Indução do Trabalho de Parto

Prévia do material em texto

Indução do trabalho de parto: conceitos particularidades
 (
João
 
Vitor
 
Duarte
 (modificado)
) (
Obstetrícia
)
Conceito
· A indução do parto consiste em estimular artificialmente as contrações uterinas coordenadas e efetivas antes de seu início espontâneo, levando ao desencadeamento do trabalho de parto em mulheres a partir da 22ª semana de gravidez (antes disso é considerado indução de abortamento).
Principais indicações
· Gestação prolongada;
· Pré-eclâmpsia;
· Ruptura prematura das membranas;
· Além do óbito fetal.
Gestação prolongada
· Principal indicação para indução do parto;
· A recomendação é fortemente a favor da indução, pois reduz-se a morbidade e mortalidade perinatal e a síndrome de aspiração meconial.
· O RCOG recomenda que, em gestações sem complicações, a indução seja realizada a partir da 41ª semana.
· Obs: A USG, nesses casos, é de grande ajuda para determinar a verdadeira IG.
· USG antes da 20ª semana reduz o risco de induções do parto desnecessárias (American Academy of Family Physicians, RCOG e ACOG).
· Obs2: Contudo, como o risco absoluto de morte perinatal é extremamente baixo e os riscos da indução devem ser considerados, os autores concluem que as mulheres deveriam ser adequadamente aconselhadas sobre ambos os riscos.
Gravidez complicada por diabetes
· Recomenda que a indução seja realizada antes da DPP (RCOG);
· Argumentos:
· Aumento da mortalidade perinatal tardia em 4 a 5x em relação à população normal;
· Aumento da incidência de outras complicações materno-fetais, tais como:
· Tocotraumatismo por macrossomia fetal;
· Revisão da Cochrane observou um risco menor de macrossomia nas gestantes submetidas à indução, sendo relatados três casos de distocia leve de ombro com a conduta expectante.
· Pré-eclâmpsia;
· Bacteriúria assintomática;
· ITU
· Trabalho de parto prematuro, polidrâmnio, anomalias fetais, distúrbios metabólicos etc.
· Parece não haver vantagens significativas em se retardar o nascimento além de 38 – 39 semanas, e, por isso, a indução do parto pode ser uma opção razoável para essas mulheres
Ruptura prematura das membranas amnióticas
· Em gestações a termo:
· Fortemente a favor da indução;
· Reduz o risco de corioamnionite, endometrite e admissão na UTI neonatal.
· Em gestações pré-termo:
· Fracamente a favor da indução;
· Porém não existe evidência suficiente de que a indução imediata do parto seja melhor para o RN em relação à conduta expectante com antibioticoterapia e corticoterapia. Observou- se diminuição da frequência de corioamnionite.
Contraindicações absolutas
· Causas obstrutivas do parto:
· Placenta prévia centro-total;
· Apresentação córmica (transvesa);
· Anormalidade na pelve materna;
· Tumores prévios;
· Desproporção cefalopélvica.
· Situações com risco de morbidade perinatal grave:
· Vasa prévia;
· Prolapso de cordão umbilical;
· Herpes genital ativo.
· Situações com risco materno:
· Ruptura uterina em gestantes com cesariana
clássica (incisão vertical – em desuso) anterior;
· Outras cicatrizes prévias no útero (miomectomias).
Contraindicações relativas
· Casos em que a indução pode ser realizada criteriosamente após discussão com a paciente:
· Apresentação pélvica;
· C.I. relativa pois uma revisão sistemática da Cochrane indicou mortalidade perinatal menor com a cesariana eletiva do que com o parto vaginal. Entretanto, foram apontadas algumas falhas metodológicas no estudo.
· Por isso, o RCOG sugere que a indução do parto pélvico possa ser realizada mediante ampla discussão com a paciente, mas não é recomendada, o que caracteriza uma contraindicação relativa.
· Gestação gemelar;
· Não existem evidências aceitáveis na literatura que corroborem a indicação de indução do parto em gestações gemelar.
