Artrite séptica e osteomielite

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Artrite séptica aguda
Osteomielite aguda
Referências - Livros-texto
Ortopedia e traumatologia: princípios e prática [recurso eletrônico] / 
[Organizadores] Sizínio K. Herbert ... [et al]. - 5. ed - Porto Alegre: Artmed, 2017.
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Camargo, Gilberto Luis Camanho. - Barueri, SP: Manole, 2012.
Tratado de Ortopedia / [Organizadores] Moisés Cohen ... [et al]. - 1. ed - [S.l.]: 
Roca, 2007
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https://www.uptodate.com/contents/hematogenous-osteomyelitis-in-children-management?search=osteomyelitis&source=search_result&selectedTitle=4~150&usage_type=default&display_rank=4#H434336785
https://www.uptodate.com/contents/hematogenous-osteomyelitis-in-children-management?search=osteomyelitis&source=search_result&selectedTitle=4~150&usage_type=default&display_rank=4#H434336785
https://www.uptodate.com/contents/hematogenous-osteomyelitis-in-children-epidemiology-pathogenesis-and-microbiology/print?search=osteomyelitis&topicRef=5958&source=see_link
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https://radiopaedia.org/articles/osteomyelitis. Acesso em: 1 de ago. de 2021
https://radiopaedia.org/articles/septic-arthritis?lang=us
https://radiopaedia.org/articles/osteomyelitis
Osteomielite aguda
Com foco em osteomielite aguda hematogênica (OHA) na criança
Definição
Qualquer infecção óssea que comprometa a cortical, a esponjosa e/ou 
o canal medular. 
Sinonímia: osteomielite hematogênica, osteomielite aguda 
hematogênica
Epidemiologia
Aproximadamente 50% dos casos de OHA são em menores de 5 anos e 
até 85% são em menores de 17 anos
Predominância: 4:1 masculino
Incidência em países ricos: 1 em 5-7,7*10^3
Incidência em países pobres: 1 em 0,5-2*10^3
Etiologia
Principal agente em qualquer faixa etária: Staphylococcus aureus
Outros agentes a depender da faixa etária
Streptococcus agalactiae (neonatos)
Escherichia coli (ITU e usuários de substância EV)
Streptococcus pyogenes
Haemophilus influenzae (ITU e usuários de substância EV)
Salmonella spp. (anemia falciforme)
Fatores de risco sistêmicos
DM
Doença vascular
Idade avançada
Usuários de substância EV
Usuários de catéreres
Abuso de álcool
Neoplasia maligna
Insuficiência hepática
Hipóxia crônica
Abuso de nicotina
Endocardite
Anemia falciforme
Hemodialíticos
Insuficiência renal
Parto complicado
Infecção materna transpartal
Fatores de risco locaisHipoperfusão regional
Trauma
Linfedema crônico
Arterite
Fibrose radiogênica
Escaras
Implantes cirúrgicos
Úlcera de pressão
Etiopatogenia
Sistema vascular metafisário possui um 
fluxo lentificado e com 
comparativamente baixa tensão de O2 
favorecendo proliferação bacteriana
Atividade macrofagocitária local reduzida 
também é uma diátese
Em crianças < 18 meses, irrigação arterial 
não é separada pela placa de 
crescimento, de forma que pode haver 
contaminação da epífise
Classificações
Classificação por vias de Lew-Waldvogel
Osteomielite hematogênica aguda (OHA)
Osteomielite por contiguidade
Com insuficiência vascular
Sem insuficiência vascular
Osteomielite da coluna vertebral
Osteomielite crônica
Classificações
Classificação por tempo de infecção
Aguda: até 2 semanas
Subaguda: 2 semanas a 3 meses
