HEMORRAGIAS DA PRIMEIRA METADE DA GESTAÇÃO

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SANGRAMENTOS DA PRIMEIRA METADE DA GESTAÇÃO 
Entre 10 e 15% das gestações apresentam hemorragias. A gravidez por ser dividida em 2 metades: 
antes das 22 semanas e após 22 semanas. 
 Primeira metade: o sangramento pode ocorrer por causas como: abortamento, gravidez 
ectópica ou em situação de mola hidatiforma (neoplasia trofoblástica). 
 Segunda metade: o sangramento pode ocorrer por: placenta prévia, descolamento prematura 
de placenta (DPT), rotura uterina ou vasa prévia. 
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL– MOLA HIDATIFORME 
É um tipo de forma clínica da doença trofoblástica gestacional, a qual é um evento patológico 
relacionado com fertilização aberrante. É um tumor benigno que se desenvolve a partir de tecido 
placentário (células trofoblásticas) em fases precoces de uma gravidez em que o embrião não se 
desenvolve normalmente. 
O sangramento ocorre com eliminação de vesículas, as quais podem ser visualizadas em exame de 
imagem como um sinal de cacho de uva. A paciente também apresenta útero amolecido, indolor e maior 
que o esperado para a idade gestacional. O BHCG é muito alto e não reduz após a 10ª semana, pelo 
contrário, ocorre o aumento. 
 
As molas hidatiformes, completa e parcial, constituem 2 doenças distintas, com características 
citogenéticas, histológicas e clínicas próprias, embora o tratamento seja similar. 
MOLA HIDATIFORME PARCIAL 
A mola hidatiforme parcial geralmente se origina da fertilização de um óvulo por dois espermatozoides, 
resultando em uma célula triploide. As estruturas fetais estão presentes, mas o embrião raramente 
sobrevive por ser portador de numerosas malformações. 
Na mola parcial há sempre vilosidades normais e focos de degeneração com necrose e hemorragia, 
não há a presença de vesículas típicas da mola completa. 
MOLA HIDRATIFORME COMPLETA 
A mola hidatiforme completa se origina da fertilização de um óvulo por um espermatozoide. 
O volume e a proliferação trofoblástica da mola completa excedem os da mola parcial, o que se reflete 
nas características clínicas. Os títulos inicias de hCG tendem a ser mais elevados e o aumento uterino é 
além do esperado para a IG em até 50% dos casos de mole completa. Também são mais frequentes 
complicações médicas da gravidez molar como pré-eclâmpsia, hipertireoidismo, anemia e hiperêmese 
gravídica e sequelas malignas ocorrem em cerca de 20% das pacientes com mola completa. 
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Coriocarcinoma, corioepitelioma ou neoplasia trofoblástica gestacional também são neoplasias 
trofoblásticas gestacionais, porém essas são neoplasias malignas de células germinais, de rápido 
crescimento, que geralmente se formam no útero durante a gravidez. As células que deveriam formar a 
placenta fazem uma transformação maligna, com ampla revascularização que permite rapidamente 
fazer metástases para os pulmões e/ou fígado pelo sangue. 
FATORES DE RISCO E DIAGNÓSTICO 
Os riscos para uma gestação molar incluem: 
 Idade > 35 anos e <20 anos 
 Intervalo interpartal curto 
 Abortamentos prévios 
 Mola anterior 
 Tabagismo 
 Inseminação artificial 
O diagnóstico pode ser feito no 1º trimestre da gravidez e apresenta sinais como: 
 Sangramento: sinal mais comum e, muitas vezes acompanhado da expulsão das vesículas 
maiores. 
 Útero maior que o esperado para a IG 
 Ausência de batimentos cardiofetais (BCF) 
 Cistos tecaluteinicos 
 Hiperêmese gravídica 
 Elevação de hCG de forma anormal 
 Pré-eclâmpsia: é incomum na primeira metade, mas caso ocorra, é sugestiva. 
