ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO - AVE

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ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
DEFINIÇÃO
· Acidente Vascular Encefálico (AVE ou derrame cerebral) é uma emergência médica em que parte do encéfalo é privado de oxigênio.
· Caracteriza-se por instalação súbita de um déficit neurológico provocado por isquemia vascular cerebral (87%) ou hemorragia (13%).
· Insuficiência vascular de origem arterial espasmo, isquemia, hemorragia ou trombose.
EPIDEMIOLOGIA
· Maioria em idosos, com aumento da incidência com o decorrer da idade.
· Mais prevalentes na raça negra e sexo masculino.
· 3ª causa de morte e 1ª causa de invalidez no mundo.
· Atinge cerca de 16 milhões de pessoas no mundo por ano e quase 40% morrem. 
· Custos de cerca de 50 bilhões de dólares por ano custos diretos (hospital, casa de repouso, médicos, medicação, atendimento domiciliar, terapia e assistência) e custos indiretos (perda de produtividade).
FATORES DE RISCO NÃO MODIFICÁVEIS
· Idade avançada a incidência dobra a cada 10 anos após os 55 anos.
· Sexo masculino.
· Etnia negra.
· História familiar. 
FATORES DE RISCO MODIFICÁVEIS
· Hipertensão arterial risco de até 6 vezes maior para AVCi.
· Diabetes mellitus aterosclerose das artérias coronárias, cerebrais e periféricas.
· Dislipidemia importante fator de risco relacionado a cardiopatia isquêmica.
· Doença cardiovascular prévia fibrilação atrial e estenose carotídea assintomática.
· Obesidade Síndrome Metabólica.
· Tabagismo, etilismo, sedentarismo e uso de contraceptivos orais. 
ANATOMIA CEREBROVASCULAR
· O encéfalo requer 1/6 do débito cardíaco e 1/5 do suprimento de oxigênio. 
· Utiliza 10% da glicose do sangue. 
· Quatro principais artérias fazem o suprimento do cérebro 2 carótidas internas e 2 vertebrais. 
FISIOPATOLIGIA DA ISQUEMIA
FISIOPATOLIGIA DA HEMORRAGIA
EDEMA
· Aumento patológico do conteúdo de água no tecido cerebral.
· Edema citotóxico (intracelular).
· Edema intersticial/vasogênico piora depois do AVE.
· Aumento do volume herniação dos hemisférios cerebrais e do cerebelo podem levar à isquemia global. 
· PIC alcança o máximo três dias após o AVE. 
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO
	O fluxo sanguíneo é interrompido devido a oclusão parcial ou total de um vaso por um trombo (coágulo de sangue local) ou êmbolo que priva o tecido cerebral de oxigênio (fluxo sanguíneo insuficiente).
AVE isquêmico é um infarto do tecido do sistema nervoso central que pode ser sintomático ou silencioso. Um AVE sintomático se manifesta como sinais clínicos de disfunção cerebral, raquimedular ou retiniana focal ou global causada por infarto do sistema nervoso central. Um AVE silencioso consiste em infarto documentado do sistema nervoso central que não provocou manifestações clínicas. No Acidente Transitório Isquêmico (ATI) os déficits neurológicos por isquemia persistem por menos de 24h. 
O AVE isquêmico se manifesta pela súbita instalação de um déficit neurológico focal persistente como consequência a uma isquemia seguida de infarto no parênquima encefálico, que pode ocorrer no cérebro, cerebelo, diencéfalo e tronco cerebral. 
É decorrente da oclusão aguda de uma artéria de médio ou pequeno calibre. Na maioria das vezes, esta oclusão é do tipo embólica (trombo proveniente de local distante que caminha pela circulação arterial até impactar na artéria), mas também pode ser trombótica (trombo formada na própria artéria envolvida no AVEi). 
a) AVE Isquêmico TROMBOEMBÓLICO
· 65% dos AVEs.
· TROMBO: Se forma localmente em uma placa aterosclerótica ou em um coágulo embólico.
- Aterosclerose Trombose mural Ulceração ou ruptura de placa. 
- Infarto miocárdio miocárdio discinético propensão à formação de trombos embolização cerebral. 
- As manifestações dependem da taxa de oclusão.
