Abdome agudo

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Lara Santiago
6º período
Problema 11: a ponta do iceberg.
Objetivo:
↪ Compreender as manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento do abdome agudo.
Abdome agudo
Abdome agudo é um grande quadro clínico abdominal variável que pode ser dividido em
síndromes, sendo cada uma delas caracterizada por diferentes formas de instalação e progressão
a depender da sua etiologia.
↪ O que todas as etiologias têm em comum é a necessidade de definição diagnóstica
imediata, para determinar a terapêutica adequada e necessidade de intervenção cirúrgica,
reduzindo a morbidade e a mortalidade. A maioria dos casos requer encaminhamento
cirúrgico.
Abdome Agudo Inflamatório
● Envolve afecções intra-abdominais que geram quadro de peritonite secundária a
processo infeccioso ou inflamatório.
Peritonite é uma inflamação da serosa que recobre as paredes internas e as vísceras abdominais,
independente da causa, intensidade ou extensão. Pode ocorrer por infecção, substâncias químicas
irritantes ou presença de corpos estranhos. Alguns sinais de peritonite são: sensibilidade abdominal,
distensão/rigidez muscular, náuseas e vômitos.
● Caracteriza-se por dor lenta, insidiosa e progressiva no início, normalmente com
intervalo longo entre o começo dos sintomas e a ida à emergência.
● Pode ser causado por um processo agudo ou pela agudização de uma doença crônica.
● Na propedêutica abdominal, a palpação pode revelar defesa localizada ou generalizada,
por meio da contração voluntária da musculatura abdominal.
● Suas principais etiologias são: apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda
e diverticulite.
Apendicite aguda
● Principal causa de abdome agudo e é a afecção cirúrgica mais comumente atendida na
emergência.
● Epidemiologicamente, é a principal causa de abdome agudo em crianças, adolescentes e
adultos jovens.
● A maioria dos casos decorre de obstrução da luz apendicular por fecalito, tecidos
linfóides hiperplásicos, cálculos ou parasitas.
● Após a obstrução instalada, a pressão intraluminal aumenta, o que determina isquemia,
desenvolvendo um processo inflamatório transluminal.
● Segue-se a proliferação bacteriana, que se instala em toda a parede apendicular,
podendo ocorrer gangrena e perfuração até 24 horas; no entanto, esse tempo é muito
variável.
● As principais bactérias identificadas nos casos de apendicite aguda são E. coli e B.
fragilis.
● Conforme a evolução do quadro, é possível classificar a apendicite aguda em fases:
Quadro clínico e diagnóstico:
● O diagnóstico de apendicite aguda é eminentemente clínico.
● O quadro clássico é de dor abdominal inicialmente periumbilical que migra para a fossa
ilíaca direita, acompanhada de anorexia, náuseas e vômitos, com estado subfebril ou
ausência de febre no início do quadro.
● A dor torna-se cada vez mais localizada, surgindo irritação peritoneal local.
● A ausculta abdominal pode revelar ausência ou diminuição acentuada dos ruídos
intestinais.
● A percussão dolorosa também é uma manobra propedêutica importante.
● A palpação revela dor no ponto de McBurney, anatomicamente localizado no terço lateral
de uma linha imaginária que vai da espinha ilíaca anterossuperior até o umbigo.
● Apresentações clínicas atípicas são comuns em pacientes que apresentam variações
anatômicas do apêndice, imunocomprometidos (HIV, DM, lúpus, esclerodermia) ou por
uso de imunossupressores (corticoides ou quimioterapia para câncer).
● Gestantes também podem apresentar dores atípicas no abdome, com dificuldade
diagnóstica em virtude da posição cecal alterada pelo aumento do útero gravídico.
● Mulheres em idade fétil também apresentam diagnóstico dificultados pelo maior leque
de possibilidades diagnósticas.
● A escala de Alvarado é usada como triagem para identificar pacientes com alto risco de
apendicite aguda (aqueles com 5 ou mais pontos) para prosseguir com avaliação
radiológica quando necessário.
● Exames laboratoriais são inespecíficos e, na maioria das vezes, solicitados para afastar
diagnósticos diferenciais.
● Entre os exames de imagem, os raios X de abdome fornecem sinais indiretos, como
borramento da linha do psoas, posição antálgica com escoliose côncava para o apêndice
e alça de íleo parética próxima à FID. O achado de cálculo no QID do abdome pode
sugerir fecalito. A presença de pneumoperitônio na apendicite aguda é rara.
● A USG abdominal tem sensibilidade de 75 a 90%, especificidade de 86 a 100% e
acurácia geral de 90 a 98%. O achado de apêndice não compressível costuma ser
relatado como dado mais específico, porém isso só pode ser considerado em pacientes
magros. Também é possível localizar bloqueio pélvico ou coleção líquida na FID.
● A TC pode identificar o apêndice distendido ou coleções e bloqueios locais. Também
podem ser encontrados espessamento parietal do ceco, fecalito, ar extraluminal, ar
intramural dissecando as paredes e flegmão do ceco.
● A videolaparoscopia pode ser usada como recurso diagnóstico e terapêutico. Suas
indicações clássicas são para obesos, gestantes e em casos de dúvida diagnóstica.
