13 - PUNCOES, DRENAGENS e SONDAGEM

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PUNÇÕES, DRENAGENS e SONDAGEM:
TORACOCENTESE:
DEFINIÇÃO:
- Toracocentese é uma técnica cirúrgica que dá acesso à cavidade pleural por punção a partir 
da parede torácica, por onde é possível obter amostras do líquido pleural
ANATOMIA
- Estratigrafia:
• Pele
• Subcutâneo
• M. Intercostal externo
• M. Intercostal interno
• M. Intercostal íntimo
• Pleura parietal
INDICAÇÕES:
- Confirmar derrame pleural
- Aliviar a dispnéia causada pela compressão do parênquima pulmonar por líquido ou ar
- Coleta de material para análise laboratorial
CONTRA-INDICAÇÕES:
- Distúrbios hemorrágicos
- Uso de anticoagulantes ,especialmente trombolíticos 
- Lesões de pele (queimadura por radioterapia, piodermite)
- Pacientes em ventilação mecânica
O PROCEDIMENTO:
- Anestesia:
• Além da anestesia local, sedação leve pode ser considerada
• Midazolam intravenoso ou lorazepam podem atenuar a ansiedade que pode estar 
associada com qualquer procedimento invasivo
• Dor é a complicação mais comum da toracocentese
• Anestesia local é feita com infiltração local de lidocaína
• Aspectos importantes da anestesia:
• A pele, tecido subcutâneo, periósteo das costelas, músculos intercostais, e pleura 
parietal devem todos ser bem infiltrados com anestésico local
• Anestesiar a parte profunda dos músculos intercostais e a pleura parietal é importante, 
já que a punção desses tecidos gera a maior parte da dor
• Líquido pleural é geralmente obtido por aspiração durante a infiltração anestésica 
dessas estruturas profundas; isso ajuda a confirmar a localização apropriada da punção
 
- Equipamento necessário:
• Abocath de calibre 18 ou 20
• Seringa de 60ml
• Antisséptico (preferencialmente clorexidina)
• Gaze
• Luvas e campos estéreis
• Lidocaína 2%
• Seringa de 10ml e agulhas de calibre 22 e 25
• Tubos de aspiração/drenagem estéril 
• Tubos para análise 
• Grande contêiner para evacuação 
• Curativo oclusivo estéril
- Posicionamento do paciente:
• A toracocentese pode ser realizada no leito, com o paciente sentado ou deitado 
• Paciente sentado:
• Senta-se a beira do leito, com mãos e braços apoiados 
sobre um travesseiro colocado em cima de um amparo 
para seu conforto
• A posição deve ser a mais cômoda possível, pois o 
procedimento poderá ser demorado
• Paciente em decúbito lateral: 
• Paciente com cabeceira elevada (45o) ou decúbito 
contralateral ao derrame
• Reservado para pacientes restritos ao leito e derrames 
volumosos
- Técnica:
• O local a ser puncionado deve:
• Ser delimitado através de um criterioso exame clínico
• A percussão é de fundamental importância, tendo como achados a sub-macicez ou 
macicez 
• Se necessário ou disponível, poderá ser confirmado por meio de uma radiografia de 
tórax ou ultrassonografia;
• Determinar o local ótimo para a punção procurando o maior bolsão de líquido superficial ao 
pulmão e identificando o trajeto respiratório do diafragma
• Tradicionalmente, isso é descrito como sendo entre o 7º e 9º espaços intercostais e entre 
a linha axilar posterior e média, imediatamente abaixo do ângulo inferior da escápula
• A superfície inferior das costelas deve ser evitada pois os vasos e nervos intercostais estão 
localizados nessa região
• Conforme a agulha avança e atinge o espaço pleural, sangue irá fluir para dentro da seringa; 
deve-se injetar mais anestésico nesse ponto devido à sensível pleura parietal
• A punção deve ser feita movimentando a agulha para cima e para baixo, evitando que fique 
uma entrada retificada (isso diminui a chance de entrada de ar e pneumotórax)
• Ligar o cateter sobre agulha com uma seringa de 60ml e passar a agulha pela superfície 
superior da costela
• Fazer pressão negativa com a seringa até chegar na cavidade pleural 
• Quando a resistência diminuir e o fluido entrar na seringa, parar de avançar com a agulha.
