Infecção do trato urinário

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 Natalia Quintino Dias 
 
Infecção do trato urinário (ITU) 
A Infecção do Trato Urinário (ITU) é definida como 
uma resposta inflamatória dos tecidos de qualquer 
parte do trato urinário à invasão bacteriana ou, 
mais raramente à fungos e vírus. A presença de 
patógenos na urina implica colonização, infecção 
ou contaminação, pois se espera que ela seja 
estéril. 
Pode ser sintomática ou assintomática e, em 
alguns casos, evoluir com sepse e até morte, caso 
não seja tratada. 
Bacteriúria assintomática: é definida por duas 
uroculturas positivas, colhidas na sequência e 
contendo 100 mil unidades formadoras de colônias 
por mL (UFC/mL) da mesma cepa bacteriana. É 
independente da leucocitúria. 
Para mulheres: duas amostras. 
Para homens: apenas uma amostra é suficiente. 
Em casos de urina cateterizada, é necessária 
apenas uma amostra com mais de 100 UFC/mL 
para ambos os sexos. 
A ITU é considerada a infecção bacteriana mais 
comum, porém, sua real incidência não é 
totalmente conhecida. A incidência é 2x maior em 
mulheres, entre os homens, são incomuns até os 
50 anos. Após essa idade, pode ocorrer hiperplasia 
prostática, causando obstrução no fluxo urinário, 
com aumento da incidência. 
Populações suscetíveis à ITU 
Crianças pequenas, mulheres grávidas, idosos, 
pacientes com lesões medulares, usuários de 
sondas vesicais, diabéticos e imunossuprimidos. 
Conceitos 
Bacteriúria: considera-se infecção em mulheres 
sintomáticas com contagem de 10³ bactérias/mL, 
homens com contagem de 105 bactérias/mL e 
pacientes com uso de cateteres urinários com 
contagem de 10² bactérias/mL. 
Bacteriúria assintomática: não deve ser tratada, 
com exceção de paciente com procedimento 
urológico invasivo e gestantes. Indicações 
controversas: primeiros três meses após o 
transplante renal, neutropenia de alto risco (após 
QT) e na retirada de cateteres urinários de demora. 
Infecção urinária recorrente por reinfecção: 
infecção das vias urinárias causada por novos 
micro-organismos em intervalos variáveis após a 
erradicação de infecção prévia. 
Infecção urinária recorrente por 
recidiva/persistência: infecção das vias urinárias 
causada pelo mesmo micro-organismo durante ou 
após a conclusão do tratamento. Principal causa: 
resistência a antibióticos. 
Piúria: presença de leucócitos na urina. Se isolada, 
não é indicação de tratamento, pois não 
diagnostica ITU (necessário presença de bactéria). 
Infecção urinária complicada e não complicada: A 
cistite aguda e a pielonefrite em mulheres 
saudáveis na pré-menopausa e não grávidas sem 
anormalidade do trato urinário são classificadas 
como não complicadas. Todas as outras são 
consideradas ITU complicadas. 
Etiologia e fisiopatologia 
Desenvolvem-se mais frequentemente em 
mulheres, quando uropatógenos da flora fecal 
colonizam o introito vaginal. 
Fatores relacionados ao micro-organismo: 
virulência e resistência a ATB. 
Etiologia 
As infecções urinárias são causadas, 
principalmente, por germes Gram negativos, sendo 
cerca de 85% pela bactéria Escherichia coli. 
Considera-se vir de fonte intestinal, sendo o seu 
reservatório a colonização do cólon. 
Infecções nosocomiais são causadas, 
principalmente, por Pseudomonas aeruginosa e 
Serratia marcescens. 
Cerca de 10% das infecções urinárias sintomáticas 
do trato urinário inferior, em mulheres 
sexualmente ativas, são causadas pelo 
Staphylococcus saprophyticus. 
Outros agentes importantes são Enterococcus spp. 
e outros bacilos Gram negativos, como Klebsiella, 
Proteus e Enterobacter, que têm outros 
mecanismos de adesão epitelial. 