Tratamento:
● Uma vez confirmado o diagnóstico, o tratamento é eminentemente cirúrgico, por meio
da apendicectomia.
● A incisão mediana está indicada nos casos de diagnóstico tardio.
● Com o advento da laparoscopia, tornou-se aceita a prática de apenas grampear o
apêndice sem invaginar o coto cecal.
● Em casos de apêndice normal no intraoperatório, deve-se estender a investigação
procurando por divertículo de Meckel, salpingite aguda e doença de Crohn. Preconiza-se
a remoção do apêndice, mesmo estando normal, a todos os submetidos à incisão de
McBurney ou de Rockey-Davis.
● A abordagem laparoscópica facilita investigação mais ampla e está associada a menor
período de internação hospitalar e à recuperação mais rápida do paciente para suas
atividades diárias. A videolaparoscopia realizada na gestante costuma ser bem tolerada
pela mãe e pelo feto.
● Nos casos de diagnóstico duvidoso, um período de observação clínica pode ser útil.
Sabe-se que a observação clínica continuada reduz o risco de apendicectomia
desnecessária, sem aumento no risco de perfuração. Nesse período, procede-se à
hidratação intravenosa e analgesia.
● O conceito de que analgésicos mascaram os sinais de peritonite é falso.
● O uso pré-operatório de antibiótico em casos de apendicite não perfurada diminui
infecções de ferida e formação de abscessos intracavitários.
Colecistite aguda
● Representa a terceira causa de internação na emergência e está associada a cálculos em
mais de 95% dos casos.
● Causas comuns são: litíase vesicular e colelitíase.
● Normalmente se dá por impactação de um cálculo, gerando estase do conteúdo biliar e,
consequentemente, um fluxo retrógrado. A estase desse conteúdo gera fenômenos
vasculares e inflamatórios.
● Epidemiologicamente, a população mais frequentemente acometida é a do sexo
feminino, acima de 40 anos e com sobrepeso ou obesidade.
● A colecistite aguda alitiásica pode ocorrer em 3 a 5% dos casos, principalmente em
pacientes críticos em terapia intensiva, diabéticos e naqueles com nutrição parenteral
recente.
● Mnemônico para os principais fatores associados à colelitíase que são os 4 “Fs”: Female
(sexo feminino), fat (obesidade), forty (idade acima de 40 anos) e fertility (multípara).
Quadro clínico:
● O quadro clínico caracteriza-se por dor persistente no hipocôndrio direito, associada a
náuseas e vômitos. Febre não é comum na fase inicial da doença. A existência de outros
episódios, no histórico do paciente, com resolução espontânea ou a partir do uso de
antiespasmódicos, são comuns (cólica biliar).
● Ao exame físico, nota-se defesa à palpação no hipocôndrio direito.
● O chamado sinal de Murphy consiste em comprimir o hipocôndrio direito e solicitar ao
paciente que realize uma inspiração profunda. Na vigência de colecistite, a irritação
peritoneal fará o paciente cessar a respiração.
Diagnóstico:
● A avaliação laboratorial, além de hemograma e bioquímica, deve contar com bilirrubinas
e enzimas canalicularespara análise de cálculos na via biliar.
● A ultrassonografia abdominal é o método de eleição para diagnóstico, revelando
espessamento da parede da vesícula, líquido e/ou ar perivesicular, além de indicar a
presença e a localização de cálculos.
Tratamento:
● De maneira geral, preconiza-se a cirurgia precocemente, e a operação só não é realizada
de imediato quando a doença apresenta-se na forma não complicada em indivíduos de
alto risco operatório.
● A colecistectomia videolaparoscópica é considerada padrão-ouro, e a antibioticoterapia é
de curta duração, exceto em caso de infecção associada ou em pacientes de alto risco de
repercussões sistêmicas.
● Em casos muito graves, com sepse e instabilidade hemodinâmica, pode-se realizar a
colecistotomia (drenagem da vesícula) associada a antibiótico venoso e operar o
paciente assim que ele se estabilizar, mas esta é uma conduta de exceção.
Pancreatite aguda
● Trata-se de um processo inflamatório do pâncreas, geralmente de natureza química,
provocado por enzimas produzidas por ele próprio e que tem como resultado a
autodigestão da glândula. A etiologia mais comum é a litíase biliar (70%), seguida de
etilismo agudo e hipertrigliceridemia. Algumas casuísticas relatam de 5 a 10% de casos
de pancreatite aguda idiopática.
Quadro clínico:
● A apresentação da dor, em faixa, no abdome superior e no dorso está presente em cerca
de 50% dos pacientes. Sinais de toxemia, como febre e alterações circulatórias,
denotam quadros avançados. Alguns sinais propedêuticos, como manchas equimóticas
periumbilicais (sinal de Cullen) ou nos flancos (sinal de Grey Turner), são secundários a
hemorragia peritoneal ou retroperitoneal.
● Uma complicação comum em casos de pancreatite aguda grave é a trombose de veia
esplênica, que cursa com dor em massa palpável consequentes do baço edemaciado.
● A avaliação da gravidade é realizada por dados clínicos e laboratoriais.
● Diversas escalas e escores são descritos na avaliação da gravidade e no prognóstico da
pancreatite aguda, como o Ranson, APACHE-II e Glasgow.
