HAM II

Prévia do material em texto

HAM II: Sistema nervoso
1. Anamnese:
Tal como ocorre nos demais sistemas, porém é importante avaliar a preferência manual (destro/canhoto) e o desenvolvimento psicomotor (quando firmou a cabeça, sentou-se, começou a andar).
2. Exame físico:
· Sensibilidade:
- Sensibilidade subjetiva (queixas do paciente) e objetiva (estímulo dado pelo médico)
- Recomendações: ambiente silencioso, paciente de olhos fechados, evitar direcionamento, sempre questionar se o paciente está sentido o estímulo e como ele o sente e duração curta.
- Materiais: pedação de algodão ou pincel macio (sensibilidade superficial), estilete rombo que provoque dor sem ferir (sensibilidade dolorosa), tubos de ensaio com água quente e fria (sensibilidade térmica) e um diapasão de vibração 128 por segundo (sensibilidade profunda/vibratória)
- Sensibilidade a pressão é medida de forma manual enquanto as demais profundas são medidas pelo movimento de segmentos do corpo que devem ser reconhecidos
- Avaliação da estereognosia: capacidade de reconhecer uma objeto apenas tateando-o (astereognosia ou agnosia tátil é a ausência dessa função)
- Sensibilidade tátil é reconhecida como hipoestesia.
· Sinais meníngeos:
- A meningite bacteriana apresenta sinais dependendo: rigidez da nuca, abaulamento de fontanela, vasculite generalizada com equimoses
- Exames são realizados com o paciente na posição supino/ decúbito dorsal
- Sinal de Kerning: joelho formando noventa graus
(+) dor e resistência na total extensão do joelho
- Sinal de Brudzinski: leve flexão do pescoço
(+) ao flexionar o pescoço, o paciente flexiona quadris e joelhos bilateralmente
- Sinal de Lasèngue: elevação da perna estendida, indicando compressão radicular
(+) bilateral na meningite, presença de dor
· Sinais radiculares
- Coluna lombossacra
- Observar possíveis limitações de movimento (flexão/extensão/rotação/lateralização da coluna) nos pacientes
- Sinal de Lasèngue:
(+) unilateral, dor na região posterior
- Prova de Kerning:
(+) dor ao longo do trajeto com tentativa de impedir o movimento
- Manobra de Patrik:
não faz parte da semiologia da coluna lombossacra
· Força e Tônus muscular
- Força: abrir e fechar a mão, estender e fletir o antebraço, abduzir e elevar o braço, fletir a coxa, fletir e estender a perna e o pé com o examinador fazendo uma força oposta ao movimento.
- Subdivido em graus:
Grau V: força normal
Grau IV: movimento completo contra a força da gravidade e contra certa resistência aplicada pelo examinador
 Grau III: movimento contra a força da gravidade
 Grau II: movimento completo sem a força da gravidade
 Grau I: discreta contração muscular
Grau 0: nenhum movimento
 - Tônus: estado constante de tensão, seja de repouso (postura), seja de movimento (ação)
 1) Inspeção: buscar possíveis achatamentos na massa muscular
2) Palpação das massas musculares
3) Movimentos passivos
- Passividade e extensibilidade
4) Balanço possível: O examinador, com as suas duas mãos, segura e balança o antebraço do paciente, observando se a mão se movimenta de forma normal, exagerada (na hipotonia) ou diminuída (na hipertonia).