A ultrassonografia superou todos os métodos não invasivos para o diagnóstico da mola. Apesar de uma 
grande proporção de molas ser diagnosticada como aborto retido a partir de um exame rotineiro de 1º 
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trimestre, muitas pacientes com mola completa exibem imagens típicas: útero cheio de material 
ecogênico com múltiplas vesículas anecóicas de diferentes tamanhos, sem fluxo intrauterino, sem feto 
ou BCF. Na mola parcial, é possível observar placenta grande de aspecto normal com lesões 
intraplacentárias anecoicas difusas. 
 
Ultrassonografia de mola hidatiforme completa. Há ausência de embrião ou anexos, identificando-se apenas 
vesículas anecóicas avasculares ao Doppler. 
 
Ultrassonografia de mola hidatiforme parcial. Note a presença de embrião e placenta com áreas sonolucentes, 
correspondendo às vesículas. 
TRATAMENTO 
Para as pacientes nas quais há suspeita de gestação molar, antes do esvaziamento, os seguintes 
exames são recomendados: 
 Hemograma completo 
 Grupo sanguíneo e fator Rh 
 Determinação do nível de hCG 
 Radiografia de tórax 
O tratamento inclui: 
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 Esvaziamento uterino com curetagem ou vácuo aspiração por aspiração manual intra útero: é o 
método de eleição para o esvaziamento molar quando o diagnóstico é realizado no início do 
desenvolvimento da mola. O procedimento inclui dilatação cervical e costuma ser realizado sob 
anestesia geral. 
 Histerectomia: Pode ser uma alternativa para a aspiração a vacúo em pacientes que não 
queiram mais ter filhos. 
 Quimioterapia: metrotexate 
São sinais de mau prognóstico: 
o Metástase: para pulmão, vagina, SNC ou fígado sendo a evolução nessa ordem 
o Idade avançada: >39 anos 
o Tumor grande 
o Quimioterapia sem sucesso 
o bHCG maior com poliquimioterapia 
O seguimento pós-molar deve ser realizado após o esvaziamento para que a mulher seja acompanhada 
a fim de diagnosticar e tratar de imediato as sequelas malignas. Os episódios de malignização podem 
ocorrer dentro de 6 meses do esvaziamento. 
 Dosagem semanal de hCG após o esvaziamento. Se negativo por 3 semanas, dosá-lo 
mensalmente por 6 meses. 
 Uso de ACO durante o seguimento 
 Descontinuar o seguimento após 6 meses de b-hCG negativo. A gravidez pode ser permitida 
neste momento 
 Utilizar quimioterapia se o nível de b-HCG estacionar por 3 semanas consecutivas, aumentar ou 
aparecerem metástases. 
ABORTAMENTO 
Abortamento e a interrupção da gravidez até a 20ª-22ª semana e com produto da concepção pesando 
menos de 500g e o aborto é o produto da concepção eliminado no abortamento. Pode ser espontâneo 
ou provocado. 
Quando o feto tem peso maior que 500g deve ser registrado como natimorto e enterrado. 
 Abortamento precoce: até 13 semanas 
 Abortamento tardio: entre 13 e 22 semanas 
Os fatores de risco mais comuns para o abortamento precoce são: 
 Idade materna avançada 
 História de perda anterior 
 Doença materna grave, traumatismo, intoxicação ou inúmeras infecções 
São várias as causas de abortamento, contudo, na maioria das vezes, a causa permanece 
indeterminada e muitas gerações são interrompidas por decisão pessoal da mulher. As etiologias 
variam: 
o O abortamento cromossômico ocorre em primigestas devido a uma anomalia do produto da 
concepção. 