Crônica: mais que 3 meses
Classificações
Classificação por extensão anatômica e 
hospedeiro de Cierny-Mader
Tipo 1: exclusivamente medular
Tipo 2: cortical superficial
Tipo 3: localizada (cortical e medular 
c/ estabilidade)
Tipo 4: difusa (cortical e medular s/ 
estabilidade)
Classificações
Classificação por extensão anatômica de Cierny-Mader
Hospedeiro
Tipo A: sem comorbidades
Tipo B: com comorbidades
Tipo Bl: comprometimento local
Tipo Bs: comprometimento sistêmico
Tipo Bls: local + sistêmico
Tipo C: tratamento é pior que a doença
Fisiopatologia
Fase inicial: processo supurativo com aumento de pressão intra-óssea e 
áreas de isquemia e necrose óssea
Progressão: ruptura da cortical e formação de abcesso subperiosteal 
que pode ou não fistulizar através dos tecidos moles
Metáfise extra-articular: barreira da placa fisária protege a 
articulação de contaminação
Metáfise intra-articular (e.g., úmero, fêmur): vascularização 
progride intra-articularmente e predispõe a artrite séptica
Progressão: descolamento do periósteo levando à periostite; formação 
de abcesso intra-ósseo e disseminação da infecção ao longo da diáfise
Fisiopatologia
Abcesso de Brodie
Formação de invólucro avascular e localizado de tecido fibroso e 
osso esclerótico em uma porção do abcesso intra-ósseo com 
sintomatologia mínima
Sequestro ósseo
Isolamento de porções do osso entre lacunas de pus que impedem a 
revascularização e perpetuam a infecção
Fisiopatologia
Quadro clínico
QP: dor intensa, progressiva, contínua em extremidade de osso longo
Anamnese: sd. febril, irritabilidade, anorexia, rebaixamento do estado 
geral, histórico de trauma há 2-4 semanas ou infecção há 2 semanas
EF: dor à palpação da extremidade óssea, dor à mobilização da 
articulação adjacente, sinais flogísticos, defesa ante o exame, limitação 
funcional
Em crianças menores: quadro mais oligossintomático
Sinais e sintomas
Dor (81%)
Sinais flogísticos (70%)
Febre (62%)
Redução de amplitude articular (50%)
Redução da capacidade de carregar peso (50%)
Local de acometimento
Fêmur (20-30%)
Tíbia (19-26%)
Úmero (5-13%)
Pelve (3-14%)
Calcâneo (4-11%)
Fíbula (4-10%)
Outros (1-4% cada)
Exames laboratoriais
Hemograma: leucocitose neutrofílica com desvio à esquerda
PCR/VHS: acompanhamento do processo infeccioso; se persistentemente 
baixos, exclui osteomielite
Hemocultura: positiva em até 50% dos casos, negativa não exclui dx
PCR do aspirado: aumenta sensibilidade para detecção de patógenos e 
pode identificar, solicitada empiricamente para patógenos mais frequentes 
na comunidade
Punção aspirativa em osso: diagnostica o patógeno em até 70% dos casos
Biópsia de osso: sinais de remodelação e reabsorção óssea ativas, presença 
de células inflamatórias (> 5 PMN/campo)
Exames de imagem - Radiografia
Exame preferencial para avaliação inicial
Sensibilidade e especificidade: 14-54%, 68-70%
Fase aguda: sinais inespecíficos em partes moles com baixa 
sensibilidade
Fase subaguda (5-7d em crianças, 10-14d em adultos): rarefação óssea 
regional, reação periosteal (periostite, incl. triângulo de Codman), 
perda da estrutura trabecular, lise óssea focal
Abcesso de Brodie.
Ref.: 
https://radiopaedia.org/
articles/osteomyelitis
Osteomielite crônica do 
fêmur distal com 
formação de invólucro, 
sequestro ósseo e cloaca. 
Radiografia.