- Prova de Mingazzini 
MMSS: adução braço em direção ao tronco; abdução; flexão do antebraço; extensão antebraço; flexão dos dedos das mãos; abdução dos dedos; apetar a mão do examinador; extensão do punho
MMII: elevar a coxa; estender a perna; tentar aproximar joelhos; tentar afastar joelhos; flexão dorsal do pé; extensão do pé; 
· Reflexos: 
- Superficial: é feito por um estilete rombo
- Cutâneo-plantar: paciente em decúbito, dorsal, examinador faz leves semicírculos na região plantar, levando a flexão dos dedos
 Sinal de Babinski: extensão do hálux
- Cutâneo-abdominal: estímulos na região mediana (superior, médio e inferior) levando a contração
- Profundo: é feito com a percussão do martelo de reflexo
Normais (+), abolidos (0), diminuídos, vivos (++) ou exaltados (+++)
- Defesa: dá-se um beliscão ou usa um martelo, o paciente deve reagir com uma retirada discreta, pouco perceptível 
· Marcha
- Largura da base (5cm)
- Grau de saída do chão da parte anterior do pé
- Comprimento da passada (1,4m)
- Oscilação dos braços ao longo do corpo
- Sem movimento involuntário nas mãos
· Teste da passada de Fukuda
· Avaliar tandem e formas normais de andar, saltar
- Distúrbios são conhecidos como disbasia
1) Helicópode, ceifante ou hemiplégica 
2) Anserina ou do pato 
Ora para um lado, ora para o outro
3) Cerebelar ou do ébrio
Anda em zigue zague, lembrando um bêbado
4) Tabética
5) Pequenos passos
Uma marchinha
6) Vestibular ou em estrela
Paciente tenta andar em linha reta, mas é como se fosse empurrado para o lado
7) Escarvante
8) Claudicante
Paciente manca em um dos lados
9) Em tesoura ou espástica
MMII enrijecido e semifletidos, os pés se cruzam um na frente do outro na tentativa de caminhar
· Equilíbrio estático 
Paciente na posição vertical, pés juntos e olhando para frente, logo em seguida pede-se para que ele feche os olhos
- Prova de Romberg: (exame de marcha também)
(-) segue nessa posição, com poucas oscilações.
(+) oscilação, desequilíbrio e queda. 
1. Para qualquer lado e após fechar os olhos: lesão proprioceptiva consciente
2. Sempre para o mesmo lado: aparelho vestibular
· Coordenação motora
- Eussinergia: adequação do ato motor
- Eumetria: julgamento adequado da distância
- Eudiadococinesia: sequência normal trifásica
- Reação de parada: cessar ato motor
- Teste índex-nariz (dedo-nariz)
 - Teste calcanhar-joelho
 - Teste de movimentos rápidos e alternados
Ex.: Pronar e supinar as mãos
 - Teste de parada e fenômeno de rebote
1) Teste de Holmes
1. Peça o paciente que estique um MS na altura dos ombros e dobre o outro, mantendo o cotovelo na mesma altura e encostando a ponta do indicador estendido na ponta do nariz. Peça que alterne os movimentos uma hora esticando outra dobrando alternadamente os membros. Peça que continue com os olhos fechados e com mais velocidade.
2. Solicite ao paciente que encoste o dorso de uma mão (em supinação) sobre a coxa ipsilateral e a palma da outra mão (em pronação) sobre a coxa ipsilateral. Peça que alterne os movimentos aumentando a velocidade progressivamente e fechando os olhos.
3. Protocolo SPIKES (comunicação de más notícias)
S: A escolha da abordagem e o local
Sempre olhar nos olhos do paciente
P: Perguntar o que já foi dito a ele, corrigindo possíveis erros
I: Deixar claro o quadro, caso queira o paciente, se não, se habilite a responder qualquer dúvida no futuro
K: Deixe claro que são más notícias, dê tempo para o paciente digerir e entender tudo que está sendo dito e espere o tempo dele
E: Demonstre compaixão e o básico de humanidade
S: Caso o paciente queira e esteja preparado, apresente as opções de tratamento e compartilhe a responsabilidade das tomadas de decisões.
· Nervos cranianos
- Olfatório (I): 
Usa-se substâncias com odores conhecidos, os quais o paciente de olhos fechados deve reconhecer (afastando outras condições que possam impedir o reconhecimento, tal como resfriado)
Anosmia: perda do olfato
- Óptico (II):
Acuidade visual: pede-se que o paciente visualize o que tem na sala ou leia algo, analisando os olhos de forma separada
Tabela de Snellen
Campo visual: mostrar um objeto, movimentando-o na vertical e horizontal, de forma que se percebe o campo visual do paciente
- Oculomotor (III), Troclear (IV), Abducente (VI):
Motilidade extrínseca: O exame é feito em cada olho separadamente e, depois, simultaneamente, da seguinte maneira: estando o paciente com a cabeça imóvel, o examinador solicita a ele que desloque os olhos nos sentidos horizontal e vertical. No exame simultâneo, acrescenta-se a prova da convergência ocular, que é feita aproximando gradativamente um objeto dos olhos do paciente.
