S3P1- SÍNDROME DO MANGUITO ROTADOR

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<p>APG S3P1: “Doença Ocupacional?”</p><p>Síndrome do manguito rotador</p><p>José Antonio de S. Neto</p><p>Medicina</p><p>Objetivos:</p><p>1- Revisar a anatomofisiologia do ombro;</p><p>2- Estudar a etiologia, fisiopatologia, manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento da Síndrome do Manguito Rotador;</p><p>3- Compreender os principais fatores de risco da Síndrome do Manguito Rotador.</p><p>ANATOMOFISIOLOGIA DO OMBRO</p><p>→ A articulação do ombro é uma articulação esferóidea, formada pela cabeça do úmero e pela cavidade glenoidal da escápula. Na prática clínica é chamada de articulação glenoumeral.</p><p>→ O manguito rotador do ombro é formado por quatro músculos que se originam na escápula e se inserem nos tubérculos da cabeça do úmero, recobrindo e reforçando a cápsula articular glenoumeral.</p><p>→ Os três posteriores (supraespinhal, infraespinhal e redondo menor) inserem no tubérculo maior, e o anterior (subescapular), no tubérculo menor do úmero.</p><p>→ O manguito rotador é composto por quatro músculos e seus tendões, cujos nomes e funções podem ser lembrados pelo mnemônico SIRM-Sub:</p><p>S: Supraespinhal.</p><p>I: Infraespinhal.</p><p>RM: Redondo Menor</p><p>Sub: Subescapular.</p><p>→ Suas funções seguem em ordem alfabética (ARERI):</p><p>S: Abdução.</p><p>IRM: Rotação Externa.</p><p>Sub: Rotação Interna.</p><p>Observação: São dois músculos que realizam a rotação externa, enquanto os outros movimentos são realizados por apenas um.</p><p>→ Os movimentos realizados por cada musculo que compõe o manguito rotador são:</p><p>· Supraespinal: Abdução inicial do braço (15-30 graus).</p><p>· Infraespinal: Rotação externa do braço.</p><p>· Redondo menor: Rotação externa do braço.</p><p>· Subescapular: Rotação interna do braço.</p><p>A. Flexão.</p><p>B. Extensão.</p><p>C. Hiperextensão.</p><p>D. Abdução.</p><p>E. Adução.</p><p>F. Circundução.</p><p>G. Rotação lateral.</p><p>H. Rotação medial.</p><p>I. Abdução horizontal. J. Adução horizontal</p><p>SÍNDROME DO MANGUITO ROTADOR</p><p>→ A lesão do manguito rotador consiste na distensão ou ruptura dos músculos do manguito rotador, comum entre os arremessadores de beisebol, jogadores de vôlei, jogadores de esportes com raquete, nadadores e violinistas devido aos movimentos do ombro que envolvem circundução vigorosa. Também ocorre consequentemente a uso e desgaste, envelhecimento, trauma, má postura, levantamento de peso inadequado, movimentos repetitivos de certas atividades ocupacionais, como colocar um objeto em uma prateleira acima da cabeça. Na maioria das vezes, ocorre laceração do tendão do músculo supraespinal do manguito rotador.</p><p>→ Esse tendão está especialmente predisposto ao uso e desgaste devido a sua localização entre a cabeça do úmero e o acrômio da escápula, comprimindo o tendão durante os movimentos do ombro. Má postura e mecânica corporal inadequada também aumentam a compressão do tendão do músculo supraespinhal.</p><p>→ A síndrome do manguito rotador é uma doença atrelada ao envelhecimento e a atividades acima do nível dos ombros e da cabeça. Ocorre por uma inflamação crônica dos tendões do manguito rotador (tendinopatia), que pode evoluir para ruptura (lesão do manguito rotador).</p><p>→ Dor no ombro é a segunda causa de atendimento ortopédico, ficando atras apenas da lombalgia.</p><p>CLASSIFICAÇÃO</p><p>→ De maneira didática, pode-se agrupar as lesões do manguito rotador conforme o fator desencadeante:</p><p>· Extrínseco – impacto mecânico.</p><p>· Intrínseco – hipovascularização tendínea, defendida por Uhthoff e colaboradores.</p><p>→ Além disso, é possível classificar as tendinopatias em:</p><p>· Primárias (aumento de volume das estruturas no espaço subacromial – bursite, tendinite calcária).</p><p>· Secundárias (estreitamento do espaço subacromial – calcificação do ligamento coracoacromial, fratura deslocada do tubérculo maior).