● Os parâmetros de Ranson são avaliados na admissão e após 48 horas. A presença de 3
ou mais parâmetros indica pancreatite aguda grave.
● Outra forma, mais ampla, de avaliar a gravidade da pancreatite aguda é a aplicação dos
critérios de Atlanta modificados, de 2012.
Diagnóstico:
● A USG abdominal pode confirmar a etiologia biliar.
● A indicação de TC de abdome reserva-se aos quadros complicados para avaliação de
complicações, como presença de coleções e necrose. Preconiza-se TC após 72 horas do
início dos sintomas àqueles com elementos sugestivos de gravidade.
● A avaliação de complicações locais da pancreatite aguda pela TC de abdome segue o
trabalho clássico de Balthazar, que avalia o aspecto do parênquima hepático, presença
de coleções e porcentagem de necrose, conferindo pontuação a cada um desses itens. A
partir dessa pontuação, é possível prever a possibilidade de morbidade e mortalidade.
Tratamento:
● Formas leves podem ser tratadas com jejum, hidratação vigorosa e controle da dor.
● Se a etiologia da pancreatite for biliar, preconiza-se a colecistectomia videolaparoscópica
na mesma internação para evitar novos episódios.
● A descompressão da via biliar por colangiopancreatografia retrógrada endoscópica antes
da cirurgia deve ser realizada apenas em caso de icterícia persistente que denota a
presença de cálculo impactado ou em caso de colangite aguda. A
colangiopancreatografia retrógrada endoscópica pode causar pancreatite aguda grave
com alta mortalidade e deve ser realizada somente em casos específicos.
● Quadros graves, por sua vez, exigem internação na terapia intensiva. Além, das
medidas iniciais, devem-se avaliar a necessidade de sonda nasogástrica - quando há
vômitos incoercíveis - e a correção hidroeletrolítica.
● Antibióticos são indicados em caráter terapêutico, apenas nas complicações infecciosas,
como necrose infectada e gás no retroperitônio.
● O suporte nutricional é de suma importância, devido ao estado de catabolismo em que
esses pacientes se encontram, de modo que nenhum indivíduo com pancreatite aguda
grave, deve ficar em jejum por mais de 48 horas. Apesar de controvérsias em torno da
melhor forma de oferecer suporte nutricional (nutrição enteral ou parenteral), a
tendência da maioria dos serviços é a nutrição enteral com sonda nasoentérica locada
após ângulo de Treitz (nível da junção duodenojejunal) por endoscopia ou radioscopia.
● A indicação de cirurgia constitui uma conduta e exceção. As necrosectomias devem ser
realizadas apenas em casos de necroses infectadas. A tendência é aguardar ao menos
14 dias após estabelecida a necrose, realizando cuidados clínicos intensivos, antes de
indicar a cirurgia.
● A cirurgia precoce pode trazer problemas como maior sangramento, maior retirada de
tecido sadio e maior possibilidade de fístula pancreática no pós-operatório. Entretanto,
se um paciente tiver diagnóstico de infecção associado à falência orgânica, o tratamento
operatório deverá ser indicado independentemente do dia de evolução. Frequentemente,
casos como esse necessitarão de laparotomias para limpeza da cavidade. Mesmo em
serviços especializados, o prognóstico é bastante limitado.
Diverticulite aguda
● É um processo inflamatório do divertículo, resultado da ação erosiva de fecalito ou de
aumento demasiado da pressão intraluminal, com consequente perfuração e peritonite.
● Classificação de Hinchey que considera a localização dos abscessos e a extensão do
processo inflamatório:
Quadro clínico:
● O quadro clínico da diverticulite não complicada já foi descrito como “apendicite do lado
esquerdo”.
● O paciente apresenta dor na FIE e febre persistentes.
● Ao exame físico, há defesa e peritonite no QIE.
● Podem ocorrer fístulas, sendo a colovesical a mais comum. Nesses casos, observam-se
pneumatúria e infecção urinária que não respondem ao tratamento clínico.
Diagnóstico:
● O exame considerado padrão-ouro para avaliar o paciente com suspeita de diverticulite
aguda é a TC de abdome e pelve, que confirma a presença do processo infeccioso e
afasta outras hipóteses diagnósticas.
● A colonoscopia e o enema opaco são contraindicados na fase aguda, devido ao risco de
possível perfuração e contaminação da cavidade.
Tratamento:
● O tratamento deve ser orientado conforme a apresentação da doença pela classificação
de Hinchey.
● Casos não complicados (Hinchey I) que responderam ao tratamento com antibióticos
podem ser conduzidos sem cirurgia, apenas com medidas dietéticas. Quando há
necessidade de drenagem do abscesso (Hinchey II), deverá ser considerada cirurgia de
forma eletiva.
● Outros critérios de indicação cirúrgica são 2 ou mais crises bem documentadas em
pacientes com mais de 50 anos ou quadro agudo em paciente com menos de 50 anos,
presença de complicações, como fístulas, estenose segmentar, perfuração e hemorragia,
pacientes imunodeprimidos e impossibilidade de exclusão de câncer.
