rotura do manquito rotador

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Roturas do Manguito Rotador
Arnaldo Amado Ferreira Neto
Eduardo Angeli Malavolta
109
Introdução
Epidemiologia
Aspectos anatômicos
Etiopatogenia
Fatores extrínsecos
Fatores intrínsecos
Avaliação clínica
Avaliação por imagem
Exame radiográfico
Exame de ressonância magnética
Exame de ultrassonografia
Classificação
Duração e etiologia
Espessura
Extensão
Formato da lesão
Tratamento
Conservador
Cirúrgico
Reparação do MR associada ou não à descompressão 
subacromial
Técnicas de reparação tendínea
Roturas irreparáveis
Técnica cirúrgica de reparo do manguito
Reabilitação pós-operatória
Conduta no DOT/FMUSP
Referências bibliográficas
SUMÁRIO
Em razão da dor e da limitação funcional que causa 
nos pacientes (o ombro é peça fundamental no posicio-
namento da mão no espaço), pode acarretar prejuízo nas 
atividades habituais, esportivas e profissionais. Dessa for-
ma, é imprescindível que o ortopedista saiba diagnosticá-
la e tratá-la de forma correta.
Epidemiologia
A rotura do MR tem incidência variável na população. 
Estudos anatômicos em cadáveres demonstram sua presença 
em 5 a 20% dos ombros dissecados. A idade também re-
presenta fator importante: cadáveres com menos de 60 anos 
apresentam lesões em 6% dos ombros, enquanto aqueles 
com mais idade apresentam lesões em 30%. A rotura parcial é 
mais frequente em indivíduos jovens e a completa, em idosos, 
por causa do caráter degenerativo. A rotura parcial apresenta 
o dobro da incidência em relação à completa2. 
Aspectos anatômicos
O MR é formado pela confluência dos tendões dos 
músculos supraespinal (SE), infraespinal (IE), redondo 
menor (RME) e subescapular (SUB). Estes atuam como 
uma unidade, apresentando interdigitações entre si e 
também com a cápsula e o ligamento coracoumeral. Ele 
abraça 2/3 da cabeça do úmero como se fosse uma coi-
fa e, além de reforçar a cápsula articular a ele aderente, 
mantém, dinamicamente, a cabeça do úmero aposta à 
rasa cavidade glenoide2,3.
Etiopatogenia
De acordo com Neer 4, em seu estudo sobre a síndrome 
do impacto (SI), a lesão dos tendões que recobrem a cabeça 
umeral é de caráter evolutivo, passando por três estágios.
No estágio I, que é mais comum em jovens, mas pode 
acometer pacientes de qualquer idade, há hemorragia na 
área do impacto seguida de processo inflamatório e edema 
local. Nessa fase, o processo pode ser reversível se interrom-
Introdução
A dor no ombro constitui a segunda maior queixa 
que leva os pacientes a procurar um consultório orto-
pédico, perdendo apenas para a dor lombar1. Dentre as 
causas de dor no ombro, a maioria é referente às patolo-
gias do manguito rotador (MR), destacando-se as roturas 
dessa estrutura musculotendínea1,2. 
109 ROTURAS DO MANGUITO ROTADOR 729
pida a atividade que o desencadeia e instituído tratamento 
eficiente (medicamento anti-inflamatório e fisioterapia).
No estágio II, mais frequente em pacientes entre 25 e 
40 anos de idade, ocorre fibrose do tendão que se forma 
a partir do processo inflamatório e edematoso persis tente, 
como consequência da repetição, por maior tempo, dos 
microtraumatismos. O tendão do SE fica espessado, 
bem como as paredes da bolsa serosa subacromial e even-
tualmente também o tendão da cabeça longa do bíceps 
(CLB).
O estágio III começa a partir dos 45 a 50 anos de 
idade e é caracterizado pelas roturas tendíneas e suas con-
sequências. A rotura se inicia, no tendão do SE, a partir 
da “área crítica”, podendo progredir para os demais ten-
dões. 
Neer enfatiza a importância dos fatores extrínsecos 
como as principais causas das roturas do MR, sendo re-
presentados pela morfologia do desfiladeiro do supraes-
pinal e o excesso de uso do membro superior. Mais recen-
temente, diversos autores sugerem maior importância dos 
fatores intrínsecos (referentes ao envelhecimento bioló-
gico do tendão e a características vasculares locais) como 
causadores dessas lesões.