Motilidade intrínseca: (exame da pupila)
a pupila é examinada por meio de um feixe luminoso e pela convergência ocular
Miose: pupila menor
Midríase: pupila bem dilatada
Anisocoria: pupilas de diferentes tamanho de olho para olho 
pode estar diminuído, normal ou abolidoReflexo pupilar
Componentes: nervo óptico, modulado na região do tronco, resposta pelo oculomotor
Direito: olho do estímulo que contrai
Consensual: olho contralateral que também contrai
- Trigêmeo (V):
O exame dessas raízes é semelhante ao da sensibilidade superficial, estudada anteriormente, cabendo apenas acrescentar a pesquisa da sensibilidade corneana, feita com uma mecha de algodão que toca suavemente entre a esclerótica e a córnea. O paciente deve estar com os olhos virados para o lado oposto, a fim de perceber o menos possível a prova. A resposta normal é a contração do orbicular das pálpebras, daí a denominação de reflexo córneo-palpebral.
- Facial (VII):
Para fazer o exame do nervo facial, solicita-se ao paciente enrugar a testa, franzir os supercílios, fechar as pálpebras, mostrar os dentes, abrir a boca, assobiar, inflar a boca e contrair o platisma ou músculo cutilar do pescoço.
- Vestibulococlear (VIII):
Raiz coclear: 
■ Diminuição gradativa da intensidade da voz natural
■ Voz cochichada
■ Atrito suave das polpas digitais próximo à orelha
■ Prova de Rinne, que consiste em aplicar o diapasão na região mastoide. Quando o paciente deixar de ouvir a vibração, coloca-se o aparelho próximo ao conduto auditivo. Em condições normais, o paciente acusa a percepção do som (Rinne positivo). Transmissão óssea mais prolongada que a aérea (Rinne negativo) significa deficiência auditiva de condução. Weber (aproxima-se diapasão na fronte ou parietal alto, vibra-se igualmente em ambos os ouvidos = Weber normal)
Raiz vestibular:
compreende a pesquisa de nistagmo, desvio lateral durante a marcha, desvio postural, sinal de Romberg e provas calórica e rotatória (estímulo com água quente e fria, além de uma cadeira rotatória).
- Glossofaríngeo (IX):
. Gustação: algodão embebido em substâncias amargas, salgadas, azedas e doces na língua
. Sensitiva: sensibilidade do pavilhão auricular
. Reflexo faríngeo (vômito): estímulo mecânico da parede posterior da faringe ou solicitando que o paciente pronuncie a letra "a" com a boca bem aberta (bulbo)
- Vago (X):
exame do véu palatino pedindo-se ao paciente que abra a boca e observa-se a posição do véu, sua tensão, a posição da úvula e da rafe média em repouso. A seguir, solicita-se que pronuncie a letra "a". Dê um copo de água ao paciente e observe se a água refluirá pelo nariz (paresia velopalatina). Abaixador de língua, estimula-se a parede posterior da faringe a fim de provocar o reflexo nauseoso
- Acessório (XI):
inspeção do paciente observando a existência de assimetrias de relevo das massas musculares do pescoço, ombro e escápula. Solicita-se ao paciente que levante os braços, colocando-os na horizontal e palpando-se as massas musculares do ombro. Posteriormente, se estuda a força muscular do ombro, solicitando ao enfermo que os levante contra resistência. Para avaliar a força do esternocleidomastóideo, deve-se pedir ao paciente que gire a cabeça contra a nossa oposição.
- Hipoglosso (XII):
inspeção da língua – no interior da boca ou exteriorizada –, movimentando-a para todos os lados, forçando-a de modo que vá de encontro à bochecha e, por fim, palpando-a, para avaliação de sua consistência
HAM II: Sistema Endócrino 
Anamnese: Como nos outros sistemas, atentando para nervosismo, palpitação, mudança no peso, alterações de hábitos alimentares. Além da visualização de glândulas perceptíveis.