Ref.: 
https://radiopaedia.org/a
rticles/bony-sequestrum?l
ang=us
Exames de imagem - Ultrassonografia
Pode auxiliar no diagnóstico diferencial com artrite séptica
Permite visualizar infiltração de partes moles e edema
Útil em visualização da fistulização do abcesso subperiosteal
Exames de imagem - Tomografia 
computadorizada
Pouca utilidade no diagnóstico da fase aguda 
Sensibilidade e especificidade: 67%, 50%
Não detecta edema de medula
Tipicamente reservada para contraindicação à RNM
Auxilia mais que RNM na identificação de alterações ósseas em 
osteomielite crônica
Melhor que radiografia em avaliação de infecção de osso esponjoso 
(e.g., ilíaco e vértebras)
Exames de imagem - Cintilografia óssea
Marcador: Tecnécio-99m; alternativamente, Gálio-67 ou Índio-111
Sensibilidade e especificidade: 53-100%, 50-100%
Facilita identificação de focos
Requer sedação da criança com menos frequência que RNM
Não avalia abcessos
Fase inicial: captação óssea precoce (a partir de 24-48h de doença) em 
terceira fase do estudo de imagem (absorção óssea)
Exames de imagem - Ressonância nuclear 
magnética (RNM)
Maior sensibilidade e especificidade: 80-100%, 70-100%
Permite diagnóstico precoce (1-2d)
Útil para diferencial com neoplasias
T1: destruição de osso cortical, baixo sinal em região medular 
sugerindo edema
T2: edema de medula, sinal elevado em região de abcesso
T2 C+: captação em medula, margens de abcesso, coleções 
subperiosteais
Osteomielite do fêmur proximal 
direito. RNM coronal em T1 C+ 
fat sat Gd.
Diagnóstico diferencial
Artrite séptica
Similar: dor em região articular rapidamente progressiva e com 
limitação funcional associada a sd. infecciosa
Diferente: ponto-gatilho na articulação em vez de na metáfise, 
artrocentese não-infectada
Artrite reumatoide
Similar: dor, rubor e calor em região articular associada a limitação 
funcional
Diferente: ausência de evidência de infecção
Diagnóstico diferencial
Neoplasias
Similar: dor óssea, sd. febril
Diferente: falha terapêutica, curso crônico com início lentamente 
progressivo, sd. paraneoplásica, sd. consumptiva
Infarto ósseo
Similar: alterações de imagem, dor óssea
Diferente: ausência de sd. infecciosa, presença de hemoglobinopatia
Diagnóstico diferencial
Deficiência de vitamina C
Similar: dor musculoesquelética, recusa de carregamento de peso
Diferente: petéquias, equimoses, gengivorragia, hiperceratose
Mímicos radiográficos
Displasia fibrosa, osteoblastoma, condroblastoma, osteosarcoma
Diagnóstico
Diagnóstico clínico-laboratorial levando em consideração
Quadro clínico
Exames laboratoriais
Exames de imagem
Punção óssea e análise de aspirado
Diagnóstico
Diagnóstico confirmado: evidência histológica de inflamação/necrose 
de osso em biópsia OU identificação de patógeno em cultura/coloração 
por Gram de aspirado de punção
Diagnóstico provável: clínica, exames laboratoriais e de imagem iniciais 
compatíveis com cultura negativa e PCR positivo ou com resposta 
terapêutica
Diagnóstico improvável: exames de imagem avançados (RNM, 
cintilografia) repetidamente negativos
Tratamento - Cirúrgico
Punção óssea
Pode ser diagnóstica e/ou terapêutica
Realizada no centro cirúrgico sob anestesia tópica + sedação ou 
anestesia geral
Punciona-se inicialmente a região mais dolorosa para aspiração do 
abcesso subperiosteal
Caso a punção inicial não aspire pus, é puncionado o osso em si
Caso qualquer das punções revele pus, está indicada a drenagem 
cirúrgica imediata
Tratamento - Cirúrgico
Drenagem cirúrgica
Indicada na presença de abcesso intra-ósseo, subperiosteal ou de 
tecidos moles, sequestro ósseo, presença de tecido necrótico, ausência 
de melhora em 48-72h de ATB
São realizadas perfurações ósseas com instalaçãode sistema de 
irrigação contínua com SF ou RL por 24-48h
Tratamento - Ortopédico
Indicação: após realização da drenagem
Intenção: prevenção de fraturas patológicas quando há fatores de 
risco