· Um pequeno ensaio clínico comparou a indução do parto com a conduta expectante em gestações gemelares de 37 semanas.
· Encontrou-se	um	aumento significativo de líquido amniótico meconizado com a conduta expectante, não havendo diferenças significativas em relação à taxa de cesarianas, índice de Apgar menor que 7 no quinto minuto ou hemorragia pós-parto.
· Como o estudo envolveu apenas 36 gestantes, não há força suficiente para detectar diferenças quanto à mortalidade perinatal.
· Macrossomia fetal;
· Revisão sistemática da Cochrane não evidenciou benefício da indução do parto em fetos macrossômicos de gestantes não-diabéticas;
· A indução não reduziu o risco de cesariana e fórceps.
· Não melhora os desfechos perinatais.
· Além disso, os métodos atualmente utilizados para estimar o tamanho fetal, especialmente em fetos grandes, apresentam baixo valor preditivo.
· Em multíparas com fetos anteriores macrossômicos, pode tentar realizar a indução.
· Frequência cardíaca fetal não-tranquilizadora;
· Doença cardíaca materna;
· Polidrâmnio;
· Grande multiparidade;
o Oligo-hidrâmnio;
· Cesariana segmentar (horizontal) anterior.
Precauções recomendadas para evitar complicações
· Adicionais:
· Não existem evidências fortes para se recomendar a indução em regime ambulatorial;
· Discutir com a gestante: orientar a gestante sobre os procedimentos, indicações, eventuais riscos e complicações.
Possíveis complicações da indução
· Ruptura uterina;
· Pode ocorrer particularmente na presença de cesariana anterior;
· Infecção intracavitária;
· Associada aos números excessivos de exames vaginais, à ruptura prematura das membranas amnióticas e à inserção de materiais na cérvice uterina, quando a indução for mecânica.
· Prolapso de cordão umbilical;
· Prematuridade iatrogênica;
· Associada à realização de induções sem a certeza da IG;
· Recomenda-se que a indução seja realizada preferencialmente apenas em gestantes com idade gestacional confirmada por USG precoce entre a 13ª e a 20ª semana.
· Sofrimento ou morte fetal;
· Associado ao número excessivo de contrações uterinas, provocando a síndrome de hiperestimulação uterina.
· Falha da indução.
· Definida quando o trabalho de parto não é deflagrado, podendo ocorrer em aproximadamente 10% das gestantes.
Todas as diretrizes sobre indução do parto recomendam que, antes de seu início, sejam observados alguns requisitos, como:
· Exame clínico: escore de Bishop;
· Gestação única a termo ou com maturidade pulmonar comprovada;
· Apresentação cefálica;
· Peso fetal > 2.500 g e < 4.000 g;
· Índice de Líquido Amniótico (ILA) ≥ 5 cm;
· Vitalidade Fetal Preservada (resultado normal da cardiotocografia basal ou doplervelocimetria da artéria umbilical e cerebral média fetal ou perfil biofísico fetal).
Escore de Bishop
· O exame clínico para avaliação do escore de Bishop é que vai orientar a escolha do método de indução.
· O ponto de corte do escore de Bishop é de 6, abaixo disso o colo do útero é desfavorável, deve-se induzir primeiro com misoprostol. Caso ultrapasse 6, pode iniciar a ocitocina.
Anormalidade da contração uterina (taquissistolia, hiperssistolia ou hiperestimulação uterina) em decorrência da indução do trabalho de parto – Síndrome de hiperestimulação uterina
· Síndrome de hiperestimulação uterina: alteração da contratilidade uterina (taquissistolia ou hipertonia) que ocasiona alteração na FCF.
· A indução do TP encontra-se associada à anormalidade da contratilidade uterina com ou sem alteração na FCF.
· Taquissistolia uterina: > 5 contrações uterinas em 10 min, detectadas por 2x consecutivas (20 minutos);
· Hipertonia ou hipersistolia: aumento do tônus uterino, contração com duração > 2 min.