· ÊMBOLO: Pedaço de um trombo maior que se separa de um trombo mural no coração (originário de arritmia e de anormalidades cardíacas estruturais) ou de uma artéria mais proximal e se aloja distalmente num ponto onde o diâmetro do vaso tenha um tamanho menor. 
- Tem mais chance de ser sintomática.
- Locais mais comuns de oclusão por êmbolo base da aorta e bifurcação da carótida comum. 
b) AVE Isquêmico DE PEQUENOS VASOS / DE LACUNAS
· Infarto inferior a 2 cm, causado pela oclusão de pequenas artérias perfurantes cerebrais que nutrem o tálamo, a cápsula interna e os gânglios da base ou dos ramos arteriais que irrigam o tronco cerebral. 
· A lesão desenvolvida nessas artérias chama-se lipo-hialinóse que pode precipitar a trombose in situ.
 (
AVE criptogênico 
 caso que, embora tenha um caso clínico idêntico ao AVE embólico, possui 
doppler
 de carótidas/vertebrais normais não podendo ser classificado como cardioembólico ou arterioembólico.
)	
EVOLUÇÃO
· Ocorrido infarto neuronal, instala-se o edema citotóxico (aumento do volume dos neurônios), acompanhado de edema vasogênico (acúmulo de líquido no interstício).
· O pico de edema ocorre entre 3 e 4 dias, nos primeiros dois dias há migração de neutrófilos para o local seguida pela migração de monócitos e células gliais fagocitárias.
· Após 10 dias do edema resolvido, a transição entre a zona infartada e o tecido normal torna-se nítida. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E TERRITÓRIOS VASCULARES DE AVC
· Os sinais e sintomas de AVC dependem do território vascular comprometido no cérebro. 
· A causa mais frequente de manifestações clínicas isquêmicas é a oclusão da artéria cerebral média, que provoca “cortes” no campo visual, hemiparesia contralateral e déficits sensoriais. 
· A oclusão da artéria cerebral média esquerda provoca, com frequência, afasia e a oclusão da artéria cerebral média direita provoca negligência ou desatenção com o dimídio oposto do corpo.
	Artéria Cerebral Anterior
	Fraqueza muscular do MEMBRO INFERIOR contralateral, distúrbios esfincterianos. 
	
Artéria Cerebral Média
	Face contralateral, fraqueza muscular no MEMBRO SUPERIOR maior do que no membro inferior, perda sensorial, perda do campo visual, apraxia, afasia (ACM esquerda) e negligência (ACM direita).
	Ramos penetrantes profundos da ACM
	Déficit motor ou sensorial sem sinais corticais.
	Artéria Cerebral Posterior
	Perda do CAMPO VISUAL contralateral 
	Circulação posterior
	Disfasia, disartria, desvio da língua/palato e/ou ataxia com déficits motores e sensoriais cruzados. 
	Artéria Basilar
	Déficits oculomotores e/ou ataxia com déficits motores e sensoriais cruzados. 
SINAIS E SINTOMAS
· Fraqueza súbita.
· Confusão súbita.
· Dificuldade para falar ou compreender.
· Dificuldade súbita para enxergar com um ou dois olhos.
· Dificuldade súbita para caminhar.
· Tontura ou perda do equilíbrio ou da coordenação.
· Dor de cabeça intensa e súbita sem causa conhecida. 
DIAGNÓSTICO
· Todo paciente com déficit neurológico focal de início súbito, com duração maior que 15 a 20 minutos, deve ser encarado com AVE (isquêmico ou hemorrágico).
· A TC de crânio nas primeiras 12 a 24 horas geralmente não mostra o AVEi pois o infarto só apresenta expressão radiológica após 24 a 72 horas. 
· A TC inicial serve, portanto, para afastar o AVEH, pois a hemorragia aparece de imediato, como uma área hiperdensa (branca).
· A RNM tem maior acurácia para diagnóstico de AVEi e é capaz de diagnóstica AVE de tronco encefálico, impossível de ser visualizado em TC.
· Diagnóstico etiológico eletrocardiograma, ecocardiograma, doppler de carótida, doppler transcraniano – artérias intracranianas obstruídas.
· AIT geralmente se resolve em 2 horas (não persiste por mais de 24 horas).
