Hemorragia pós-parto - atonia uterina

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Sangramentos do 3º e 4º período do parto
Conceito: 
Hemorragia Pós-parto (HP): perda sanguínea maior ou igual a 500 mL proveniente do trato genital nas primeiras 24 h do parto. Uma definição mais acurada para HP é a diminuição de 10% do hematócrito de admissão para aquele colhido no pós-parto. 
Como devo avaliar a perda sanguínea?
Definição mais prática: estimativa visual da perda sanguínea – 50% de erro – quando a perda sanguínea torna a paciente sintomática para hipovolemia
· Queda de 10% no hematócrito e da diurese com necessidade de transfusão sanguínea
Perda normal de sangue – definir pela quantidade é um pouco ultrapassado, verifica-se mais pelos sintomas e sinais.
· Parto vaginal: 500ml
· Parto cesárea: 1000ml
· Cesárea + Histerectomia: 1500ml
MNEMÔNICO DA Hemorragia pós-parto – “4Ts” prova
Mnemônico = 4 situações mais prevalentes
· Tônus (atonia uterina) 70% - Sangrou? Já penso na atonia uterina.
· Trauma (lacerações do canal de parto) 20%
· Tecido (retenção de placenta) 10%
· Trombina 1%
 
ATONIA UTERINA
Definição: É a menor capacidade contrátil do miométrio. Principal causa de hemorragia e choque durante e após a dequitação apoplexia, câimbra do útero, então ele não vai contrair. A primeira resposta ao sangramento pós-parto, fisiologicamente deve ser o miotamponamento pela contração, depois é o trombotamponamento. Se não contrai = sangra muito.
Se houve sangramento, já admito que seja atonia; já peço ajuda. Anestesistas, cirurgia geral, hemoterapeuta, enfermeiros... – é uma urgência médica.
Manobra emergencial: compressão uterina bimanual (ou manobra de Hamilton)
Como fazer prevenção da hemorragia pós-parto? Manejo ativo do 3º período!
· Administração de ocitocina (10 UI IM logo após a liberação do ombro) – cesárea é EV aguardar dequitação espontânea da placenta na cesárea
· Tração do cordão
· Clampeamento oportuno do cordão umbilical (bebê nasce com boas condições de oxigenação quando não tiver mais batimento no cordão campleamento oportuno) – 3 minutos após o nascimento
ETIOPATbOGENIA
· Exaustão do miométrio
· Sobredistenção uterina (macrossomia, partos gemelares)
· Parto operatório
· Extensão da área da implantação da placenta (placenta previa e descolamento prematuro)
· Anestesia geral
· PP e DPP
· Útero de Couvelaire (conseq. do descolamento de placenta – aspecto tigróide/ equimoses) 
· Manobra indevidas – de Kristeller (contrair fundo do útero)
· Útero miomatoso
· Infecção intraparto
· Multiparidade
· Implantação cornual da placenta (fora do local habitual)
· Malformação mulleriana
MANEJO ATIVO DO 3º PERÍODO
· Administração de ocitocina (10 UI) logo após o nascimento do ombro fetal ou da expulsão do feto
· Pinçamento precoce do cordão umbilical (de 1 a 3 min)
· Tração controlada do cordão umbilical
· Manobra de Brandt: pressão antero-posterior com mão abdominal, para ele não ir p baixo e sofrer uma inversão aguda uterina (virar do avesso) comprimir o útero acima do púbis
QUADRO CLÍNICO
· Útero amolecido/ flácido/ elevado
· < contrações uterinas
· Hemorragia vaginal
CONDUTA - SEMPRE pedir ajuda, colocar em alerta o banco de sangue, 2 veias de grosso calibre, ocitocina (vasoativa), Misoprostol (pode fazer via retal – ajuda contração)
· Ocitocina/ ergonovina/ metilergonovina
· Ácidos tranexâmico (para coagular)
· Massagem do fundo do útero
· Compressão bimanual do corpo uterino (manobra de Hamilton), enquanto peço ajuda
· Tamponamento da cavidade uterina (balões intrauterinos – estimula contração)
MAIS AVANÇADO: compressão da aorta (hospital sem recurso), tamponamento uterino por balão, embolização de artéria pelviana (principalmente no acretismo placentário), sutura hemostática de B Linch, ligadura das artérias hipogástricas/ ovarianas/ uterinas, histerectomia subtotal é a última opção (subtotal = pois o problema é de má contração uterina e não de alteração do colo do útero, então fazer a subtotal é mais rápido)
1. MANOBRA DE HAMILTON: mão abdominal + mão vaginal; ajuda também o esvaziamento da bexiga e estimula atividade contrátil 
2. TAMPONAMENTO UTERINO: balões que são insuflados estim. da atividade contrátil.
3. SUTURA HEMOSTATICA DE BLYNCH: entra pela frente vai pra traz e depois vem p frente de novo – o auxiliar também faz uma pressão no útero p ele ficar cada vez menor – fio absorvível (Vicryl) – ver vídeo
4. EMBOLIZAÇÃO DAS ARTERIAS PELVIANAS: faz em emergência, raramente faz, muito difícil – cateteriza a femoral e infunde gel foam para parar de sangrar
5. UTERO DE COURVELAIRE: quando tem descolamento de placenta e o útero fica com aspecto tigróide (equimoses e sufusões hemorrágicas pelos hematomas do descolamento prematuro) hoje consegue preservar o útero porque antigamente era só histerectomia