Imobilização do membro com tala gessada, férula, órtese plástica ou 
tração em partes moles a depender do local afetado
Tratamento - Antibioticoterapia
Empírica EV imediatamente após coleta de material para cultura e 
antibioticoterapia; após resultados, específica
Cobertura para SA e Gram-negativos
Após 10 dias, caso haja melhora do quadro, trocar para VO
Tempo de tratamento: 4-6 semanas
Critério para terapia oral: s/ febre por 48h + melhora clínica e 
laboratorial
Critério de cura: normalização de PCR/VHS após tempo mínimo de 
tratamento
Tratamento - Antibioticoterapia
Monitorização
Quadro clínico diariamente
PCR/VHS de 3 em 3 dias até queda de 50% ou declínio linear, daí 
semanalmente
Acompanhamento semanal caso alta com medicação oral
Não é obrigatório acompanhamento após término da 
antibioticoterapia, mas pode ser realizado por até 12 meses
Tratamento - Clínico
Vigilância infecciosa durante a internação incluindo outros focos
Cuidados de analgesia, hidratação, nutrição e sedação conforme 
necessário
Complicações - Ortopédicas
Osteomielite crônica (5%)
Artrite séptica
Crescimento ósseo anormal
Fratura patológica
Necrose avascular (cabeça femoral)
Amputação
Complicações - Não-ortopédicas
Sepse
Piomiosite
Carcinoma de células escamosas no sítio de drenagem
Risco aumentado para doença coronariana
Tromboembolia venosa (incl. trombo séptico)
Prognóstico - Adultos
Mortalidade: 2,8% em pacientes tratados de forma oportuna
Recorrência global: 31%
Recorrência em osteomielite por MRSA: 46%
Prognóstico - Crianças
Recorrência global: 2%
Tratamento oportuno quase elimina o risco de sequelas
Artrite séptica
Definição
Infecção de uma articulação sinovial, geralmente por bactéria 
piogênica, podendo levar à destruição, subluxação ou luxação articular 
e destruição da epífise e da linha epifisária.
Sinonímia: artrite supurativa, artrite infecciosa, artrite bacteriana, 
artrite piogênica, artrite purulenta, pioartrose
Epidemiologia
Mais comum na primeira década de vida (esp. 2-3 anos)
Em adultos, atinge principalmente pacientes com comorbidades 
(esp. artrite reumatoide, DM, LES, alcoolismo, usuários de substância, 
causas de imunosupressão)
Predominância: 2:1 homens
Incidência global: 5-12 por 10^6
Países pobres: 20 por 10^6
Países ricos: 1 por 10^6
Etiologia
Patógeno mais frequente 
em qualquer faixa etária 
(25-60%): S. aureus
Desconhecido em 18-70% 
dos casos
Quase qualquer tipo de 
micro-organismo pode causar
Etiopatogenia
Formas de entrada na articulação
Hematogênica
Inoculação direta intra-articular
Osteomielite aguda metafisária intra-capsular (drenagem, esp. 
fêmur proximal, úmero proximal, rádio proximal, fíbula/tíbia distal)
Contiguidade (e.g., acesso venoso femoral em RNs)
Fatores de risco
Bacteremia
Histórico recente de trauma
Instrumentação recente em osso ou articulação
Usuários de substância EV
Imunosupressão (prematuridade, baixo peso ao nascer, HIV+)
Síndrome do desconforto respiratório do RN
Cateterização de artéria umbilical
Histórico de ITU recente
Fisiopatologia
Uma vez na articulação, líquido sinovial e cartilagem avascular 
formam facilmente um meio de cultura para os patógenos
Iniciada a inflamação, condrólise em duas etapas — destruição da 
matriz cartilaginosa seguida de destruição do colágeno — devido a 
enzimas condrolíticas endógenas e exógenas
Principais enzimas: estreptoquinase e estreptodornase
Associada à condrólise química, condrólise por isquemia devido ao 
aumento de pressão intra-articular
Há evidência de que destruição articular já se inicia dentro de 
24-48h do início do quadro
Quadro clínico
QP: dor monoarticular (90%) rapidamente progressiva e contínua
Anamnese: limitação funcional e síndrome febril (febre, mal-estar, 
calafrios) associadas; histórico recente de trauma 
EF: pseudoparalisia, defesa ante tentativa de exame articular, 
articulação mantida em posição que maximize o volume articular (ger. 
