Micobactérias e Tuberculose

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(
Sarah 
Michalsky
3º Período, 101
)Micobactérias
- Mais de 50 espécies – patogênicas e não patogênicas.
- Sempre patogênicas (indicam doenças): Mycobacterium tuberculosis, M. leprae e M. bovis.
- Potencialmente patogênicas: Mycobacterium avium-intracellulare (paciente HIV positivo), M. kansasii. Raras: M. genavense, M. haemophilum, etc.
- Não patogênicas: M. gordonae, M. flavescens, M. fallax e M. gastri.
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
Epidemiologia:
- OMS cerca de cem milhões de pessoas/ano em países subdesenvolvidos (30% a 60% dos adultos estão infectados).
- Previsão: até 2020, um bilhão de pessoas sejam infectadas, 200 milhões adoeçam e 35 milhões possam morrer.
- No Brasil, 2005 a 2014, uma média de 70 mil casos novos e 4.400 mortes por tuberculose, por ano.
- A distribuição por formas clínicas mostrou: 60,7% de pulmonares com baciloscopia positiva, 24,9% de pulmonares sem confirmação bacteriológica (apresenta clínica, porém escarro negativo, principalmente em mulheres idosas) e 14,4% de extrapulmonares.
- Atinge, principalmente, idade produtiva entre 15 a 59 anos (70%).
- HIV modificou a epidemiologia e dificultou o controle. A infecção por HIV é o maior fator de risco. As chances de que a infecção evolua para doença tuberculosa são de 8% a 10% ao ano em indivíduos infectados pelo HIV.
- Segundo lugar entre as doenças oportunistas ligadas a AIDS (candidíase oral primeiro).
- Outros grupos de risco: alcoólatras (ingere muito álcool, não se alimenta e não dorme direito – baixa imunidade) e desnutridos (baixa imunidade).
- A probabilidade de nos contaminarmos por tuberculose é baixa porque nos vacinamos e possuímos vida saudável (come e dorme bem, sistema imunológico funcionando corretamente). Porém, dependerá da carga de microrganismos que entrar em contato.
- Importante saber: doenças que mimetizam as outras (diagnóstico diferencial) tuberculose, sífilis, HIV e lúpus.
Características:
- Robert Koch, 1882 – Mycobacterium tuberculosis bacilo de Koch (BK).
- Bastonetes imóveis, não esporulados, não capsulados e aeróbios obrigatórios.
- Crescimento lento entre 12 a 24 horas para divisão binária simples – complexa parede celular (nutrientes passam lentamente pela membrana, explica a lenta reprodução). 
- Possui 3 a 8 semanas de incubação (média de 2 meses para aparecer sintomas).
- Parasito intracelular facultativo – latência. Ele vive e se reproduz fora da célula (suscetível ao sistema imune), porém o mecanismo de patogenia é somente dentro da célula.
Parece celular:
- Rica em ácidos micólicos (gordura): resistência à dessecação, descoloração por álcool e ácido e a diversos agentes químicos e antibióticos – responsável pela formação de granuloma. Impede a formação do fagolisossoma, por isso a multiplicação começa dentro do fagossoma e depois no citoplasma.
- Sensível ao calor e radiação ultravioleta.
- Fica vivo no ambiente úmido por até 6 meses (resistência fora do organismo).
- Considerado gram-positivo no GRAM pelas características de sua parede celular, caso a camada de ácidos micólicos seja removida.
- Coloração de Ziehl-Nielsen – bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR), corados em tom avermelhado.
- Álcool-ácido resistência é a capacidade das micobactérias de reter corantes, não descorando mesmo após lavagem com solução de álcool e ácido.
Patogenia:
- Transmissão: maioria por inalação (perdigotos e poeira) e minoria por ingestão (leite não pasteurizado).
- Quatro desfechos: controle na porta de entrada (imunidade inata com cura total em pessoas saudáveis, não desenvolverão a doença), doença ativa (apresenta sinais e sintomas), tuberculose latente (tuberculose infecção, a maioria não evolui para doença ativa) ou sair da latência e evoluir para doença.
- Influenciado por: (1) número de bacilos no inóculo e sua multiplicação subsequente e (2) resistência e hipersensibilidade do hospedeiro.
- 3º: o macrófago ativado libera interleucinas para formar novos macrófagos quando os bacilos começam a se multiplicar no interior de fagossomos, formando um tubérculo, que se fundem como uma “parede” para conter a doença e se associam a leucócitos. Alguns macrófagos não conseguem chegar para destruir a bactéria por conta do aglomerado já formado, mas libera – à distância – enzimas que causam lesão pulmonar inflamatória.
- 4º: granuloma formado por células inflamatórias e fibrina pode se calcificar lentamente e ficar latente (tuberculose infecção, sem sinais e sintomas).
- 5º: granuloma se liquefaz e ao se romper cai na árvore brônquica (tuberculose cavitária com bacilos crescendo fora dos macrófagos), ativando a tosse e eliminando escarro (parênquima pulmonar liquefeito) contendo grande quantidade de bacilos. Os vasos sanguíneos podem se romper e causar hemoptise, além de encher a árvore brônquica de sangue, com paciente evoluindo para óbito.