o Causa materna local: anatomia, útero bicorno, miomatose 
o Incompetência istmo-cervical (IIC) 
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o Causa materna sistêmica: alteração endócrina, infecção, desnutrição, causas imunológicas, 
insuficiência luteínica, trauma 
As formas clínicas variam de acordo com os tipos clínicos de abortamento: 
 Ameaça de abortamento: gravidez complicada por sangramento antes de 22 semanas 
 Abortamento inevitável: colo dilatado, mas o produto da concepção não foi eliminado 
 Abortamento completo: todo o produto da concepção foi eliminado sem a necessidade de 
intervenção médica ou cirúrgica 
 Abortamento incompleto: alguma parte do produto da concepção foi eliminada, mas não a sua 
totalidade; podem estar retidos feto, placenta ou membranas 
 Abortamento retido: gravidez na qual já existe a morte fetal, em geral por semanas, sem a 
expulsão 
 Abortamento infectado: abortamento, geralmente incompleto, complicado por infecção 
intrauterina 
 Abortamento habitual: dois ou mais abortamentos
consecutivos 
 Insuficiência cervical: tratamento com cerclagem do colo uterino 
Em casos de abortamento deve-se oferecer a todas as mulheres exames para classificação sanguínea 
e administrar imunoglobulina anti-D naquelas Rh não sensibilizadas, teste sorológico para sífilis e 
pesquisa do HIV. 
O diagnóstico é realizado clinicamente e através da ultrassonografia. No exame físico, o exame de 
toque é necessário em sangramentos do primeiro semestre para verificar se há abertura uterina, sendo 
então considerado um abortamento inevitável. Se no exame, o colo estiver fechado, pode ser um 
abortamento evitável, sendo necessário prosseguir com repouso, hidratação e o ultrassom para verificar 
a presença de batimento cardíaco. 
Pode-se realizar o esvaziamento uterino, o qual pode ser realizado com AMIU ou curetagem quando 
menor que 12 semanas. Em abortos com idade de gestação maior que 12 semanas, realiza-se a 
indução do misoprostol e ocitocina para o útero expelir o feto por risco de rotura uterina devido a 
estruturas ósseas. 
BHCG para diagnóstico de gravidez: no mínimo 25 mUI/mL, duplicando a cada 48h da gestação. 
Quando ocorre a diminuição do BHCG ou paralisação na duplicação, suspeitar de aborto completo ou 
incompleto. 
AMEAÇA DE ABORTAMENTO 
O quadro clínico consiste em: 
 Hemorragia: traduz anomalia decidual e/ou descolamento do ovo. É o elemento mais comum e 
costuma ser o primeiro a revelar qualquer distúrbio na evolução da gravidez. De modo geral, o 
fluxo sanguíneo na fase de ameaça é menor do que na interrupção inevitável. 
o Os sangramentos precoces, de longa duração, escuros e do tipo “borra de café” são 
considerados mais sérios. Aproximadamente 30% das gestações apresentam 
sangramento no 1º trimestre, e metade delas resultam em aborto. 
 Dor: sinal de contração uterina. Precedem, acompanham e geralmente sucedem a hemorragia. 
o Contrações regulares, como as do trabalho de parto, espelham processo irreversível 
No exame clínico, o toque não é esclarecedor, pois não existem modificações cervicais e o exame 
especular pode afastar causas ginecológicas da hemorragia. 
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O diagnóstico é sonográfico e o tratamento é realizado com recomendações durante o período da 
ameaça, como: 
 Repouso relativo, porém, sem a obrigatoriedade de acamar-se 
 O coito deve ser proibido enquanto perdurar a ameaça 
 Administração de antiespasmódicos e analgésicos nas pacientes com cólicas 
Além das recomendações, deve-se tranquilizar a gestante, sem, contudo, exibir muito otimismo visto 
que metade dos casos chegam ao aborto efetivo. 
ABORTAMENTO INEVITÁVEL 
A partir de 8 semanas, o processo de abortamento adquire, progressivamente, as características do 
trabalho de parto. É quase sempre precedido por período de ameaça de aborto e as hemorragias 
tendem a ser mais abundantes que as da fase de ameaça, e o sangue apresenta cor viva. 
O volume do útero corresponde à data da amenorreia, exceto quando a morte é antiga. O colo mostra-
se permeável, notando-se as membranas herniadas pelo orifício externo da cavidade uterina. O quadro 
clínico é inconfundível e dispensa exames complementares. 