Fatores extrínsecos
Morfologia do desfiladeiro do supraespinal
Para realizar o movimento de elevação do braço, im-
portantíssimo na mecânica corpórea, a cabeça do úmero, 
juntamente dos tendões que nela se inserem e as bolsas 
serosas que a envolvem, deve deslizar harmonicamente 
sob o arco coracoacromial (acrômio e ligamento cora-
coacromial) e sob a articulação acromioclavicular, que 
formam um verdadeiro teto para o úmero3.
O contorno e o diâmetro vertical do desfiladeiro de-
pendem do formato e da inclinação do acrômio e do for-
mato da superfície inferior da articulação acromioclavi-
cular. Estudos anatômicos demonstraram que o acrômio 
pode ser do tipo I ou plano (32%), do tipo II ou curvo 
(42%) e do tipo III ou ganchoso (26%), e o ângulo de 
inclinação do acrômio pode ser menor do que o habi-
tual, de forma que ambos, isto é, acrômios tipos II e III 
e ângulos de inclinação mais agudos diminuem a luz do 
desfiladeiro5 (Figura 1).
Por outro lado, osteófitos presentes nas bordas infe-
riores da articulação acromioclavicular e na área de in-
serção do ligamento coracoacromial no acrômio – ver-
dadeiras entesopatias dessas estruturas – projetando-se 
em direção ao desfiladeiro também concorrem para o seu 
estreitamento. Nessas situações, criam-se outras condi-
ções para que a área crítica do supraespinal e as estruturas 
subjacentes se choquem contra o teto rígido que as cobre 
em atividades que exijam a utilização da mão acima do 
plano horizontal do ombro3.
O os acromiale, que é a ausência de fusão entre os nú-
cleos de ossificação do acrômio, também pode ser causa 
do impacto subacromial. Está presente em cerca de 6% 
da população e é devidamente diagnosticado no exame 
radiográfico na incidência perfil axilar (Figura 2). O os 
acromiale que provoca essa condição é o metacrômio, que 
tem a linha de não fusão dos núcleos de crescimento junto 
à articulação acromioclavicular. Em razão dessa peculiari-
dade anatômica, ele pode se tornar hipermóvel pela tração 
do músculo deltoide numa determinada fase da vida do 
paciente, levando ao impacto no tendão SE2.
Excesso de uso do membro superior
As doenças causadas pelo uso excessivo dos sistemas 
articular e muscular constituem, hoje, um importante 
capítulo das patologias do aparelho locomotor. O uso 
forçado das articulações e dos músculos costuma pro-
vocar alterações fisiológicas e estruturais que o próprio 
organismo tem condições de corrigir, se houver tempo e 
repouso suficientes. 
Várias causas são invocadas para explicar os distúrbios 
musculares decorrentes da sobrecarga funcional. Sejam 
elas lesões inflamatórias por perturbação do metabolismo 
do cálcio muscular, alterações por hipóxia e acúmulo de 
Tipo I
plano
Tipo II
curvo
Tipo III
ganchoso
g Fi gu ra 1. Representação esquemática dos tipos de acrômio se-
gundo Bigliani (I: plano; II: curvo; III: ganchoso).
g Fi gu ra 2. Radiografia na incidência de perfil axilar evidenciando 
os acromiale (seta).
CLÍNICA ORTOPÉDICA g ORTOPEDIA DO ADULTO730
ácido lático, sobrecarga das fibras musculares do tipo I ou 
alteração do padrão de estimulação gama do músculo, o 
resultado final será perturbação da força e do sincronismo 
musculares e, consequentemente, falência dos mecanismos 
motores e estabilizadores dinâmicos do ombro. Observa-
se esse fenômeno na SI, principalmente em atletas, não só 
pela fadiga dos músculos do MR que movem e estabilizam 
dinamicamente o úmero, mas também dos músculos tora-
coescapulares que devem mover e estabilizar firmemente a 
escápula junto ao tórax, posicionando-a adequadamente 
como verdadeira plataforma móvel que é.
Outro fator importante é o estiramento excessivo 
do MR, dos ligamentos e da cápsula articular aos esfor-
ços exagerados e prolongados, que provoca deformações 
plásticas irreversíveis e lesões estruturais microtraumáticas 
(microrroturas). É o que pode ocorrer nos ombros de es-
portistas de alto nível (nadadores, ginastas, tenistas e atletas 
arremessadores em geral) e principalmente de esportistas 
amadores, quase sempre menos preparados fisicamente e 
que costumam não respeitarsuas limitações3,6,7.
