Infecção do trato urinário

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Júlia Camargos
FACULDADE DE MEDICINA DE BARBACENA
CLÍNICA MÉDICA - NEFROLOGIA
AULA 8 - INFECÇÃO DE TRATO URINÁRIO
ABORDAGEM INICIAL DAS ITUs:
● Alta (restrita a bexiga, cistite) ou Baixa (comprometimento fora da bexiga)
● Não-complicada ou Complicada (altera a morbidade e mortalidade)
● Comunitária ou Hospitalar
Alta ou Baixa:
● ITU baixa (Cistite): Dissúria, polaciúria, urgência e dor suprapúbica e/ou hematúria.
Bastante frequente em mulheres
● ITU Alta (Pielonefrite): Febre, dor lombar, náuseas, vômitos, Giordano +
Não-Complicada ou complicada:
● Não complicada: Restrita à bexiga, Ausência de sinais e sintomas sugestivos de
comprometimento do trato urinário superior ou infecção sistêmica
● Complicada: ITU aguda acompanhada de sinais e sintomas sugestivos de extensão
da infecção além da bexiga:
○ Febre (>37,7oC), Tremores, calafrios, astenia, fadiga ou outros sintomas de
doença sistêmica, Dor lombar, Giordano +, dor pélvica ou dor perianal em
homens (acometimento da próstata)
● Populações Especiais: Gestantes e Transplantados renais
Comunitária ou hospitalar:
● Comunitárias: principalmente E. coli e
estafilococos. Menor frequência de Gram
-. Maior susceptibilidade aos
antimicrobianos que são utilizados na
prática clínica.
● Hospitalar: Diferentes cepas de E. coli
(com susceptibilidade diferente aos
antibióticos normalmente utilizados),
gram -, cândida, proteus e gram +)
EPIDEMIOLOGIA:
● Cerca de 50 a 60% das mulheres sexualmente ativas terão pelo
menos um episódio de cistite na vida;
● A incidência no homem adulto é rara: cerca de 50 a 80
episódios/100.000/ano.
● Região perineal é uma região naturalmente contaminada. As
bactérias que ascendem e chegam na bexiga são bactérias
próprias da paciente que colonizaram essa região
● Mulheres: uretra em torno de 5 cm
● Homem: em torno de 15 cm - muito maior, protege o homem, uretra
seca, líquidos seminais possuem ação bacteriostática
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MICROBIOLOGIA:
● Escherichia coli: 75 a 95%
● Staphylococcus saprophyticus (principalmente nas
pacientes que estão iniciando suas atividades
sexuais)
● Proteus mirabilis (relacionados à cálculos
coraliforme), Klebsiella, enterococcus (mais
frequente em mulheres idosas) e outros
● Clamydia: síndrome uretral
● Lembrar que existe a possibilidade da paciente ser
portadora de um gram - multirresistente (avaliar de
acordo com os critérios do quadro abaixo)
SINTOMATOLOGIA:
● ITU baixa: Disúria, polaciúria, urgência, dor supra-púbica, hematúria;
● ITU alta: Febre, dor em flancos, punho-percussão dolorosa, náuseas e vômitos
● Vaginite: Descarga vaginal, dispareunia, prurido vaginal e odor;
● Síndrome Uretral: Disúria, descarga uretral, passado de DST, promiscuidade sexual;
● Mulheres idosas: Disúria crônica, incontinência urinária, noctúria, mal-estar
generalizado. Uma queixa frequente em mulheres idosas é o odor fétido e urina
turva.
→ Embora urina com odor fétido e turva possa se associar com presença de bactérias, não
existe evidência que o tratamento dessas queixas com antibióticos seja benéfico. A cor e
odor da urina são influenciados pela ingestão de certos alimentos, por desidratação e outros
fatores não infecciosos, sendo que o aumento da ingesta de líquidos e a observação são a
melhor abordagem nesses casos.
QUADROS CLÍNICOS:
● Mulher de 32 anos, queixando-se de disúria e polaciúria, com piócitos no EAS →
bacilos gram - no gram de gota (E. coli)
● Paciente de 65 anos (já tem algum grau de demência) com disúria e polaciúria e
piúria no EAS → por mais q a E. coli seja mais frequente, há possibilidade de se
encontrar enterococcus gram +;
● Paciente do sexo feminino, de 18 anos com disúria, polaciúria, iniciando atividade
sexual e piúria no EAS → possibilidade de Staphylococcus saprophyticus (coagulase
negativo);
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● Paciente do sexo feminino, diabética, 42 anos, com cateter de Foley (acabou de sair
de um procedimento) → possibilidade de Candida (fungo);
● Paciente do sexo masculino, 22 anos, com disúria, polaciúria e descarga purulenta
uretral → Gonococcus.