• Usando tanto uma seringa ou uma garrafa para evacuação, drenar o derrame pleural até o 
volume desejado ter sido removido para alívio sintomático ou análise diagnóstica
• Geralmente, não devem ser removidos mais de 1500ml de líquido, sempre lentamente 
(grande volumes retirados de forma rápida podem causar edema de reexpansão) 
• Ao completar a retirada do líquido, rapidamente remover o cateter enquanto o paciente 
segura a respiração (no fim da expiração ou inspiração)
• Cobrir o local da punção com o curativo oclusivo estéril e limpar a pele ao redor
• Rotular o líquido pleural e mandá-lo para análise laboratorial
- Complicações:
• Complicações maiores:
• Pneumotórax, 11%
• Hemotórax, 0,8%
• Laceração do fígado ou baço, 0,8%
• Dano diafragmático
• Edema pulmonar de reexpansão
• Empiema
• Semeadura de tumores
• Complicações menores:
• Dor, 22%
• Dry tap, 13%
• Tosse, 11%
• Hematoma subcutâneo, 2%
• Seroma subcutâneo, 0,8%
• Síncope vasovagal
Localizar a margem superior da costela inferior com o 
polegar, para a anestesia
DRENAGEM TORÁCICA:
DEFINIÇÃO:
- Drenagem torácica é uma técnica cirúrgica que consiste em acesso à cavidade pleural ou 
mediastínica, com inserção de dreno acoplado a um sistema de drenagem
- Tem como objetivo a manutenção ou restabelecimento da pressão negativa do espaço pleural
- Com esse procedimento é possível a remoção de ar, líquidos e sólidos (fibrina) do espaço 
pleural e, também, do mediastino
INDICAÇÕES:
- Emergenciais:
• Pneumotórax
• Hemopneumotórax
• Lesão Esofagiana com extravasamento de conteúdo gástrico para espaço pleural
- Não Emergenciais:
• Derrame Pleural secundário a doença maligna
• Derrame pleural recorrente
• Empiema ou derrame parapneumônico (exsudato pleural inflamatório)
• Quilotórax
CONTRAINDICAÇÕES:
- Não existe contraindicação absoluta 
- Contraindicações relativas:
• Coagulopatias
• Pacientes em uso de anticoagulantes
O PROCEDIMENTO:
- Posicionamento do paciente:
• Decúbito dorsal com abdução e flexão do braço ipsilateral sob a cabeça 
- Equipamento necessário:
• Avental, Máscara
• Solução antisséptica para a pele (iodopovidona dérmica);
• Seringa;
• Agulhas (21-25)
• Anestésico local (Xilocaína a 2 %)
• Lâmina de bisturi;
• Kit de pequena cirurgia (Kellys, Rochester.)
• Luvas esterilizadas;
• Campo Fenestrado
• Dreno torácico (normalmente 28 ou 32, consoante o que se pretende drenar. 28 mais 
utilizado para ar e 32 mais utilizado para líquidos.);
• Frascos de drenagem com tubuladura; água esterilizada se for com selo d’água.
• Fios de sutura (algodão 2/0)
- Técnica:
1. Determinar o local (5º espaço intercostal anteriormente à linha médio-axilar do lado 
afetado)
• Essa é a região escolhida pois possui menos grupos musculares e por não afetar a 
cavidade abdominal 
2. Preparo Cirúrgico do local de inserção do dreno (antissepsia e colocação de campos)
3. Anestesia local da pele e do periósteo da costela (lidocaína 1-2%)
4. Incisão transversa (2 a 3 cm) no local e dissecção romba das partes moles junto a borda 
superior da costela
5. Perfuração da pleura com a ponta de uma hemostática e introdução de dedo na incisão 
para evitar lesões, remover aderências, coágulos, etc
6. Pinçar a extremidade proximal do dreno e introduzi-lo de acordo com o quadro do 
paciente (pneumotórax / hemotórax)
7. Observar o embaçamento do tubo com a expiração do paciente (evidenciar fluxo de ar)
8. Conectar o dreno com o selo d’água
9. Fixação do dreno no local com fio de sutura (inabsorvível – algodão)
10. Fazer curativo.
11. Raio-X de tórax de controle
RESUMINDO O PROCEDIMENTO: 
COMPLICAÇÕES:
- Sangramentos/hemotórax
- Neuralgia intercostal devido ao trauma cirúrgico
- Edema pulmonar pós reexpansão
- Infecção do sítio cirúrgico
- Pneumonia
- Empiema
- Enfisema subcutâneo
RETIRADA DO DRENO:
- Tempo: Varia de acordo com a indicação:
• Pneumotórax: Fim do borbulhamento e raio-x de tórax mostrando o pulmão plenamente 
expandido
• Drenagem de fluídos: menos de 100ml drenado nas últimas 24 horas, fluído de 
consistência serosa,raio-x mostrando pulmão expandido e melhora do quadro clínico do 
paciente
SONDAGEM VESICAL:
INDICAÇÕES:
- Terapêuticas:
• Estabelecer um débito urinário em pacientes graves (retenção urinária nos casos de 
insuficiência renal, cetoacidose diabética, entre outras) 
- Diagnósticas/Acompanhamento:
• Permite estabelecer se existe urina na bexiga e/ou hematúria
• Medir a diurese horária como valioso sinal do estado da volemia da perfusão renal
• Porém, em pacientes traumáticos, antes de realizar o cateterismo vesical deve realizar o 
exame (toque) retal/vaginal, a fim de excluir lesões da uretra que pode contra-indicar a 
passagem de uma sonda
NOS HOMENS:
- A técnica é semelhante à sondagem nas mulheres, sendo que um maior cuidado deve ser 
tomado em função da possibilidade de falso pertuito.
- No início, manter o pênis perpendicular à parede abdominal
- Na medida que existe a progressão e o cateter alcance a uretra perineal, o pênis deve ser 
colocado progressivamente em posição anatômica, com a face dorsal apoiada no abdômen
- Essa posição adotada ajuda na migração do cateter entre a uretra perineal e a prostática
- A fixação deve ser feita ou na coxa ou no abdômen, sem que haja manipulação da mucosa 
peniana, juntamente ao cateter.
PARACENTESE:
- Paracentese é um procedimento que envolve a punção de fluido da cavidade abdominal 
através de uma agulha
- Este procedimento é utilizado em pacientes com ascite e pode ter finalidade tanto diagnóstica, 
como terapêutica
- Técnica:
• Procedimento muito semelhante à toracocentese 
• Posicionar o paciente em decúbito dorsal com o dorso levemente elevado
• Realizar a punção no 1/3 distal da distância entre o umbigo e a crista ilíaca ântero-superior 
(preferencialmente no lado esquerdo - pois o cólon sigmóide é mais maleável)
• Como o líquido drenado é rico em proteína, é necessário repor albumina