Fatores intrínsecos
Envelhecimento biológico
O envelhecimento dos tendões é outro aspecto impor-
tante quando se estudam as roturas do MR. O envelheci-
mento provoca alterações morfológicas e bioquímicas nos 
tendões caracterizadas pela diminuição dos tenoblastos, 
adelgaçamento dos tenócitos e diminuição das organelas 
citoplasmáticas, além de alteração da matriz colágena, di-
minuição dos mucopolissacarídeos e do teor aquoso3. 
Vascularização do MR
Rathbun e Macnab8 demonstraram que, quando 
o braço está em abdução, os vasos do tendão do SE, 
da parte superior do tendão do IE e da CLB estão livres 
e cheios de sangue, enquanto, com o braço ao lado do 
corpo, quando os referidos tendões, além de traciona-
dos, ficam comprimidos contra a cabeça do úmero, há 
neles uma área de constante hipovascularidade. Essa 
área, centrada no SE e junto ao tubérculo maior – área 
crítica – mede cerca de 1 cm de largura e é justamente o 
local vulnerável onde acontece a degeneração tendínea, 
enquanto a área hipovascular do tendão da CLB abrange 
o seu segmento que cursa sobre a cabeça do úmero3.
Ainda existe controvérsia sobre a patogênese da rotura 
do MR, e acredita-se que tanto fatores intrínsecos como 
extrínsecos são responsáveis para que ela ocorra. Wolff et 
al.9, em recente artigo de revisão sobre as roturas parciais 
do MR, relatam que a frequência de roturas na superfície 
articular é de 2 a 3 vezes superiores àquelas na face bur-
sal. Tanto em idosos como em esportistas, a maioria delas 
se inicia pela superfície articular e parecem ser primaria-
mente de origem degenerativa. Estudos como os de Lohr 
e Uhthoff10 demonstraram que a zona crítica de menor 
vascularização ocorre predominantemente na superfície 
articular, sendo a superfície bursal mais bem irrigada. 
Também em relação às características histológicas e me-
cânicas, Nakajima et al.11 demonstraram existir diferenças 
entre as duas superfícies. A superfície bursal é composta 
principalmente de fibras tendíneas e a articular é formada 
por um complexo constituído de tendão, cápsula e liga-
mentos, com menor resistência tênsil e menor capacidade 
de deformação. Esse conjunto de fatores pode explicar a 
maior incidência de roturas na face articular. Por outro 
lado, Ozaki et al.12 e Burkhead et al.13 demonstraram que o 
impacto subacromial existe e causa roturas exclusivamente 
no folheto superficial do MR, conforme a teoria defendida 
por Neer. Dessa maneira, o conceito atual é que, apesar 
da etiopatogenia ser multifatorial, o principal responsável 
pelas roturas do MR é a degeneração tendínea (por enve-
lhecimento biológico ou microtraumas de repetição). A 
causa extrínseca defendida por Neer seria a responsável 
numa minoria dos casos.
As faixas etárias típicas, expostas por Neer, também 
não se aplicam a todos os casos, especialmente em se 
tratando de atletas arremessadores profissionais ou se-
miprofissionais. Nestes, por causa da alta carga de mi-
crotraumatismos sofrida pelo ombro, as roturas podem 
se desenvolver em idade muito mais precoce7.
Também vale salientar as roturas traumáticas puras 
que podem ocorrer sem patologia prévia do tendão. Nes-
ses casos, é frequente a associação com a luxação traumá-
tica, sendo o tendão subescapular o mais acometido14.
Avaliação clínica
Na anamnese, interroga-se sobre a atividade profis-
sional, prática esportiva ou recreacional, tempo da sin-
tomatologia, padrão da dor e limitação funcional. Epi-
sódios prévios de luxação merecem atenção especial2,7. 
É frequente a queixa de dor com piora noturna e irradia-
ção para a face lateral do braço.
O exame físico se inicia com a inspeção estática, onde 
possíveis atrofias musculares podem ser detectadas, espe-
cialmente do SE e do IE nas roturas crônicas. 