· Hemorragias Intracerebrais progressão rápida dos déficits e cefaléia. 
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO HEMORRÁGICO
	Ruptura espontânea (não traumática) de um vaso, com sangramento para o interior do cérebro (hemorragia intraparenquimatosa), para o sistema ventricular (hemorragia ventricular) e/ou para o espaço subaracnóideo. Representa 15% dos AVEs. Alta taxa de mortalidade (dependente da localização e do subtipo). Foco é na prevenção, não tem tratamento eficaz. 
· DIFUSO intraventricular e espaço subaracnóideo, ruptura de vaso na superfície ou nas proximidades docérebro os dos ventrículos, sangramento geralmente para o LCR. 
· FOCAL intraparenquimatosa; ruptura de artérias para o interior da substância cerebral.
a) HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA:
· Aneurisma, Má formações arteriovenosas e Traumas.
· Manifestações clínicas:
- Cefaléia, podendo levar a rigidez de nuca.
- Aneurismas Sinais prodrômicos Expansão Invadem sentinelas Cefaléia Náuseas e Vômito.
- PA elevada.
- Aumento da temperatura corporal.
- Alteração transitória do estado mental.
- Coma por vários dias.
- Irritação meníngea.
- Fotofobia.
- Hemorragia retinianas. 
· Diagnóstico:
- Hemograma completo + plaquetas.
- Tempo de coagulação e análise de eletrólitos.
- TC (localização do hematoma, volume, hidrocefalia, desvio da linha média, herniação cerebral).
b) HEMORRAGIA INTRACEREBRAL PRIMÁRIA: 
· Consequência de hipertensão crônica mal controlada, MAV, angiopatia amilóide, diastese hemorrágica e drogas em abuso.
· Grande áreas confluente de sangue que coagula lentamente, o sangue é removido por fagocitose meses depois, surge uma pequena cavidade colabada revestida por macrófagos com hemossiderina.
· Grandes hemorragias: ruptura para dentro dos ventrículos, sangramento no espaço subaracnóide.
· Podem destruir o tecido cerebral local.
· Hematoma se expande com o tempo tinge certo tamanho aumenta a pressão tecidual tamponamento cessando o sangramento. 
· Causas hipertensão, angiopatia amilóide, MAV, anormalidade hematológicas, anormalidade da coagulação, abuso de drogas. 
· Manifestações clínicas mesmas de AVE isquêmico, com importante perda neurológica. 
· Diagnóstico TC, RNM e Angiografia cerebral. 
MANEJO NA EMERGÊNCIA
1º PASSO – Reconhecer o problema
· Déficit neurológico de início súbito.
· O déficit em si depende da região cerebral acometida.
· Circulação anterior x Circulação posterior.
F Queda facial (Face drooping) – Um lado da face sofreu queda ou está dormente? Peça a pessoa para sorrir. O sorriso da pessoa é irregular?
A Fraqueza do braço (Arm weakness) – Um braço está fraco ou dormente? Peça à pessoa que levante ambos os braços. Um dos braços desloca-se para baixo?
S Distúrbios da fala (Speech difficulty) – A fala é ininteligível? A pessoa não consegue falar ou tem dificuldade de compreensão? Peça à pessoa que repita uma frase simples, como “O céu é azul”. As frases são repetidas corretamente?
T Hora que ligou para a emergência (Time to call 192) – Se alguém demonstrar qualquer um desses sintomas, mesmo se os sintomas desaparecerem ligue para a emergência e leve a pessoa para o hospital imediatamente. Verifique a hora para saber quando os primeiros sintomas apareceram. 
ESCALA HOSPITALAR DE CINCINNATI
ESCALA DE NIH
· Nível de Consciência.
· Melhor Olhar Conjugado.
· Campos visuais.
· Paresia Facial.
· Membros superiores e inferiores.
· Ataxia de membros.
· Sensibilidade.
· Melhor linguagem.
· Disartria. 
· Extinção e Desatenção.
2º PASSO – Estabilização Clínica
A Vias aéreas. 
B Respiração.
C Circulação.
D Incapacidade e glicemia. 
3º PASSO – Exames de Imagem 
· Tomografia de crânio.
· Ressonância Magnética.