O tratamento depende da IG: 
 Abortamento precoce: até 12 semanas são procedimentos de escolha a dilatação seguida de 
aspiração a vácuo ou de curetagem, sendo a aspiração superior à curetagem. 
o Tratamento expectante: consegue a expulsão completa em aproximadamente 80% das 
mulheres. As pacientes habitualmente se queixam de sangramento moderado/grave e 
cólicas 
o Tratamento médico: para quem quer encurtar o tempo de expulsão, mas preferem evitar 
o esvaziamento cirúrgico, o tratamento misoprostol está indicado. A paciente deve ser 
aconselhada de que o sangramento é mais intenso que o menstrual, potencialmente 
acompanhado de cólicas, e que a cirurgia poderá estar indicada se a expulsão não for 
completa. 
o Tratamento cirúrgico: realizado a partir do esvaziamento uterino e é indicado para 
mulheres com hemorragia, instabilidade hemodinâmica ou infecção. 
A formação de sinéquias intrauterinas clinicamente importantes é rara após o esvaziamento cirúrgico. A 
hemorragia e a infecção podem ocorrer em todos os tipos de tratamento. Nessas condições, está 
indicado o antibiótico profilático com doxiciclina 200mg por VO 1h antes do procedimento cirúrgico, ou 
cefalosporina de 1ª geração 2g por IV. O benefício da profilaxia antibiótica para o tratamento médico do 
abortamento precoce é desconhecido. 
A paciente deve ser aconselhada a não realizar atividade sexual de 1 a 2 semanas após a expulsão 
completa do ovo no abortamento precoce a fim de evitar infecção. O anticoncepcional hormonal ou DIU 
podem ser utilizados imediatamente após o abortamento precoce, mesmo após o tratamento cirúrgico 
desde que não haja suspeita de abortamento séptico. 
 Abortamento tardio: após 12 semanas 
o Tratamento expectante: O ovo já está muito desenvolvido, e a cavidade uterina, 
volumosa. Por serem suas paredes finas e moles, o esvaziamento instrumental torna-se 
perigoso. A expulsão é acelerada pela administração de ocitocina em grandes doses. 
Eliminado o ovo, e se a expulsão não for completa, o remanescente é extraído com pinça 
adequada. 
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ABORTAMENTO COMPLETO 
É frequente até 8 semanas de gestação. 
Considera-se abortamento completo quando, após a expulsão do ovo, cessam as cólicas e o 
sangramento reduz-se a perdas muito discretas. Apenas a evolução do caso confirma o diagnóstico. 
Através do USG é possível observar o “útero vazio”, maior indicação de abortamento completo. Os ecos 
intrauterinos centrais e escassos ou moderados podem representar coágulos sanguíneos, decídua, 
glândulas endometriais e placenta. 
ABORTAMENTO INCOMPLETO 
Está relacionada com a eliminação parcial do ovo, que causa hemorragia persistente com ambiente 
propicio à infecção. É comum após 8 semanas de gestação, quando as vilosidades coriônicas ficam 
aderidas ao útero. 
O sangramento não cessa, é intermitente e pode ser intenso e as cólicas persistem. Isso ocorre porque 
os restos ovulares impedem a contração uterina adequada. 
O útero amolecido possui volume aumentado, mas o líquido amniótico e, comumente, do feto, reduz 
suas dimensões que não são as previstas para a IG. O colo se apresenta entreaberto. 
Através do USG observa-se massa focal ecogênica, a qual caracteriza restos ovulares. O tratamento é 
realizado com o esvaziamento cirúrgico, e nesse particular, a aspiração a vácuo. O tratamento 
expectante não é o mais indicado. 
ABORTAMENTO INFECTADO 
O abortamento infectado sucede, quase sempre, a interrupção provocada em más condições técnicas, 
mas pode ter outras origens. Pode ser espontâneo ou intencional, e sempre há antecedentes 
esclarecedores pela anamnese como, por exemplo: abortamento incompleto, manipulação instrumental 
cavitária, introdução de sondas, laminárias ou soluções. 