Abdome Agudo Perfurativo
● Constitui-se a terceira causa mais comum de abdome agudo, gerando alta frequência de
emergências abdominais não traumáticas.
● Etiologias comuns: úlcera gastroduodenal, diverticulite, corpos estranhos e neoplasia.
● Resulta da peritonite secundária a uma perfuração de víscera oca com extravasamento
de material na cavidade abdominal.
➢ Em perfurações gástricas, a etiologia mais comum é a úlcera péptica perfurada,
de modo que é comum o relato de uso de anti-inflamatórios não esteroides ou
ácido acetilsalicílico.
➢ As perfurações do delgado são raras e devem alertar para ingestão de corpo
estranho.
➢ As perfurações colônicas normalmente estão associadas a patologias de base,
como divertículos ou tumores.
➢ Doenças infecciosas, como citomegalovírus e tuberculose, podem ser causas de
perfuração intestinal em imunodeprimidos.
● A evolução natural da síndrome se dá por inflamação química inicial com posterior
invasão bacteriana, agravando o quadro.
Quadro clínico:
● Independente da etiologia, o quadro clínico costumaser semelhante.
➢ O paciente relata dor súbita e intensa, de início bem determinado. A difusão
precoce da dor em todo o abdome traduz a disseminação de gás e líquido
gastrintestinal, que são intensamente “irritantes” ao peritônio.
➢ A queixa de dor no ombro e no pescoço é do tipo irradiada, causada pela
irritação do nervo frênico.
➢ Os antecedentes listados podem ser pesquisados com o intuito de diagnóstico
etiológico.
➢ Dependendo do tipo de perfuração, pode haver defesa localizada ou
generalizada. Quando a perfuração é bloqueada ou tamponada, pode existir dor
localizada, sendo flácido o restante do abdome. Evoluções arrastadas cursam
com sinais evidentes de septicemia.
● Ao exame físico, a principal característica do abdome agudo perfurativo é o abdome “em
tábua”, com contratura generalizada.
● Outro dado propedêutico importante é o sinal de Jobert, que consiste no som timpânico
à percussão devido à perda da macicez hepática do hipocôndrio direito pela interposição
gasosa.
Diagnóstico:
● Exames laboratoriais podem ser solicitados para avaliação global, mas não alteram a
hipótese diagnóstica.
● O pneumoperitônio é classicamente observado nos raios X de tórax com o paciente em
pé. Nesse caso, o ar ficará contido abaixo das cúpulas diafragmáticas.
➢ Caso o paciente não fique em pé para fazer o exame, podem-se realizar os
raios X de abdome com o paciente deitado em decúbito lateral esquerdo com
raios horizontais. Desse modo, o ar também será deslocado para a porção
superior e será facilmente identificado no exame.
➢ Existe um sinal mais difícil de se observar, o chamado sinal de Rigler, que se
refere à visualização, na radiografia de abdome, da parede gástrica ou
intestinal pela presença de gás dentro e fora da alça causando uma espécie de
contraste que “desenha” a parede da alça. É uma forma de visualizar o
pneumoperitônio nos raios X de abdome deitado em decúbito dorsal horizontal.
➢ Outro sinal radiológico importante, o sinal de Chilaiditi, corresponde à
interposição do cólon ou intestino delgado entre o fígado e o diafragma,
podendo confundir-se com o pneumoperitônio.
➢ Normalmente, grandes pneumoperitônios associam-se a perfurações colônicas.
➢ A prática de passar uma sonda nasogástrica para injetar ar favorece a
visualização do pneumoperitônio, mas pode destamponar a lesão e aumentar a
contaminação da cavidade.
Tratamento:
● O tratamento do abdome agudo perfurativo é eminentemente cirúrgico, mas a conduta
intraoperatória dependerá da etiologia do quadro.
➢ Úlceras perfuradas, na maioria das vezes, podem ser suturadas, com
associação ou não à proteção com retalho do omento maior. É recomendado o
uso de fios inabsorvíveis.
➢ A gastrectomia é rara e fica reservada a úlceras de grande diâmetro,
terebrantes para o pâncreas ou para suspeita de neoplasia.
➢ Perfurações de delgado também podem ser suturadas ou exigir enterectomias
segmentares. Quando a origem é o cólon, é comum o achado de peritonite
estercorácea. Desta maneira, a maioria dos casos acaba sendo tratada com
retossigmoidectomia à Hartmann. Suturas no cólon, com ou sem ostomias de
proteção, são uma conduta controversa e devem ser avaliadas individualmente,
com base no grau de contaminação da cavidade e no estado hemodinâmico do
paciente durante a cirurgia.
● Uma opção é iniciar o procedimento por laparoscopia, principalmente quando não se
presume a origem da perfuração. Lesões menores podem ser corrigidas por esse acesso,
que permite também a limpeza da cavidade.
● Após a correção da perfuração, o paciente deve ser orientado quanto ao tratamento da
condição de base.
➢ Úlceras pépticas devem ser tratadas com inibidores da bomba de prótons e
suspensão imediata do AINE logo no pós-operatório.
➢ Para patologias neoplásicas, o tratamento específico deve ser iniciado assim
que o paciente se recuperar da cirurgia.
Abdome Agudo Obstrutivo
● É a segunda síndrome abdominal aguda mais frequente.
