascos comuns ou a vácuo
Material necessário- Escolha do tamanho
Escala britânica de agulhas de 
Birmingham (G)
Referências variam quanto ao 
tamanho recomendado
Golin (2012): 14-18G
DynaMed (2021): 21G
Posição do paciente
Sentado em leve inclinação anterior do tórax com MMSS elevados e 
apoiados em uma cama ou mesa
Alternativa: deitado em decúbito dorsal com o máximo de elevação de 
cabeceira possível e com leve rotação do tronco para o lado 
contralateral ao puncionado
Local da punção
Localizar o local de punção (EIC) usando semiotécnica pulmonar (1-2 EICs 
abaixo de onde os achados semiológicos desaparecem)
Alternativamente: drenagem em locais típicos (triângulo de segurança OU 2º 
EIC com LHC OU 9º EIC com a linha entre a axilar anterposterior e a espinal)
US: preferencial; esp. se derrame pequeno ou loculado
Regra geral é que se diagnóstico, tentar mais alto; se terapêutico, tentar mais 
baixo
Técnica
Técnica asséptica
Anestesia local (borda superior da costela inferior do EIC)
Inserção do Jelco cranialmente de forma controlada
Confirmação de chegada ao espaço pleural por saída de líquido
Anestesia da pleura
Introdução do Jelco, retirada da agulha, oclusão com dedo ou torneira
Conectar Jelco ao equipo
Conectar equipo aos recipientes apropriados
Técnica
Volume drenado
Diagnóstico: pelo menos 50 mL
Terapêutico: até 1.500 mL ou até início de sintomas álgicos
Manometria pleural pode auxiliar (máx.: -10 cmH2O)
Se iniciados sintomas álgicos: infusão pleural
Toracocentese “seca”
Má identificação em US
Má angulação
Movimento do paciente
Bloqueio da agulha
Punção da pleura visceral
Inexpansibilidadetorácica
Agulha curta
Manejo pós-procedimento
Exame de imagem para acompanhamento do derrame/avaliação de 
pneumotórax (usualmente RX)
Monitorização de queixas respiratórias
Orientação para não viajar por avião por 1 semana
Complicações
Dor local
Tosse
Pneumotórax (<12% s/ US, 3% c/ US)
Hematoma
Hemotórax
Hemoperitônio
Empiema
Lesão hepática
Lesão esplênica
Eventos vasovagais
Transporte tumoral pela agulha
Dispneia
Edema pulmonar de re-expansão
Análise de fluido pleural
Principais
Citologia
pH
Proteínas
DHL
Glicose
Adicionais
Amilase
Colesterol
BNP
Creatinina
Coloração de Gram
Cultura
Análise de fluido pleural - Macroscopia
Amarelo claro: transudato/exsudato
Vermelho: malignidade, derrame por asbestos, síndrome da injúria 
pós-cardíaca, infarto pulmonar
Branco leitoso: quilotórax
Marrom: derrame sanguinolento envelhecido, ruptura de abcesso 
amebiano
Preto: Aspergillus niger, Rhizomes oryzae, melanoma metastático, 
fístula pancreatopleural, crack, perfuração esofageana em tratamento 
com carvão ativado, hemotórax crônico
Análise de fluido pleural - Macroscopia (cor)
Amarelo-esverdeado: pleurisia reumatoide
Verde-escuro: biliotórax
Cor de nutrição parenteral: nutrição parenteral
Cor de infusão central: infusão central
Análise de fluido pleural - Macroscopia 
(aspecto)
Pus: empiema
Viscoso: mesotelioma
Debris: pleurisia reumatoide
Túrbido: exsudato inflamatório ou derrame lipídico
Pasta de anchovas: abcesso amebiano
Análise de fluido pleural - Macroscopia (odor)
Pútrido: empiema anaeróbio
Amônia: urinotórax
Análise de fluido pleural - Transudatos
Líquido resultante de uma movimentação de solvente através de uma 
barreira semipermeável devido a um desequilíbrio de pressões 
hidrostáticas e oncóticas
Análise de fluido pleural - Transudatos
Atelectasia
Insuficiência cardíaca
Hipoalbuminemia
Síndrome nefrótica
Hidrotórax hepático
Diálise peritoneal
Análise de fluido pleural - Exsudatos
Líquido resultante de um processo inflamatório em que ocorre 
aumento da permeabilidade capilar com passagem de líquido e 
proteínas para o tecido OU déficit da drenagem de líquido e proteínas 
pelo sistema linfático pulmonar
Mais difícil diagnóstico devido à multiplicidade de causas
Análise de fluido pleural - Exsudatos
Causas