Resposta inflamatória inicial:
- Contágio parte dos bacilos são removidos (pelos nasais, turbilhonamento aéreo, reflexo da tosse ou clearance mucociliar) – outra parte atinge os alvéolos.
- Nos pulmões, macrófagos residentes são as primeiras células a interagirem com o bacilo – destruição parcial – multiplicação dentro dos fagossomos dos macrófagos (tubérculo).
- Macrófagos alveolares produzem citocinas – leucócitos polimorfonucleares são atraídos.
- Resposta inflamatória inicial ineficiente gera meio desfavorável para o bacilo, início da ativação da resposta imune específica com anticorpos ou células.
Linfócitos T e granuloma:
- Linfócitos TCD4+: mais importantes na defesa imune contra o bacilo tuberculoso (ajuda/estimula os macrófagos a formarem fagolisossomas). Por isso a maior susceptibilidade a tuberculose em paciente portador de HIV.
- Início da formação do granuloma.
- A lesão granulomatosa com áreas de necrose caseosa, e a posterior liquefação com escavação lesional são os achados mais característicos da tuberculose.
- O termo caseosa é utilizado devido à semelhança com queijo: homogênea, branco-amarelada e rica em proteínas e gorduras liberadas pelo metabolismo bacilar.
Formas patogênicas da doença:
1) Primo-infecção tuberculosa:
- Primeiro contato surge cancro de inoculação no pulmão, em geral único e periférico, chamado foco de Ghon.
- Do cancro, os bacilos são drenados pelos linfáticos e atingem os gânglios regionais (foco ganglionar), de onde poderá ocorrer a disseminação hematogênica para todo o organismo.
- Essa reação ganglionar é a principal característica da infecção primária.
- O complexo formado pelo foco de Ghon, linfangite e foco ganglionar é chamado de complexo primário ou complexo de Ranke.
- Nesta fase, o teste tuberculínico (PPD – derivado proteico purificado) intradérmico é positivo em duas a três semanas após o contágio ou em indivíduos recentemente vacinados. É chamada viragem tuberculínica (reator). 
- Essa lesão deverá estar hiperemiada (sinal de inflamação) para ser positiva.
- A presença de nódulo de mesma coloração da pele não é critério diagnóstico.
- A classificação “não reator” significa que o indivíduo nunca entrou em contato com o microrganismo ou foi vacinado, mas não desenvolveu imunidade. A vacina BCG protege 90% dos indivíduos, sendo de imunidade contra a tuberculose miliar (forma mais grave), então, a pessoa poderá ter a infecção mais branda.
- A classificação “reator fraco” significa que o indivíduo já foi contaminado e curado ou vacinado com BCG.
2) Tuberculose primária:
- Se a primoinfecção não ocorrer equilíbrio imunológico, os bacilos recém-implantados nos linfonodos e/ou parênquima pulmonar continuam a se multiplicar.
- Tuberculose (doença) primária – se desenvolve nos primeiros cinco anos após a primoinfecção.
- Forma-se granulomas com microrganismos latentes (cicatrizados e calcificados).
- Nos raios-X desse paciente estarão presentes alguns nódulos que durante investigação entrou em contato com outro indivíduo tuberculoso.
- Cerca de 5% dos indivíduos – outros 95% permanecem infectados, porém assintomáticos.
- Pode manifestar-se apenas com envolvimento ganglionar, mas também pode envolver os pulmões ou se apresentarnas formas meníngea ou hematogênica.
3) Tuberculose secundária:
- Após décadas da lesão primária, uma minoria dos infectados apresentará tuberculose secundária (raro), é predominante em relação à forma primária.
- Maioria é por reativação (endógena) do foco latente, mas também reinfecção (exógena).
- Pulmão é o órgão mais comumente atingido, principalmente a região do ápice.
- O desenvolvimento de lesões cavitárias pulmonares é a característica mais importante da tuberculose secundária.
4) Tuberculose miliar:
- Forma disseminada da doença.
5) Tuberculose extrapulmonar:
- Penetração via respiratória (principal) e instalação em qualquer órgão.
- Também por manipulação cirúrgica ou diagnóstica.
- Mais frequentes: pleural, linfática, ósteo-articular, geniturinária e intestinal.
- Disseminação: linfo-hematogênica, hematogênica, contiguidade (pleural, pericárdica, peritoneal e cutânea) e intracanalicular.
Sinais e sintomas:
- Tosse produtiva ou seca por pelo menos 15 dias.
- Febre vespertina – baixa: entre 37,5°C a 38°C.
- Perda de peso (10%).
- Fadiga (não consegue caminhar 100m).
- Falta de apetite.
- Sudorese noturna.
- OBS: a principal causa de tosse seca é o refluxo gastroesofágico, o tecido do esôfago é parecido com o do pulmão.
Diagnóstico:
- Clínico (sinais e sintomas).
- Imagem (raios-x de tórax, porém TC é mais sensível).
- Laboratorial (baciloscopia e cultura).
- Baciloscopia: pesquisa suspeita de bacilos ácool-ácido resistentes (BAAR).
