Toracocentese

Prévia do material em texto

Beatriz Castro e Silva de Albergaria Barreto Medicina – UNIFACS Turma XV 
 Etimologia 
Toraco, do grego thórax, peito + Centese, do grego 
kéntesis, punção. – Punção do tórax, geralmente para 
retirada de líquido pleural. 
 Procedimento 
• É um procedimento percutâneo, pouco invasivo, em 
que o conteúdo pleural é removido por meio de 
uma agulha ou agulha conectado a um cateter. 
• Pode ser realizado à beira do leito, em uma sala de 
emergência, sala de cirurgia ou ambiente 
ambulatorial. 
• Em pacientes com derrame pleural de causa 
desconhecida, é uma técnica de extrema relevância. 
• Na maioria dos casos, essa técnica pode ser indicada 
com segurança por meio de um exame clínico 
criterioso somado a um exame de imagem 
(radiografia de tórax ou tomografia 
computadorizada). 
• Atualmente é recomendado o uso do ultrassom 
para guiar o exame em tempo real, o que permite 
maior precisão na escolha do local de punção, uma 
estimativa do volume de líquido e a avaliação do 
volume final residual, bem como possíveis 
complicações pós procedimento. 
• Obs. Nos pacientes em ventilação mecânica, pela 
pressão positiva, pode ocorrer uma aproximação 
do pulmão à parede torácica e, 
consequentemente, à agulha da toracocentese, o 
que aumenta o risco de pneumotórax 
hipertensivo. → a USG pode ajudar na hora do 
procedimento. 
• Após o procedimento, a análise do líquido é feita 
permitindo a sua categorização em transudato ou 
exsudato. 
 