Termos da aula: gigantismo (acromegalia); nanismo (acondroplasia); exoftalmia; acantose nigricans (Doença de pele caracterizada por manchas aveludadas e escuras em dobras e vincos do corpo), pletora facial, 
· Exame físico da tireoide 
1) Observar comportamento e postura. Agitação, loquacidade, inquietude, ansiedade, sugerem hiperfunção tireoidiana. Deve-se observar presença de tremores de extremidades, intolerância ao calor ou frio, cansaço fácil. 
2) Hipofunção tireoidiana pode estar relacionada a bradipsiquismo, desânimo, rouquidão. Observar hidratação da pele, temperatura, alterações ungueais (descolamento ungueal – unhas de Plummer vs. unhas frágeis, com sulcos transversos). Avaliar reflexos.
3) Oftalmopatia: No exame dos olhos, devemos observar se há edema palpebral e da conjuntiva, protrusão ocular (exoftalmia), hiperemia e edema conjuntival e quemose
Ao fechar os olhos, por exemplo, o paciente pode deixar à mostra a porção inferior da íris – lagoftalmia (classe 3). Ao solicitar ao paciente que acompanhe com os olhos os movimentos do dedo indicador e mantenha a cabeça em posição fixa, as paralisias da musculatura ocular tornam-se evidentes. O movimento de olhar para dentro (convergência) é, com frequência, o mais comprometido. A mensuração da exoftalmia pode ser feita com um exoftalmômetro.
4) Mixedema pré-tibial. No mixedema pré-tibial, as lesões cutâneas afetam a face anterolateral da perna, mas não ficam necessariamente limitadas a esta área. Essas lesões são placas brilhantes, vermelho-acastanhadas e rugosas. Assemelham-se à “pele de porco”.
5) Inspeção: Observar alterações forma, volume, mobilidade à deglutição, aderências.
6) Palpação: Observar consistência, textura, presença de nódulos, determinar volume e dimensões, presença de linfonodos. Abordagem anterior: examinador em frente ao paciente, palpação da glândula com os polegares. Abordagem posterior: examinador atrás do paciente, afasta esternocleidomastóideo para expor glândula à palpação da mão contralateral. Flexão do pescoço pode auxiliar exposição da glândula, por relaxar músculos do pescoço.
7) Mobilização: Testar mobilidade e amplitude da glândula com a deglutição a seco.
8) Ausculta da Tireoide: Utilizar o estetoscópio para auscultar a glândula.
HAM II: Semiologia Ginecológica 
· Genitália e mamas 
· Consultas de rotinas, por vezes existem queixas 
1. Anamnese
· Segue o fluxo comum a todos os sistemas, não começar pela ginecologia
· Antecedentes menstruais (uso de terapia hormonal, menarca, último ciclo, cor, fluxo, algomenorreia (cólica menstrual), sintomas da TPM
· Antecedentes sexuais (regularidade, primeira relação, 2 ou +3 parceiros, métodos contraceptivos)
- NUNCA PERGUNTAR QUANTOS PARCEIROS SEXUAIS A MULHER TEVE!!!!