</p><p>ETIOLOGIA E EPIDEMIOLOGIA</p><p>→ A etiologia ligada a uma história de trauma está presente em cerca de 50% dos casos, enquanto a forma degenerativa responde por 42%.</p><p>→ → Atividades causais incluem: doenças osteomusculares relacionadas ao trabalho (DORT), geralmente, mas não somente, por movimentos repetitivos envolvendo os ombros (atividades em fábricas ou até mesmo em escritório); trabalhos domésticos (passar e pendurar roupas, varrer a casa, atividades de jardinagem);</p><p>atividades esportivas.</p><p>→ A etiopatogenia da “síndrome do impacto” é multifatorial. Os principais fatores são:</p><p>(1) trauma agudo;</p><p>(2) degeneração biológica do tendão com a idade;</p><p>(3) hipovascularização da zona de inserção do tendão supraespinhoso (“área crítica de Codeman”); e</p><p>(4) fatores mecânicos, como a morfologia do acrômio.</p><p>→ Acomete pacientes especialmente após os 40 anos de idade, sendo virtualmente onipresente aos 80 anos, devido ao desgaste natural do manguito.</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>→ O paciente se apresenta com dor no ombro, irradiada</p><p>pelo braço até o cotovelo, que normalmente o desperta à noite, especialmente ao dormir sobre o lado afetado.</p><p>→ Há dor para movimentos como rotação e abdução e atividades acima do nível dos ombros, como domésticas ou para pentear os cabelos.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>→ Geralmente, o arco de movimentos é doloroso, e o diagnóstico pode ser confundido com bursite. Contudo, ao contrário desta, os testes para manguito rotador estarão positivos, conforme o tendão afetado:</p><p>· Jobe = supraespinhal</p><p>· Patte = infraespinhal</p><p>· Gerber = subescapular).</p><p>→ Esta, inclusive, é a ordem em que os tendões são afetados; o supraespinhal é afetado primeiro, e lesão do subescapular denota uma doença mais antiga e mais grave. O subescapular é um importante estabilizador da cabeça longa do bíceps, que, por sua vez, é uma estabilizadora auxiliar do ombro. Com o seu rompimento, ocorrerão sobrecarga e desgaste articular.</p><p>→ O diagnóstico pode ser feito com segurança pelo exame físico. Este é essencialmente clínico.</p><p>→ A ultrassonografia é um método auxiliar, de baixo custo e com boa acurácia, sendo o método de eleição para provas e para o SUS. Contudo, na vida prática, especialistas preferem a ressonância magnética, que permite uma avaliação mais detalhada.</p><p>Obs: ao realizar os testes para manguito rotador, a dor denota tendinopatia, e perda de força, ruptura muscular. Contudo, uma ruptura muscular observada ao exame de imagem não necessariamente terá repercussão clínica e, não raro, pacientes com ruptura total do tendão têm força preservada.</p><p>→ Radiografias permitem o diagnóstico diferencial de patologias do ombro, excluindo, por exemplo, tendinite calcárea (calcificação autolimitada dos tendões do manguito), e permitindo observar alterações características de doença mais avançada, como a ascensão da cabeça por atrofia do manguito e a osteoartrose. A radiografia, contudo, não diagnostica a síndrome do manguito rotador.</p><p>→ Ao exame físico, não há edema articular, porém diversas manobras semiológicas podem inferir o diagnóstico.</p><p>· Teste do Impacto de Neer: o examinador segura o ombro do paciente com uma das mãos (para evitar o movimento da escápula) e, com a outra, eleva passivamente o braço do mesmo, promovendo uma flexão anterior, em rotação interna (polegar para baixo). O teste é positivo quando surge dor.</p><p>· Teste do Impacto de Hawkins- Kennedy: partindo de uma posição de flexão anterior com o cotovelo flexionado a 90º, o examinador faz uma rotação interna passiva. O teste é positivo quando surge dor.