● Síndrome caracterizada por sinais e sintomas de obstrução em TGI, como náuseas,
vômitos, distensão abdominal, parada de eliminação de flatos e fezes.
● Tem caráter evolutivo e a dor costuma ser em cólica, geralmente periumbilical.
● Pode apresentar causa mecânica, por obliteração parcial ou total do lúmen, ou funcional.
● Causas mais comuns:
Quadro clínico:
● O quadro clínico é variável e depende de alguns fatores:
➢ local e tempo da obstrução;
➢ presença de complicações, como sofrimento vascular e perfurações;
➢ grau de contaminação;
➢ status clínico do paciente.
● Habitualmente os pacientes com AAO apresentam dor abdominal de início súbito,
evoluindo com náuseas, vômitos e parada de eliminação de gazes e fezes.
● A distensão abdominal comumente encontra-se disposta centralmente na obstrução do
intestino delgado e em flancos ou em abdome superior nas obstruções baixas (“em
moldura”).
● Obstrução intestinal alta (ID):
➢ A parada de eliminação de fezes e gases ocorre tardiamente durante a evolução
da obstrução, uma vez que o conteúdo colônico é esvaziado normalmente nas
fases iniciais;
➢ Os ruídos hidroaéreos podem estar aumentados inicialmente na tentativa de
vencer o fator obstrutivo (peristalse de luta), apresentando aumento do timbre
(som metálico), e gradualmente podem desaparecer devido à fadiga da
musculatura lisa.
➢ Dor constante, de início súbito e com aumento da intensidade pode sugerir
comprometimento vascular.
● Obstrução intestinal baixa (transição ileocecal e IG):
➢ Na obstrução do cólon, normalmente há parada de eliminação de fezes e flatos
precocemente associada à distensão abdominal importante;
➢ A dilatação severa dos segmentos intestinais pode levar a comprometimento
vascular com isquemia, necrose e perfuração;
➢ A perfuração ocorre principalmente em pacientes com válvula ileocecal
competente (75%), gerando obstrução em “alça fechada”, habitualmente na
presença de tumores obstrutivos do cólon esquerdo ou sigmoide.
Complicações:
● Ao exame físico, além dos sinais e sintomas descritos, o paciente pode apresentar sinais
de desidratação ou choque hipovolêmico;
● A presença de sensibilidade/reatividade à palpação abdominal pode sugerir peritonite
secundária ao estrangulamento de alças;
● A presença de massas abdominais sugere processo inflamatório ou neoplásico.
Diagnóstico:
● Pode ser feito a partir de anamnese e exame físico minucioso.
● É necessário avaliar o estado geral do paciente, confirmar o diagnóstico e identificar a
condição subjacente ao quadro obstrutivo.
● Exames complementares auxiliam no diagnóstico diferencial e na diferenciação entre
obstrução funcional ou mecânica, sítio da obstrução e identificação de complicações.
● Exames laboratoriais:
● Exames de imagem:
➢ Radiografia em decúbito dorsal e ortostase podem evidenciar dilatação de alças
com nível líquido intraluminal proximais à obstrução, sugerindo o nível do
processo obstrutivo.
➢ Na dilatação do jejuno podem-se verificar válvulas coniventes com aspecto de
empilhamento de moedas. Dilatações ileais apresentam válvulas menos
demarcadas.
➢ Na dilatação colônica, normalmente verifica-se dilatação com padrão de
“moldura” delineando a parede abdominal marginalmente. Não se evidencia gás
no reto abaixo do fator obstrutivo.
➢ No vólvulo de sigmoide identifica-se a dilatação da alça associada ao
megacólon. Ainda nesses casos pode haver impactação fecal com imagens em
“miolo de pão” dentro da alça.
Tratamento:
● Conduta conservadora pode ser escolhida em alguns casos, como em bolo de áscaris,
invaginação intestinal, volvo de sigmoide, fecaloma e aderências.
● Em casos de aderências, acima de 75% dos casos a obstrução apresenta resolução
apenas com tratamento conservador, caso não haja sinais de estrangulamento de alça.
● Obstruções do intestino delgado dificilmente se resolverão sem cirurgia caso não
apresentem resolução dentro de 48 horas de tratamento conservador.
● Tratamento Cirúrgico:
➢ A cirurgia é indicada se houver uma causa subjacente que necessita de
tratamento, a exemplo de tumor ou hérnias, mediante de falhado tratamento
conservador ou quando houver sinais de irritação peritoneal.
➢ O procedimento de escolha depende da causa da obstrução, da existência de
comprometimento vascular e da condição clínica do paciente. Pacientes com
obstruções do intestino delgado sem história sugestiva de aderências devem
ser submetidos à laparotomia exploradora precocemente.
➢ Deve-se sempre melhorar a condição clínica do paciente antes da cirurgia com
o intuito de reduzir a morbimortalidade associada ao quadro obstrutivo. Quando
há estrangulamento, após liberação de aderências, o cirurgião deve avaliar a
viabilidade da alça acometida, analisando critérios como a integralidade da
camada serosa, peristaltismo e pulsação de vasos mesentéricos.
➢ Nos casos de inviabilidade da alça deve-se proceder à ressecção do segmento
com anastomose primária ou confecção de orifício dependendo da condição
clínica do paciente.
