Infecções osteoarticulares

Prévia do material em texto

Infecções Osteoarticulares 
Artrites sépticas 
Introdução 
Decorrem de invasão direta do 
microrganismo na articulação. É uma 
emergência clínica pelo potencial destrutivo 
articular irreversível. Podem ser: 
 Agudas 
o Gonocócicas 
▪ A frequência de Neisseria 
gonorrhoeae diminuiu 
como causa de artrite 
séptica (atualmente pouco 
mais de 1% dos casos), mas 
deve ser considerada nos 
adultos jovens com vida 
sexual ativa 
▪ Menos destrutiva para 
articulação 
o Não gonocócicas 
▪ S. aureus principalmente 
 Crônicas 
o Fúngica 
o Micobactérias 
O Staphylococcus aureus é o principal germe 
associado a artrite séptica e osteomielite, se 
considerarmos todas as idades 
 Grandes articulações como joelhos 
são as mais comuns de acometimento 
 Geralmente se apresenta como 
monoartrite 
 A artrocentese diagnóstica evidencia 
líquido sinovial turvo com diminuição 
de viscosidade e acima de 
50.000/100.000 leucócitos com 
predomínio de polimorfonucleares 
 O antibiótico inicial de escolha é 
baseado na pesquisa e coloração 
Gram e na situação clínica 
Epidemiologia e fisiopatologia 
 A incidência de artrite bacteriana é 
maior em crianças do que em adultos 
 O mecanismo de infecção articular 
mais comu é a via hematogênica (70% 
dos casos), mas pode ocorrer por 
o Disseminação por osteomielite 
adjacente 
o Iatrogênica após prodecimento 
o Trauma 
o Via linfática de infecção de 
partes moles proxima a 
articulação 
 O processo infecioso causa aumento 
da atividade macrofágica e 
polimorfonucleares, e a sinóvia adquire 
um aspecto semelhante aos PANNUS 
da artrite reumatoide, granulomatosa 
e proliferativa 
 Com o acúmulo dos elementos 
inflamatório e exsudativos, ocorre 
aumento da pressao intra-articular 
resultando em anóxia e necrose da 
cartilagem 
Etiologia 
O S.aureus é o agente mais comum em todas 
as idades 
 
 
 
Lembrar: Paciente jovem e sexualmente 
ativo com febre, artralgia e tenossinovite 
deve ser considerado hipótese de artrite 
gonocócica. 
Artrocentese 
 A artrocentese ou punção articular é 
um procedimento utilizado para fins 
diagnósticos e terapêuticos 
(infiltração com corticoide, ácido 
hialurônico) 
 Quadro de monoartrite sem etiologia 
definida, a artrocentese diagnóstica é 
mandatória para exclusão de artrite 
séptica 
Monoartrite = artrocentese diagnóstica 
 Análise do líquido sinovial para definir a 
causa da artrite 
 Citologia, bacterioscopia (Gram), 
cultura e pesquisa de cristais no líquido 
sinovial 
 
Tipo 1: não inflamatório, característico da 
osteoartrite 
Tipo 2: maioria das doenças reumatológicas, 
incluindo as autoimunes e microcristalinas 
OBS: Atenção para as doenças que podem 
ocasionalmente dar um líquido com aspecto 
séptico, mas que são assépticas, são elas: 
gota, artrite reumatoide e artrite reativa 
Existem artrites sépticas que podem vir com 
líquido sinovial inflamatório: gonocócica, 
fúngica, micobactérias. 
Manifestações clínicas 
Artrite séptica bacteriana não 
gonocócica: 
 Início abrupto de monoartrite (dor, 
calor e edema) em grandes 
articulações de membros inferiores 
como joelhos e quadril 
 Indisposição 
 Mialgia 
 Febre 
 Calafrios 
 No exame físico, além da artrite, nota-
se bloqueio articular com limitação 
dolorosa importante 
Imunossuprimidos, diabéticos e indivíduos 
com múltiplas comorbidades podem não 
apresentar febre ou demais sintomas 
constitucionais 
Artrite gonocócica: 
 Resulta da propagação da Neisseria 
gonorrhoeae (infecção gonocócica 
disseminada), um diplococo Gram-
negativo, tendo como porta de 
entrada uma infecção sexual 
adquirida 
 É a causa mais comum de artrite 
séptica em jovens sexualmente ativos 
 Ocorre mais em mulheres (3 a 4 vezes 
mais), frequentemente nos primeiros 7 
dias após início da menstruação, 
durante a gravidez e no pós-parto 
Tríade da artrite gonocócica ➔ 
poliartrite, tenossinovite e lesões cutâneas 
 