</p><p>· Manobra de Yocum: O paciente apoia a mão no ombro contralateral, enquanto passivamente seu membro é elevado pelo cotovelo, provocando atrito entre a inserção do supraespinal e o arco oracoacromial (borda anteroinferior do acrômio, ligamento coracoacromial e borda lateral do processo coracoide;</p><p>· Teste de Jobe (Supraespinal): Teste exclusivo para avaliação do músculo supraespinal, cuja positividade fornece o diagnóstico da ruptura com 90% de chance de acerto. É realizado com o paciente em pé, membros superiores em abdução no plano frontal e anteflexão de 30°, alinhando, assim, o eixo longitudinal do braço com o de movimentos da articulação glenoumeral. O examinador faz uma força de abaixamento nos membros, simultânea e comparativamente, enquanto o paciente tenta resistir (Ativo).</p><p>· Teste do supraespinhal: Indica alteração do supraespinal,</p><p>que é testado pela elevação ativa do MS (no plano da escápula) em extensão e rotação neutra, contra a resistência oposta produzida pelo examinador. A resposta pode ser apenas dor na face anterolateral do ombro, acompanhada ou não de diminuição da força ou mesmo da incapacidade de elevar o MS, indicando desde tendinites até roturas completas do tendão é ativo.</p><p>· Teste de Patte (Infraespinhoso): Exclusivo para avaliação do músculo e do tendão infraespinal8, é feito com o paciente em pé, membro superior abduzido 90° no plano frontal e cotovelo fletido 90°. Solicita-se ao paciente que resista à força de rotação medial feita pelo examinador. É ativo.</p><p>· Teste de Gerber (Subescapular): o braço do paciente é colocado aduzido e em rotação interna no dorso do paciente, com o cotovelo flexionado. A incapacidade de manter o membro afastado da escápula indica perda da integridade do subescapular.</p><p>→ A confirmação diagnóstica pode ser feita pela RM de ombro e pela artrorressonância (o exame de maior acurácia). Neste último, injeta-se contraste na articulação do ombro. O contraste penetra no rasgo do tendão.</p><p>TRATAMENTO</p><p>→ O tratamento pode ser conservador ou cirúrgico.</p><p>→ O diagnóstico clínico já permite iniciar o tratamento da síndrome.</p><p>→Este tratamento é composto por:</p><p>· Analgésicos simples e opioides, se necessário;</p><p>· Fisioterapia, com analgesia, ganho de amplitude de movimentos, fortalecimento isométrico e, posteriormente, isotônicos de fase excêntrica dos tendões do manguito rotador.</p><p>→ Não se deve:</p><p>· Utilizar anti-inflamatórios, pois terão pouco ou nenhum efeito, já que se trata de uma inflamação crônica; ademais, a maioria dos pacientes são idosos, e estes medicamentos são contraindicados;</p><p>· Imobilizar o ombro, pois um ombro parado desenvolve o que chamamos de capsulite adesiva, ou ombro congelado.</p><p>→ O tratamento cirúrgico é indicado apenas para casos refratários, em que mais de seis meses de fisioterapia foram insuficientes. Normalmente, é feita uma descompressão subacromial e reparo dos tendões rompidos.</p><p>→ O mecanismo de ação dos opioides é:</p><p>Os quatro tipos de receptores opioides pertencem à família de receptores acoplados à proteína Gi/Go, portanto, os opioides exercem efeitos poderosos sobre os canais iônicos presentes na membrana neuronal por intermédio do acoplamento direto da proteína G ao canal. Os opioides promovem a abertura dos canais de potássio e inibem a abertura de canais de cálcio controlados por voltagem. Esses efeitos de membrana reduzem a excitabilidade neuronal (porque o aumento da condutância de K+ causa hiperpolarização da membrana, fazendo que seja menos provável que a célula dispare potenciais de ação) e reduzem a liberação de transmissores (pela inibição da entrada de Ca2+). O efeito global, portanto, é inibitório no nível celular, porém os opioides aumentam a atividade em algumas vias neuronais. Eles causam excitação dos neurônios de projeção por supressão da atividade de interneurônios inibitórios, o que tonicamente inibe os neurônios de projeção.</p><p>image2.png</p><p>image3.png</p><p>image4.png</p><p>image5.png</p><p>image6.png</p><p>image7.png</p><p>image8.png</p><p>image9.png</p><p>image10.png</p><p>image11.png</p><p>image12.png</p><p>image13.png</p><p>image14.png</p><p>image15.png</p><p>image16.png</p><p>image17.png</p><p>image18.png</p><p>image19.png</p><p>image20.png</p><p>image1.png</p>