➢ Nas obstruções colônicas o primeiro passo é a descompressão, sendo
necessária cirurgia na maioria das obstruções mecânicas. A lesão obstrutiva
deve ser removida sempre que possível.
● Tratamento conservador:
➢ Volvo de sigmoide pode ser manejado clinicamente através da descompressão
por retossigmoidoscopia.
➢ Intussuscepção intestinal pode ser corrigida a partir do uso de enema opaco
quando o contraste consegue vencer o fator obstrutivo, desfazendo a
invaginação.
➢ Na síndrome de Olgivie, colonoscopia pode ser usada para descompressão dos
cólons direito e transverso, mais tratamento com neostigmina.
➢ Na vigência de distúrbios de motilidade sem, no entanto, apresentar fator
mecânico obstrutivo, deve-se prosseguir à reposição hidroeletrolítica, à
colocação de sonda nasogástrica e tratamento da causa subjacente.
Abdome Agudo Vascular
● É uma síndrome clínica caracterizada por dor abdominal, não traumática, de início súbito
ou intermitente, de intensidade variável, representado pela isquemia mesentérica ou
intestinal por fornecimento inadequado de oxigênio para o intestino, que necessita de
intervenção médica imediata por ser potencialmente fatal.
● A isquemia mesentérica pode ser aguda ou crônica, mesentérica (intestino delgado) ou
colônica (intestino grosso).
● Etiologias comuns: embolia e trombose mesentérica com isquemia intestinal, redução
do débito cardíaco, gastroenterites.
Quadro clínico:
● As formas de apresentação e gravidade dependem dos fatores a seguir:
● Pode variar desde um quadro súbito (infartos) a quadros de angina abdominal crônica,
além de apresentar sintomas variáveis como:
● Sangramentos podem ocorrer na isquemia mesentérica crônica e na isquemia colônica,
mas o principal sintoma presente em todos os casos é a dor abdominal.
● No abdome agudo isquêmico, a principal característica da dor abdominal é a
desproporção entre a intensidade referida e o exame físico.
● A tríade da isquemia mesentérica crônica consiste em:
● Nesse caso, a dor abdominal é bastante variável:
● No exame físico inicialmente o abdome pode estar normal, com dor leve a moderada. A
peristalse normal ou aumentada como reação inicial à hipóxia.
● Com a progressão da isquemia, temos:
● Sinais de choque e peritonite generalizada são achados tardios e indicam prognóstico
ruim.
Diagnóstico:
● O diagnóstico precoce depende de reconhecer a população de risco e o alto índice de
suspeita clínica.
● Exames laboratoriais:
➢ Os exames laboratoriais são inespecíficos.
➢ Pode haver: leucocitose em 75% dos casos, hemoconcentração, acidose
metabólica, elevação do lactato, fosfato e amilase sérica (elevações menos que
na pancreatite).
➢ Se houver necrose há elevação de LDH, CPK, Fosfatase Alcalina (fração
intestinal).
● Exames de imagem:
➢ Devem ser solicitados nos casos de pacientes estáveis.
➢ O exame de primeira na emergência é a tomografia computadorizada com
contraste de abdome, pois identifica aterosclerose e exclui outras causas de dor
abdominal aguda.
● Nos casos de trombose da VMS, podemos ver:
● A angiografia é o exame padrão ouro na isquemia mesentérica aguda e crônica, porém
muitas vezes não é necessária devido ao diagnóstico pela TC.
➢ A vantagem da angiografia é que pode ser usada de forma terapêutica, como
em uma abordagem endovascular ou injeção direta de vasodilatador. Deve ser
realizado nos casos suspeitos em outros exames de imagem.
➢ Além dos achados vasculares já descritos, podemos encontrar:
● Outros exames disponíveis:
➢ USG com Doppler: pode ser feito como exame inicial nos casos de isquemia
mesentérica crônica. Possui um valor preditivo negativo acima de 90%. É
menos utilizado que a TC devido às suas desvantagens:
examinador-dependente, interposição gasosa, cirurgia abdominal prévia.
➢ Colonoscopia: pode ser solicitada nos casos de isquemia colônica para
confirmação diagnóstica. Deve ser feito com insuflação mínima para evitar
distensão excessiva e somente nos casos estáveis, sem sinais de peritonite ou
evidência de isquemia irreversível. Podemos visualizar: edema, eritema,
mucosa friável, nódulos hemorrágicos, úlcera linear única no eixo longitudinal
(sugestivo de isquemia).
Tratamento:
● Em pacientes instáveis com suspeita de abdome agudo isquêmico, o tratamento não
deve ser postergado visando confirmação diagnóstica com exames de imagem.
● Tratamento clínico:
➢ O manejo inicial inclui monitorização cardíaca e dos parâmetros ventilatórios,
acesso venoso com reposição volêmica individualizada, correção de distúrbios
hidroeletrolíticos, analgesia e antibiótico venoso de amplo espectro.
➢ O uso de antibiótico venoso protege contra a translocação bacteriana e reduz a
inflamação intestinal por reduzir a flora intestinal.