Na inspeção dinâmica, é importante observar tanto 
a amplitude de movimento como o movimento escapu-
lotorácico. O arco de movimento pode estar diminuído 
globalmente, quando estiver presente o componente do-
loroso (síndrome do impacto) ou existir capsulite adesiva 
secundária. Alterações geram desequilibrios biomecânicos 
no ombro, propiciando sobrecarga aos músculos do MR e 
eventualmente desencadeando roturas secundárias2,7.
Nas lesões do MR, os testes de impacto de Neer (Figura 3), 
Hawkins-Kennedy e Yocum apresentam positividade va-
riável, em decorrência da presença ou não do fator extrín-
seco que pode estar presente na patogenia da doença. Os 
testes de função muscular são específicos e, em sua positi-
vidade e intensidade, dependem do tendão lesado e da ex-
tensão da rotura. Para avaliação do SE, utilizam-se o teste de 
Jobe (Figura 4) e o teste do supraespinal. Para o IE, os testes 
de Patte, do infraespinal (Figura 5) e o da cancela15. Aten-
ção especial deve ser dada ao exame do SUB. Esse tendão 
pode estar roto isoladamente, e isto ocorre sobretudo após 
eventos traumáticos junto com luxação glenoumeral. Para 
109 ROTURAS DO MANGUITO ROTADOR 731
avaliação desse tendão, são empregados o teste de Gerber 
(Figura 6), o teste do subescapular (abdominal press test)15 
e o bear hug test16. Nessa etapa da avaliação, pode-se utilizar 
o bloqueio anestésico do espaço subacromial, que elimina 
a dor e é ferramenta importante no consultório para se 
diferenciar as patologias subacromiais de outras fontes de 
dor no ombro2.
Avaliação por imagem
Exame radiográfico
Tem como objetivo avaliar sinais sugestivos de im-
pacto e rotura do MR (esclerose, cistos e irregularida-
des no tubérculo maior; esclerose e presença de osteófito 
no acrômio). O formato e a espessura do acrômio, a 
presença de os acromiale e de artrose acromioclavicular 
também podem ser avaliados. As incidências utilizadas são: 
anteroposterior verdadeira, em rotação medial e lateral, 
anteroposterior com 30° de inclinação caudal, túnel do su-
praespinal (ou outlet view, um perfil escapular com 10° de 
inclinação caudal) e perfil axilar2,9 (Figuras 7 a 11).
Exame de ressonância magnética
Com altos índices de especificidade e sensibilidade, a 
ressonância magnética (RM) é o exame de escolha para 
avaliação de possível rotura do MR. Com sua análise, é 
possível mensurar a lesão (Figuras 12 a 15) (espessura, 
retração, número de tendões acometidos) e obter infor-
mações sobre a qualidade dos ventres musculares do MR 
(presença de infiltração gordurosa). Tem como vantagem 
adicional avaliar possíveis lesões associadas intra-articu-
lares (SLAP, lesões labiais)2.
g Fi gu ra 3. Teste do impacto de Neer. Elevação passiva do membro 
superior, no plano da escápula e com o ombro em rota-
ção neutra.
g Fi gu ra 4. Teste de Jobe. Elevação ativa do ombro contra resistên-
cia, com o membro superior no plano da escápula e em 
rotação medial.
g Fi gu ra 5. Teste do infraespinal. Com o braço junto ao tórax e o co-
tovelo em 90°, testa-se a força ativa de rotação lateral.
g Fi gu ra 6. Teste de Gerber. Após o paciente colocar a mão no dorso 
no nível da coluna lombar baixa (A), solicita-se que a 
afaste das costas (B).
A B
CLÍNICA ORTOPÉDICA g ORTOPEDIA DO ADULTO732
g Fi gu ra 7. Radiografia na incidência anteroposterior em rotação 
neutra do ombro.
g Fi gu ra 8. Radiografia na incidência anteroposterior em rotação 
medial do ombro.
g Fi gu ra 9. Radiografia na incidência anteroposterior em rotação 
neutra do ombro com inclinação caudal de 30° da am-
pola de raios X (observa-se com maior nitidez o osteófito 
subacromial – seta).
g Fi gu ra 10. Radiografia na incidência para o desfiladeiro do su-
praespinal (seta: acrômio ganchoso).
g Fi gu ra 11. Radiografia na incidência de perfil axilar.
g Fi gu ra 12. RM de uma rotura parcial do supraespinal (seta).