 
Doenças que se apresentam 
como monoartrite: 
 Gota 
 Artrites infecciosas (*artrites provêm 
de uma sinovite → a sinóvia 
inflamada aumenta o líquido 
dentro da cavidade sinovial) 
 Hemartrose traumática 
 Autoimunes são mais poliarticulares 
 Bursite não é artrite 
Tratamento 
 Não devemos aguardar o resultado da 
cultura do líquido sinovial para iniciar 
ATB empírico 
 RN: ocacilina + gentamincina (drogas 
antiestafilocócicas e bactérias gram-
negativas) 
 Crianças de 1 mês a 5 anos: oxacilina + 
ceftriaxone (cobrir hemófilos) 
 Adultos jovens: ceftriaxone (quadeo 
sugestivo de artrite gonocócica) 
 Demais grupos: oxacilina 
 Caso haja dúvida entre gonocócica e 
não gonocócica, inicia-se oxacilina + 
ceftriaxone 
A duração da terapêutica da artrite séptica 
não gonocócica é de 2 a 4 semanas. 
Concomitante ao tratamento antibiótico está 
indicada a drenagem da articulação por 
artroscopia ou artrotomia. O ortopedista deve 
ser avisado imediatamente na suspeita de 
artrite séptica 
 
Nos casos de artrite gonocócica a drenagem 
cirúrgica raramente é indicada e o uso do 
ceftriaxone é feito por 7 a 10 dias com 
melhora muito rápida nas primeiras 48 horas. 
É prescrito, associado ao ceftriaxone, 
azitromicina dose única uma vez frequente a 
presença de Clamídia. Lembrar de tratar o 
parceiro sexual!!! 
Prognóstico 
 Na infecção estafilocócica, 50% 
evoluem com perda da função 
articular, em contraste a infecção 
gonocócica tem um bom prognóstico 
 A osteomielite pode ser complicação 
de artrite séptica ou causa 
 O método de imagem mais sensível para 
detecção é a cintilografia óssea. 
 Nos casos de osteomielite é realizada 
extração de material ósseo para 
determinar o agente causal, o mais 
comum continua sendo o S. aureus. 
Fatores predisponentes 
 Idade > 80 anos 
 DM 
 Artrite reumatoide 
 Prótese articular 
 Cirurgia articular recente 
 Infecção de partes moles (é mais 
incomum) 
 Alcoolismo e uso de drogas IV 
 Injeção intrarticular de corticoide 
Resumo artrite infecciosa aguda 
A artrite infecciosa aguda é uma infecção 
das articulações que evolui ao longo de horas 
ou dias. A infecção ocorre nos tecidos 
sinoviais ou periarticulares e geralmente é 
bacteriana — em adultos mais jovens, 
frequentemente por Neisseria gonorrhoeae. 
Contudo, infecções bacterianas não 
gonocócicas também podem ocorrer e 
destruir rapidamente as estruturas articulares. 
Os sintomas são dor de início rápido, derrame 
e restrição de amplitude do movimento tanto 
ativo como passivo, geralmente em uma 
única articulação. O diagnóstico requer 
análise e cultura do líquido sinovial. O 
tratamento consiste em antibióticos IV e 
drenagem do pus das articulações. 
Caso clínico 
Mulher, 55 anos 
Queixa: dor no joelho há 2 dias 
HMA: há 2 dias apresentou febre, seguida 
de artralgia e aumento do volume da 
articulação do joelho direito, cursando 
com dificuldade para mobilizar a 
articulação (devido a dor). 
AFF: tem hipertensão arterial, usa 
Losartana 
Hábitos de vida: etilismo e tabagismo 
Ao exame: FC 112 bpm, FR: 16 ipm PA: 
138x90mmHg e tem axilar 38ºc 
Regular estado geral, corado, hidratado 
Pele e fâneros:# mucosas:# linfonodos:# 
cabeça e pescoço:# AP resp:# AP 
cardio:# 
Abdômen: baço palpável 3 cm do 
rebordo costal 
Genitais:# 
Extremidades: edema, calor e dor a 
mobilização de articulação do joelho 
esquerdo 
Sistema Nervoso: # 
 