leve flexão), calor e aumento de volume da articulação
Exame pediátrico: sinais mais úteis são irritabilidade, recusa 
alimentar, aumento do volume articular e febre
Em neonatos, o quadro pode ser oligossintomático com infecção 
óssea e articular multifocal de difícil diagnóstico
Exames laboratoriais - Diagnóstico
Análise de líquido coletado por artrocentese
Citologia: leucocitose neutrofílica (50-100 mil, > 90% de PMN)
Bioquímica: glicose 50 mg/dL < que sérica OU < 40 
Cultura e antibiograma: positivo em 50-80%, negativo não exclui 
diagnóstico
Gram: positivo em 30%, negativo não exclui diagnóstico
Hemograma
Leucograma: leucocitose neutrofílica com desvio
Exames laboratoriais - Subsidiários
PCR/VHS: acompanhamento do processo infeccioso. PCR é superior 
(sens. 98% vs 92%) e ambos se elevam em 24-48h do início do processo
VHS: > 20mm desde a fase inicial e > 60 mm após 3-4 dias do 
processo
Cultura de sangue: positiva em 20% dos casos; pode auxiliar em 
suspeita de sepse ou quando por etiologia hematogênica
Exames de imagem - Radiografia
Fase aguda: baixa sensibilidade; infiltração e edema de partes 
moles, espessamento e aumento do espaço capsular, subluxação ou 
luxação. Pode haver quebra da linha de Shenton
Fase subaguda: achados agudos + osteopenia subcondral e/ou 
osteomielite concomitante 
Fase crônica: destruição articular com estreitamento do espaço e 
anquilose fibrosa ou óssea
Artrite séptica do joelho esquerdo em neonato de 13 
dias. Radiografia.
Edema de partes moles peri-articular.
Ref.: 
https://radiopaedia.org/cases/neonatal-knee-septic-arth
ritis?lang=us
Exames de imagem - Tomografia 
computadorizada
Mesmos achados da radiografia
Na ausência de trauma: nível gorduroso intra-articular pode ser um 
sinal específico
Exames de imagem - Ultrassonografia
Útil em crianças e articulações superficiais
Pode ser usado para guiar artrocentese
Fase aguda: coleção líquida intra-articular com ou sem debris, pode 
ajudar a diferenciar coleção intra-articular de subperioesteal 
(diferencial com osteomielite), Doppler com aumento da vascularização 
perissinovial
Artrite séptica do joelho esquerdo em neonato de 13 dias. 
Ultrassonografia com Doppler.
Efusão suprapatelar complexa com vascularização periférica
Ref.: 
https://radiopaedia.org/cases/neonatal-knee-septic-arthritis
?lang=us
Artrite séptica do joelho esquerdo em neonato de 13 dias. 
Ultrassonografia com Doppler.
Efusão suprapatelar complexa com vascularização periférica
Ref.: 
https://radiopaedia.org/cases/neonatal-knee-septic-arthritis
?lang=us
Exames de imagem - Cintilografia
Alta sensibilidade e baixa especificidade, auxilia na localização do 
processo infeccioso (esp. na pelve)
Doença ativa: área de hipercaptação
Exames de imagem - Ressonância nuclear 
magnética (RNM)
Exame sensível e específico mesmo para doença inicial
Útil para diferencial com osteomielite, doenças neoplásicas do 
esqueleto e avaliação de pacientes que já receberam tratamento, 
mesmo que parcial
Doença ativa: coleção líquida intra-articular
T1: baixo sinal em osso subcondral
T2: edema perissinovial
C+ (Gd): captação sinovial
Artrite séptica do quadril à direita em paciente de 10 anos com quadro recente de infecção pulmonar. 