Os microrganismos causadores são os existentes na flora normal do sistema genital e dos intestinos 
como cocos anaeróbios, E. coli, bacteroides ou Clostridium perfringens. 
A classificação clínica mais utilizada é feita em 3 formas: 
I. Endo(mio)metrite: é o tipo mais comum. A infecção é limitada ao conteúdo da cavidade uterina. 
Não há sinais de irritação peritoneal, e tanto a palpação do abdome como o toque vaginal são 
tolerados. A elevação térmica é pequena e o estado geral bom, com dores discretas. 
II. Pelveperitonite: em função da virulência do microrganismo, a infecção progride e se localiza no 
miométrio, nos paramétrios e anexos, comprometendo o peritônio pélvico. A hemorragia não é 
sinal relevante e o sangue escorre mesclado a líquido sanioso, com odor fecaloide e presença 
de anaeróbios. A temperatura fica em torno de 39ºC e o estado geral afetado, com taquicardia, 
desidratação, parestesia intestinal, anemia. A dores são constantes e a defesa abdominal
fica 
limitada ao hipogástrio. O exame pélvico é quase impossível de ser realizado, porém, se muito 
delicadamente, nota-se útero amolecido, mobilidade reduzida e paramétrios empastados. O colo 
costuma estar entreaberto. 
III. Peritonite: é a forma extremamente grave da infecção generalizada. Há peritonite, septicemia e 
choque séptico, decorrentes, em geral, do acometimento por gram-negativos (E. coli), mas 
também de bacteroides e Clostridium (pior prognóstico). A temperatura pode estar elevada, com 
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pulso rápido e filiforme, hipotensão arterial, distensão abdominal, desidratação acentuada, 
oligúria e icterícia. 
O tratamento é realizado concomitantemente ao esvaziamento uterino com prescrição de antibióticos de 
largo espectro e ocitocina. Devido a anemia, desidratação e condições circulatórias, pode ser 
necessário administrar sangue, solutos glicosados ou salinos. 
Na infecção por Clostridium, por vezes, está indicada a histerectomia total com anexectomia bilateral, 
sendo inoperante o esvaziamento. 
ABORTAMENTO RETIDO 
O útero retém o ovo morto por dias ou até semanas. Após a morte fetal, pode ou não haver 
sangramento vaginal. O útero mantém-se estacionário e pode até diminuir. 
Nas retenções prolongadas do ovo morto (mais de 4 semanas), os distúrbios de hemocoagulação 
constituem a complicação mais temida. 
O diagnóstico definitivo deve ser sempre confirmado por duas ultrassonografias espaçadas de 7 a 10 
dias. 
 
 
ABORTAMENTO HABITUAL 
É definido como a perda de 2 ou mais gestações. Os fatores de risco incluem a idade materna e o 
número de abortamentos anteriores, porém não se consegue reconhecer a causa de mais de 50% dos 
abortamentos habituais. 
Pode ser decorrente de: 
 Alterações cromossômicas 
 Síndrome antifosfolipídio 
 Doenças endócrinas: deficiência luteínica, hipotireoidismo, SOP 
 Fatores anatômicos: malformações uterinas, insuficiência cervical (abortamentos de 2º trimestre) 
e miomas (também de 2º trimestre). 
Os exames diagnósticos incluem: 
 Cariótipo do casal 
 Avaliação citogenética do material do abortamento 
 USG transvaginal 3D 
 Dosagem de anticorpos antifosfolipidios, TSH e anti-TPO 
 Dosagem de testosterona livre/total 
Para o tratamento, as principais medidas terapêuticas são: 
 Fertilização in vitro 
 Progesterona vaginal em casos de insuficiência luteínica 
 Levotiroxina em pacientes com hipotireoidismo 
 Redução de peso e metformina na SOP. Uma vez confirmada a gravidez, a metformina pode ser 
retirada na SOP 
 Ressecção histeroscópica no útero septado e no mioma intracavitário 
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O casal com abortamento habitual de causa inexplicável deve ser confortado visto que há chance de 
êxito de 70% em uma próxima gravidez. Antes de uma nova concepção, recomendam-se mudança no 
estilo de vida com exercícios moderados e perda de peso, suplementação de ácido fólico, cessação do 
tabagismo e moderação no consumo de cafeína e álcool. 