➢ Os anticoagulantes são utilizados nos casos de oclusão arterial ou venosa e em
alguns casos de isquemia mesentérica não oclusiva para evitar a formação de
trombos e sua propagação, com exceção de casos de sangramento ativo.
➢ A papaverina é um vasodilatador e pode ser utilizada nos casos de
vasoconstrição, colocado diretamente na AMS. É importante fazer a suspensão
de drogas vasoconstritoras de uso prévio.
● Tratamento cirúrgico:
➢ O tratamento definitivo é cirúrgico e pode ser necessário ressecção das alças
isquemiadas. A exploração cirúrgica está indicada nos casos de:
➢ Pode ser necessária uma segunda reabordagem (“second look”) em 24-48h
para reavaliar a persistência da isquemia.
➢ Nos casos de oclusão arterial mesentérica:
● Na isquemia mesentérica crônica geralmente o tratamento é conservador visando a
prevenção da progressão da aterosclerose com terapia antiplaquetária e anticoagulação
nos casos de trombos. A revascularização é indicada nos sintomáticos com estenose
importante com o objetivo de prevenir infarto intestinal.
Abdome Agudo Hemorrágico
● Causado pela presença de sangue em cavidade abdominal.
● São mais raros e geralmente acometem faixas etárias mais avançadas.
● Apesar de incomum, estando presente em apenas 2% dos pacientes que procuram
atendimento de emergência com dor abdominal, se não diagnosticado precocemente,
sua consequência pode ser fatal.
● Sangramento abdominal pode ocorrer em qualquer idade, embora esteja mais presente
entre 50 e 60 anos de idade. É mais frequente em homens, na proporção de 2:1. A
etiologia varia de acordo com a idade e sexo.
● Dor intensa, com rigidez e sinais de hipovolemia, tais como hipotensão, taquicardia,
palidez e sudorese.
● Como há sangramento, a depender do volume e da velocidade de instalação do quadro,
pode haver prejuízo neurológico e a intervenção deve ser rápida.
● Em mulheres, sempre investigar o ciclo menstrual e a possibilidade de gravidez.
● Etiologias comuns: gravidez ectópica rota, ruptura de aneurisma de aorta, rotura de
baço.
★ Abdome Agudo Hemorrágico Vascular:
Ruptura de aneurisma de aorta abdominal
● O aneurisma da aorta abdominal (AAA) está presente em 5-7% dos indivíduos acima
dos 60 anos de idade, predominando mais no sexo masculino tendo como principais
fatores de risco para essa categoria a idade >65 anos, hipertensão arterial (HAS),
tabagismo, doença pulmonar obstrtivacrônica (DPOC), aterosclerose, síndrome de
Marfan, a síndrome de Ehlers-Danlos e antecedente familiar da doença.
● Muitos pacientes com AAA são assintomáticos e o diagnóstico é suspeitado no exame
físico pela palpação de massa pulsátil, distensão abdominal e dor à palpação. Nesses
pacientes, o ultrassom ou a tomografia computadorizada confirma o diagnóstico.
● Em metade dos pacientes com AAA, a manifestação clínica inicial é apenas referida
como desconforto ou dor abdominal mal caracterizada, podendo apresentar também dor
na região dorsal.
● Os sintomas associados à dor são vários, predominando náuseas e vômitos.
● Poucos pacientes, cerca de 12%, com ruptura de aneurisma sabem ser portadores de
AAA.
● Quando ocorre ruptura, a hipotensão arterial está presente em 25% dos casos no
atendimento inicial.
● O tratamento inicial é direcionado para estabilização hemodinâmica do paciente, sendo o
grau desse acometimento definidor da urgência necessária na avaliação radiológica e na
indicação cirúrgica. Nos doentes instáveis hemodinamicamente, o diagnóstico da ruptura
do AAA pode ser confirmado pelo ultrassom na sala de emergência, exame que detecta
tanto a presença do AAA como de líquido livre na cavidade peritoneal.
● Deve-se solicitar avaliação imediata do cirurgião vascular.
Ruptura de aneurisma das artérias viscerais abdominais
Aneurisma da artéria esplênica:
● É mais comum no sexo feminino e é o aneurisma mais comum entre os vasos viscerais
abdominais, correspondendo a cerca de 60% de todos os aneurismas de artérias
viscerais.
● Tem como fatores de risco para ruptura desse aneurisma a hipertensão venosa portal,
fibrodisplasia arterial e gravidez.
● O tratamento do paciente que é admitido no hospital com choque hipovolêmico em
decorrência de sangramento por ruptura do aneurisma é a laparotomia exploradora
imediata associada à reposição agressiva da volemia com soluções cristalóides e,
quando necessário, com hemoderivados. Quando o aneurisma se situa distalmente, nas
proximidades do baço, o tratamento consiste na ligadura proximal da artéria, seguida de
esplenectomia.
Aneurisma da artéria hepática:
● É predominante em homens acima de 60 anos de idade e corresponde ao segundo
aneurisma de artéria visceral mais comum.
● Atualmente, cerca de 38% ocorrem em decorrência de arteriosclerose, 21%, de
degeneração da camada média, 18%, de traumatismo e apenas 16% são de origem
micótica.
● Habitualmente é assintomático.
● Ao romper-se, manifesta dor no quadrante superior direito ou no epigástrio e mimetiza a
colecistite e a pancreatite agudas.