109 ROTURAS DO MANGUITO ROTADOR 733
Classificação
As roturas do MR podem ser classificadas quanto a 
etiologia e duração dos sintomas; ao envolvimento da es-
pessura do tendão; sua extensão; e formato da lesão1,17.
Duração e etiologia
g Roturas agudas ou traumáticas: decorrentes de um 
evento traumático bem estabelecido.
gRoturas crônicas ou degenerativas: paciente com 
longo período de evolução dos sintomas.
g Extensão aguda de uma rotura crônica: quando um 
trauma ocorre num ombro já previamente sintomático, 
com piora clínica.
Espessura
g Rotura parcial: ocorre a rotura sem o comprometi-
mento de toda a espessura do tendão e sem comunicação 
do espaço articular com o subacromial. Pode ser subdivi-
dida em articular (quando ocorre na superfície inferior do 
tendão – face articular), bursal (superfície superior – face 
bursal) (Figura 17) e intrassubstancial. A rotura articular é 
a mais comum, enquanto a intrassubstancial é a mais rara. 
Pode-se ainda especificar a porcentagem de acometimento 
do tendão em relação à espessura do tendão normal.
g Rotura completa: ocorre a rotura de toda a espessura 
do tendão com a comunicação do espaço articular com o 
subacromial (Figura 18). Não é necessário acometer toda a 
extensão do tendão, podendo ser, dessa forma, uma rotura 
puntiforme (milímetros) ou de poucos centímetros.
Extensão
Classifica-se a rotura conforme o envolvimento da ex-
tensão do tendão em: pequena (< 1 cm); média (< 3 cm); 
grande (< 5 cm) ou extensa (> 5 cm). Também pode-se 
classificá-la quanto ao número de tendões acometidos. A 
rotura pode estar limitada a um único tendão, a dois ou 
mais. Nas roturas extensas (> 5 cm), geralmente dois ou mais 
tendões estão rotos.
g Fi gu ra 13. RM de uma rotura completa do supraespinal com coto 
retraído cerca de 2 cm (seta).
g Fi gu ra 14. RM de uma rotura completa do supraespinal com grande 
retração – coto na altura da glenoide (seta).
g Fi gu ra 16. US mostrando rotura parcial intrassubstancial do su-
praespinal (seta).
Exame de ultrassonografia
Embora apresente especificidade e sensibilidade com-
paráveis à RM, a ultrassonografia (US) tem como desvan-
tagens ser operador-dependente e não poder avaliar as 
patologias intra-articulares concomitantes. Como vanta-
gem, tem menor custo e melhor aceitação pelo paciente2 
(Figura 16). 
g Fi gu ra 15. RM de uma rotura completa do subescapular (seta ama-
rela) com luxação medial do bíceps (seta azul).
CLÍNICA ORTOPÉDICA g ORTOPEDIA DO ADULTO734
Formato da lesão
As roturas completas podem ser descritas de acordo 
com o seu formato, em especial durante a visualização 
intraoperatória. Os formatos são classificados em “V”, 
“U”, “C” ou “L” (Figura 19).
Tratamento
O tratamento das roturas do MR depende da sua 
espessura (parcial ou completa), do seu tamanho (ex-
tensão), da idade e do tipo de atividade do paciente, não 
esquecendo que pendências trabalhistas podem interferir 
no resultado final. As possibilidades terapêuticas podem 
ser divididas da maneira descrita a seguir.
Conservador
O tratamento conservador é indicado nas roturas par-
ciais e nas roturas completas em pacientes com baixa deman-
da funcional ou sem condições clínicas para realização da 
cirurgia. Tem como objetivos combater a dor, restabelecer a 
amplitude de movimentos e fortalecer a musculatura estabi-
lizadora e depressora da cabeça do úmero; consiste em:
a) Retirada dos fatores de risco causadores da rotura.
b) Analgesia e medidas anti-inflamatórias: uso de 
analgésicos simples ou opioides; utilização de anti-infla-
matórios não hormonais orais e hormonais por via sistê-
mica (intramuscular); infiltrações do espaço subacromial 
com corticosteroides – devem ser usadas com parcimônia 
e quando forem absolutamente necessárias, em razão da 
ação deletéria sobre a estrutura dos tendões; uso de meios 
fisioterápicos e acupuntura.
c) Restabelecimento da amplitude de movimentos 
articulares (exercícios passivos e ativos)2.
d) Fortalecimento do MR para restaurar o mecanis-
mo depressor da cabeça do úmero (exercícios isométri-
cos, isotônicos e de coordenação motora)2.