GESTAÇÃO ECTÓPICA 
É a implantação do ovo, zigoto ou blastocisto fora da cavidade endometrial. A gravidez ectópica é uma 
patologia que ameaça a vida da paciente e incide em 1,5 a 2% das gestações, sedo mais frequente em 
mulheres que já tenham concebido. 
96% dos casos ocorrem nas tubas, sendo 73% na ampola. Os locais podem variar em: 
 Ovário 
 Tuba uterina 
 Interstício 
 Ligamentos 
 Colo uterino. 
Nas últimas décadas, o diagnóstico precoce da gravidez ectópica pode ser realizado por bhCG, USG 
transvaginal e laparoscopia revolucionou seu tratamento, com o objetivo de preservar o futuro obstétrico 
da mulher. 
Possuem fatores de risco como: 
 DIPA 
 Endometriose 
 DIU 
 Antecedentes de cirurgia tubária 
 Gestação ectópica anterior 
 Reprodução assistida 
 História de infertilidade 
 Tabagismo 
 Idade superior a 35 anos 
 História de cervicite para clamídia ou gonococo 
Do ponto de vista anatomopatológico, a gravidez ectópica pode ser primitiva ou secundária. É primitiva 
quando a nidificação ocorre e prossegue em zona única do sistema genital, e secundária quando, após 
implantar-se em um lugar, o ovo desprende-se do sistema genital e continua o desenvolvimento em 
outro local. As principais formas anatomopatológicas: gravidez tubária, abdominal, ovariana, cervical ou 
cicatriz de cesárea. 
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO 
Pacientes com gravidez tubária rota exibem quadro clínico de choque, com hipotensão, taquicardia e 
dor à palpação, e devem ser tratadas em bases emergenciais. 
Antes da rotura, a maioria das pacientes apresentam-se com manifestações inespecíficas capazes de 
mimetizar quadro de abortamento. Esses sinais e sintomas incluem: 
o Hemorragia de 1º trimestre: sangue escuro ou claro, que raramente excede o fluxo menstrual 
normal 
o Dor abdominal ou pélvica: pode variar de leve a debilitante 
SANGRAMENTOS DA PRIMEIRA METADE DA GESTAÇÃO 
Mulheres com esse quadro clínico devem ser consideradas altamente suspeitas de gravidez ectópica, 
sendo necessário o diagnóstico definitivo, o qual é realizado por exames complementares como: 
 USG transvaginal 
 Dosagem de bhCG sem crescimento uterino: o bhCG positivo com ausência do saco gestacional 
intrauterino, pode-se desconfiar de gravidez ectópica, aborto espontâneo recente ou gravidez 
intrauterina precoce (< 4 semanas). 
Durante a palpação, pode apresentar abdome agudo hemorrágico. 
 
O tratamento da gravidez ectópica rota é através da cirurgia, geralmente salpingectomia e deve ser 
desconfiada em pacientes com abdome em tábua e em sinais de choque, com toque vaginal 
evidenciando o abaulamento do fundo de saco. 
Em pacientes com ectópica íntegra e com prole constituída, realizar a salpingectomia. Quando não 
possui prole e possui o desejo de gestação, o médico deve avaliar a possibilidade de poupar os órgãos 
reprodutivos, podendo realizar o tratamento com metrotexate. 
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DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
 Pólipos cervicais 
 Sangramento espontâneo 
 Cervicite 
 Ectopia cervical 
 Trauma vaginal / corpo estranho 
 Câncer de colo 
A fertilidade subsequente é idêntica se compararem os tratamentos médico e cirúrgico conservador, ou 
cirúrgico conservador e cirurgia radical. Na gravidez abdominal, a mortalidade perinatal varia de 85-
95%, e a materna gira em torno de 3%. Há malformação em cerca de 1/3 a ¼ dos fetos cuja viabilidade 
é possível.