- Médico pode indicar método contraceptivo, mas é o paciente que escolhe
- Questionar libido, orgasmo, dor (dispareunia), sangramento (sinusiorragia) 
· Antecedentes ginecológicos (biopsia, cauterização, IST, mamografia, colpocitologia, corrimento)
2. Anatomia 
3. Exame físico
· TODO EXAME DEVE SER EXPLICADO A PACIENTE
· Observação das fácies
· Dados antropométricos 
· IMC
· Sinais vitais
· Peles e mucosas
· Tireoide
· Ausculta cardíaca e pulmonar
· Exame da tireoide, mama, abdome, ginecológico e obstétrico 
- Inspeção: Número de seios, mamilos; tamanho das mamas; simetria; formato da mama e da papila; cor da aréola; presença de nódulos
- Inspeção: Fenda vulvar fechada, entreaberta, aberta; presença de secreções ou hiperemias (regiões avermelhadas); formação dos grandes lábios (normais ou atróficos); pequenos lábios (hipertróficos ou assimétricos); hímen (elástico, intacto, carúnculas); carúnculas; períneo
· Estática, com os braços ao longo do corpo (começa pelas mamas e depois vai ao gineco)
· Dinâmica, com os braços erguidos
- Palpação:
* melhor após a menstruação
· Técnica de bloodgood: exame circular, atingindo todos os quadrantes no sentido horário e centrípeto, realizado com as polpas digitais
· Técnica de Vealpeau: exame circular, atingindo todos os quadrantes no sentido horário e centrípeto, realizado com a mão espalmada
· Expressão das mamas: ausência ou pressão de descarga papilar
- Exame ginecológico
· Técnica: tração dos grandes lábios com polegar e indicador em forma de pinça
- Litotomia: posição ginecológica 
· Coloca-se o espéculo, iodo cora as paredes
· Toque vaginal (unidigital ou bidigital): expressão da uretra e das glândulas
· Colpocitologia
- Palpação: toda a extensão da vulva para observar glândulas e linfonodos
HAM II: Semiologia genital masculina 
1. Anatomia 
2. Anamnese
Segue assim como nos outros sistemas, mas é importante notar a interferênciade dados como idade e profissão.
3. Exame físico 
· Antes: bexiga vazia, paciente em pé ou sentado
· Palpação e Inspeção 
· Toque retal: dedo em movimentos lentos e rotatórios
· Exame de próstata
- um dos métodos
4. Termos utilizados 
· Hematúria: sangue na urina, não visto a olho nu
· Retenção urinaria 
· Priapismo: ereção prolongada do pênis, geralmente sem excitação sexual.
· Hemospermia
· Corrimento uretral
· Distúrbios sexuais (ex. anorgasmia)
HAM II: Sistema urinário 
1. Anamnese 
Segue a ordem normal, mas é importante pontuar que muitos pacientes chegam com queixas que não guardam relação com esse sistema. 
2. Sinais e sintomas 
Alteração da micção: volume e ritmo, dor, edema, febre, mudança nas características da urina como cor, odor. 
3. Termos
· Oligúria
· Anuria
· Poliúria
· Disúria: dor/ardor ao urinar
· Hesitação: dificuldade para iniciar micção
· Noctúria: urinar com frequência a noite
· Hematúria 
· Piuria: grande presença de leucócitos na urina
4. Exame físico
· Paciente sentado
· Inspeção, palpação, percussão (punho-percussão/ sinal de Giordano) e ausculta
HAM II: Sistema Locomotor 
· Anatomia 
- Ossos, músculos, articulações, tendões, bursas 
- Tipos de ossos:
- Principais queixas: dor e sensibilidade
- Local: onde se apresentou a lesão com irradiação (lombociatalgia)
· Anamnese 
- QP: ao verificar a dor, observar caráter e intensidade; deformidades ósseas. 
- Articulações: número, caráter, tipo, sintomas articulares 
 * Monoarticular, oligoarticular, poliarticular 
- Sintomas: inflamação, deformação, limitação funcional, crepitação 
- Coluna: hipercifose, hiperlordose, retificação ou inversão de curvaturas normais, desvios laterais ou escoliose
 * dor na cervical ou lombossacral que irradia para MMSS ou/e MMII = doença radicular
 * dor referida – percebida na coluna vertebral 
PANCREATITE AGUDA = DOR TORACO-LOMBAR
DOR RENAL = COLUNA LOMBAR
DOR GINECOLÓGICA = COLUNA LOMBOSSACRA
ÚLCERA DUODENAL = COLUNA TORÁCICA
- Bursas e tendões: dor e limitação dos movimentos
Anamnese sistêmica
- Digestivas: diarreia (esclerose sistêmica), disfagia (dermatomiosite), hepatomegalia (Lúpus eritematoso sistêmico)
- Renais: LUS
- Oculares: esclerite na artrite reumatoide, uveítes ....
Músculos: dificuldade em andar, deglutir, diplopia, tendencia a cair = fraqueza muscular
· Exame físico
- Inspeção: eritemas, edemas, equimoses
- Palpação: dor, calor, crepitação
- Movimentação: amplitude, força, dor