Importante saber se tem derrame articular ➔ 
sinal da tecla e Sweep test 
HD: artrite séptica 
Conduta: Ceftriaxona (cobre bem 
meningococo, pneumococo) + oxaciclina 
(para cobrir s. aureus) 
Sinal da tecla: paciente em decúbito 
dorsal, pressione a patela para baixo. A 
patela não tem mobilidade. Se houver 
derrame articular, a patela desce e depois se 
choca com as estruturas rígidas. 
 
Sweep teste: 
 
 
 
Na palpação, verificar se há diferençade 
temperatura entre os joelhos 
 
 
O líquido sinovial normal é transparente e 
viscoso. 
Diagnóstico diferencial das 
monoartrites 
Infecciosa: 
 Bacteriana 
 Fúngica 
 Micobacteriana 
 Viral 
Induzida por cristal: 
 Urato monossódrico 
 Pirofosfato de cálcio 
 Hidrociapatita 
 Oxalato de cálcio 
Hemartrose: 
 Trauma 
 Anticoagulação 
 Coagulopatias 
 Fratura 
Neoplásica: 
 Tumor de células gigantes 
tenossinoviais 
 Condrossarcoma 
 Osteoma esteóide 
 Metástase 
Doenças reumáticas: 
 Artrite reumatoide 
 Espondiloartrites 
 LES 
 Sarcoidose 
 
Osteoartrite: 
 Variante erosiva 
Condições intrarticulares: 
 Lesão do menisco 
 Osteoporose 
 Fratura 
Artrite séptica é uma emergência médica 
 
Osteomielites 
Introdução 
Osteomielites crônicas dificilmente levam a 
artrite séptica. Geralmente, a inflamação 
leva a uma drenagem pela pele. Pode haver 
até abscesso. 
 Provocam comprometimento local 
(dificilmente levam o paciente a 
sepse) 
 A osteomielite consiste em inflamação 
e destruição óssea causada por 
bactéria, micobactéria ou fungo 
 Os sintomas comuns são dor óssea 
localizada e sensibilidade com 
sintomas constitucionais (em 
osteomielite aguda) ou sem sintomas 
constitucionais (em osteomielite 
crônica) 
 O diagnóstico é feito por radiografia e 
culturas 
 O tratamento é feito com antibióticos 
e, algumas vezes, cirurgia 
 O foco inicial localiza-se na metáfise 
dos ossos, em virtude de maior 
vascularização 
 A oesteomielite crônica ocorre quando 
a abordagem terapêutica da 
osteomielite na fase aguda é iniciada 
com atraso, devido ao 
estabelecimento tardio do diagnóstico 
ou falta de tratamento 
 Na osteomielite crônica, ocorre a 
formação de grande quantidade de 
tecido necrosado e sequestro ósseo 
 