Fatores relacionados ao hospedeiro: idade, fatores 
comportamentais, Diabetes Mellitus (DM), lesão 
espinal, cateterização vesical e gravidez. 
Idade 
Em idosos tem apresentação clínica atípica, em sua 
maioria. 
 Natalia Quintino Dias 
 
O risco de ITU associa-se a dificuldade de controle 
urinário — incontinência em mulheres e 
prostatismo em homens. 
O uso de cateteres urinários e as alterações 
anatômicas ou funcionais do trato urinário 
também são fatores de risco. A ITU aumenta a 
prevalência de incontinência urinária em mulheres 
mais idosas e também o risco de morte. 
Fatores comportamentais 
Atividade sexual – mulheres mais ativas 
sexualmente tem maior incidência. Uso de 
espermicida, aumenta a colonização por E.coli. 
Não há aumento de risco associado aos hábitos de 
micção ou higiene íntima. 
Diferenças anatômicas que predispõem a ITU, 
como menor distância entre a uretra e o ânus. 
Diabetes mellitus 
Bacteriúria assintomática e ITU sintomática são 
mais frequentes em diabéticos. É um fator de risco 
para pielonefrite e subsequente queda da função 
renal em mulheres com DM tipo 1. 
A presença de DM leva a maior risco de 
complicações, incluindo apresentações raras de 
ITU, como cistite e pielonefrite enfisematosa, 
abscesso, necrose papilar e pielonefrite 
xantogranulomatosa. 
Vários fatores no DM têm sido propostos como de 
risco: controle glicêmico ruim, duração da doença, 
microangiopatia diabética, disfunção leucocitária 
secundária a hiperglicemia e vaginite de repetição. 
Parece haver maior prevalência de alterações 
anatômicas e funcionais do trato urinário entre 
pacientes com DM. 
Os agentes etiológicos mais comuns são E. coli, 
Klebsiella spp. e Acinetobacter spp., os agentes 
estreptococos do grupo B e Candida spp. também 
são causas de ITU nesses pacientes. 
Lesão espinal ou cateterização vesical 
Fatores que aumentam a suscetibilidade são 
hiperdistensão da bexiga, dificuldade de micção e 
litíase urinária. 
Está relacionada a morbimortalidade importante. 
Gravidez 
Cerca de 4 a 10% das gestantes têm bacteriúria 
assintomática, e 1 a 4% desenvolvem cistite aguda. 
A pielonefrite aguda afeta 1 a 2% das mulheres no 
final do segundo e no início do terceiro trimestre. 
As implicações de ITU durante a gravidez são 
aumento do risco de pielonefrite, parto prematuro 
e mortalidade fetal. Se não tratada, a bacteriúria 
assintomática pode evoluir para pielonefrite. É 
possível que, em gestantes, manifeste-se apenas 
com sintomas de trato urinário baixo. 
A bacteriúria assintomática deve sempre ser 
tratada em gestantes. 
Fatores envolvidos 
Vários fatores estão envolvidos no 
desenvolvimento das infecções urinárias, como 
virulência da bactéria e mecanismos de defesa do 
hospedeiro. 
Mecanismos de defesa 
Fatores hidrodinâmicos que agem por meio de 
diluição, lavagem e eliminação das bactérias, 
através de diurese e micção adequada. 
• pH e osmolaridade; • Diurese; • Camada de 
mucopolissacarídeos; • Junção ureterovesical; • 
Defesa imunológica; • Secreções prostáticas. 
Virulência bacteriana 
As fímbrias (ou pili) parecem ser um dos fatores de 
maior importância. 
• Cepas nefritogênicas; • Elementos de aderência 
— fímbrias tipos 1 e P; • Lipopolissacarídeos 
antiperistálticos; • Lipopolissacarídeos 
antifagocitários; • Produção de hemolisinas — 
maior citotoxicidade. 
Vias de aquisição 
Há 4 vias principais: ascendente, hematogênica, 
linfática e extensão direta de outro órgão. 