CONDUTA:
● Sinais e sintomas de ITU complicada ou sinais e sintomas de vaginite ou uretrite
(descarga vaginal, uretral, etc)
○ ITU Complicada: ITU aguda acompanhada de sinais e sintomas sugestivos
de extensão da infecção além da bexiga (Febre (>37,7oC), Tremores,
calafrios, astenia, fadiga ou outros sintomas de doença sistêmica, Dor
lombar, Giordano +, dor pélvica ou perianal em homens)
● Se não existem Sinais e sintomas de ITU complicada ou sinais e sintomas de
vaginite ou uretrite (quadro típico de cistite) nós não solicitamos urocultura → fazer
tratamento (pode solicitar um EAS)
○ Urocultura é caro e demora para sair o resultado
○ Maioria das vezes as pacientes vão apresentar esse quadro
● Indicações para Urocultura: Suspeita de ITU complicada; Sintomatologia não
característica (dúvida entre uretrite e cistite); Resistência à tratamento prévio;
Recorrência menos de 01 mês após tratamento antimicrobiano.
Situação especial: Piúria no EAS + urocultura negativa
● Piúria Asséptica: Contaminação da urina por solução esterilizante; Contaminação
por leucócitos vaginais; Nefrite intersticial crônica (paciente com piúria e sem ITU);
Nefrolitíase e Tumor (hematúria é mais comum); Clamídia, Ureoplasma, tuberculose
do trato urinário .
ESCOLHA DO ANTIBIÓTICO:
● Sulfametoxazol e ampicilina são
agentes ruins
● Quinolonas não devem ser usadas
como agentes de primeira linha no
tratamento de ITU não-complicada em
mulheres. Embora sejam eficazes em
tratamentos curtos (três dias),existe
risco de indução de resistência
bacteriana.
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● Os agentes de primeira linha são nitrofurantoína, sulfametoxazol-trimetoprim ou
fosfomicina.
● Brasil: alta incidência de resistência ao Bactrim® → evitar o uso dessa droga, exceto
quando for orientado por cultura (que não vai ser realizada em uma cistite banal)
● Fosfomicina (Monuril®): 1 envelope (3gr) em 1/2 copo d'água em dose única
● Nitrofurantoína (Macrodantina®): 01 comp (100mg) de 06/06h durante 5 dias
● Amoxicilina-Clavulanato (Clavulin BD®): 01 comp(875 + 125) de 12/12h por 5 dias
Acompanhamento Posterior:
● Não se solicitar urocultura de controle da ITU;
● O acompanhamento se baseia na melhora da sintomatologia;
● É indicado solicitar urocultura apenas na gravidez ou cistite complicada; ou se os
sintomas não se resolvem após o tratamento.
ITU COMPLICADA:
● É aquela que acompanhada de sinais e sintomas sugestivos de extensão da
infecção além da bexiga:
○ Febre (>37,7oC); Tremores, calafrios, astenia, fadiga ou outros sintomas de
doença sistêmica; Dor lombar; Giordano +; Dor pélvica ou perianal em
homens (prostatite).
● Pacientes com anormalidades urológicas (nefrolitíase, estenose de JUP, duplo J),
imunossuprimidos ou diabéticos com mau controle glicêmico, não são considerados
inicialmente como ITU complicada, a não ser que tenham sinais de envolvimento do
trato urinário superior ou infecção sistêmica, mas merecem atenção especial.
Conduta:
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● Solicitar urocultura e gram de gota (feito na hora, urocultura demora) e EAS
● Paciente séptico ou com obstrução do trato urinário: obrigatoriamente deve-se
solicitar exame de imagem.
○ ATB de amplo espectro com cobertura para bactérias produtoras de
β-lactamases estendida e os S. aureus resistentes (Imipenem, Meropenem
ou Doripenem + Vancomicina ou Linezolide).
● Se esse paciente não tem esses agravos (sepse, obstrução), temos que nos
perguntar se tem alguma possibilidade de participação de bactérias resistentes
(história positiva nos últimos 3 meses de gram negativo multirresistente, uso de
quinolonas, Bactrim ou β-lactâmico de amplo espectro, viagem recente para locais
de alta frequência de germes multirresistentes) → se SIM (quadro vermelho) e se
NAO (quadro amarelo)
Algoritmo de Conduta da ITU Complicada:
● Sempre escalonar o tratamento empírico de acordo com o antibiograma;
● Alterar de EV para VO, assim que o paciente melhore;
● Duração do tratamento de 5 a 14 dias , dependendoda resposta e do agente
escolhido (5 a 7 dias para quinolonas, 10 a 14 dias para β-lactâmicos);
● Se não houver melhora em 48-72h ou se o paciente tem recorrência dos sintomas
dentro de poucas semanas após o tratamento, o paciente deve ser submetido
obrigatoriamente à exame de imagem (se ainda não realizado).