 
Causas 
 Em todas as idades, a bactéria 
Staphylococcus aureus é o agente 
mais comum 
 Estreptococos do grupo B, 
enterococos, hemófilos, 
pneumococos, gonococos, 
salmonelas, Treponema pallidum e 
pseudomonas também se constituem 
como agentes etiológicos 
Classificação 
Osteomielite hematogênica aguda: 
bactéricas procedentes de foco séptico a 
distância. É a forma clínica mais comum de 
infecção óssea. O principal agente infeccioso 
é o S.aureus 
 Ocorre predominantemente em 
crianças 
 Em adultos, a osteomielite vertebral é a 
forma mais comum 
 Fatores de risco para osteomielite 
hematogênica: endocardite, 
presença de dispositivos 
intravasculares, prótese ortopédicas, 
uso de drogas IV, hemodiálise e 
anemia 
Osteomielite não hematogênica: 
 Em adultos jovens: relacionada a 
trauma ou cirurgia 
 Em idosos: por contiguidade (pé 
diabético ou úlceras de pressão) 
 Fatores de risco: úlceras crônicas, 
presença de próteses ortopédicas, 
DM, doença vascular periférica, 
neuropatia periférica 
Osteomielite pós-traumática: 
decorre da contaminação direta, por 
ferimentos da pele ou fraturas expostas 
previamente infectados ou não, e que, por 
continuidade ou proximidade, podem 
ocasionar osteomielite 
Osteomielite por contiguidade: 
pacientes diabéticos com infecção nos pés 
ou nos casos de úlcera de pressão infectada 
Osteomielite crônica: permanência do 
processo infeccioso com presença de 
fragmento de osso infectado e necrosado, 
desvitalizado, denominado “sequestro 
ósseo”, responsável pela cronificação e 
manutenção da infecção 
Abscesso subperiostal ou ósseo: 
coleção purulenta circunscrita em um osso 
Osteomielite pós-operatória 
(cirúrgica): após cirurgia de grande 
porte, com tempo prolongado de exposição 
tecidual os pinos e parafusos utilizados atuam 
permitindo acesso direto ao tecido ósseo 
Manifestações clínicas 
Dor: geralmente é a primeira queixa e não 
cede com o uso de analgésicos comuns. Na 
fase crônica, a dor pode perdurar por 
semanas ou meses 
 Dor à palpação da metáfise, que 
pode irradiar ao longo da diáfise e 
atingir a articulação adjacente 
 Hiperemia na área correspondente 
 Edema na região matafisária 
 Impotência funcional 
 Manifestações gerais (astenia, febre, 
perda de peso, sinais de toxemia) 
 Febre: quase sempre elevada (acima 
de 39º C). tende a ser constante e não 
cedo aos antitérmicos usuais 
 Sintomas constitucionas: febre, 
irritabilidade, inapetência, 
hipatividade (principalmente em 
crianças) 
 Sinais e sintomas focais: calor, edema, 
dor à palpação 
 Limitação da função: imobilidade, dor 
à mobilização 
Exames complementares 
Hemograma: leucocitose com desvio à 
esquerda 
Hemossedimentação: elevada, 
podendo chegar a 90 ou 100mm 
Hemocultura: positiva apenas em 50% 
dos pacientes 
Cultura e antibiograma: coletado de 
material no foco infeccioso para identificar o 
agente etiológico e sensibilidade aos 
antibióticos 
Radiografias: na fase aguda, mostra 
reação periostal e/ou aumento de partes 
moles. Alterações ósseas só aparecem 2 a 3 
semanas depois 
TC: indicada em casos selecionados. Permite 
diagnóstico mais precoce 
Cintilografia óssea: aumento de 
captação nos casos agudos. Possibilita 
diagnóstica antes de aparecerem alterações 
radiológicas 
RNM: não é um exame de rotina. Utilizada em 
casos de dúvida no diagnóstico 
 
 
Diagnóstico 
O diagnóstico de osteomielite é amparado 
por uma combinação de parâmetros: 
 QUADRO CLÍNICO 
 EXAME DE IMAGEM 
 ISOLAMENTO DO PATÓGENO OU 
HISTOPATOLOGIA 
 RESPOSTA A TERAPIA ANTIMICROBIANA 
EMPÍRICA 
Tratamento 
 Internar para tratamento imediato. 
Desde que haja suspeita consistente 
ou certeza diagnóstica de 
osteomielite, o paciente deve ser 
levado ao centro cirúrgico para 
realizar punção óssea para confirmar o 
diagnóstico e fazer drenagem 
imediata do foco infeccioso 
 Imobilização do membro afetado 
Obs ➔ Osteomielite sifilítica: causada pelo 
T.pallidum, pode ser congênita ou adquirida. 
Imagem típica de osteomielite crônica ➔ 
pertuito cutâneo com saída de fragmento 
ósseo 
Caso clínico 
 
