Hemorragia Pós-Parto

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A hemorragia pós-parto (HPP) é definida como um sangramento excessivo que acontece após a entrega d 
feto e pode ocorrer antes ou após a retirada da placenta 
A paciente evolui com sintomas de vertigem, síncope e/ou resulta em sinais de hipovolemia 
Mesmo com manejo adequado, aproximadamente 5% dos pacientes obstétricos terão HPP 
A HPP é a principal causa da mortalidade materna nos países em desenvolvimento 
É a causa de 25% dos casos de morte maternas em todo o mundo 
Hemorragia pós-parto 
 Perda sanguínea >500ml após parto vaginal 
 Perda sanguínea >1000ml após parto cesárea 
 Qualquer perda de sangue pelo trato genital capaz de causar instabilidade hemodinâmica 
HPP primária 
 Primeiras 24 horas após o parto 
 Causas: atonia uterina, acretismo placentário ou restos ovulares, inversão uterina, lacerações e 
hematomas 
HPP secundária 
 Entre 24 e 12 semanas após o parto 
 Causas mais específicas: infecção puerperal, retenção de tecidos placentários, distúrbios hereditários 
de coagulação 
 
Regra mnemônica dos 4Ts 
 
As medidas de prevenção devem ser incorporadas como rotina para todos que assistem pacientes em 
trabalho de parto 
 Uso da ocitocina após o parto 
o 10UI IM logo após o nascimento em todos os partos 
 Clampeamento oportuno do cordão umbilical 
o Realizar após o 1º minuto de vida, na ausência de contraindicações 
 Tração controlada do cordão umbilical 
o Associadas a tração de cordão a manobra de Brand-Andrews 
 
 Massagem uterina/vigilância do 4º período do trabalho de parto 
o Verificação do tônus uterino a cada 15 minutos nas primeiras 2 horas 
o Massagear gentilmente o fundo uterino através do abdome materno até que o útero esteja 
contraído e assegurar-se de que o útero não se torne relaxado após terminar a massagem 
 
 Massagem uterina 
 Pedir ajuda 
 Garantir permeabilidade de vias aéreas e controle da respiração (O2 a 10L/min se necessário) 
 Dois acessos venosos calibrosos (abocate 14 ou 16) 
 Coletar: ABO RH, prova cruzada, hematimetria, hemograma e coagulograma 
 Hidratação com ringer lactato 
 Esvaziamento da bexiga 
Atonia uterina 
 Manobra de Hamilton 
 Ocitocina de 10-20 UI (2-4 ampolas) em cada 500ml de ringer 
(máximo 80UI) 
 Ergotrate 0,2mg (1 ampola) IM 
 Misoprostol 800mcg via retal 
 Além disso, recentemente, o uso do ácido tranexâmico está sendo 
indicado assim que se diagnosticar HPP 
 Nos casos de atonia, não se recomenda mais aguardar a falha de 
todos os uterotônicos para iniciar o ácido tranexâmico nas primeiras 3 
horas de tratamento 
 
Trauma – lacerações e hemotomas 
 Sangramento contínuo de moderada quantidade, vermelho vivo, refratária as medidas iniciais para 
hemorragia 
 Conduta 
o Revisão do canal de parto 
o Hemostasia 
o Suturas 
o Pequenos hematomas vaginais ou vulvares não expansivos (tipicamente <4cm) podem ser 
tratados conservadoramente com bolsas de gelo, analgesia e observação contínua 
Inversão uterina 
 Sinais de choque (palidez, hipotensão) sem perda excessiva de sangue 
 Inspeção – massa cinza-azulada em cúpula vaginal 
ou pode se projetar da vagina 
 Conduta 
o Interromper ocitocina 
o Manobra de taxe 
o Se falha: Terbutalina (1 ampola SC) ou 
anestesia geral 
o Se falha: reposicionamento cirúrgico 
o Se falha: histerectomia 
o Uterotônicos após posicionamento do 
fundo uterino 
Ruptura uterina 
 Sinais de Brandl-Frommel 
 Bradicardia fetal 
 Sangramento vaginal; dor abdominal 
 Aumento do perímetro abdominal 
 Perda de contrações uterinas 
 Elevação da parte fetal presente 
 Taquicardia materna ou colapso circulatório 
 Conduta 
o Laparotomia 
Tecidos – retenção placentária 
 Graus variados de hemorragia, útero 
difusamente aumentado em relação ao 
período puerperal, canal cervical dilatado, 
sinais de infecção 
 O diagnóstico pode ser confirmado pelo US 
 Exame histopatológico da amostra e 
dosagem de beta HCG 
 Conduta inicial: infusão de ocitócitos, 
extração manual da placenta e curetagem 
se não houver contraindicações 
 Anestesia 
 Acretismo – Blakemore; SOS Bakri; Sonda Foley 24 preenchida com 80ml de SF para estabilização do 
paciente 
 Histerectomia 
 
 
Trombofilias 
 Solicitar plaquetas, INR/TAP, TTPa, nível de fibrinogênio 
 Tratar o processo da doença subjacente 
 Avaliar serialmente o status da coagulação 
 Substituir os componentes sanguíneos apropriados 
 Volume intravascular, usando um protocolo maciço de transfusão, se indicado 
 Uterotônicos 
o Ocitocina: 5 unidades em bolus EV ou 10 a 20 unidades em 500ml de SF 0,9%, correndo a 30 
gotas/minuto 
o Ergotrate: 0,5mg IM – contraindicação hipertensas e cardiopatas 
o Misoprostol: máximo de 800mcg via retal 
 Revisão do canal do parto 
Equipe multidisciplinar 
 Empacotamento uterino 
o Compressas estéreis; balões Sengstaken, Blakemore, Bacri; Sonda de Foley nº2 
o (60-80ml de SF) – 12 a 24 horas 
o Antibioticoterapia (Cefazolina 1 grama EV de 8 em 8 horas) e manter os uterotônicos 
o Líquido morno 
o Retirada gradual 
 Sutura de B-Lynch 
o Sutura compressiva mais conhecida e utilizada 
o Taxas de sucesso superiores a 90% 
o Controla o sangramento por meio da compressão da parede anterior contra a parede 
posterior do corpo uterino 
 Ligadura de artérias uterinas 
 Ligadura de artéria ilíaca interna 
 Histerectomia 
o A histerectomia subtotal é a de escolha