O tratamento conservador deve ser mantido por, no 
mínimo, 3 meses, podendo se prolongar na dependência 
da melhora apresentada pelo paciente.
Cirúrgico
O tratamento cirúrgico é indicado para pacientes nos 
quais o tratamento conservador não foi efetivo, nas roturas 
completas do manguito em indivíduos com alta demanda 
funcional e naquelas de origem aguda/traumática.
Pode ser realizado por via aberta ou artroscópica e 
consiste basicamente nos seguintes procedimentos: 
1) Desbridamento intra-articular e subacromial. 
2) Descompressão subacromial (DSA) – seção do li-
gamento coracoacromial, acromioplastia anteroinferior, 
exérese de osteófitos acromioclaviculares. 
3) Reparação dos tendões rotos.
O resultado final, a longo prazo, obtido com os dois 
métodos (aberto e artroscópico) é semelhante18,19, entre-
tanto, existe vantagem no método artroscópico pela menor 
agressão ao deltoide, pela menor morbidade e reabilitação 
pós-operatória mais rápida. Atualmente, a preferência é pela 
técnica artroscópica.
Reparação do MR associada 
ou não à descompressão subacromial
Indicada no reparo do MR, a descompressão suba-
cromial (DSA) tem como objetivos aumentar o espaço 
subacromial, eliminando o fator extrínseco da rotura do 
MR, e consequentemente proteger a sutura. Usada inicial-
g Fi gu ra 17. Visão artroscópica de uma rotura parcial bursal do su-
praespinal.
g Fi gu ra 18. Cirurgia aberta mostrando rotura completa do supraespinal 
(setas: coto do manguito; TM: tubérculo maior do úmero).
g Fi gu ra 19. Visão artroscópica de uma rotura total do supraespinal 
com aspecto em “V”.
109 ROTURAS DO MANGUITO ROTADOR 735
mente na cirurgia aberta e posteriormente adaptada para 
utilização por via artroscópica, o seu emprego de rotina 
vem sendo questionado na literatura.
Em recente estudo, Gartsman e O’Connor20 consta-
taram, após avaliação prospectiva e randomizada de 93 
pacientes, que não houve benefício na realização da DSA 
associada à reparação do MR.
Realizamos de rotina a DSA nas reparações do MR. 
Acreditamos que o fator extrínseco também está presente 
como etiopatogenia dessas roturas12,13. Convém salientar 
que, embora os fatores intrínsecos (processos degene-
rativos dos tendões) sejam a principal causa primária na 
etiopatogenia das roturas do MR, o impacto subacromial 
pode ocorrer nesses casos também de maneira secundá-
ria, por causa do desequilíbrio biomecânico causado por 
essas alterações degenerativas7. Dessa forma, acreditamos 
também que a DSA deva ser feita com os mesmos objeti-
vos já mencionados anteriormente.
Técnicas de reparação tendínea
As reparações dos tendões podem ser feitas com 
pontos tendão-tendão ou tendão-osso, desde que os 
tendões possam ser liberados, de forma a permitir a 
sua fixação, sem tensão, no local apropriado. A fixação 
no osso é feita em leito adequadamente preparado, por 
meio de sutura transóssea (via aberta tradicional ou mi-
ni-incisão – Figura 20) ou por meio de âncoras (mini-
incisão ou artroscopia). Tradicionalmente, as âncoras 
são posicionadas em fileira única (FU), inseridas com 
angulação correta para que resistam às trações a que se-
rão submetidos. Com o avanço da cirurgia e de técnicas 
artroscópicas, e também com desenvolvimento de novas 
âncoras e fios de sutura de alta resistência, o tratamento 
artroscópico completo (DSA e reparo) passou a ser o 
método cirúrgico de escolha no tratamento das roturas 
do MR. Recentemente, desenvolveram-se novas técnicas 
de reparo do MR em fileira dupla (FD) de âncoras (uma 
medial e outra lateral). Embora trabalhos mostrem que 
a técnica de FD é mais resistente biomecanicamente e 
permite melhor área de contato21-23, não existe evidência 
até o momento de melhores resultados funcionais com 
esse método. Convém salientar que a técnica de FD au-
menta o tempo cirúrgico por ser mais trabalhosa e ter 
custos mais altos. No nosso serviço, a preferência é pela 
reparação em FU.
