Obesidade mórbida e cirurgia bariátrica

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Obesidade mórbida e cirurgia bariátrica
OBESIDADE
· Obesidade - Alteração da composição corporal, com determinantes genéticos e ambientais, definida por um excesso relativo ou absoluto das reservas corporais de gordura, que ocorre quando, cronicamente, a oferta de calorias é maior que o gasto de energia corporal, e que resulta com frequência em prejuízos significantes para a saúde 
· Comorbidade – Estado patológico causado, agravado ou cujo tratamento/controle é dificultado pela presença do excesso de peso ou que apresente cura/controle com a perda ponderal
Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica – Consenso Bariátrico, maio 2018 
-Principal parâmetro – IMC (não é 100% efetivo)
ÍNDICE DE MASSA CORPOREA
· Sobrepreso – IMC 25 a 29.9 Kg/m²
· Obesidade grau I – IMC 30 a 34.9 Kg/m²
· Obesidade grau II – IMC 35 e 39.9 Kg/m²
· Obesidade grau III – IMC maior ou igual 40 Kg/m²
-Sobrepeso: condição predispondo a obesidade; obesidade grau III = obesidade grave;
-Já há indicação para bariátrica em obesidade grau I e grau II, mas geralmente é indicada no grau III;
DISTRIBUIÇÃO DE GORDURA
CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL
· Homens – ABESO: > 102 cm; Federação Internacional de Diabetes: > 90 – 94 cm
· Mulheres – ABESO: > 88 cm; Federação Internacional de Diabetes: > 80 cm 
-Critério importante para síndrome metabólica;
FISIOPATOLOGIA
· Quantidade de alimento digerido X Quantidade de gasto energético
· Fatores genéticos 
· Sedentarismo
· Alimentos calóricos a baixo custo
· Alimentos industrializados
Sabiston – Tratado de Cirurgia - A Base Biológica da Prática Cirurgica Moderna 2015 19ª Edição
-Ainda tem uma fisiopatologia muito complexa e não completamente entendida; não é uma doença do TGI apenas;
Condições associadas
Doença metabólica
· Apneia obstrutiva do sono
· Asma
· Diabetes tipo 2
· Hiperlipidemia
· Hipertensão
· IAM e morte súbita
· Doença articular degenerativa 
· Insuficiência venosa
· Aterosclerose 
Sabiston – Tratado de Cirurgia - A Base Biológica da Prática Cirurgica Moderna 2015 19ª Edição
Tratamento
Tratamento clínico 
· Não farmacológico 
· Farmacológico
Tratamento cirúrgico 
Sabiston – Tratado de Cirurgia - A Base Biológica da Prática Cirurgica Moderna 2015 19ª Edição
Tratamento clínico
Não farmacológico
Mudança de estilo de vida (MEV):
· Dieta
· Exercício
· Modificação comportamental
Farmacológico
Indicações:
· IMC maior ou igual a 30 Kg/m²
· IMC maior ou igual a 27 Kg/m² + comorbidades
Anorexígenos catecolaminérgico
Sacietógenos adrenérgicos 
Redutores da absorção de gordura
Sabiston – Tratado de Cirurgia - A Base Biológica da Prática Cirurgica Moderna 2015 19ª Edição
-MEV é a base do tratamento clínico, e o tratamento clínico, independente do tratamento cirúrgico, é muito importante; muitas medicações estão interligadas no SNC;
Tratamento cirúrgico 
· Cirurgia da obesidade ou bariátrica – Conjunto de técnicas cirúrgicas, com respaldo científico, com ou sem uso de órteses, destinados à promoção de redução ponderal, e ao tratamento de doenças que estão associadas e/ou que são agravadas pela obesidade 
· Equipe multidisciplinar 
· Indicações:
· IMC maior ou igual a 40 Kg/m²
· IMC maior ou igual a 35 Kg/m² + comorbidades 
· IMC maior ou igual a 30 Kg/m² comorbidade grave
+
· Falha de terapia dietética 
· Estabilidade psiquiátrica + ausência de dependência química (álcool / drogas ilícitas)
· Ausência de problemas clínicos que se oponham à sobrevida da cirurgia
· Idade acima de 16 anos (SUS)
-Comorbidade grave: doença descompensada e que pode melhorar a compensação com a perda de peso;
· Contraindicações:
· Risco anestésico-cirúrgico classificado como ASA IV
· Hipertensão portal com varizes esofagogástricas
· Causas endócrinas tratáveis de obesidade
· Limitação intelectual significativa em pacientes sem suporte familiar adequado
· Quadro de transtorno psiquiátrico atual não controlado, incluindo-se uso de álcool ou drogas
-Esses tipos de pacientes nunca serão ASA I e raramente serão ASA II;
· Cuidados pré-operatórios
· Anamnese + exame físico 
· Exames complementares (laboratório, ECG, rx de tórax, endoscopia)
· Interrupção tabagismo (8 a 12 semanas antes)
· Suspenção anticoncepcional oral 1 mês antes da cirurgia (redução do risco de TEV)
· Avaliação multidisciplinar (psicológica e psiquiátrica)
-Caso tenha alteração no ECG fazer também um ECO;
· Equipe multidisciplinar
· Cirurgião
· Clínico
· Psicólogo
· Fisioterapeuta
· Professor de educação física 
· Assistente social
· Endoscopista
· Anestesiologista
· Nutricionista
· Psiquiatra
Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica – Consenso Bariátrico, maio 2018 