A toracocentese pode ser: 
1. Diagnóstica - coleta de pequena quantidade de 
líquido pleural para análise. 
2. Terapêutica ou de alívio – para retirada de grande 
volume de líquido pleural para alívio de sintomas 
relacionados a um derrame pleural volumoso. 
A toracocentese diagnóstica é um procedimento que é 
realizado em quase todos os pacientes com derrame 
pleural recente ou de etiologia incerta e ≥ 10 mm de 
espessura por tomografia computadorizada (TC), 
ultrassonografia ou radiografia em decúbito lateral. 
A toracocentese terapêutica é comumente realizada 
para alívio dos sintomas, principalmente a dispneia, ou 
se o fluido apresentar características de imagem de um 
derrame pleural complicado. 
 Contraindicações: 
• Líquido pleural de volume clinicamente não 
significativo 
• Infecção de pele ou ferida no local da inserção da 
agulha; 
• Diátese hemorrágica grave; 
• Uso de anticoagulante; 
• Coagulopatia (INR ≥ 1,5); 
• Trombocitopenia (< 50 mil/mm3). 
Todas essas contraindicações são relativas, não 
existindo contraindicação absoluta 
➢ Obs. Não retirar volume > 1500ml pelo risco de 
edema pulmonar por reexpansão. 
➢ Obs2. Um derrame pleural clinicamente significativo 
é quando >10mm de espessura na USG ou 
Radiografia em decúbito lateral (Incidência de 
Laurell.) 
 Aparência do líquido 
A aparência do líquido pleural pode fornecer 
informações úteis, ex. presença de sangue (suspeita de 
câncer, embolia pulmonar, trauma, pneumonia), 
turbidez (por células, detritos, lipídeos), odor (infecção, 
urinotórax). 
Assim, a aparência imediata do líquido pode restringir 
o diagnóstico e facilitar um manejo mais adequado 
para cada paciente. 
 Exsudato x transudato 
Um derrame pleural transudativo ocorre quando o 
fluido pleural se acumula decorrente de um 
desequilíbrio entre as pressões hidrostática e oncótica. 
Beatriz Castro e Silva de Albergaria Barreto Medicina – UNIFACS Turma XV 
Na maioria dos casos, a presença de transudato é 
causado por insuficiência cardíaca congestiva (ICC), 
cirrose ou embolia pulmonar. 
Já um derrame pleural exsudativo ocorre quando há 
aumento da permeabilidade capilar ou obstrução 
linfática, assim, os fatores locais que influenciam o 
acúmulo de fluido pleural são alterados. 
As principais causas do derrame exsudativo são por 
pneumonia, câncer e embolia pulmonar. 
A principal forma de diferenciar um exsudato de 
transudato é por meio dos critérios de Light 
(medição dos níveis de proteína e lactato 
desidrogenase – DHL – no líquido pleural e no soro). 
Critérios de Light: 
• Relação entre proteína do líquido pleural e sérica 
– Transudatos ≤ 0,5 e exsudatos > 0,5 
• Relação entre DHL do líquido pleural e sérica – 
transudatos ≤ 0,6 e exsudatos > 0,6 
• DHL no líquido pleural > 2/3 do limite superior no 
soro – transudatos: não, exsudatos: sim 
Obs. Qualquer critério positivo define um exsudato. 
Para um transudato, apenas se os três forem 
positivos. 
Se o fluido apresentar aparência clínica de derrame 
transudativo, mas pelos Critérios de Light foi um 
derrame exsudativo, observa-se a albumina sérica e 
pleural. 
Quase todos os pacientes com albumina sérica maior 
que 1,2 g/dL em relação ao nível de albumina no 
líquido pleural, apresentam derrame transudativo. 
 MATERIAIS NECESSÁRIOS 
• Anestésico local (ex. lidocaína) 
• Agulhas de calibre 10 x 4,5 mm, 30 x 8 mm e 30 x 
10 mm 
• Jelco 14 e 16 
• Seringas de 10 mL e 20 mL 
• Solução antisséptica (ex. clorexidina) 
• Campos estéreis 
• Luvas estéreis 
• Válvula de controle de 3 vias 
• Gazes 
• Mesa de cabeceira para o paciente se apoiar 
• Recipientes apropriados (ex. frascos de 
hemocultura) para coleta de líquidos para exames 
laboratoriais 
• Sacos de coleta para remoção de volumes maiores 
durante a toracocentese terapêutica 
• Aparelho de ultrassonografia 
• Esparadrapo 
 PROCEDIMENTO 
Primeiro, posicione o paciente sentado à beira da 
cama, levemente inclinado para a frente, com braços 
apoiados. 
Marque o local e higienize a área, realizando a 
paramentação com métodos de barreira. 
Faça um botão anestésico no local da punção com 
lidocaína, utilizando uma agulha pequena 
Após o botão anestésico, introduza a anestesia até que 
se atinja o espaço pleural. Quando o fluido a ser 
drenado começar entrar na seringa, recue um pouco e 
administre analgésico na pleura parietal. 
Após anestesia, conecte uma seringa a uma válvula de 
controle de 3 vias. Em seguida, conecte um cateter de 
acesso venoso periférico (jelco) e insira no trajeto 
anestesiado previamente. 
A punção é feita com o Jelco, no 5º espaço intercostal 
na linha axilar média (De acordo com o ATLS). 
Obs. Em caso de derrame pleural, pode-se selecionar 
um ponto de inserção da agulha na linha escapular 
Beatriz Castro e Silva de Albergaria Barreto Medicina – UNIFACS Turma XV 
média na borda superior do arco costal no espaço 
intercostal abaixo do topo do derrame. 
Ao puncionar, quando o líquido pleural começar a sair, 
deve-se interromper a inserção da agulha e introduzir 
a parte plástica do cateter de acesso venoso periférico 
para dentro da cavidade torácica. Logo após, retire a 
agulha do seu interior e conecte a seringa de 20mL. 
Em seguida, deve-se realizar a aspiração do líquido 
para análise. O volume e número de frascos dependem 
das hipóteses diagnósticas. Geralmente, cerca de 50 
mL de líquido pleural é suficiente para análise 
 
Obs. Caso seja optado por realizar toracocentese de 
alívio, conectar o equipo ao jelco e permitir a saída do 
líquido pleural até o volume desejado. Geralmente se 
interrompe a toracocentese ao ser atingido 
um volume entre 1-1,5 litros. Deve-se interromper a 
coleta caso o paciente apresente piora respiratória, 
tosse persistente ou hipotensão. 
 Observações: 
• A técnica é mais bem efetuada com o paciente 
sentado e levemente inclinado para frente, com os 
braços apoiados. 
• É possível realizá-la na posição reclinada ou deitada, 
mas é indicada a orientação de ultrassonografia. 
• Anestesia local ampla é necessária, mas não se 
exige sedação durante o procedimento em 
pacientes cooperativos. 
• Não se deve inserir a agulha de toracocentese 
através da pele infectada (p. ex., celulite ou herpes-
zoster). 
• Ventilação com pressão positiva pode aumentar o 
risco de complicações. 
• Se o paciente está recebendo anticoagulantes (ex. 
varfarina),considerar a administração de plasma 
fresco congelado ou outro agente de reversão antes 
do procedimento. 
 
Referências: 
• HUGGINS, J. T. et al. Placement and management of 
thoracostomy tubes. UpToDate, 2019. 
• HUGGINS, J. T. Large volume thoracentesis. UpToDate, 2019. 
• Bragança, RD. PROCEM – Procedimentos médicos na 
emergência. 3a edição. Belo Horizonte. CUREM, 2019. 
• Manual Merck de informação médica: saúde para a família. São 
Paulo: Manole, 2002