- Cultura: padrão-ouro – isolamento de BAAR. Mesmo demorado (28 dias), é preciso pedir para saber qual a espécie de micobactéria tratar (antibiograma).
- Amostras de escarro: três amostras consecutivas coletadas pela manhã em jejum e sem antissepsia oral – 50% sensibilidade, uma única amostra positiva já confirma diagnóstico. O indivíduo pode ser induzido ao escarro com solução de NaCl. Amostra não representativa significa saliva, o paciente só “cuspiu”.
- Amostra negativa não exclui diagnóstico.
- Se o indivíduo não conseguir escarrar, é feita um lavado bronco-alveolar invasivo (o indivíduo pode morrer) – 90% de sensibilidade.
- Sorologia.
Prevenção e controle:
- Tratamento imediato e eficaz dos doentes (6 meses de terapia com uso de 3 ou 4 drogas, principalmente isoniazida e rifampicina) e acompanhamento do contato.
- Imunização por BCG (cultura viva de M. bovis que se tornou avirulenta).
- Ambientes arejados.
- Erradicação da tuberculose no gado e pasteurização do leite.
MYCOBACTERIUM LEPRAE
- Causa a hanseníase (lepra).
- Doença infectocontagiosa causada pelo bacilo M. leprae que atinge a pele e os nervos periféricos.
- É um parasita intracelular obrigatório, com afinidade pelos macrófagos e bainha de mielina de células ao redor dos nervos periféricos (células de Schwann).
- Fator de virulência: multiplicação intracelular.
- Não é cultivável (não se sabe como se multiplica).
Transmissão:
- O homem é considerado o único reservatório natural, embora tenham sido identificados animais naturalmente infectados (como o tatu, o macaco mangabei e o chimpanzé).
- Principal via de eliminação via aérea superior (secreção da mucosa nasal e orofaríngea) de pacientes das formas multibacilares sem tratamento.
- Via de penetração via aérea superior.
- Menos frequente eliminação pelas lesões da pele, e também sua penetração pela mesma, desde que exista solução de continuidade.
- Transmissão por convívio prolongado ou íntimo.
- O microrganismo possui alta infectividade (grande número de pessoas expostas apresentam anticorpos contra o bacilo) e baixa patogenicidade (apesar de grande número de pessoas infectadas, poucas adoecem).
- Exercem influência no adoecimento: fatores ligados ao bacilo (exposição e quantidade), fatores ligados ao doente (resposta imunológica frente ao bacilo) e fatores ambientais (condições socioeconômicas, populacionais e sanitárias).
Hanseníase indeterminada:
- É a forma inicial da doença, caracterizada por área circunscrita hipoestésica ou mácula hipocrômica com periferia eritematosa (1 a 5 lesões) com redução das sensibilidades térmica e dolorosa, da sudorese e dos pelos.
- Não há comprometimento de tronco nervoso.
- Baciloscopia de pele negativa, forma paucibacilar (pouco ou nenhum bacilo no exame) e não contagiante.
Hanseníase tuberculoide/neural:
- Forte resposta imune celular (granulomas) com morte bacilar.
- Lesões em placa (elevadas e totalmente preenchidas) ou de borda papulosa, limites bem nítidos, eritemato-acastanhadas, com alterações da sensibilidade térmica, dolorosa e tátil, ausência de suor e rarefação de pelos.
- Forma assimétrica com poucas lesões.
- Baciloscopia de pele negativa, forma paucibacilar.
- Pode comprometer troncos nervosos, evidenciado por espessamento e, às vezes, dor ou choque.
Hanseníase virchowiana:
- Fraca resposta imune celular.
- Máculas hipocrômicas infiltradas por macrófagos repletos de bacilos, formando pápulas, placas e nódulos (hansenomas), eritemato-ferruginosas, mal delimitadas, com diminuição das sensibilidades térmica, dolorosa e tátil.
- Disseminação difusa na pele: queda do terço externo da sobrancelha (madarose), rarefação dos pelos, congestão nasal, diminuição da sudorese, comprometimento de mucosas, ossos, olhos e nervos periféricos.
- Baciloscopia de pele positiva, forma contagiante pela secreção nasal e exsudato de suas lesões e multibacilar.
Hanseníase dimorfa:
- Lesões características das formas tuberculoide e virchowiana, com lesões eritemato-acastanhadas, em placas, acometimento neurológico e áreas de anestesia.
Definição para hanseníase:
- Pessoa que apresenta uma ou mais característica a seguir, com ou sem história epidemiológica (contato com infectado).
- Lesões ou áreas da pele com alteração de sensibilidade.
- Acometimento neural com espessamento do nervo, acompanhado ou não de alteração de sensibilidade e/ou força muscular.
- Baciloscopia positiva para Mycobacterium leprae.
Diagnóstico:
- Clínico: anamnese + exame físico com alteração dermato-neurológica.
Baciloscopia da pele:
- Realizada no momento do diagnóstico independente da forma clínica. Feita pela drenagem da linfa do lobo da orelha.
- Não se raspa lesão!
- Baciloscopia positiva é determinante para forma multibacilar (virchowiana).