-Clínico normalmente é um endócrino, mas não é obrigatório que seja;
Procedimentos cirúrgicos
· Laparotomia X Laparoscopia
· Mecanismo de funcionamento: restritivas X desabsortivas 
-Laparotomia e laparoscopia tem o mesmo resultado; cada vez mais vem crescendo o uso da laparoscopia, e hoje em dia é o procedimento preferencial; restritivas atuam principalmente no estomago, reduzindo-o; desabsortivas vão realizar mudanças no trânsito intestinal; pode ser as duas juntas (restritivas e desabsortivas);
· Balão intragástrico (endoscópico): utilização reconhecida como método terapêutico auxiliar para preparo pré-operatório
· Restritivas
· Bandagem gástrica ajustável 
· Gastrectomia vertical 
· Derivativas
· Bypass gástrico 
· Derivação biliopancreática a scopinaro
· Duodenal switch
Sabiston – Tratado de Cirurgia - A Base Biológica da Prática Cirurgica Moderna 2015 19ª Edição
-Balão intragástrico: maioria dos pacientes recupera o peso logo após a retirada, hoje em dia é mais utilizado como preparo pré-operatório em pacientes com obesidade muito grave; bandagem gástrica também é muito pouco utilizada por conta das complicações; as 3 derivativas também são restritivas, então elas são mistas;
· Balão intra-gástrico
· Via endoscópica 
· Método auxiliar para perda de peso no pré-operatório 
· Alta incidência de reganho de peso após retirada 
· Duração até 6 meses
· Bandagem gástrica ajustável 
· Anel silicone inflável – Controle esvaziamento estômago
· Restritiva
· Reversível
· Pouco utilizada na atualidade 
-Anel colocado na região proximal do estomago; 
· Gastrectomia vertical ou sleeve
· Redução do reservatório gástrico para 60 – 100 ml
· Sem anastomose – Apenas linha de grampeamento
· Bons resultados e amplamente utilizada
· Redução dos níveis endógenos de grelina
Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica (ABESO) – Diretrizes Brasileiras de Obesidade - 2016
-O estomago vira um tubo, vai ser retirado o fundo gástrico quase todo e o antro; a grelina é produzida principalmente no corpo gástrico e estimula o apetite;
· Derivação biliopancreática com gastrectomia horizontal (scopinaro)
· Mista
· Restritiva: Gastrectomia 
· Desabsortiva: exclusão duodeno, jejuno e parte do íleo
· Pouco utilizada atualmente
· Efeitos adversos desabsortivos 
Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica (ABESO) – Diretrizes Brasileiras de Obesidade – 2016
-Só resta 50cm de intestino para absorção; é muito desabsortiva;
· Derivação biliopancreática com duodenal switch
· Mista
· Restritiva: gastrectomia vertical
· Desabsortiva: exclusão duodena e jejuno
· Pouco utilizada atualmente
· Efeitos adversos desabsortivos
Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica (ABESO) – Diretrizes Brasileiras de Obesidade - 2016
· Bypass gástrico ou derivação gástrica de Y de roux
· Misto
· Restritivo: gastrectomia
· Desabsortivo: exclusão duodeno e porção proximal do jejuno
· Mais realizada atualmente
· Necessário reposição vitamínica 
Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica (ABESO) – Diretrizes Brasileiras de Obesidade - 2016
Tratamento cirúrgico
Cuidados pós-operatórios 
· Controle dietéticos:
· Principalmente cirurgias desabsortivas
· Evolução de dieta liquida para sólidos 
· Vigilância desidratação 
· Avaliação e reposição de deficiências vitamínicas 
· Suplementação nutricional(ferro, cálcio, vitamina D, zinco e complexo B)
Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica – Consenso Bariátrico, maio 2018 
· Estabilização perda ponderal em 18 meses em média
· Sucesso cirúrgico: perda de pelo menos 50% do excesso de peso e IMC < 40 Kg/m²:
· Avaliação após 24 meses
· Manutenção por 5 anos
· Pode haver reganho ponderal entra 2-5 anos 
Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica (ABESO) – Diretrizes Brasileiras de Obesidade - 2016
Complicações pós-operatórias 
· Deiscência anastomose/rafia/grampeamento
· TEV – embolia pulmonar e TVP
· Intolerância alimentar
· Hérnia incisional
· Deficiência vitamínica 
· Complicações pulmonares (laparotomia):
· Atelectasia
· Pneumonia
· Insuficiência respiratória 
Sabiston – Tratado de Cirurgia - A Base Biológica da Prática Cirurgica Moderna 2015 19ª Edição
-Deiscência de anastomose = abertura da anastomose;
Complicações
Banda gástrica ajustável
· Deslizamento da banda, intolerância a alimentação e refluxo gastroesofágico 
· Estenose/obstrução – Dilatação esofágica 
· Erosão da banda para dentro do lúmen gástrico 
Bypass gástrico
· Obstrução intestinal por estenose de anastomose
· Deficiência ferro e vitamínica 
Derivação biliopancreática
· Desnutrição proteica 
· Má absorção de vitaminas 
· Diarreia, distensão abdominal, flatulência 
Sabiston – Tratado de Cirurgia - A Base Biológica da Prática Cirurgica Moderna 2015 19ª Edição