Roturas irreparáveis
Algumas roturas não podem ser reparadas, em razão 
da retração acentuada dos tendões e/ou da degeneração 
gordurosa da musculatura. Essa constatação pode ser fei-
ta na avaliação pré-operatória (exame físico e exames de 
imagem) ou mesmo no ato cirúrgico.Nesses casos, por 
causa da insuficiência do MR, a cabeça do úmero tende a 
migrar anterossuperiormente (subluxação anterossupe-
rior) em direção ao arco coracoacromial. Nessa situação, 
evita-se a DSA (acromioplastia e exérese do LCA), pois o 
arco coracoacromial representa um importante estabiliza-
dor, e sua alteração pode aumentar a disfunção mecânica 
do ombro.
As opções cirúrgicas nesses casos são:
g Reparo parcial: mesmo que não seja possível a re-
construção anatômica completa do MR, realiza-se a repa-
ração parcial, dando atenção especial aos tirantes anterior 
(subescapular) e posterior (infraespinal). Esse tipo de repa-
ro visa a restabelecer o mecanismo depressor da cabeça do 
úmero proporcionado pela ação do subescapular e infraes-
pinal (mecanismo de “ponte pênsil”)24. A ação desses dois 
tirantes, mesmo com a ausência do supraespinal, permite a 
estabilização da cabeça do úmero junto à glenoide, permi-
tindo a elevação do ombro pela ação do deltoide.
g Transferências musculares: as mais comuns são a 
transferência do grande dorsal para ganho de rotação late-
ral (nas roturas do infraespinal) e a do peitoral maior para 
ganho de rotação medial (nas roturas do subescapular)25. 
São indicadas nos pacientes com deficiência funcional de-
corrente da perda do mecanismo de “ponte pênsil”, onde 
o reparo parcial descrito acima não for possível. 
g Desbridamento artroscópico (intra-articular e su-
bacromial): tem como objetivo principal o alívio da dor, 
removendo os tecidos inflamados, como membrana sino-
vial, cotos de tendões e bursa subacromial. É indicado em 
pacientes que não apresentam disfunção biomecânica do 
ombro (conseguem elevar o braço acima da cabeça). Os 
resultados são temporários1.
g Artroplastias: a prótese reversa foi desenvolvida 
para os pacientes com artropatia do manguito, nos quais, 
além da deficiência funcional, existem alterações degene-
rativas da articulação (Figuras 21 e 22) (para maiores 
detalhes, ver capítulo sobre artrose glenoumeral). 
Técnica cirúrgica de reparo do manguito
A cirurgia artroscópica é a escolha no nosso grupo. O 
paciente é posicionado em “cadeira de praia” (Figura 23) e 
submetido a anestesia geral associada a bloqueio interescalê-
nico. Para diminuir o sangramento no espaço subacromial, 
utilizamos a bomba de infusão, podendo ser acrescentada 
g Fi gu ra 20. Cirurgia aberta. A: Rotura completa de supraespinal 
e infraespinal, com pontos de reparo. B: Sutura com 
pontos transósseos, com reparo total.
A B
CLÍNICA ORTOPÉDICA g ORTOPEDIA DO ADULTO736
adrenalina no soro fisiológico (na concentração de 0,5 mg/
mL para cada litro de soro). São realizados os portais pa-
dronizados (posterior, lateral e anterior) (Figura 24) e 
outros quantos forem necessários para a realização do 
procedimento26.
Inicia-se o procedimento com a inspeção articular. 
Lesões do tipo SLAP, alterações da cabeça longa do bíceps 
(roturas parciais ou subluxação), lesões labiais e da carti-
lagem podem estar associadas à lesão do MR nos atletas, 
devendo ser tratadas nessa etapa. Após a conclusão do 
inventário articular, é abordado o espaço subacromial. 