Ascendente 
É a via mais frequente e importante, que advém a 
partir da uretra. 
Vários mecanismos são necessários para haver a 
infecção vesical, como a colonização por bactérias 
da flora intestinal, por fatores mecânicos, 
defecação, higiene pessoal e sudorese. Como a 
uretra feminina é mais curta e há tendência de 
colonização do períneo e do vestíbulo vaginal por 
bactérias da flora intestinal, as mulheres são mais 
suscetíveis a infecções por essa via. A colonização 
dependerá da competição com a flora local e do pH 
vaginal, muito influenciado pelo nível de 
estrogênio. 
 
 
 Natalia Quintino Dias 
 
Hematogênica 
Trata-se de uma disseminação rara e ocorre em 
situações específicas, como tuberculose, abscessos 
renais e perinefréticos. 
Linfática 
Trata-se de uma disseminaçãoprovável, porém, 
rara. Há especulação, e poucas provas, de que a 
contaminação por bactérias da próstata e da 
bexiga via linfática ocorra por meio dos capilares 
periuretrais e periuterinos. 
Extensão direta 
Abscessos intraperitoneais, causados por doenças 
intestinais inflamatórias, como diverticulite, 
abscessos perivesicais e fístulas do trato 
geniturinário. 
Classificação 
As ITUs podem ser classificadas de acordo com sua 
localização anatômica, em alta e baixa, sintomática 
ou assintomática, complicada ou não complicada, 
recorrente ou esporádica. 
Essa classificação é importante tanto para a 
terapêutica a ser utilizada quanto para o tempo de 
tratamento. 
ITU baixa 
• Cistite; • Uretrite; • Orquite; • Epididimite; • 
Prostatite. 
ITU alta 
• Pielonefrite aguda; • Pielonefrite crônica; • 
Pielonefrite xantogranulomatosa; • Pielonefrite 
enfisematosa; • Abscesso perinefrético e 
paranefrético; • Abscesso renal. 
Quadro clínico 
Cistite 
A presença de disúria (dor à micção), associada à 
polaciúria (aumento da frequência urinária), e, em 
alguns casos, dor suprapúbica, geralmente está 
associada à infecção da bexiga. Ao contrário de 
outras causas de ITU baixa, a cistite aguda costuma 
evoluir com hematúria (30%). Nos homens, os 
sintomas obstrutivos podem predominar, muitas 
vezes com dor abdominal mais importante... No 
exame físico, é comum a dor à palpação do 
hipogastro. 
Uretrite 
O quadro clínico é idêntico ao da cistite aguda, com 
disúria e polaciúria. Esta é a explicação para os 
casos de “cistite” com urinocultura negativa. Os 
principais agentes envolvidos são Neisseria 
gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis e o vírus 
herpes simplex. 
O que chama a atenção é a duração mais longa dos 
sintomas (> 7 dias), que geralmente é mais 
arrastada (a cistite se instala em < 24h). 
Em homens, a uretrite é marcada por disúria e 
corrimento uretral (este normalmente ausente em 
mulheres). 
Prostatite e epididimite 
A prostatite é dividida em três entidades principais: 
1) prostatite bacteriana aguda; 2) prostatite 
bacteriana crônica; e 3) síndrome da dor pélvica 
crônica. O último tipo é subdividido em 
inflamatória (prostatite crônica não bacteriana) e 
não inflamatória (prostatodinia). 
Prostatite bacteriana aguda: quadro geralmente 
dramático, predominando entre os 20 e 40 anos, 
caracterizado por febre alta e calafrios associados 
a sintomas acentuados de irritação e obstrução 
urinária. O toque retal deve ser extremamente 
cuidadoso, pois manobras, como a massagem 
prostática, podem desencadear bacteremia e 
sepse grave. 
A epididimite aguda apresenta-se como dor e 
edema no epidídimo e testículo. O testículo do lado 
afetado encontra-se aumentado de tamanho e 
bastante doloroso. Na epididimite, a dor 
classicamente melhora com a elevação testicular 
(sinal de Prehn). 