RNM. T2 à esquerda. T2 sat à direita. Efusão articular com diminuição do espaço articular e aumento de 
ganho em T2 sat sugerindo edema de medula óssea. Ref.: 
https://radiopaedia.org/cases/septic-arthritis-of-the-hip-joint?lang=us
Diagnóstico diferencial
Sinovite tóxica
Similar: dor articular em quadril em pacientes pediátricos com 
limitação funcional
Diferente: intensidade do quadro é menor, ausência de sd. 
infecciosa, artrocentese não-infecciosa
Sinovite aguda monoarticular reumatoide
Similar: dor articular com sd. febril
Diferente: artrocenteseneutrofílica com PMN < 80%
Diagnóstico diferencial
Artrite reumatoide
Similar: monoartrite (fase aguda) c/ dor articular
Diferente: artrocentese com glicose idêntica à sérica, poliartrite 
simétrica multiarticular (fase crônica)
Osteomielite
Similar: dor articular/epifisial, sd. infecciosa, limitação funcional
Diferente: ponto-gatilho de dor é na epífise em vez de na 
articulação, derrame articular não-infectado
Diagnóstico
Diagnóstico clínico-laboratorial levando em conta
Quadro clínico
Exames laboratoriais
Exames de imagem
Artrocentese
Critérios de Kocher
Auxilia a distinguir artrite séptica pediátrica de sinovite tóxica
Critérios: não carregamento de peso (1 pt), temp. > 38,5 (1 pt), VHS > 
40 mm/hr (1 pt), leuco > 12 mil (1 pt)
Interpretação (probabilidade de artrite séptica): 
0 pts: 0%
1 pts: 3%
2 pts: 40%
3 pts: 93%
4 pts: 99%
Tratamento - Cirúrgico
Drenagem articular com lavagem exaustiva e remoção de grumos 
por artrotomia, artroscopia ou agulha grossa.
Ferida é mantida aberta por 24h para drenagem espontânea e então 
reabordada para nova limpeza e fechamento. Alternativamente, é 
instalado sistema de irrigação e drenagem contínua por 24-48h tendo 
como critério de retirada drenagem de líquido límpido por 24h ou 
cultura negativa do líquido drenado.
Preferencialmente não exceder 48h de artrotomia aberta.
Tratamento - Ortopédico
Em quadros de artrite do quadril, imobilização com tala gessada 
para repouso articular por 10-30 dias a depender do quadro clínico
Se subluxação/luxação associada, estender o tempo de imobilização
Após retirada, reabilitação
Tratamento - Clínico
Vigilância infecciosa durante a internação incluindo outros focos
Cuidados de analgesia, hidratação, nutrição e sedação conforme 
necessário
Tratamento - Antibioticoterapia
ATB empírico após artrocentese seguido de ATB específico quando 
antibiograma
RN: penicilina semissintética (vs. Staphylococcus e Streptococcus) + 
aminoglicosídeo (vs. Gram-negativas)
1m-5a: cefuroxima
>5a: penicilina semissintética ou cefalosporinas de primeira
Duração: 2-7 dias EV + 2-4 semanas VO
Critério de suspensão: PCR/VHS descendente e próximo à normalidade
Tratamento - Corticoide
Indicado em crianças com doença não-complicada, em fase inicial, na 
ausência de sinais sistêmicos e em pacientes não-comórbidos
Benefícios: redução de duração de sintomas, melhora clínica acelerada, 
redução de tempo de internação e redução de disfunção articular em 
longo prazo
Prescrição: dexametasona EV 0,2 mg/kg 8/8h por 4 dias no início do 
tratamento
Complicações - Ortopédicas
Deformidades articulares
Desvios angulares
Alongamento do membro acometido por hiperemia prolongada
Fraturas patológicas na área acometida
Osteonecrose
Necrose avascular do quadril
Infecção crônica
Degeneração articular (anquilose fibrosa/óssea)
Complicações - Não-ortopédicas
Broncopneumonia
Pericardite séptica
Sepse
Prognóstico
Indicado acompanhamento com 6 semanas do término do quadro e ao 
longo do ano seguinte
Com tratamento médico oportuno: 90% de cura s/ sequelas
Mortalidade: 1-15%
Complicações: 10-25%
Fatores de mau prognóstico: demora diagnóstica (> 4 dias), infecção 
neonatal, infecção por SA ou Gram-negativos, osteomielite 
concomitante