· Diante de anormalidades, medidas recomendadas (RCOG):
1) Retirar o agente causador:
· Suspender ocitocina;
· Ou retirar do canal vaginal parte do medicamento não absorvido.
2) Caso as medidas acima não logrem êxito:
· Tocólise é indicada (nifedipina).
· Se ocorrerem alterações na FCF, medidas de ressuscitação intrauterina, apesar de não haver evidências suficientes do seu real benefício, podem ser tentadas.
Indução em gestantes com cesariana anterior: controverso
· A atual recomendação é de que se evite a indução com prostaglandinas e misoprostol;
· Indução com sonda de Foley e/ou ocitocina pode ser realizada apósdiscussão com a paciente, em casos selecionados.
· Ocitocina pode ser usada, porém não em doses elevadas, visto que aumentam em até quatro vezes o risco de ruptura uterina.
· Sonda de Foley pode ser usada pois não acarreta aumento do risco de taquissistolia.
· A sonda de nº 12 é inserida no orifício interno do colo, há enchimento do balão com água e tração por fixação da sonda à perna da gestante. O mecanismo é por tração mecânica e pela liberação de prostaglandinas devido à separação do cório da decídua.
· Após a sonda realizar o amadurecimento do colo, é necessária associação com ocitocina para potencializar a contração uterina.
Considerações sobre Indução
· Laminária de algas marinhas hidrofílicas secas e esterilizadas podem ser aplicadas na cérvice uterina como método de indução mecânica. Na presença de secreção vaginal, as algas vão se expandindo radial e lentamente, dilatando o colo. Contudo, esse método é muito pouco usado.
· O descolamento de membranas como método indutor do parto se dá por meio pelo incremento da produção local de prostaglandinas. É pouco usado em casos de urgência por ser extremamente doloroso e desconfortável. Assim, sua realização deve ser discutida e comunicada à paciente, porque é um toque diferente dos demais e pode gerar traumas psicológicos. Pode ser feito durante o TP para acelerá-lo. 
· A amniotomia é feita, muitas vezes, em caso de óbito fetal. Em outras situações, evita-se ao máximo, porque pode predispor a infecções.
· A sonda de Foley é o principal método (indução mecânica) quando não se pode fazer misoprostol, contudo, é contraindicada em casos de rutura de placenta e rutura prematura de membranas, porque aumenta a chance de infecção, tanto materna quanto fetal.
· As taxas dos métodos farmacológicos são mais efetivos que os métodos mecânicos, por isso deve haver preferência por eles. Além disso, possuem menor risco de infecção. Contudo, por vezes, há contraindicação desses métodos, fazendo-se necessário utilização de métodos mecânicos.
· Quando o TP já se iniciou, a administração de misoprostol/ocitocina não consiste em indução, mas em condução do trabalho de parto.
· Em caso de óbito fetal, independente da idade gestacional, é indicado o parto vaginal, excetuando-se os casos de placenta prévia, em que a cesárea é obrigatória.
· Em ex-cesariadas, é contraindicado o uso de misoprostol, mas pode administrar ocitocina com ressalvas, não usar em altas doses. Se o colo estiver inicialmente com escore de Bishop baixo, preferir usar sonda de Foley para aumentá-lo, para que então se use a ocitocina.
· Podem ser praticados métodos naturais de indução de parto se não houver urgência (ex: 39 semanas, tenta induzir por esses métodos em 3-4 dias), pois são desprovidos de complicações e contraindicações. São possibilidades: acupuntura, imersão em banheiras, enemas, óleo de rícino, homeopatia, estimulação mamária e atividade sexual. Contudo, não há evidência suficiente para recomendar a indução por esses métodos. 
· O mecanismo pelo qual a prática sexual atua pode ser por conta da ação da hialuronidase presente no esperma, que contribui para o amolecimento e o apagamento do colo do útero.
· Em casos de pré-eclâmpsia grave, síndrome de HELLP, e até mesmo em eclâmpsia convulsivante, não há indicação de cesariana por si. Contudo, nessas condições pode haver indicação por outros motivos, como sofrimento fetal, por exemplo.