Pielonefrite aguda 
A infecção renal aguda é caracterizada pela tríade: 
febre alta, calafrios e dor lombar. Os pacientes, em 
geral, se apresentam toxêmicos, com queda do 
estado geral e sintomas inespecíficos, como 
cefaleia, náuseas, vômitos e diarreia. 
O sinal de Giordano é a dor à percussão da região 
lombar (ângulo costovertebral), geralmente 
intensa, provocada pelos movimentos do rim 
inflamado quando da onda de choque. A punho-
percussão não deverá ser realizada caso a palpação 
lombar se mostre dolorosa (por um problema 
muscular, por exemplo). 
Complicações como abscessos 
intraparenquimatosos ou perinefréticos ocorrem 
em menos de 10% dos casos de pielonefrite, 
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devendo ser suspeitados sempre que a febre 
persistir após três dias de antibioticoterapia. 
Quando não tratada corretamente, a pielonefrite 
pode evoluir com sepse. 
Diagnóstico 
Em mulheres com ITU não complicada, definida 
pela presença de sintomas como polaciúria, 
disúria, dor suprapúbica e urgência urinária, sem 
alteração estrutural de trato urinário, o diagnóstico 
se baseia na história clínica. Quanto a todos os 
outros pacientes, é necessária a confirmação 
diagnóstica, com exames laboratoriais. 
A ITU em homens é considerada uma infecção 
complicada, pois frequentemente se associa a 
anormalidades estruturais do trato urinário. 
Testes com fitas reagentes quimicamente 
impregnadas são de grande utilidade, e o resultado 
positivo geralmente é suficiente. Se um deles 
demonstra leucócitos e esterase ou nitrito — Gram 
negativos —, pode-se iniciar o tratamento, pois se 
trata de infecção urinária. Caso a esterase ou o 
nitrito sejam negativos e haja leucocitúria, indica-
se exame do sedimento urinário com ou sem 
bacterioscopia — coloração de Gram —, que 
poderá demonstrar presença de bactérias. 
A presença de piúria é praticamente universal, seja 
em pacientes com ITU baixa, seja com pielonefrite, 
e a ausência dela sugere fortemente diagnóstico 
alternativo não infeccioso. O melhor método para 
determiná-la é a análise do jato médio da urina por 
hemocímetro com contagem maior de 10 
leucócitos/mL. Independentemente desse achado, 
esses pacientes continuam sem indicação de 
tratamento, exceto em subgrupos específicos. 
A hematúria microscópica e, eventualmente, 
macroscópica, pode ser observada em casos de ITU 
(especialmente na cistite). 
A proteinúria pode ocorrer, porém em níveis 
baixos (nunca ultrapassando 2 g/24h). 
O teste do nitrito é um dado importante. Somente 
os Gram-negativos entéricos (exceto 
Pseudomonas aeruginosa) possuem a enzima 
nitratoredutase, que transforma o nitrato urinário 
em nitrito. A sensibilidade é baixa (35-85%, pois 
não detecta a presença de fungos ou germes 
Grampositivos), mas a especificidade pode chegar 
a 90%. 
Confirmação diagnóstica: A urinocultura 
quantitativa é o exame habitualmente utilizado. O 
verdadeiro método “padrão-ouro”, porém, é a 
urinocultura do aspirado suprapúbico (com 
frequência necessária em crianças pequenas), na 
qual qualquer crescimento bacteriano é indicativo 
de ITU. Um dos problemas da urinocultura é a 
possibilidade de contaminação pelos germes que 
participam da flora “comensal” periuretral. Por isso 
devemos quantificar o número de unidades 
formadoras de colônia por ml de urina, definindo a 
presença ou não de bacteriúria significativa. 
Métodos de coleta 
Micção espontânea: colhemos a urina do jato 
médio (isto é, desprezando a primeira e a última 
porção do jato urinário). 