Bursectomia, acromioplastia anteroinferior e liberação 
do ligamento coracoacromial são realizadas de rotina no 
nosso serviço, com a utilização de shavers de partes mo-
les e ósseas e aparelho de radiofrequência. Faz-se, então, 
a liberação dos tendões (tanto pela face articular como 
pela bursal), até que eles possam ser mobilizados e levados 
sem tensão até os tubérculos maior e/ou menor da cabeça 
do úmero. A borda do tendão roto pode ser desbridada 
de maneira econômica, com a finalidade de melhorar as 
condições para a sua cicatrização. Os tubérculos também 
são desbridados até o aparecimento de leito sangrante. A 
fixação tendão-osso é feita com o uso de fios de sutura no 
2 de alta resistência, acoplados a âncoras rosqueadas me-
tálicas ou absorvíveis (de 5 mm de diâmetro), previamente 
inseridas na região dos tubérculos. É importante salientar 
que as âncoras devem ser inseridas com angulação de 45° 
graus em relação à superfície do tubérculo. Dependendo 
do tamanho e do formato da rotura, podemos realizar 
sutura adicional com pontos tendão-tendão previamente 
à sutura tendão-osso. O número de âncoras é decidido no 
decorrer do ato cirúrgico, sendo utilizadas tantas quanto 
forem necessárias até o fechamento total da rotura. Após 
o término do reparo, realiza-se apenas o fechamento da 
pele, com pontos simples26.
Reabilitação pós-operatória
O nosso protocolo de reabilitação é dividido em 
5 fases:
1) Analgesia e relaxamento muscular (medicina físi-
ca). Durante as 3 primeiras semanas, o paciente permane-
g Fi gu ra 21. RM evidenciando artropatia do manguito. A: Cabeça 
umeral ascendida, manguito rotador com intensa retra-
ção (seta) e artropatia degenerativa. B: Rotura completa 
do subescapular (seta azul) e tendinopatia associada a 
lesão parcial do infraespinal (seta amarela).
g Fi gu ra 22. Radiografia com ombro submetido à prótese reversa por 
artropatia do manguito rotador.
g Fi gu ra 23. Posicionamento do paciente em “cadeira de praia”.
BA
g Fi gu ra 24. Portais artroscópicos e reparos anatômicos. CO: pro-
cesso coracoide; Cl: clavícula distal; A: acrômio; Ant: 
portal anterior; Lat: portal lateral; Post: portal posterior.
109 ROTURAS DO MANGUITO ROTADOR 737
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ce com o ombro completamente imobilizado (tipoia tipo 
Velpeau), realizando apenas movimentos com o cotovelo, 
punho e dedos.
2) Exercícios passivos. Inicia-se após a 3a semana, 
com o objetivo de ganho de amplitude articular. O pa-
ciente ainda mantém a tipoia nos períodos em que não 
está nas sessões de fisioterapia. 
3) Exercícios ativos assistidos e ativos livres realizados 
após a 6a semana. Nessa fase, é retirada a imobilização.
4) Exercícios ativos resistidos. A ênfase é dada prin-
cipalmente no músculo deltoide e nos rotadores mediais 
e laterais. É iniciada apenas após a 8a semana.
5) Exercícios isocinéticos e de coordenação motora 
a partir da 12a semana.
O retorno do paciente às suas atividades habituais 
depende principalmente do tamanho da rotura e do tipo 
de reparação. Em média, isto ocorre entre 4 e 6 meses 
após a cirurgia. 
CONDUTA NO DOT/FMUSP
Após avaliação clínica completa, os pacientes com 
suspeita de rotura do MR são submetidos aos exames 
de imagem de rotina: radiografias (AP verdadeiro em ro-
tação lateral e medial, AP com 30° de inclinação caudal, 
túnel do supraespinal e perfil axilar), US ou RM. Após 
análise dos exames de imagem, os pacientes são encami- 
nhados para o tratamento, como segue:
a) Roturas parciais: tratamento conservador. Na fa-
lha, tratamento cirúrgico artroscópico.
b) Roturas completas em pacientes idosos com bai-
xa demanda do ombro: tratamento conservador. Na falha, 
tratamento cirúrgico artroscópico.
c) Roturas completas em pacientes com alta de-
manda do ombro, independentemente da idade: trata-
mento cirúrgico artroscópico.
d) Roturas completas traumáticas, independente-
mente da idade: tratamento cirúrgico artroscópico.
e) Roturas extensas irreparáveis em pacientes com 
dor e boa função do ombro: desbridamento artroscópico 
sem DSA.
f) Roturas extensas irreparáveis em pacientes < 70 
anos de idade, com disfunção motora do ombro: trata-
mento cirúrgico aberto com transferências musculares.
g) Roturas extensas irreparáveis em pacientes > 70 
anos de idade, com disfunção motora do ombro: tratamen-
to cirúrgico com artroplastia total reversa (Algoritmo 1).
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