● Dependendo da localização, o sangramento pode exteriorizar-se por hematêmese ou
melena, por erosão dos ductos biliares ou do tubo digestivo.
● A ressecção, ou a obliteração, dos aneurismas da artéria hepática está indicada em
todos os pacientes.
Aneurisma da artéria mesentérica superior:
● É o terceiro mais comum.
● Ocorre em indivíduos abaixo de 50 anos e distribui-se igualmente entre os homens e as
mulheres.
● Os fatores de risco são a endocardite, os traumatismos e a arteriosclerose.
● A maioria dos aneurismas da artéria mesentérica superior ocorrem em consequência de
endocardite bacteriana.
● Os sintomas variam muito. Quando o aneurisma compromete a irrigação das alças
intestinais, podem ocorrer cólicas abdominais após as refeições, sugestivas de
claudicação intestinal. Quando há ruptura, a dor é intensa, dinfundida para todo o
abdome e os sinais de choque tornam-se mais evidentes. Pode ser acompanhada de
náuseas.
● O tratamento dessas lesões é muito variável, dependendo da localização do aneurisma,
da condição de irrigação e da vitalidade das alças intestinais e da condição clínica do
doente.
★ Ruptura de Gravidez Ectópica:
● Gravidez ectópica: Toda gravidez com implantação e desenvolvimento fora da cavidade
endometrial.
● A gravidez ectópica (GE) ocorre entre 1-2% das gestações e corresponde a 10-15% das
mortes maternas no 1º trimestre.
● Tem como principais fatores de risco cirurgias tubárias, gravidez ectópica prévia, uso de
Dispositivo Intrauterino (DIU), tabagismo ≥ 20 cigarros por dia; técnicas de reprodução
assistida e endometriose.
● Quando forma da cavidade endometrial, o lugar mais frequente são as trompas,
representando cerca de 95% dos casos. Contudo, também pode ocorrer nos ovários e na
cavidade abdominal.
● Os sintomas de uma GE rota podem se apresentar como atraso menstrual, geralmente o
útero é menor do que o esperado, além de dor abdominal intensa, súbita, inicialmente
em baixo ventre, que pode irradiar para o ombro (sinal de Lafond).
➢ Sinal de Lafond: dor referida no ombro por sangue acumulado em região
subdiafragmática devido irritação do nervo frênico.
● Instabilidade hemodinâmica, hipotensão, taquicardia e choque hipovolêmico.
● Durante o exame físico há presença de dor à palpação abdominal, dor aguda ao toque
do fundo de saco de Douglas.
● Além disso, pode apresentar sinal de Cullen. Os sintomas da gravidez inicial normal
também estão presentes: aumento da sensibilidade mamária, náuseas e polaciúria.
● O tratamento da GE rota consiste em avaliação da volemia materna, bem como
reposição volêmica e tratamento do choque hipovolêmico.
● A abordagem cirúrgica de urgência, realiza-se muitas vezes laparotomia exploratória
com salpingectomia.
● Em casos eventuais admite-se a salpingostomia com microcuretagem tubária e
reconstituição da trompa atingida. É uma conduta alternativa reservada a paciente em
boas condições, que deseja filhos e que possui a outra trompa comprometida.
★ Diagnóstico:
Exames laboratoriais:
● Os exames laboratoriais podem ser importantes para quantificar o sangramento e suas
repercussões fisiológicas. Na maioria das vezes, auxiliam no reconhecimento de alguma
condição predisponente ao sangramento. Poucos são os que permitem definir sua causa.
● Se a hemorragia for em quantidade considerável e se houver tempo suficiente para que
se instalem os mecanismos compensatórios desencadeados pela hipovolemia, os valores
da hemoglobina e a do hematócrito estarão reduzidos. A leucocitose é usual e decorre
da irritação peritoneal provocada pela hemoglobina e da própria resposta homeostática
à hipovolemia. O número de leucócitos pode variar, dependendo do tempo de instalação
do hemoperitônio. A contagem do número de plaquetas é obrigatória. O estudo global
da coagulação é útil para o diagnóstico e orienta o tratamento. A atividade da
protrombina, a tromboplastina parcial ativada e a trombina são os mais utilizados.
● O teste de gravidez é realizado quando a suspeita for prenhez ectópica rota.
Outros métodos diagnósticos:
● A ultrassonografia, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética, tem
permitido o diagnóstico na maioria dos casos, com a vantagem de não serem invasivos.
● A videolaparoscopia encontra sua indicação nos doentes com dor abdominal aguda cuja
indicação cirúrgica é duvidosa e nas afecções cuja correção cirúrgica é viável por esse
método de acesso.
● Na dúvida diagnóstica, a videolaparoscopia pode reduzir a realização de laparotomia
desnecessária de 19% para 0%.
● Nas doenças ginecológicas agudas, a videolaparoscopia é capaz de confirmar o
diagnóstico em 82% dos casos com cisto de ovário e em 80% das doentes com
hemorragia do corpo lúteo.
● As contraindicações do videolaparoscopia são insuficiência respiratória grave, choque
hipovolêmico, obesidade mórbida, múltiplas intervenções abdominais prévias e
coagulopatias.