Cateter vesical: usar luvas de procedimento, 
proceder à desinfecção do cateter com álcool a 
70% e aspirar do próprio com agulha conectada à 
seringa. 
Punção suprapúbica: antissepsia com álcool a 70% 
e aspirar com agulha conectada à seringa. 
Indicações: (1) dificuldade de coleta em crianças; 
(2) adulto com suspeita de infecção, porém 
resultados não conclusivos ou discordantes; (3) 
suspeita de ITU por germe anaeróbio. 
Para ITU baixa 
≥ 10² UFC/ml = cistite. 
< 10² UFC/ml = uretrite 
ITU alta 
Quadro clínico sugestivo + urinocultura ≥ 104 
UFC/ml. 
Pacientes com suspeita clínica de pielonefrite 
aguda devem SEMPRE ter o diagnóstico 
confirmado pela urinocultura. Nesses casos, uma 
contagem ≥ 104 UFC/ml, na urina coletada por 
micção espontânea, é conclusiva. Duas amostras 
de hemocultura também devem ser colhidas. 
Hemograma com leucocitose e desvio para a 
esquerda, com aumento da velocidade de 
hemossedimentação, pode ocorrer em pacientes 
com pielonefrite. 
Deve-se suspeitar da presença de complicações, 
como abscesso perinefrético, em todos os 
indivíduos em que a febre não ceda após 48 horas 
de antibioticoterapia e exames de imagem devem 
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ser realizados nessa situação. Os seguintes achados 
nesses exames são sugestivos da complicação: 
• Ultrassonografia demonstrando cavidade 
espessada com parede cheia de fluido; 
• Achados na tomografia são dependentes da 
evolução. Em estágios iniciais, aparecem lesões 
tipo massa e hipodensas, que evoluemcom 
liquefação. Tipicamente, encontra-se rim 
hiperdenso, com contraste circundando uma 
cavidade de abscesso. 
Bacteriúria assintomática 
Em pacientes assintomáticos, a definição de 
bacteriúria significativa depende da contagem 
bacteriana em relação ao sexo do paciente e à 
forma de coleta da urina: (1) nas mulheres, por 
micção espontânea: ≥ 105 UFC/ml, em duas ou 
mais amostras, separadas por pelo menos 24h e 
mostrando a mesma bactéria; (2) nos homens, por 
micção espontânea: ≥ 105 UFC/ml, em apenas uma 
amostra; (3) por cateter vesical: ≥ 10² UFC/ml, em 
uma única amostra; (4) por punção suprapúbica: 
qualquer contagem, em apenas uma amostra. 
Diagnóstico diferencial: O diagnóstico diferencial 
inclui vaginites e uretrites. 
Tratamento 
Bacteriúria assintomática 
Não deve ser tratada, exceto em caso de gravidez 
e pré-operatório de cirurgia urológica com 
potencial de sangramento em mucosa. 
Cistite na mulher 
1ª linha: 
• Fosfomicina: 3 g, dose única; 
• Nitrofurantoína: 100 mg, a cada 6 horas, por 5 
dias. 
2ª linha: 
• Cefuroxima: 250 mg, a cada 12 horas, por 7 dias; 
• Amoxicilina-clavulanato: 500/125 mg, a cada 8 
horas, ou 875/125 mg, a cada 12 horas, por 7 dias. 
Caso não haja a melhora dos sintomas, devem ser 
realizados exame de urina — urina I ou sedimento 
urinário — e urocultura com antibiograma, 
orientando o tratamento com base nos seus 
resultados. 
Cistite na gestação 
Devem ser colhidos exames de urina — urina tipo I 
ou sedimento urinário — e urocultura, e iniciado o 
tratamento empírico com: 
• Fosfomicina trometamol: 3 g, dose única; 
• Nitrofurantoina: 100 mg, a cada 6 horas, por 5 
dias — contraindicado após 37 semanas de 
gestação; 
• Amoxicilina-clavulanato: 500/125 mg, a cada 8 
horas, ou 875/125 mg, a cada 12 horas, por 7 dias; 
• Cefuroxima: 250 mg, a cada 12 horas, por 7 dias. 