HD: osteomielite crônica 
Etiologia: S. aureus? Pseudomonas? 
Qual exame para identificar a bactéria? 
Cultura de fragmento ósseo 
 Exames: rx (só vê lesão óssea), 
tomografia 
Sinais de alarme 
potenciais causas graves de dor 
lombar 
 Trauma recente significante (se >50 
anos, qualquer trauma) 
 Perda de peso 
 Febre 
 Imunossupressão 
 Histórico de câncer 
 Uso de drogas IV (risco maior de 
osteomielite) 
 Osteoporose ou uso prolongado de 
corticoides (promove fragilidade óssea 
- risco de fratura) 
 Idade maior que 70 (chance de CA é 
maior) 
 Sinais neurológicos focais 
 Sintomas severos e progressivos 
 Duração maior que 6 semanas 
Padrão ouro: cultura de fragmento ósseo 
 Caso não seja possível, pode fazer 
swab do pertuito cutâneo (amostra 
possivelmente contaminada) 
Quais possíveis motivas na falha do ATB? 
 Focos de necrose óssea (requer 
debridamento, não só ATB) 
 Abscessos ósseos (requer a excisão do 
foco) 
 Cobertura inadequada 
 
Radiografia: achados 
 Edema de partes moles (3 dias após o 
início da osteomielite aguda) 
 Reação ou elevação do periósteo (10 
a 21 dias após início) 
 Esclerose lítica: 1 mês após o início 
(osteomielite crônica) 
Ultrassonografia: 
 Coleção líquida adjacente ao osso 
(sem tecido mole interveniente) 
 Espessamento do periósteo 
 Elevação do periósteo 
Tomografia: 
 Aumento da densidade da medula 
óssea 
 Destruição do córtex 
 Reação periosteal (formação de osso 
novo) 
 Purulência no periósteo 
 Sequestro (abscesso ósseo – marcador 
de osteomielite crônica) 
abscesso de Brodie: área de infecção óssea 
 
 
Radriografia do fêmur evidenciando a 
elevação do periósteo devido a um abscesso 
subperiosteal como resultado de osteomielite 
 
Paciente com anemia falciforme e 
osteomielite: pensar em SALMONELLA 
 
Cintilografia: no tornozelo direito, há mais 
deposiçãodo radiofármaco devido a 
inflamação 
A: radiografia demonstrando edema de 
partes moles 
B: cintilografia evidenciando acúmulo na tíbia 
distal em 2 fases distintas 
 
 
Paciente com pé diabético, tem um risco 
maior para osteomielite. A paciente do caso 
apresenta úlcera neuropática 
 Esse quadro ocorre no indivíduo com 
uma neuropatia periférica e que 
acomete geralmente os pés, sendo um 
local bastante sujeito a pressão, ele 
perde a sensibilidade dolorosa, perde 
propriocepção e passa a ter um 
trauma exagerado 
 O pé diabético é a entidade clínica em 
que há muita incidência de 
osteomielite 
Diagnóstico diferencial 
 Infecções de partes moles 
 Artropatia de Charcot 
 Osteonecrose 
 Gota 
 Fratura 
 Bursite tumores 
Neuropatias periféricas 
As neuropatias periféricas referem-se aos 
processos patológicos situados no sistema 
nervoso periférico que incluem os nervos 
cranianos do III ao XII, as raízes espinais 
dorsais e ventrais, os gânglios das raízes 
dorsais, os nervos espinais, os gânglios e os 
nervos autonômicos 
 Mononeuropatias: único nervo 
afetado 
o Mononeuropatia do nervo 
ulnar→ perda da sensibilidade 
tátil superficial x discriminativa 
no 4º e 5º quirodáctilo da mão 
 Mononeuropatia múltipla: 
acometimento de mais de um nervo 
de maneira assimétrica 
 Polineuropatias: apresentação 
simétrica (de meia e luva) 
Causas de neuropatias: 
 Trauma 
 Hanseníase 
 Síndrome de compressão 
 Polineuropatias 
 Alcoolismo 
 DM (polineuropatia) 
 Hanseníase no polo wirchowiano 
Mononeuropatia múltipla: 
 Vasculites sistêmicas