Infecciosas
Iatrogênicas
Trauma
Neoplásicas
Inflamatórias
Doenças de tecido conjuntivo
Disfunção endócrina
Anormalidades linfáticas
Análise do fluido pleural - Critérios de Light
Se qualquer dos critérios for positivo, o líquido é um exsudato:
Razão proteína pleural/sérica > 0,5
Razão DHL pleural/sérico > 0,6
DHL pleural > (5/3)*referência laboratorial do DHL sérico
Análise do fluido pleural - Proteína
Transudatos
Geralmente < 3 g/dL
Derrame pleural por tuberculose geralmente > 4 g/dL
Derrame pleural por mieloma múltiplo geralmente > 8 g/dL
Análise do fluido pleural - DHL
Resultado > 1000 IU/L sugere empiema ou pleurisia reumatoide
Análise do fluido pleural - Colesterol
Nível > 45 mg/dL sugere exsudato
Nível > 250 mg/dL define derrame de colesterol (pseudoquilotórax)
Análise do fluido pleural - Triglicerídeos
Nível < 50 mg/dL exclui quilotórax
Nível > 110 mg/dL sugere quilotórax
Análise do fluido pleural - Glicose
Nível < 60 mg/dL reduz o diagnóstico diferencial de exsudatos para:
Pleurisia reumatoide
Empiema
Malignidade
Pleurisia por tuberculose
Pleurite lúpica
Rutura esofageana
Os outros exsudatos e todos os transudatos têm níveis próximos ao 
sérico
Análise do fluido pleural - Amilase
Razão de amilase pleural/sérica > 1 sugere:
Pancreatite aguda
Derrame pleural pancreático crônico
Rutura esofageana
Neoplasia 
Paracentese
Definição
Procedimento em que uma agulha é inserida na cavidade peritoneal 
para a drenagem de líquido ascítico com fins diagnósticos e/ou 
terapêuticos
Indicações
Avaliação de ascite de início recente
Avaliação de ascite prévia em paciente recém-internado por qualquer 
causa
Avaliação de paciente com sinais de deterioração clínica
Alívio sintomático
Contraindicações
Pacientes com CIVD clinicamente aparente
Pacientes com estados hiperfibrinolíticos
Pacientes com distenção intestinal importante
Material necessário
Solução alcoólica
Gaze
Luvas estéreis, capote e outros 
EPIs
Caneta marcadora
Agulhas e seringas
Cateter venoso 14G (Golin, 2012) 
ou 16G (DynaMed, 2021)
Frascos e tubos para coleção
Curativo
Posição e condições do paciente
Decúbito dorsal, se possível decúbito semilateral esquerdo
Útil identificar o local com percussão maciça
Alternativamente: posição em 4 apoios 
Jejum
Esvaziamento vesical (micção ou sonda)
Local da punção
Ponto entre terços médio e distal de 
uma linha imaginária conectando a 
cicatriz umbilical e a espinha ilíaca 
ântero-superior esquerda (reflexão 
do ponto apendicular)
Evitar áreas de cicatrizes cirúrgicas
Técnica
Técnica asséptica
Anestesia (pele, subcutâneo, 
peritônio parietal)
Introdução do Jelco com técnica de 
Z-tract, retirada da agulha, oclusão 
com dedo ou torneira
Conectar Jelco ao equipo
Conectar equipo aos recipientes 
apropriados
 
Complicações
Vazamento de fluido ascítico
Sangramento
Perfuração intestinal
Infecção
Análise do líquido ascítico - Exames
Contagem de células e 
identificação
Albumina
Proteína total
Cultura
Glicose
DHL
Coloração de Gram
Amilase
Citologia
Análise do líquido ascítico - Macroscopia
Claro: cirrose com concentração baixa de proteína
Túrbido: peritonite bacteriana espontânea
Opalescente: cirrose com triglicerídeos altos
Leitosa: excesso de triglicerídeos
Rosa ou sanguinolento: drenagem traumática ou malignidade
Marrom claro: icterícia severa
Marrom escuro: úlcera duodenal perfurada ou ruptura de vesícula 
biliar
Análise do líquido ascítico - SAAG
Gradiente de albumina sérica/ascítica
Calculado substraindo a albumina sérica da ascítica
SAAG > 1,1 g/dL = hipertensão portal (97%)
SAAG < 1,1 g/dL = exclui hipertensão portal
Análise do líquido ascítico - Contagem de 
células
Neutrofilia > 250 cél./mm^3 indica antibioticoterapia
Análise do líquido ascítico - Proteína total
Proteína total > 3 g/dL => exsudato
Proteína total < 3 g/dL => transudato
Valores menores que 1 são de alto risco para peritonite bacteriana 
espontânea