O tratamento pode ser alterado se necessário, com 
base no resultado da cultura e no antibiograma. 
O uso de quinolonas é contraindicado. 
Cistite no homem 
O tratamento deve durar 7 dias com 
nitrofurantoina ou dose única com fosfomicina. 
Em casos de pacientes muito sintomáticos ou 
suspeita de acomentimento prostático, considerar 
fluoroquinolonas, como ciprofloxacino ou 
levofloxacino. 
Pielonefrite aguda não complicada 
O tratamento inicial deve ser empírico oral ou 
parenteral, com internação hospitalar, de acordo 
com o estado geral do paciente. 
• Ciprofloxacino: 400 mg IV ou 500 mg VO, a cada 
12 horas; 
• Levofloxacino: 750 mg IV ou VO, 1x/d — vale 
lembrar que, para optar por fluoroquinolonas, a 
taxa de resistência a tais medicações deve ser 
menor que 10%; 
• Ceftriaxona: 1 a 2 g IM/IV, 1x/d; 
• Aminoglicosídeo: IM ou IV, em dose única diária, 
amicacina, 15 mg/kg, ou gentamicina, 5 mg/kg. 
A duração total do tratamento da pielonefrite 
aguda não complicada será de 7 a 14 dias, sendo 
possível a passagem da via parenteral para a oral, 
conforme melhora do quadro geral e alta 
hospitalar. 
Infecções em pacientes com sonda vesical 
São as infecções com pacientes em uso de sonda 
crônica ou aqueles que foram sondados nas 
últimas 48 horas do início dos sintomas. 
Os cateteres devem ser trocados, e uma urocultura 
deve ser colhida com essa nova sonda e, caso a 
bacteriúria persista 48 horas após a retirada, 
indica-se o tratamento. Porém, pacientes críticos, 
com diagnóstico presuntivo de ITU, devem receber 
tratamento antibiótico imediato. A terapia 
antibiótica deve ter duração de 10 a 14 dias, e a 
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escolha do antibiótico depende dos resultados de 
culturas. 
Nos indivíduos em que a coloração de Gram não 
apresente cocos Gram positivos (Enterococcus ou 
Staphylococcus coagulasenegativo): o agente de 
escolha é cefalosporina de terceira geração, como 
ceftriaxona, 2 g/d, ou fluoroquinolonas, como 
ciprofloxacino, 400 mg IV, a cada 12 horas. 
Na suspeita de infecção por Pseudomonas, indica-
se ceftazidima, 2 g, a cada 8 horas, e pode-se 
considerar usar aminoglicosídeos. 
 
Profilaxia 
Em pacientes com ITUs de repetição, definidas por 
três ou mais episódios ao ano ou dois episódios nos 
últimos seis meses, deve ser considerada a 
profilaxia. 
Uma variedade de antibióticos pode ser usada na 
metade da dosagem ou um quarto à noite, antes 
de deitar-se. O agente a ser utilizado deve ter boa 
concentração urinária, ser efetivo contra bactérias 
localizadas no introito vaginal e nas fezes e não 
causar resistência bacteriana. O tempo de 
utilização varia de 2 a 6 meses. 
As opções de antibiótico profilático na gestação 
são: • Nitrofurantoina: 100 mg, à noite — 
contraindicado após 37 semanas de gestação; • 
Cefalexina: 250/500 mg, à noite. 
As opções de antibiótico profilático recomendados 
fora do período gestacional são: • Fosfomicina 
trometamol: 3 g, a cada 10 dias; • Nitrofurantoina: 
100 mg, à noite. 
O estrogênio tópico é altamente efetivo em 
mulheres na menopausa que habitualmente 
apresentam ITU e cistites de repetição. Sua 
atuação é na restauração do trofismo vaginal, no 
restabelecimento da colonização por lactobacilos e 
na eliminação dos uropatógenos.