· Outros métodos farmacológicos: administração de estrogênio, relaxina, propranolol, mifepristona (antagonista de progesterona), hialuronidase, contudo, não existem evidências suficientes para indicá-los, portanto, seu uso deve se restringir a protocolos de pesquisa.
Questões
1. Assinale a alternativa CORRETA, considerando o conceito de indução do trabalho de parto e quando pode ser realizada.
A) Em qualquer idade gestacional.
B) Na gestante que ocorreu uma parada secundária da descida por diminuição da contratilidade uterina, sendo necessário ocitocina.
C) Em gestante na 35ª semana de gravidez com indicação de indução do parto e ausente o trabalho de parto foi necessário o uso de misoprostol.
D) Em gestante na 12ª semana foi necessário o uso de misoprostol por óbito fetal.
2. Assinale a alternativa que NÃO é indicação de indução do trabalho de parto.
A) Pós-termo (> 42ª semana)
B) Hipertensão na gravidez (> 38ª semana)
C) Placenta prévia centro total (> 38ª semana)
D) Cronologia avançada (> 41ª semana)
3. Dentre as alternativas abaixo, qual NÃO é método de indução do trabalho de parto.
A) Amniotomia
B) Ocitocina
C) Misoprostol
D) Dilatação com vela de Hegar
4. Na gestante com parto vaginal anterior, 42ª semana, feto com vitalidade normal e ausente contrações uterinas, qual a melhor conduta?
A) Indução do trabalho de parto com misoprostol
B) Indução do trabalho de parto com sonda (método mecânico)
C) Não há indicação de indução do trabalho de parto, pois a vitalidade fetal está preservada.
D) Indução do trabalho de parto com acupuntura
5. Assinale a alternativa CORRETA, considerando o conceito de indução do trabalho de parto e quando pode ser realizada.
A) Em qualquer idade gestacional, acima da 13ª semana.
B) Na gestante com feto malformado e indicação de interrupção, independente da idade gestacional.
C) Em gestante na 11ª semana de gravidez e ausente contrações uterinas foi necessário o uso de misoprostol.
D) Em gestante na 40ª semana foi necessário o uso de misoprostol por óbito fetal.
6. Assinale a alternativa que NÃO é indicação de indução do trabalho de parto.
A) Pós-termo (> 42ª semana)
B) Hipertensão na gravidez (> 38ª semana)
C) Rotura prematura das membranas (> 38ª semana)
D) Descolamento prematuro da placenta (> 38ª semana)
7. Dentre as alternativas abaixo, qual NÃO é método de indução do trabalho de parto.
A) Acupuntura
B) Ocitocina
C) Misoprostol
D) Progesterona
8. Na gestante com três partos normais e uma cesariana anterior, na 42ª semana, feto com vitalidade normal e ausente contrações uterinas, qual a melhor conduta?
A) Indução do trabalho de parto com sonda (método mecânico)
B) Indução do trabalho de parto com misoprostol
C) Não há indicação de indução do trabalho de parto, pois a vitalidade fetal está preservada.
D) Indução do trabalho de parto com acupuntura
9. Na gestante com três partos normais e uma cesariana anterior, na 42ª semana, feto com vitalidade normal, rotura prematura das membranas e ausente contrações uterinas, qual a melhor conduta?
A) Indução do trabalho de parto com ocitocina, sendo escore de Bishop favorável.
B) Indução do trabalho de parto com sonda (método mecânico)
C) Indução do trabalho de parto com misoprostol
D) Não há indicação de indução do trabalho de parto, pois a vitalidade fetal está preservada.
10. Gestante na 35ª semana, G2/P1 (parto vaginal anterior), apresentando pré-eclâmpsia com sinais de gravidade. Colo uterino pérvio 4 cm, móvel e alto, central, cefálico, 80% apagamento e amolecido. Qual a conduta correta?
A) Expectante
B) Misoprostol
C) Cesariana
D) Ocitocina
Gabarito:
1. C
2. C
3. D
4. A
5. D
6. D
7. D
8. A
9. A
10. D