DERMATOLOGIA - Exame clínico e anamnese

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11/08/2021
DERMATOLOGIA: exame clínico e anamnese
caso Disparador 
Caso clínico: fototipo II, fotodano (fotoenvelhecimento) em áreas expostas, com máculas acastanhadas e pápulas eritematosas córneas nos antebraços, xerose cutânea importante (ressecamento da pele), presença de quelite angular (fissuras nos cantos da boca).
O envelhecimento pode ocorrer por 2 fatores: idade e fotodano, que é o envelhecimento causado pela exposição crônica aos raios UV.
Máculas e pápulas são lesões elementares.
exame dermatológico 
O exame dermatológico é semelhante ao da clínica geral, porém a anamnese é posterior e orientada pelo exame objetivo complementado pelo exame subjetivo (perguntar a quanto tempo, se tem prurido, se iniciou grande, etc).
QD exames das lesões inquirição das manifestações subjetivas que possibilitam orientar a anamnese pela morfologia, localização e distribuição dos sinais e sintomas.
De acordo com a descrição detalhada de uma lesão, deve-se saber ao menos 4 HD.
exame objetivo
Deve ser realizado pelo corpo inteiro do pcte.
inspeção 
Deve abranger todo o tegumento, incluindo cabelos, unhas e mucosas.
palpação 
Verificar a presença de lesões sólidas, sua localização e volume, com pinçamento digital quando necessário. 
Na medida do possível, deve-se colocar a mão sobre as lesões, para poder realmente examiná-las. Algumas lesões necessitam do uso de luvas.
digitopressão ou vitropressão
Pressão com os dedos ou lâmina de vidro, provocando isquemia.
As petéquias não desaparecem com vitropressão.
compressão
Permite reconhecer ou confirmar edema.
exame subjetivo
Realizado após o exame objetivo.
Questionar os sintomas, como prurido, dor e ardor e também suas qualidades (há quanto tempo, de qual intensidade, fatores de melhora ou piora, etc.).
anamnese 
Orientada pelo exame objetivo.
Obter informações sobre a localização inicial, característica original, modo de extensão, evolução contínua ou por surtos e vários outros fatores.
Questionar tratamento prévio: se o pcte chegou a usar algo no local da lesão. A utilização de tratamentos caseiros ou não, podem alterar a lesão, ex.: micoses superficiais alteradas por corticoides, perda do contorno natural, dificultando o diagnóstico.
exames e diagnóstico dermato-histipatológico
dermatoscopia 
- Indicada para a realização do diagnóstico das lesões pigmentadas cutâneas, diferenciadas em: benignas, altamente suspeitas ou malignas.
- Aumento de 6 a 400x 
- Permite a visualização das características dermatoscópicas resultantes da presença da pigmentação (melanina ou eritema) nas diferentes camadas da pele (epiderme e derme). Algumas lesões não pigmentadas como a psoríase, a dermatoscopia não ajuda no diagnóstico.
Biópsia
- É um recurso de rotina na dermatologia, podendo ser executada por vários procedimentos e enviado ao histopatológico.
- A lesão a ser biopsiada deve ser clinicamente característica.
- O local deve ser escolhido de acordo com suas HD (recente ou antiga), não estar em fase de regressão nem alterada por trauma, infecção ou medicamentos. Evitar a realização em face, pernas, pés e mãos.
- 2 Modos de ser realizada: lâmina de bisturi ou Punch. As camadas e extensão da pele retiradas dependerão da HD.
- Formol tamponado 10%. Colorações de rotina: HE (PAS p/ fungos, Ziehl-Neelsen p/ BARR, Alcian blue p/ tecidos elásticos).
anatomia da pele
linhas de tensão/linhas de langer (fenda)
 
- Resultam da disposição das fibras colágenas e elásticas da derme.
- Orientam as incisões, quando respeitadas evita cicatrizes marcantes, deixando-as mais estéticas.
- As rugas tendem a obedecer a mesma direção.
- As linhas de tensão variam de acordo com o pcte e também se alteram com o envelhecimento.
linhas de flexão
São sulcos grandes, que resultam das dobras da derme, como os que ficam na frente das articulações ou palmares.
impressões digitais (dermatóglifos)
dermátomos
Área da pele em que todos os nervos sensoriais vêm de uma única raiz nervosa.
Algumas doenças como a herpes zoster, seguem um dermátomo. 
cor da pele 
Fototipos de Fitzpatrick
Leva em consideração não apenas a cor de pele, cabelo e olhos, mas também sua reação à exposição solar.
histologia 
3 camadas: epiderme, derme e hipoderme.
 