ITU EM HOMENS:
● Cistite aguda simples é extremamente infrequente em homens entre 15 e 50 anos (5
a 8 episódios/10.000):
● Descartar uretrite (jovens, descarga uretral) e prostatite (idosos, febre, dor perianal);
● Fatores de risco: sexo anal, ausência de circuncisão;
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● Primeira infância, pré-escolar ou idosos: Obstrução do trato urinário, Instrumentação,
Anormalidades urológicas
● Em homens sempre solicitamos urocultura, gram de gota e EAS
● Questionar os sintomas que são sugestivos de infecção além da bexiga
● Se for cistite simples: tratamento igual ao das mulheres
● Se for cistite complicada: mesmo algoritmo usado para mulheres com cistite
complicada
● Se o paciente tem sinais e sintomas que nos levem a pensar prostatite: tratar com
ATB que penetram bem a próstata (quinolonas - ciprofloxacinin e levofloxacin - e o
sulfametoxazol-trimetoprim). Como a próstata tem baixa irrigação sanguínea, o
tratamento deve ser mantido por no mínimo 6 semanas
● Se o paciente apresenta sinais e sintomas de uretrite: ceftriaxone (gonococo),
azitromicina (gonococo) ou doxicilina (clamidia)
GESTANTES:
● Urocultura é feita rotineiramente como exame de pré-natal (bacteriúria está relaciona
a RN de baixo peso e maior incidência de abortamento);
● Tratar por 7 dias se não há suspeita de ITU alta;
● Evitar S-T no primeiro e terceiro trimestre;
● Drogas mais usadas: Cefalexina, nitrofurantoína, amoxicilina-clavulanato.
● Sempre com urocultura com controle de cura
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA:
● Mulher: duas uroculturas colhidas adequadamente com crescimento da mesma
bactéria com contagem ≥105 colônias/mL;
○ Prevalência: 1% em garotas em idade escolar, >20% em idosas;
● Homem: uma urocultura colhida adequadamente com crescimento de bactéria com
contagem ≥105 colônias/mL;
○ Prevalência: rara em jovens, 6-15% > 75 anos
Quando tratar bacteriúria assintomática:
● Gestantes;
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● Pacientes que serão submetidos à ressecção transuretral de próstata ou outros
procedimentos urológicos invasivos;
● Receptores de transplante de rim ou rim-pâncreas no primeiro ano de transplante.
● Não se trata bacteriúria assintomática na mulher jovem saudável não grávida
● Estudo Choosing Wisely: Uso inadequado de antibióticos para tratar bacteriúria
assintomática é a principal causa de uso abusivo de antibióticos. Com exceção de
gestantes, pacientes que serão submetidos à RTU ou outros procedimentos
urológicos invasivos e receptores de transplante de rim ou rim-pâncreas no primeiro
ano de transplante, NÃO existe indicação para se usar antibióticos para tratar
bacteriúria assintomática. O uso de cateteres urinários aumenta o risco de
bacteriúria, mas o uso de antibióticos não reduz a incidência de infecção associada
a cateter e, salvo na presença de sintomas de infecção urinária, não há justificativa
para pesquisar e tratar bacteriúria após retirada de cateter.
CISTITE RECORRENTE:
● Mínimo 2 episódios no semestre ou 3 episódios/ano;
● Reinfecção (geralmente acontecem 30 dias após o tratamento adequado, agente
diferente) ou recaída
● Alteração na flora vaginal normal, especialmente perda de lactobacilos;
● Fatores genéticos (incidência familiar de cistite recorrente)
● Fatores comportamentais
● Atividade sexual, espermicida (contido no preservativo), novos parceiros
● Fatores anatômicos
● Pós-menopausa: Diminuição do estrógeno, alterações urodinâmicas (história de
múltiplas gestaçoes com parto normal).
Como conduzir:
● Aumento da ingesta de líquidos;
● Urinar após intercurso sexual;
● Evitar espermicidas (muitas vezes contidos nos preservativos);
● Estrógenos tópicos na mulher pós menopausa;
● Em estudo: Cranberry; Probióticos; Anti-sépticos (metenamina); Vacinas;
● Automedicação é permitida nesses casos (paciente conhece seus sintomas);
● Profilaxia com antimicrobianos: Contínua ou Pós-coito (quando há história de ITU
coincidindo com o ato sexula)
Profilaxia Contínua: estratégia mais
utilizada da cistite recorrente
Profilaxia pós-coito: pacientes com relaçao
causal forte relacionada ao ato sexual
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