epiderme 
Epiderme: tec. Ep. Estratificado ceratinizado. 
É constituída por células: 
- Queratinócitos: responsáveis pela produção de queratina, são formados na camada basal (mais inferior) e vão amadurecendo até morrerem e virarem queratina. É uma cél. dendrítica.
- Melanócitos: presentes na camada basal, caso haja a migração para as outras camadas, é sinal de alguma alteração. Os melanócitos são céls. dendríticas que cobrem os queratinócitos e assim os melanócitos produzem pigmento e enviam para os queratinócitos, protegendo o DNA da cél. dos raios UV. Ao serem ativados, podem aumentar a produção de melanina, gerando o bronzeamento da pele.
- Céls. de Langerhans: são apresentadoras de antígenos.
Camadas da epiderme5 camadas
· Basal ou germinativa: mais inferior, com capacidade de mitose.
· Espinhosa ou de Malpighi: produção de queratina.
· Granulosa: céls. achatadas com grânulos de queratina, anucleadas.
· Lúcida: céls. anucleadas, achatadas e ricas em queratina.
· Córnea: capa de queratina que dá espessura da pele, formada por céls. anucleadas. Protege o organismo contra agressões físicas, químicas e biológicas. É a parte da pele que descama, que sai quando a pele está muito seca por ex. 
 
renovação da epiderme
É constante, a partir das céls. basais que levam entre 60-75 dias para chegar até a camada córnea. Esse tempo é estimado para jovens e conforme ocorre o envelhecimento esse tempo vai aumentando.
junções celulares
Unem queratinócitos. Existem os desmossomos (por onde as céls fazem a junção). As doenças bolhosas quebram os desmossomos.
anexos da epiderme 
· Folículo pilossebaceo: formado por pelo + gl. Sebácea + mm. eretor do pelo. Algumas doenças atingem esse folículo, ex.: acne, piodermite.
· Gl. Sudorípara: distribuída por todo o corpo, 2 tipos (apócrinas e écrinas).
· Unha 
Pelos
- Estruturas filiformes de queratina, espessura variável. 
- Cor dada pelos melanócitos.
- Possui haste (parte livre) e raiz (intradérmica).
- 100-150 mil folículos no couro cabeludo. Quando uma pessoa parecer ter mais cabelo o que varia na verdade é a espessura dos fios, com exceção de algumas doenças como a elopecia androgênica.
- No couro cabeludo, o crescimento é descontínuo, a fase de crescimento dura anos e a de repouso dura cerca de 3 meses. Possui 3 fases: mais ou menos 7 anos (nasce – fase anágena, desenvolve – catágena e morre saindo do couro cabeludo - telógena).
- 100-150 fios de cabelo por dia são normais de caírem do cabelo por conta da fase telógena.
- Crescimento aproximado dos fios é de 1cm/mês.
- Lanugo: pelos finos do RN
- Velus: no adulto, fios claros e pequenos na implantação dos fios, eles nunca crescerão igual ao resto do cabelo.
- Terminais: pelos do resto do corpo.
unha 
- Cresce continuamente entre 3 e 1 mm.
Formada por 4 partes:
- Matriz unguela: de onde se origina a unha, parte dela pode ser vista na parte superior da unha, branca em forma semilunar, é uma área proliferativa parcialmente vedada por uma dobra da pele com uma área mais clara visível, a lúnula. A dobra possui um prolongamento, a cutícula.
- Cutícula: é um prolongamento da pele que serve como defesa da unha, previne o desenvolvimento de fungos e bactérias.
- Lâmina ungueal: é a unha propriamente dita, formada de queratina, aderida ao leito ungueal que é a parte de baixo da unha (‘’carne’’).
- Dobras laterais.
- Bordas livres: entre as bordas laterais e a unha.
derme 
Camada intermediária entre a epiderme e a hipoderme. É constituída por:
· Céls.: fibroblastos, histiócitos, mastócitos e macrófagos.
· Derme papilar (mais superficial) e derme reticular (mais profunda) 
· Substancia fundamental: dá sustentação às outras estruturas, pois é rica em lipídios.
· Fibras: colágenas e elásticas
· Vasos sg. e linfáticos
· Nervos
· Anexos cutâneos 
hipoderme (tec. subcutâneo/panículo adiposo)É a camada mais profunda, formada por adipócitos.
Glossário dermato-histopatológico
Acantólise
- Acanto=espinho (desmossomos) e Lise= dissolução.
-Ocorre somente na camada malpighiana ou espinhosa – céls interligadas pelos desmossomos.
Acantose: espessamento da camada espinhosa.
Atrofia (Ex.: estria): adelgaçamento em espessura da pele pela diminuição de fibras colágenas e elastina.
Hiperqueratose: espessamento da camada córnea
Papilomatose: crescimento da crista interpapilar acima do nível da epiderme.
Apoptose: morte programada da célula.
Carioréxis: ruptura do núcleo, fragmentação que faz parte da formação das petéquias.